Anamnesis Pernafasan [PDF]

Citation preview

ANAMNESIS RESPIRASI Anamnesis adalah kegiatan komunikasi yang dilakukan antara dokter (pemeriksa) dan pasien yang bertujuan untuk mendapatkan informasi tentang penyakit yang diderita dan informasi lainnya yang berkaitan, dan dapat mengarahkan diagnosis penyakit pasien. Banyak keluhan yang akan disampaikan oleh pasien tentang penyakitnya. Namun demikian, tidak semua keluhan atau informasi-informasi yang disampaikan dapat bermakna atau berkaitan dengan sistim Respirasi sehingga diperlukan suatu teknik bertanya untuk menggali informasi tersebut. Anamnesis yang baik harus mengacu pada pertanyaan yang sistimatis, berpedoman pada empat pokok pikiran (the fundamental four/F4) dan tujuh hal mendasar dalam anamnesis (the sacred seven/S7). Sebelum melakukan anamnesis lebih lanjut, yang harus ditanyakan adalah identitas pasien, yaitu umur, jenis kelamin, ras, status pernikahan, agama dan pekerjaan. The fundamental four (F4) yang dimaksud adalah melakukan anamnesis dengan cara mencari data tentang : 1. Riwayat penyakit sekarang (RPS) 2. Riwayat penyakit dahulu (RPD) 3. Riwayat kesehatan keluarga 4. Riwayat sosial dan ekonomi. The sacred seven (S7) merupakan tujuh hal mendasar dalam anamnesis yang dilakukan secara sistematis setelah keluhan utama, yaitu: 1. Onset (akut atau gradual) and Duration (durasi): menit atau beberapa jam 2. Location (lokasi) and Radiation = sakit, sesak, benjolan, dan sebagainya: Di mana? Menyebar ke mana? 3. Chronology: Pola (intermitten atau terus menerus) dan Frekuensi (setiap hari, per minggu atau per bulan) 4. Quality and Progression: misalnya nyeri bersifat tajam, tumpul atau aching, semakin membaik atau semakin memburuk dibandingkan sebelumnya 5. Severity (tingkat keparahan): ringan, sedang, berat 6. Modifying factors: Precipitating and relieving factors (faktor-faktor yang memperberat dan faktor yang mengurangi gejala, misalnya, “apakah ada penggunaan obat sebelumnya?”) 7. Associated symtomps (yang berhubungan dengan gejala lainnya misal batuk, mengi/wheezing, hemoptisis, sesak napas, nyeri dada, ortopnea) and Systemic symptoms (gejala-gejala sistemik seperti demam, malaise, anoreksia, penurunan berat badan). Gejala respirasi yang sering dikeluhkan oleh pasien yaitu : 1. Batuk (kering/produktif) 2. Hemoptisis (batuk darah) 3. Sesak napas (akut, progresif, paroksismal) 4. Nyeri dada 5. Mengi (wheezing) Gejala sistemik yang dapat berhubungan dengan penyakit respirasi : [0]



1. 2. 3. 4. 5.



Demam Suara serak Keringat malam Penurunan berat badan Malaise/fatigue



INDIKASI 1. Untuk membantu dalam menegakkan diagnosis penyakit dari seorang pasien, dan menyingkirkan diagnosis banding. 2. Membantu dokter dalam melakukan tindakan selanjutnya. 3. Mengetahui perkembangan dan kemajuan terapi. 4. Dipakai sebagai standar pelayanan dalam memberikan pelayanan paripurna pada pasien.



PENUNTUN BELAJAR PEMERIKSAAN ANAMNESIS RESPIRASI KELUHAN UTAMA : BATUK [1]



LANGKAH KLINIK A. PERSIAPAN PERTEMUAN 1. Penampilan pemeriksa 2. Waktu yang cukup 3. Tempat yang nyaman B. SAAT ANAMNESIS 1. Memperlihatkan sikap yang ramah, mengucapkan salam 2. Perkenalkan diri melalui jabat tangan dan mempersilahkan pasien untuk duduk atau berbaring 3. Menjelaskan tujuan anamnesis 4. Menciptakan suasana yang bersahabat dalam rangka membina sambung rasa 5. Menggunakan bahasa yang mudah dipahami oleh pasien 6. Menjadi pendengar yang baik 7. Menunjukkan empati dan memberikan kesempatan kepada penderita untuk memberikan respon 8. Anamnesis dimulai dengan menanyakan data diri umum yaitu : Nama Umur Alamat Status perkawinan Pekerjaan 9. Menanyakan keluhan utama (batuk) dan menggali riwayat penyakit sekarang (RPS) : Menanyakan :  Onset dan lamanya keluhan batuk  Sifat dari batuk (kering atau produktif)  Jika batuk produktif, apakah warna lendir dan apakah disertai darah?  Faktor-faktor yang memperingan atau memperberat keluhan batuk  Keluhan lain yang menyertai batuk  Sudah berobat atau belum 10. Riwayat penyakit dahulu (RPD) :  Apakah pernah menderita batuk sebelumnya? Jika pernah batuk, apakah sudah pernah berobat? Apakah nama obat yang digunakan sebelumnya? Adakah riwayat pengobatan spesifik 6 bulan?  Tanyakan penyakit lain yang pernah diderita 11. Riwayat alergi :  Apakah pernah mengalami reaksi alergi terhadap makanan, obat-obatan dan lingkungan tertentu? 12. Mengenal riwayat psikososial :  Tanyakan kebiasaan-kebiasaan yang berkaitan/berpengaruh dengan keluhan sekarang. Misalnya riwayat merokok, riwayat pekerjaan, alergi akan binatang peliharaan dll 13. Riwayat penyakit dalam keluarga :  Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit/keluhan yang sama, bila ada ditanyakan kedekatannya dengan yang menderita 14. Melakukan anamnesis sistim lain dengan menanyakan fungsi fisiologis sistim, dan bila ada gangguan lanjutkan anamnesis berdasarkan keluhan tersebut C. MENGAKHIRI ANAMNESIS 1. Mengakhiri wawancara dengan baik dan memberi ringkasan 2. Mencatat hasil anamnesis dengan jelas dan sistematis, dan memberikan DIAGNOSIS KERJA (Working Diagnosis) dan DIAGNOSIS BANDING (Differential Diagnosis) serta anjuran pemeriksaan penunjang.



Lampiran FORMULIR ANAMNESIS SISTIM RESPIRASI



[2]



Nama Mahasiswa Nomor Induk Mahasiswa Grup Tanggal Anamnesis Instruktur IDENTITAS PASIEN Nama Pasien Tempat/Tanggal Lahir Umur Alamat Jenis Kelamin Status perkawinan



Paraf



: _______________________________________________________ : _______________________________________________________ : _______________________________________________________ : _______________________________________________________ : _______________________________________________________ : _______________________________________________________



RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Keluhan Utama : ____________________________________________________________________________ Telaah Keluhan :  Onset__________, lamanya____________, kering/produktif*, warna lendir______________, bau _______, volume__________, konsistensi__________, faktor yang memperberat_____________________________, faktor yang meringankan___________________________________________________________________  Batuk darah ya/tidak*, onset_______________, warna__________________, bercak darah/darah kental*, intermitten/terus-menerus*, volume _________________  Sesak napas ya/tidak*, onset__________, lamanya__________, berhubungan dengan cuaca____________, sesak napas saat jalan (____meter), sesak saat kerja___________, sesak saat latihan/olahraga__________, sesak saat cemas________, sesak diketinggian________, sesak pada posisi berbaring _______, sesak napas berhubungan dengan gejala lainnya_______________________, napas berbunyi mengi________________  Nyeri dada ya/tidak*, onset_______________, lokasi____________________, pola____________________ frekuensi___________, durasi___________, progresi____________, menyebar ya/tidak*, jika menyebar ke lokasi mana____________________  Demam ya/tidak*, onset____________, waktu____________, keringat malam_______________  Malaise ya/tidak*, kurang nafsu makan_____________, penurunan berat badan__________ kg/bln  Suara serak ya/tidak*, onset_______________ Anamnesis Sistim Lain : __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ RIWAYAT PENYAKIT DAHULU



 Riwayat batuk sebelumnya ya/tidak*, onset___________, lamanya_____________, sudah/belum berobat*, nama obat sebelumnya___________________________________________________, riwayat berobat anti tuberkulosis (OAT) 6 bulan _________________________________________________________________  Riwayat sakit lainnya______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Riwayat Alergi : Pernah/tidak pernah*, jika pernah apa penyebab alergi/alergen________________, gejala alergi yang timbul_____________________________, kapan kejadian alergi____________________________ Riwayat Psikososial :



[3]



 Merokok : cerutu ( ), pipa ( ), rokok ( ), lamanya____________________, jumlah ( ) batang/hari, kapan diberhentikan______________



 Alkohol : minum alkohol ya/tidak*, jumlah ( ) botol/hari  Situasi tempat tinggal : rumah ( ), jika rumah terbuat beton (



), gubuk ( ), apartemen ( ), lokasi : pedesaan ( ), perkotaan ( ) padat penduduk ( ), jumlah anggota keluarga dalam satu rumah__________  Peliharaan binatang ya/tidak*, jenis binatang__________________________________________________  Pekerjaan saat ini_________________________________________________________________________  Pendapatan : ( ) ˂ Rp. 500.000,( ) ˃ Rp.500.000,-1.000.000,( ) ˃ Rp. 1.000.000,Riwayat Penyakit dalam Keluarga : Asma ( ), eksema/atopi ( ), Diabetes Melitus ( ), hipertensi ( ), tumor ( ), kontak dengan penderita TB paru ( ) __________________________________________________________________________________ WORKING DIAGNOSIS : __________________________________________________________________________________________ DIAGNOSIS BANDING : __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________



[4]



ANAMNESA SISTEM KARDIOVASKULAR Anamnesis Seringkali, pasien datang dengan keluhan berupa sesak nafas, nyeri dada, palpitasi, dan pusing atau sinkop. Yang perlu dilakukan saat anamnesis adalah menggali ciri-ciri dari gejala utama tersebut, seperti onset, progresifitas, maupun derajatnya. a. Sesak nafas (dispnea) Dispnea merupakan gejala penyakit jantung yang paling umum. Tentukan apakah sesak timbul saat istirahat, saat aktivitas, saat berbaring (ortopnea; membaik bila tidur dengan bantal tambahan)atau saat malam hari. Juga, ditentukan apakah terjadi mendadak atau bertahap. Apakah baru saja terjadi? Dispnea akibat edema pulmonal (gagal jantung) dapat menyebabkan keluhan terbangun dari tidur secara tiba-tiba (paroxymal nocturnal dispnea, PND). Pada saat istirahat, orang dengan berat badan 70kg, normalnya bernafas sebanyak 12-15 kali per menit. Orang biasanya tidak akan begitu merasa sampai akhirnya laju pernafasannya naik sampai dua kalinya dan dispnea akan terasa setelah meningkat tiga kalinya. Ortopnea disebabkan oleh kongesti pulmonal pada saat berbaring. Pada posisi itu, akan ada redistribusi darah dari ekstremitas ke paru-paru. Pada orang normal, tidak masalah, tapi bagi mereka yang memiliki penyakit sehingga darah tidak bisa dipompa keluar oleh ventrikel kiri, terjadi penurunan kapasitas vital dan pemenuhan paru-paru sehingga nafasnya memendek. 2 b. Nyeri dada Pada nyeri dada, yang ditentukan adalah Site (lokasi), Onset, Character (tajam, diremas, ditekan), Radiation (menjalar ke leher, lengan dan rahang?), Association (terkait dengan rasa mual, pusing, atau palpitasi), Timing (apakah bervariasi waktunya dalam satu hari?), Exacerbating and relieving factor (faktor pencetus dan pereda: apakah mereda atau memburuk pada dengan bernafas atau perubahan postur?), Severity (keparahan): apakah mempengaruhi aktivitas harian atau tidur?. Kita bisa menyingkatnya menjadi SOCRATES. Angina dideskripsikan sebagai nyeri yang menjalar ke lengan atau bahu kiri, leher atau rahang. Nyeri akibat perikarditis bersifat tajam dan hebat, yang diperparah dengan bernafas dan membaik saat mencondongkan badan ke depan. Berikut adalah perbedaan nyeri dada pada perikarditis serta infark miokard



Tabel 1: Perbedaan Nyeri Perikarditis dan Infark Miokard Karakter Deskripsi nyeri



Perikarditis Tajam, terletak retro[5]



Infark Miokard Nyeri diremas-remas,



Radiasi



Usaha (pengerahan tenaga) Posisi



Onset/durasi



sternal (di bawah sternum) atau left precordial Nyeri menyebar ke trapezius atau tidak ada penjalaran Tidak mengubah nyeri



seperti tertekan, dan nyeri berat. Nyeri menjalar ke rahang, atau lengan kiri atau mungkin tidak menjalar Bisa meningkatkan rasa nyeri Tidak terpengaruh posisi



Nyeri diperburuk pada posisi supinasi atau pada saat inspirasi Nyeri tiba-tiba, dalam Tiba-tiba atau perburukan beberapa jam sampai hari nyeri kronik yang bisa sebelum datang ke IGD hilang timbul atau dalam beberapa jam sebelum pasien datang ke IGD



c. Palpitasi Palpitasi berarti terdapat kesadaran yang meningkat mengenai denyut jantung, dengan sensasi berlebihan.Dengan kata lain, secara subjektif pasien merasa berdebar-debar. Kita bisa meminta pasien untuk menentukan iramanya, apakah konstan atau intermitten. Denyut yang prematur atau ekstrasistol memberikan sensasi denyutan yang menghilang. d. Rasa pusing/ nyeri kepala Rasa pusing/nyeri kepala, hipotensi postural, aritmia paroksismal dan penyakit serebrovaskular umum terjadi pada hipertensi dan gagal jantung. e. Sinkop Sinkop yang terjadi umumnya vasovagal yang dicetuskan terutama oleh ansietas. Sinkop kardiovaskular biasanya disebabkan oleh perubahan tiba-tiba irama jantung, misalnya blokade jantung, aritmia paroksismal (serangan stokes-adam). f. Lain-lain Kelelahan bisa terjadi pada gagal jantung, aritmia, dan obat-obatan (misalnya betablocker). Edema dan rasa tidak nyaman di abdomen bisa terjadi karena peningkatan CVP (tekanan vena sentral) maupun gagal jantung. Nyeri tungkai saat berjalan dapat disebabkan oleh klaudikasio dan penyakit vaskular. Riwayat penyakit yang perlu diperhatikan berkaitan dengan kelainan jantung saat ini di antaranya adalah infark miokard (MI), hipertensi, diabetes, dan demam rematik. Juga, perlunya mengetahui riwayat pengobatan dan kepatuhan pasien. Tinjau kembali tekanan darah, kadar lipid, rontgen toraks dan EKG sebelumnya. Riwayat keluarga dengan hipertensi, diabetes, stroke serta kematian dini juga perlu diperhatikan. Untuk merokok, perlu dipastikan lama dan jumlahnya (1pak/hari untuk 1 tahun) dan konsumsi alkohol. Sementara itu, pekerjaan akan berkaitan dengan tingkat stress, kurang bergerak aktif atau tidak. [6]



Pemeriksaan Fisik1 Pemeriksaan fisik yang perlu dilakukan meliputi pemeriksaan umum, nadi, tekanan darah, pemeriksaan dada. a. Pemeriksaan Umum 1. Tangan Yang perlu diperhatikan adalah apakah terjadi  Tremor; Tremor dapat terjadi baik pada orang normal maupun menjadi penanda keadaan patologis, utamanya yang bersifat neurologis.  Sianosis perifer Warna biru, deoksihemoglobin >5 g/dL. Misalnya terjadi pada vasokonstriksi, syok, gagal jantung serta tidak tampak pada anemia. Selain itu, hawa dingin juga bisa menyebabkan sianosis perifer. Juga saat ada obstruksi vena atau arteri. Penyebab sianosis sentral juga menyebabkan sianosis perifer. (lihat bawah).4  Pulsasi kapiler bantalan kuku (Quincke’s sign). Terjadi pemucatan pada kulit di akar kuku saat dilakukan penekanan di ujung kuku. terjadi pada regurgitasi aorta dan tirotoksikosis.1,5  Splinter hemorrhage di bawah kuku. Ada sebuah perdarahan kecil yang biasanya berbentuk garis pada kuku. Bisa terjadi karena trauma, endokarditis, infektif.  Jari tabuh Jari tabuh bisa disebabkan karena karsinoma bronkus, infeksi/fibrosis paru, penyakit jantung sianosik. 2. Wajah dan leher Pemeriksaan konjungtiva untuk mengetahui adanya anemia atau tidak sedangkan lidah atau bibir untuk mengecek sianosis sentral. Sianosis sentral bisa disebabkan karena saturasi oksigen dalam arteri menurun.Hal tersebut bisa karena kadar oksigen yang rendah, penyakit paru, pirau (shunt) jantung kanan ke kiri. Polisitemia dan kelainan hemoglobin dan methemoglobinemia juga menyebabkan sianosis.4  Kelopak mata dapat diperiksa untuk mengetahui apakah terdapat xantelasma berupa plak kuning yang dapat berarti terdapat hiperlipidemia.  Retina diperiksa untuk mengetahui adanya kerusakan akibat hipertensi.  Kelenjar getah bening atau tiroid diperiksa untuk mengetahui tanda-tanda penyakit sistemik. 3. Abdomen Palpasi pembesaran atau nyeri tekan hati (hepatomegali), ascites (peningkatan cvp, gagal jantung), splenomegali (endokarditis infektif). 4. Ekstremitas bawah , pergelangan kaki Yang perlu dinilai adalah adanya edema serta tanda-tanda penyakit vaskular perifer. b. Nadi [7]



Sebagai perbandingan, denyut nadi yang normal berkisar antara 60-90 kali/menit, melambat seiring usia serta pada atlet. Disebut takikardi jika frekuensi di atas 100 kali per menit dan bradikardi jika frekuensi di bawah 60 kali per menit. Dalam keadaan latihan jasmani atau suhu badan yang tinggi nadi menjadi cepat. Bandingkan nadi pada radialis dengan denyutan apeks. Jika terjadi penundaan, ada kemungkinan terjadi fibrilasi atrium. Juga dengan nadi femoral/ekstremitas bawah, yang jika terjadi penundaan bisa dicurigai aterosklerosis maupun stenosis aorta. Jika terjadi perubahan frekuensi nadi pada saat bernafas, tidak menjadi masalah karena memang suatu hal yang normal (aritmia sinus). Pada pemeriksaan nadi, yang perlu kita perhatikan adalah apakah terdapat denyut nadi yang iregular serta karakternya. 1. Denyut iregular Regularly irregular. Denyut yang iregular dapat terjadi pada ekstrasistol (menghilang saat aktivitas), blokade jantung derajat dua. Sementara itu Iregularly irregular bisa terjadi pada fibrilasi atrium yang tidak berubah saat aktivitas. Bila tidak teratur, menunjukan beberapa kemungkinan, di antaranya: 1. Sinus Aritmia: keadaan normal di mana pada inspirasi denyut nadi lebih cepat daripada ekspirasi. 2. Ekstrasistolik: keadaan di mana terdapat sekali-sekali denyut nadi yang datang lebih cepat (prematur) disusul dengan istirahat yang panjang. Kadang-kadang denyut prematur tidak teraba pada arteri radialis seolaholah denyut nadi terhenti sesaat. 3. Fibrilasi atrial: Keadaan di mana denyut nadi sama sekali tidak teratur (tidak ada irama dasar). Dalam keadaan ini, harus dihitung denyut jantung dan dibandingkan dengan frekuensi nadi dan biasanya frekuensi nadi lebih rendah sehingga terdapat pulsus defisit. 4. Blok atriovantrikular: Keadaan di mana tidak semua rangsang dari nodus SA diteruskan ke ventrikel sehingga ventrikel tidak berkontraksi. Biasanya terdapat bradikardi pada kondisi ini. 6 2. Karakter (karotis)  bergelombang atau lemah, kemungkinan terjadi gagal jantung, syok, penyakit katup.  peningkatan lambat terjadi pada stenosis aorta.  Kuat/ menghentak (bounding) berarti curah tinggi sementara jika diikuti penurunan tajam (kolaps, water hammer)berarti curahnya sangat tinggi.  Denyut nadi berubah-ubah lemah/kuat (pulsus alternans) yang bisa menandakan adanya gagal jantung kiri. Denyut nadi yang lemah disebabkan oleh kontraksi miokard yang memburuk dan sampai pada arteri radialis yang kecil dibandingkan denyut nadi yang kuat. Selain gagal jantung, pulsus alternans juga dapat terjadi pada kasus penyakit arteri koronaria, hipertensi dan takikardi paroksismal. Namun, harus dibedakan dengan pulsus bigeminus di mana denyut normal diikuti oleh denyut prematur yang lemah. Bisa juga diartikan sebagai keadaan nadi di mana dua denyut berturut-turut, kemudian disusul pause yang lebih lama (nadi mendua). Keadaan ini dapat terjadi pada intoksikasi digitalis.



[8]



Pulsus paradoksus, merupakan denyut yang jelas melemah saat inspirasi, bisa terjadi pada tamponade jantung, asma berat, perikarditis restriktif. Pada ekspirasi, denyut nadi kembali keras. Dalam keadaan normal, kadang-kadang pada inspirasi denyut nadi akan melemah sedikit (disebabkan darah sebagian terisap ke rongga dada) dan kembali keras pada akhir inspirasi (pulsus paradoxus dynamicus) Bila denyut nadi tetap lemah dari awal sampai akhir inspirasi dan baru kembali normal pada awal ekspirasis disebut pulsus parodoxus mechanicus. Keadaan ini dapat terjadi pada perikarditis adhesiva. 6 c. Tekanan Darah Saat istirahat, tekanan sistolik arterial dewasa normalnya