Anatomi Tangan [PDF]

Citation preview

REFERAT BEDAH PLASTIK



PRINSIP REPLANTASI TANGAN



Disusun oleh: Fadhlan Hidayat



G99181025



Ma Ry



G99182012



Pembimbing: dr. Amru Sungkar, Sp.B, Sp.BP-RE(K)



KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA 2019



BAB I PENDAHULUAN



Tangan memiliki banyak struktur khusus yang bekerja secara sinkron memberikan biomekanik motorik yang tepat dan indra sentuhan yang halus. Tangan kita dapat dipengaruhi oleh berbagai kondisi, bawaan dan didapat. Bahkan cedera traumatis ringan dapat menyebabkan kekakuan yang signifikan dan kehilangan fungsi (Maw et al, 2016). Dengan pengecualian yang mungkin dari otak kita, tangan adalah alat manusia yang benar-benar hebat. Evolusi kita menjadi makhluk berkaki dua yang lurus telah memungkinkan pengembangan dan penyempurnaan alat ini dari waktu ke waktu. Fungsinya adalah produk dari interaksi kompleks antara kekuatan yang disediakan oleh otot intrinsik dan ekstrinsik, stabilitas yang disediakan oleh ligamen, dan struktur yang disediakan oleh tulang, yang berfungsi sebagai tempat penyisipan dan perlekatan untuk otot dan ligamen. Artikel ini memberikan deskripsi rinci tentang anatomi kerangka tangan manusia. Anatomi kerangka tangan terdiri dari tulang phalang, tulang metakarpal, dan tulang karpal. Metacarpal dan falang bergerak relatif satu sama lain dan tulang karpal terutama pada fleksi dan ekstensi, memungkinkan untuk menggenggam secara tepat dan kuat. Secara tradisional tulang karpal dianggap sebagai bagian dari sendi pergelangan tangan, dan berkontribusi terhadap stabilitas dan gerakan pergelangan tangan dalam sagital dan pesawat koronal. Selain itu, gerakan antara tulang karpal berkontribusi pada rotasi lengan bawah dan memungkinkan untuk “gerakan dartthrower” yang kompleks (penyimpangan radial dan ulnar) . Jempol secara struktural berbeda dari jari-jari lain karena posisi yang dipegang relatif terhadap tangan, artikulasi mobile carpometacarpal (CMC) yang memungkinkan untuk bergerak di 2 bidang untuk memungkinkan prehension, dan fakta bahwa ia memiliki 1 phalanx lebih sedikit daripada digit lainnya (Panchal-Kildare et Malone, 2013).



BAB II TINJAUAN PUSTAKA



A. Tulang dan persendian



Gambar 1 Tulang-tulang tangan Tangan terdiri dari 27 tulang, termasuk delapan tulang karpal, lima metakarpal, dan 14 falang. Tulang metacarpal dan phalangeal terdiri dari kepala, pangkalan dan poros. Pada tangan yang belum matang secara skeletal, metacarpal memiliki lempeng pertumbuhan epifisis tunggal distal, dengan pengecualian ibu jari. Yang terakhir dan falang memiliki lempeng pertumbuhan epifisis proksimal.



Sendi metacarpophalangeal dan sendi interphalangeal keduanya sendi sinovial. Sendi metacarpophalangeal adalah condylar, yang memungkinkan gerakan fleksi, ekstensi, abduksi, dan aduksi. Sendi interphalangeal di sisi lain adalah tipe engsel, memungkinkan gerakan fleksi dan ekstensi saja. Kedua sendi metacarpophalangeal dan sendi interphalangeal memiliki lapisan fibrosa kapsul sendi yang diperkuat oleh ligamen kolateral, yang membatasi pergerakan lateral. Cidera pada ibu jari ulnaris atau ligamentum kolateral radial dapat menyebabkan ketidakstabilan sendi metacarpophalangeal pertama.



Gambar 2 Tampilan oblik dari jari yang menunjukkan sistem annular (A) dan cruciform (C) dari selubung tendon fleksor. Plat volar adalah struktur tulang rawan fibrosa yang ditemukan di sendi metacarpophalangeal dan sendi interphalangeal. Mereka memperkuat kapsul sendi yang meningkatkan stabilitas. Pada sendi metacarpophalangeal mereka hanya melekat pada proksimal phalanx yang memungkinkan beberapa hiperekstensi. Sebaliknya, pada sendi interphalangeal mereka melekat pada falang di setiap sisi sendi untuk mencegah hiperekstensi. Plat volar juga disatukan oleh ligamen metakarpal transversal yang dalam di sendi metacarpophalangeal kedua sampai



kelima. Fraktur avulsi dari plat volar adalah cedera umum dan biasanya melibatkan jari tengah dan jari manis. Pita sagital berasal dari plat volar sendi metacarpophalangeal dan ligamen intermetacarpal dengan penyisipan pada mekanisme ekstensor. Mereka memiliki peran penting dalam menstabilkan tendon ekstensor di tingkat kepala metacarpal. Cedera pita sagital merupakan penyebab umum subluksasi tendon ekstensor sekunder akibat penyakit inflamasi, gesekan dan trauma. Pergelangan tangan merupakan sendi multiartikulasi kompleks, terdiri dari tujuh tulang karpal sejati dan satu tulang sesamoid, pisiformis. Baris proksimal termasuk skapoid, bulan sabit, triquetrum dan pisiformis. Baris distal terdiri dari trapesium, trapesium, kapitasi dan bengkok. Baris-baris ini membentuk sendi radiokarpal, midcarpal, dan carpometacarpal, dengan sendi interarpal terletak di antara masing-masing tulang. Karena karpus tidak memiliki perlekatan tendon atau otot, baris karpal proksimal mewakili segmen interkalasi antara baris karpal distal, jari-jari dan tulang ulna. Stabilitas karpal bergantung pada ligamen dan anatomi permukaan artikular. Cidera ligamen atau fraktur tulang karpal dapat menyebabkan ketidakstabilan fragmen yang diselingi. Dalam bidang sagital, dua pola utama dari cedera tersebut adalah ketidakstabilan segmen interkalasi dorsal dan instabilitas segmen interkalasi volar. Dalam ketidakstabilan segmen interkalasi dorsal, bulan sabit muncul secara tidak wajar relatif terhadap jari-jari dan kapitulasi. Dalam ketidakstabilan segmen interkalasi volar, bulan sabit tampak abnormal tertekuk. Ketidakstabilan karpal adalah penyebab umum nyeri pergelangan tangan dan dapat menyebabkan morbiditas yang signifikan. Sendi carpometacarpal pada ibu jari memiliki ujung proksimal berbentuk sadel, yang memungkinkan gerakan besar, fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, dan sirkumuksi. Sementara jari telunjuk dan jari tengah sendi carpometacarpal memiliki stabilitas relatif, jari keempat sedikit bergerak dan sendi carpometacarpal kelima memungkinkan bekam tangan, melentur dalam genggaman yang erat. Sendi intercarpal didukung oleh ligamen intrinsik dan ada gerakan yang sangat terbatas antara tulang karpal. Ligamen scapholunate dan lunotriquetral memiliki arti penting



karena gangguan pada salah satu dapat menyebabkan ketidakstabilan pergelangan tangan. Skapoid adalah tulang karpal yang penting secara biomekanis. Ini mencakup baik baris karpal proksimal dan distal dan karena itu memiliki peran dalam menstabilkan sendi mid-karpal selama gerakan pergelangan tangan. Sebagian besar suplai darah ke skapoid masuk ke distal tanpa pembuluh darah langsung ke bagian proksimal. Akibatnya, fraktur skapoid dapat menyebabkan komplikasi seperti nekrosis avaskular, non-union, kolaps lanjut non-union skapoid dan osteoartritis pada carpus.



B. Kulit



Gambar 3 anatomi dari permukaan tangan Kulit pada dorsum tangan tipis dan lentur. Drainase limfatik dan vena mengalir melalui jaringan areolar yang longgar, yang melekat pada tulang. Sebaliknya, kulit palmar lebih tebal, licin, dan tidak lentur. Edema tangan karena itu biasanya muncul di dorsum. Kulit paling kuat ditambatkan ke struktur dalam di lipatan palmar; ini sangat penting secara klinis ketika merencanakan sayatan bedah, untuk meminimalkan kontraktur kulit.



C. Kuku



Gambar 4 (a) anatomi dari ujung jari dengan (b) penekanan pada kuku Kuku adalah pelengkap kulit khusus yang berasal dari epidermis. Lapisan kuku terdiri dari matriks germinal dan steril, yang masing-masing bertanggung jawab atas pertumbuhan kuku 90% dan 10%. Kuku tumbuh dengan laju sekitar 0,1 mm per hari. Kuku berfungsi sebagai penghalang pelindung dan membantu dalam diskriminasi dua titik melalui tekanan balik pada pulpa.



D. Fasia dan ruang palmar



Gambar 5 Kompartemen jari yang menunjukkan ligamen Grayson dan Cleland



Fasia antebrachial lengan bawah berlanjut dengan fasia tangan. Palmar fascia terletak tipis di atas tenar dan kekuatan hipotenar menjadi menebal di pusat di mana ia membentuk aponeurosis palmar berserat, yang terus menerus dengan tendon palmaris longus. Yang terakhir tidak ada dalam hingga 15% dari populasi yang bervariasi dengan jenis kelamin dan etnis (Soltani et al, 2012). Pada ujung distal lengan bawah, fasia antebrachialis menebal untuk membentuk retinakulum ekstensor posterior dan ligamentum karpal palmar anterior. Retinakulum fleksor juga kontinu dengan fasia antebrachialis dan terletak cukup jauh dan dalam ke ligamentum karpal palmar. Selubung digital berserat adalah tabung ligamentum yang melingkupi selubung dan tendon digital fleksor sinovial. Selubung sinovial memungkinkan meluncur tendon halus dengan melapisi terowongan fibrosa dan tendon. Lipatan membran sinovial ini mengangkut pembuluh darah dan saraf ke tendon dan disebut mesotendon. Paratenon adalah jaringan areolar berlemak yang mengisi celah kompartemen fasia tempat tendon berada. Selubung sinovial diperkuat oleh lima katrol ligamen annular dan tiga ligamen cruciform. Di jari, A2 dan A4 sangat penting untuk mencegah bowstringing. Ligamen Grayson dan Cleland adalah pita fasia penting yang ditemukan palmar dan dorsal ke bundel neurovaskular masing-masing digit. Mereka mengikat kulit ke tulang dan lapisan fasia yang dalam, mencegah mobilitas kulit yang berlebihan dan meningkatkan cengkeraman. Ini membantu stabilisasi bundel neurovaskular digital dalam fleksi dan ekstensi jari. Di dalam kompartemen fasia tangan dan dalam ke tendon fleksor ada dua ruang potensial, ruang tenar dan midpalmar. Mereka dibatasi oleh septa fibrosa medial dan lateral yang menghubungkan aponeurosis palmar ke tulang metacarpal. Secara jauh ruang-ruang ini memanjang ke kanal lumbrical, yang merupakan ruang potensial di sekitar lumbricals. Tidak seperti ruang tenar, ruang midpalmar kontinu proksimal dengan kompartemen anterior lengan bawah melalui terowongan karpal. Ruang potensial secara klinis penting karena dapat terinfeksi dan menumpuknya nanah.



E. Otot Intrinsik



Gambar 6 otot intrinsik dari tangan Otot-otot intrinsik tangan terdiri dari otot interossei, lumbricals, tenar dan hipotenar. Tujuh interossei dibagi menjadi tiga otot kepala tunggal palmar dan empat otot kepala ganda dorsal. Palmar dan interossei dorsal adduksi dan abduksi masing-masing digit. Bantuan mnemonik adalah PAD (Palmar interossei adduct) dan DAB (Dorsal interossei abduct). Interossei memiliki fungsi sekunder dalam membantu aksi lumbricals.



Keempat lumbrical unik karena asal dan penyisipan keduanya tendon, yaitu ekstensor digitorum communis dan fleksor digitorum profundus. Mereka bertanggung jawab untuk fleksi pada sendi metacarpophalangeal sementara secara bersamaan memperluas sendi interphalangeal pada sisi radial dari masing-masing fleksor digitorum profundus.



F. Otot Ekstrinsik Otot ekstrinsik tangan umumnya berasal dari lengan bawah. Saraf median mempersarafi semua otot ekstrinsik dalam kompartemen fleksor kecuali untuk fleksor karpi ulnaris dan setengah ulnaris otot fleksor digitorum profundus, yang disuplai oleh saraf ulnaris. Saraf radial mempersarafi semua otot ekstrinsik tangan dalam kompartemen ekstensor.



Gambar 7 Carpal Tunnel Fleksor digitorum superficialis, fleksor digitorum profundus dan tendon fleksor pollicis longus masuk ke tangan melalui carpal tunnel. Di telapak tangan tendon fleksor digitorum superfisialis volar ke fleksor digitorum profundus tendon. Ini terbagi pada tingkat proksimal phalanx (Camper's chiasm) dan menyatukan kembali dorsal ke tendon fleksor digitorum profundus untuk dimasukkan ke dalam phalanx tengah. Tendon fleksor digitorum profundus berlanjut secara distal untuk dimasukkan ke falang distal.



Gambar 8 enam kompartemen retinakulum ekstensor Tendon ekstensor masuk ke tangan melalui retinakulum ekstensor. Ketika tendon ekstensor digitorum communis melewati sendi metacarpophalangeal, mereka



dipegang



oleh



band



sagital.



Hanya



proksimal



dari



sendi



metacarpophalangeal, juncturae tendinum menyediakan koneksi fibrosa antara tendon ekstensor. Mereka membantu perluasan terkoordinasi, stabilisasi sendi metacarpophalangeal dan jarak tendon ekstensor digitorum communis. Distal ke sendi metacarpophalangeal, ekstensor digitorum communis trifurcate. Selip pusat memasukkan ke dasar phalanx tengah. Slip lateral tendon ekstensor melewati kedua sisi sendi interphalangeal proksimal. Mereka bergabung dengan pita lateral otot intrinsik untuk membentuk pita lateral siam, yang menyatu secara distal ketika tendon terminal dimasukkan ke dalam phalanx distal.



G. Arteri dan Vena Suplai darah ke tangan adalah melalui arteri ulnaris dan radial. Arteri ulnaris masuk ke tangan melalui kanal Guyon di antara pisiformis dan hook of the hamate. Ini berlanjut sebagai lengkungan palmar yang dangkal, yang memunculkan arteri digital palmar yang umum. Yang kedua bercabang dua di ruang web untuk membentuk arteri digital palmaris yang tepat. Lengkungan palmar yang dalam merupakan kelanjutan dari arteri radial, yang memunculkan arteri metakarpal palmar. Yang terakhir membentuk anastomosis dengan arteri digital palmaris umum. Suplai darah ke dorsum tangan biasanya berasal dari arteri interoseus posterior dan anterior. Yang terakhir muncul dari arteri ulnaris dan bukan sumber utama pasokan darah ke tangan. Dorsum dari masing-masing jari distal ke sendi interphalangeal proksimal dinetralisasi oleh cabang dorsal dari arteri digital yang tepat. Di sisi lain, ibu jari adalah unik karena memiliki suplai vaskular dorsal khusus dari arteri metacarpal dorsal pertama, yang biasanya muncul dari arteri radial. Arteri metacarpal dorsal pertama adalah dasar dari flap serbaguna (Holevich, 1963; Foucher dan Braun, 1979) untuk menutupi cacat jempol distal. Lengkungan palmar superfisial dan dalam disertai dengan lengkung vena yang sesuai. Vena digital dorsal bersatu untuk membentuk jaringan vena dorsal di fasia superfisial tangan, yang mengalir secara proksimal ke vena sefalik lateral dan vena basilik medial.



H. Saraf



Gambar distribusi saraf sensorik khas tangan Fungsi sensorik dan motorik tangan dipasok oleh saraf median, ulnar, dan radial. Saraf median memasuki tangan melalui terowongan karpal memasok serat motor ke tiga otot tenar melalui cabang berulang dan dua lumbrical radial melalui cabang palmarnya yang dalam. Saraf median menginervasi otot-otot LOAF (lumbricals lateral 2, Opponens pollicis, Abductor pollicis brevis dan Flexor pollicis brevis). Serat sensorik dari cabang palmar superfisialis memasok kulit telapak tangan dan alas kuku jari jempol, telunjuk, setengah jari tengah dan radial dari jari manis. Cabang kulit palmar yang dilepaskan di lengan proksimal ke terowongan karpal memasok palm lateral. Ada variasi pada pola ini dalam persentase tangan yang tinggi dengan hubungan Martin-Gruber dan Riche Cannieu antara saraf median dan saraf ulnaris.



Saraf ulnaris mencapai medial pergelangan volar ke arteri ulnaris, melewati retinakulum fleksor melalui kanal Guyon. Ia terbagi pada keunggulan hipotenar menjadi cabang-cabang yang dalam dan dangkal. Cabang superfisial memberikan sensasi pada aspek palmar dari jari kelingking dan kecil dari jari manis. Cabang yang dalam memasok serat motorik ke otot-otot hipotenar, dua lumbricalis ulnar, adduktor pollicis dan otot interoseus palmar dan dorsal. Saraf ulnaris proksimal retinakulum fleksor mengeluarkan cabang kulit palmar dan dorsal. Cabang kulit palmar menyuplai kulit medial telapak tangan, sedangkan cabang kulit dorsal memasok kulit medial dorsum tangan dan dorsum jari kelingking dan setengah jari jari manis. Cabang superfisial dari saraf radial memasok sensasi ke dorsum tangan, ibu jari, indeks, setengah jari tengah dan radial jari-jari pendek dari dasar kuku.



DAFTAR PUSTAKA



Alkadhim, M., Zoccali, C., Abbasifard, S., Avila, M., Patel, A., Sattarov, K., Walter, C. and Baaj, A. (2015). The surgical vascular anatomy of the minimally invasive lateral lumbar interbody approach: a cadaveric and radiographic analysis. European Spine Journal, 24(S7), pp.906-911. Andall, R., Matusz, P., du Plessis, M., Ward, R., Tubbs, R. and Loukas, M. (2015). The clinical anatomy of cystic artery variations: a review of over 9800 cases. Surgical and Radiologic Anatomy, 38(5), pp.529-539. Balan, J., Mathew, S., Kumar, P., Vardhan, H., Francis, A., Aniljith, V. and Gopal, R. (2018). The reverse dorsal metacarpal artery flap in finger reconstruction: A reliable choice. Indian Journal of Plastic Surgery, 51(1), p.54. Fontaine, C., Wavreille, G., Aumar, A., Bry, R. and Demondion, X. (2010). Anatomie vasculaire osseuse à la main et au poignet. Chirurgie de la Main, 29, pp.S11-S20. Hita-Contreras, F., Martínez-Amat, A., Ortiz, R., Caba, O., Álvarez, P., Prados, J., Lomas-Vega, R., Aránega, A., Sánchez-Montesinos, I. and Mérida-Velasco, J. (2012). Development and morphogenesis of human wrist joint during embryonic and early fetal period. Journal of Anatomy, 220(6), pp.580-590. Hong, J., Lee, S., Han, S., Son, B., Sung, J., Park, C., Park, C., Kang, J. and Kim, M. (2006). Anatomy of Neurovascular Structures around the Carpal Tunnel during Dynamic Wrist Motion for Endoscopic Carpal Tunnel Release. Operative Neurosurgery, 58, pp.ONS-127-ONS-133. Maw, J., Wong, K. and Gillespie, P. (2016). Hand anatomy. British Journal of Hospital Medicine, 77(3), pp.C34-C40. Morrison, P. and Hill, R. (2011). And then there were four: Anatomical observations on the pollical palmar interosseous muscle in humans. Clinical Anatomy, 24(8), pp.978-983. Panchal-Kildare, S. and Malone, K. (2013). Skeletal Anatomy of the Hand. Hand Clinics, 29(4), pp.459-471. Ramírez, A. and Gonzalez, S. (2012). Arteries of the Thumb. Plastic and Reconstructive Surgery, 129(3), pp.468e-476e. Robson, A., See, M. and Ellis, H. (2007). Applied anatomy of the superficial branch of the radial nerve. Clinical Anatomy, 21(1), pp.38-45.



Seidenberg, A., Halperin, E. and Goldstein, A. (2015). It’s Time to Snuff Out the “Anatomical Snuff Box”. Academic Medicine, 90(8), pp.1003-1004. van Duinen, H. and Gandevia, S. (2011). Constraints for control of the human hand. The Journal of Physiology, 589(23), pp.5583-5593.