Andon Nikah 2 [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG KECAMATAN PAGADEN DESA SUKAMULYA Jl. Raya Rancabogo Pagaden Subang SURAT KETERANGAN ANDON NIKAH Nomor : 474.2/ /Ks./2017 Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Sukamulya Kecamatan Pagaden Kabupaten Subang, Menerangkan bahwa : 1. Nama : BUNYAMIN 2. Bin : SARIFUDIN 3. Jenis Kelamin : Laki – Laki 4. Tempat dan Tanggal lahir : Cianjur, 24 04 1965 5. Warga Negara : Indonesia 6. No KTP : 3213072404650002 7. Agama : Islam 8. Pekerjaan : Karyawan Swasta 9. Alamat : Kp. Sukajaya RT. 41 RW. 10 Desa Sukamulya Kec. Pagaden Kab. Subang Benar orang tersebut penduduk desa kami dan akan bermaksud Melangsungkan pernikahan diwilayah saudara dengan seorang perempuan bernama NENENG IYUM binti USMAN yang beralamat di : Dusun



: BUDI MULIA 145 RT. 016 / 007



Desa/Kelurahan



: Pademangan Barat



Kecamatan



: Pademangan



Kabupaten/Kota



: Jakarta Utara



Propinsi



: DKI Jakarta



Demikian Surat Keterangan adon nikah ini kami buat agar Kepala Desa Kelurahan Pademangan dapat membantu kelancarannya. Sukamulya, ………………..2017 Kepala Desa Sukamulya



……………………………….. Lampiran 7 KMA No. 477 Tahun 2004 Pasal 5. Ayat ( 1 ) Model N-1



KANTOR DESA / KELURAHAN : SUKAMULYA KECAMATAN : PAGADEN KABUPATEN / KOTA : SUBANG PROPINSI - JAWA BARAT SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH Nomor . 474.2 / / kes / 2017 Yang bertanda tangan d bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.



Nama Jenis Kelamin Tempat dan Tgl Lahir/Umur Warga Negara Agama Pekerjaan Tempat Tinggal



: YEYEN YULIANTI : Perempuan : Subang, 09 – 07 - 1995 : Indonesia : Islam : : Kp. Sukamaju Rt. 37 RW. 09 Desa Sukamulya Kecamatan P agaden – Subang : HARI JAMHARI :



8. Binti 9. Setatus Perkawinan a. Jika pria terangkan jejaka Duda atau beristri dan Berapa istrinya : PERAWAN b. Jika wanita terangkan Perawan atau janda : 10. Nama Istri / Suami terdahulu : -



Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.



Sukamulya ,………………..2017 Kepala Desa Sukamulya



…………………………….



Lampiran 8 KMA NO.477 Tahun 2004. Pasal 7 ayat ( 2 ). Hurup b. Model N-2 KANTOR DESA / KELURAHAN : SUKAMULYA



KECAMATAN KABUPATEN / KOTA



: PAGADEN : SUBANG PROPINSI - JAWA BARAT SURAT KETERANGAN ASAL USUL Nomor . 474.2 / / kes / 2017



Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I.



1. 2. 3. 4. 5. 11.



Nama lengkap dan alias Tempat tgl Lahir/umur Warganegara Agama Pekerjaan Tempat tinggal



: YEYEN YULIANTI : Subang, 09 – 07 – 1995 : Indonesia : Islam :Wiraswasta : Kp.Sukamaju RT.37 / 09 Desa Sukamulya



Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria : II.



1. Nama lengkap dan alias 2. Tempat dan Tanggal lahir 3. Warganegara 4. Agama 5. Pekerjaan 12. Tempat tinggal



: HARI JAMHARI : Subang, 28 – 09 – 1968 : Indonesia : Islam : Buruh Harian : Kp. Sukamaju RT. 37 RW. 09 Desa Sukamulya



Dengan seorang wanita : 1. Nama lengkap dan alias : ENENG HETY 2. Tempat dan Tanggal lahir: Subang, 18 – 06 – 1974 3. Warganegara : Indonesia 4. Agama : Islam 5. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga 13. Tempat tinggal : Kp. Sukamaju RT. 37 RW. 09 Desa Sukamulya Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya . Sukamulya,………………….2017 Kepala Desa Sukamulya



…………………………….. Lampiran 9 PMA No. 298 Tahun 2003 Pasal 8 ayat ( 1 ) hurup c Model N 3 SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI Yang bertanda tangan dibawah ini : I. Calon Suami



1. Nama lengkap dan alias 2. Bin 3. Tempat dan tanggal lahir 4. Warganegara 5. Agama 6. Pekerjaan 14. Tempat tinggal II. Calon Istri 1. Nama lengkap dan alias 2. Binti 3. Tempat dan Tanggal lahir 4. Warganegara 5. Agama 6. Pekerjaan 15. Tempat tinggal



: NURUL HUDA : ASEP SUDRAJAT : Purwakarta, 21 – 10 – 1996 : Indonesia : Islam :: Kp. Ciparung Sari Desa Ciparungsari Kec. Cibatu Purwakarta : YEYEN YULIANTI : HARI JAMHARI : Subang, 09 – 07 – 1995 : Indonesia : Islam : Wiraswasta : Kp. Sukamaju RT.37/09 Desa Sukamulya Kec. Pagaden Kab. Subang



Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan. Demikin surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.



Pagaden, ………………….2017 I. Calon Suami



NURUL HUDA



II. Calon Istri



YEYEN YULIANTI



Lapiran 10 KMA No. 474 Tahun 2004 Pasal 7 ayat ( 2 ) huruf d- Model N-4 KANTOR DESA / KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN



: SUKAMULYA : PAGADEN : SUBANG . PROPINSI - JAWA BARAT



SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA



Nomor : 474.2 /



/ kes / 2016



Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I.



1. Nama lengkap dan Alias 2. Tempat tgl Lahir/Umur 3. Warganegara 4. Agama 5. Pekerjaan 6. Tempat Tinggal



: HARI JAMHARI : Subang, 28 – 09 – 1968 : Indonesia : Islam : Buruh Harian : Kp. Sukamaju RT. 37 / 09 Sukamulya



II.



1. Nama lengkap dan Alias 2. Tempat Tgl Lahir 3. Warganegara 4. Agama 5. Pekerjaan 6. Tempat Tinggal



: ENENG HETY : Subang, 18 – 06 – 1974 : Indonesia : Islam : Mengurus Rumah Tangga : Kp. Sukamaju Kec. Pagaden Kab. Subang



Adalah benar Ayah dan Ibu kandung dari seorang : 1. Nama lengkap dan Alias 2. Tempat Tgl Lahir / Umur 3. Warganegara 4. Jenis Kelamin 5. Agama 6. Pekerjaan 7. Tempat Tinggal



: YEYEN YULIANTI : Subang, 09 – 07 – 1995 : Indonesia : perempuan : Islam :: Kp. Sukamaju RT. 37 / 09 Sukamulya Kec. Pagaden Kec. Pagaden



Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk untuk digunakan seperlunya. Sukamulya, ……………………2017 Kepala Desa Sukamulya



……………………… ………



Pasal 8 Ayat (3) huruf bModel N6 KANTOR DESA / KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN



: SUKAMULYA : PAGADEN : SUBANG . PROPINSI - JAWA BARAT



SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTRI



Nomor : 474.2/………/Kes/ Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I.



1. Nama Lengkap dan Alias 2. Bin/Binti 3. Tempat dan tanggal lahr 4. Warga Negara 5. Agama 6. Pekerjaan 7.Tempat tinggal terkini



: : : : : : :



ANAH BASID 01 Juni 1963 Indonesia Islam Kp. Sukajaya RT. 41 / 10 Desa Sukamulya



Telah meninggal dunia pada tanggal Di



: 21 Mei 2016 : Rumah



II. 1. Nama Lengkap dan alias 2. Bin/Binti 3. Tempat dan tanggal lahir 4. Warga Negara 5. Agama 6. Pekerjaan 7. Tempat tinggal terkini



: BUNYAMIN : SARIPUDIN : Cianjur, 24 April 1965 : Indonesia ; Islam : Pedagang : Kp. Sukajaya RT. 41 / 10 Desa Sukamulya



Adalah Suami/Istri orang yang telah meninggal tersebut diatas. Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat dipergunakan seperlunya. Sukamulya, ......................... Kepala Desa Sukamulya



………………………………. Lampiran PMA No. 2 Tahun 1990 Model N-7 Lampiran : …………………….. Lembar Perihal : Pemberitahuan Kehendak Nikah



Sukamulya………………..…… 2017 Kepada Yth. Kepala KUA Kecamatan / Penghulu / Pembantu Penghulu



Di Pagaden Assalamualaikum Wr. Wb. Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan pernikahan antara NURUL HUDA



Dengan YEYEN YULIANTI



Pada Hari Minggu



tanggal 09 Juli 2017 Jam 10.00 WIB dengan Mas Kawin 20 Gram Emas dibayar tunai / hutang *) bertempat di RUMAH Bersama ini kami lampirkan Surat – surat yang diperlukan untuk diperiksa , sebagai berikut : 1. Surat keterangan Untuk Nikah



, model N1



2. Surat Keterangan Asal – Usul



, model N2



3. Surat Persetujuan Mempelai



, model N3



4. Surat Keterangan Tentang Orang Tua



, model N4



5. Surat Keterangan Wali



, model N7



6. ……………………………………… 7. ……………………………………… 8. ……………………………………… Hanya dapat dihadiri dan dicatat pelaksanaanya sesuai dengan ketentuan perundang – undangan yang berlaku Diterima tanggal …………………………… Yang menerima, Kepala KUA /penghulu/



………………………………….**)



Wassalam Yang memberitahukan , Calon mempelai/ wali/wakil wali



HARI JUMHARI



S U RAT K E T E RAN GAN WALI Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : TARMAJA Umur : 50 Tahun Agama : Islam Pekerjaan : Kepala Dusun IV



Alamat : Sukajaya Menerangkan bahwa : Nama : HARI JAMHARI Bin AMBARI Umur : 48 Tahun Agama : Islam Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : Kp. Sukamaju RT. 37 / 09 Desa Sukamulya Adalah betul hak walinya seseorang perempuan : Nama : YEYEN YULIANTI BIN HARI JAMHARI Umur : 22 Tahun Agama : Islam Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : Kp. Sukamaju RT. 37 / 09 Desa Sukamulya Sebagai wali Mujbir/ Aqrob/ Ab’ad/ Hakim sebab hubungannya………………… Perempuan yang akan kawin dengan laki-laki : Nama : NURUL HUDA Umur : 23 Tahun Agama : Islam Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : Kp. Ciparungsari Desa Ciparung Sari Cibatu Kab. Purwakarta Keterangan ini dibuat dengan sesunggunya dan berani diangkat sumpah di mana perlu. Sukamulya,……………….2017 Ttd Wali



Ttd. Tsb. Di atas



HARI JAMHARI



…………………………………



Mengetahui : Kepala Desa Sukamulya



P3N Desa Sukamulya.



KOSIM ROHIMAT ………………………….. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH Yang bertandatangan dibawah ini saya : Nama



: ROSITA SARI



Jenis Kelamin



: Perempuan



Tempat Tamggal Lahir



: Subang, 01 Agustus 1994



Kewarganegaraan



: Indonesia



Agama



: Islam



Pekerjaan



: Wiraswasta



Alamat



: Kp. Sukamaju RT. 37/09 Desa Sukamulya Kec. Pagaden



Nomor KTP



: 3213075411940003



Dengan ini saya menyatakan dan sanggup di angkat sumpah bahwa saya hingga saat ini belum Menikah , baik secara adat (masih Perawan) Surat pernyataan ini dipergunakan untuk pernyataan nikah dengan calon Suami Bernama BURHAN SODIKIN Bin NURHASAN Demikian surat pernyataan ini saya buat sebenar-benarnya dan apabila di kemudian hari ternyata ini tidak benar, saya sanggup dan bersedia di tuntut di hadapan yang berwajib melibatkan orang lain. Pagaden, Agustus 2017 Mengetahui dan membenarkan Bahwa nama tersebut belum Pernah menikah. Orang Tua/Wali



Yang menyatakan



RASTA



ROSITA SARI MENGETAHUI



KETUA RT 41



KETUA RW 10



DADANG



SUNARTO



SURAT PERNYATAA BELUM PERNAH MENIKAH Yang bertandatangan dibawah ini saya : Nama



: YAYAT SURYATI



Jenis Kelamin



: Perempuan



Tempat Tamggal Lahir



: Subang, 17 Juli 1979



Kewarganegaraan



: Indonesia



Agama



: Islam



Pekerjaan



:Wiraswasta



Alamat



: Serangsari Rt. 32/08 Desa Sukamulya Kec. Pagaden Keb. Subang



Nomor KTP



:



Dengan ini saya menyatakan dan sanggup di angkat sumpah bahwa saya hingga saat ini belum Menikah , baik secara adat (masih Perawan). Surat pernyataan ini dipergunakan untuk pernyataan nikah dengan calon Suami Bernama RUMANTA binti RUKMAN Demikian surat pernyataan ini saya buat sebenar-benarnya dan apabila di kemudian hari ternyata ini tidak benar, saya sanggup dan bersedia di tuntut di hadapan yang berwajib melibatkan orang lain. Pagaden, 2014 Mengetahui dan membenarkan Bahwa nama tersebut belum Pernah menikah. Orang Tua/Wali



Yang menyatakan



TARMUDI



YAYAT SURYATI



MENGETAHUI



KETUA RT 032



KETUA RW 08



RUHIN



SENIB