Anemia Hemolitik Autoimun [PDF]

Citation preview

Autoimmune Hemolytic Anemia Diajukan Sebagai Salah Satu Tugas Dalam Menjalani Program Internsip Dokter Indonesia Rumah Sakit Grha Husada



Oleh



dr. Raudhatul Jannah



Pembimbing



dr. Gusti Rizaniansyah, Sp.PD Pendamping



dr. Nuri Susanti, Sp.PD dr. Anung Rizki Putri Utami



PT PETRO GRAHA MEDIKA RUMAH SAKIT GRHA HUSADA GRESIK 2018



KATA PENGANTAR



Puji Syukur atas rahmat Tuhan Yang Maha Kuasa, karena atas kehendaknya penulis dapat menyelesaikan laporan kasus dengan judul Anemia Hemolitik Autoimun. Laporan kasus ini dibuat sebagai salah satu tugas dalam Program Internsip Dokter Indonesia. Mengingat pengetahuan dan pengalaman penulis serta waktu yang tersedia untuk menyusun laporan kasus ini terbatas, penulis sadar masih banyak kekurangan baik dari segi isi, susunan bahasa maupun sistematika penulisannya. Untuk itu kritik dan saran pembaca yang bersifat membangun sangat penulis harapkan. Pada kesempatan ini, penulis mengucapkan banyak terima kasih kepada dr. Gusti Rizaniansyah, Sp. PD sebagai pembimbing serta dr. Nuri Susanti, Sp. PD dan dr. Anung Rizki Putri Utami selaku pendamping Program Internsip Dokter Indonesia di RS Grha Husada, yang telah memberikan masukan yang berguna dalam proses penyusunan laporan kasus ini. Tidak lupa penulis mengucapkan terima kasih kepada rekan-rekan yang turut membantu dalam upaya penyelesaian laporan kasus ini. Akhir kata penulis berharap kiranya laporan kasus ini dapat menjadi masukan yang berguna dan bisa menjadi informasi bagi tenaga medis dan profesi lain yang terkait dengan masalah kesehatan pada umumnya dan khususnya tentang anemia hemolitik autoimun.



Gresik, September 2019



Penulis



ii



DAFTAR ISI



Halaman JUDUL ............................................................................................................ i KATA PENGANTAR .................................................................................... ii DAFTAR ISI ................................................................................................... iii BAB I PENDAHULUAN.................................................................... .... 1 BAB II TINJAUAN PUSTAKA .............................................................. 3 BAB III LAPORAN KASUS ..................................................................... 21 BAB IV ANALISA KASUS ...................................................................... 38 BAB V KESIMPULAN ............................................................................ 44 DAFTAR PUSTAKA ..................................................................................... 45



iii



BAB I PENDAHULUAN Anemia hemolitik imun (Autoimmune Hemolytic Anemia/AIHA) merupakan suatu kelainan di mana terdapat autoantibodi terhadap sel-sel eritrosit sehingga eritrosit mudah lisis dan umur eritrosit memendek.(1) AIHA merupakan suatu penyakit yang jarang ditemukan. Angka kejadiannya diperkirakan mencapai 1-3 kasus per 100,000 penduduk setiap tahunnya.(2) Pada sebuah rumah sakit jarang ditemui lebih dari 5 kasus AIHA baru setiap tahunnya, namun di pusat rujukan tersier dapat ditemukan 15-30 kasus setiap tahunnya.(3) Lemas, mudah lelah, sesak napas adalah gejala yang paling sering dikeluhkan oleh penderita anemia hemolitik. Tanda klinis yang sering dilihat adalah konjungtiva pucat, sclera berwarna kekuningan, splenomegali, urin berwarna merah gelap.(1) Diagnosis AIHA dapat ditegakkan bila ditemukan gejala anemia hemolitik dengan positif Direct Antiglobulin Test/DAT (tes Coombs) dan tidak terdapat riwayat keluarga atau kelainan lain yang dapat menyebabkan hemolisis.(4) Klasifikasi AIHA secara umum dibagi menjadi 3 kelompok yaitu, tipe hangat dengan karakteristik terjadi aglutinasi pada suhu 37℃, tipe dingin dimana agglutinin bereaksi pada suhu 0℃-5℃, dan tipe campuran.(5) Pada orang dewasa, 70-80% kasus AIHA mrupakan tipe hangat sedangkan pada anak mencapai 90%.(4) Penyebab AIHA bervariasi, umumnya primer/idiopatik (50%), maupun sekunder oleh karena disertai/komplikasi dari penyakit lain seperti sindrom limfoproliferatif (20%), penyakit autoimun lain seperti Systemic Lupus Erythematous (SLE) (20%) hingga infeksi dan tumor.(6) Klasifikasi ini penting pada penderita AIHA sebelum memulai terapi karena pendekatan teurapeutik pasien pada AIHA tipe hangat sangat berbeda dibandingkan pasien dengan hemolisis karena agglutinin dingin. Komorbid lain pada pasien seperti diabetes, penyakit jantung coroner, penyakit ginjal, thrombosis vena, atau sitopenia lain membutuhkan modifikasi terapi.(2)



1



Patogenesis dan etiologi yang kompleks mengharuskan penanganan komprehensif tidak saja untuk mengatasi masalah anemia namun juga pada penyakit yang mendasarinya.(1) Merujuk pada latar belakang yang telah dikemukan ini penulis tertarik untuk membuat laporan kasus tentang anemia hemolitik autoimun.



2



BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi Anemia hemolitik autoimun (AIHA) adalah salah satu penyakit imunologi didapat dimana eritrosit pasien diserang oleh autoantibodi yang diproduksi oleh sistem tubuh pasien sendiri, sehingga mengalami hemolisis.(3) Meskipun umur eritrosit pada orang dewasa berkisar 120 hari namun disepakati bahwa umur eritrosit memendek adalah kurang dari 100 hari. AIHA merupakan suatu penyakit yang heterogen baik karena adanya berbagai antibodi yang berperan pada patogenesis penyakit ini atau pun karena berbagai penyakit yang ikut mendasarinya.(1) 2.2 Epidemiologi AIHA dikategorikan sebagai penyakit yang jarang ditemukan, dengan estimasi angka kejadian 1-3 kasus per 100.000 penduduk setiap tahunnya. AIHA biasanya ditemukan pada orang dewasa, walaupun ada beberapa kejadian AIHA pada anak umumnya dengan penyakit imunodefisiensi atau pada Autoimmune Lymphoproliferative Syndrome (APS). Kasus AIHA pada anak sering merupakan penyakit self-limited yang dipicu oleh infeksi virus. Namun, kasus AIHA pada orang dewasa sering menimbulkan gejala yang lebih berat dan mengancam jiwa sehingga dibutuhkan penanganan yang lebih serius.(7) 2.3 Patogenesis Perusakan sel-sel eritrosit diperantarai antibody ini diperantarai oleh aktivasi system komplemen. Sistem komplemen akan diaktifkan melalui jalur klasik ataupun jalur alternatif. Antibody yang mampu mengaktifkan jalur klasik adalah IgM, IgG1, IgG2, IgG3. Imunoglubulin M disebut sebagai aglutinin dingin, sebab antibodi ini berikatan dengan antigen polisakarida pada permukaan sel darah merah pada suhu di bawah suhu tubuh. Antibody IgG disebut agglutinin hangat karena bereaksi dengan antigen permukaan sel eritrosit pada suhu tubuh.(1)



3



1. Aktivasi komplemen jalur klasik. Reaksi diawali dengan aktivasi C1, suatu protein yang dikenal sebagai recognition unit. Protein C1 berikatan dengan kompleks imun antigen antibodi dan menjadi aktif serta mampu mengkatalis reaksi-reaksi pada jalur klasik. Fragmen C1 akan mengaktifkan C4 dan C2 menjadi suatu kompleks C4b,2b (C3 convertase). C4b,2b akan memecah C3 menjadi fragmen C3b dan C3a. C3b mengalami perubahan konformasional sehingga mampu berikatan secara kovalen dengan partikel yang mengaktifkan komplemen (sel darah merah berlabel antibody). C3 juga akan membelah diri menjadi C3d, g, dan C3c. C3d dan C3g akan tetap berikatan pada membrane sel darah merah dan merupakan produk final aktivasi C3. C3b akan membentuk



kompleks



convertase),



C5



dengan



convertase



C4b2b



akan



menjadi



memecah



C5



C4b2b3b



(C5



menjadi



C5a



(anafilatoksin) dan C5b yang berperan dalam kompleks penghancur membran. Kompleks penghancur membrane terdiri dari molekul C5b, C6, C7, C8, dan beberapa molekul C9. Kompleks ini akan menyisip ke dalam membran sel sebagai suatu aluran transmembran sehingga permeabilitas membran normal akan terganggu. Air dan ion akan masuk ke dalam sel sehingga sel membengkak dan ruptur. 2. Aktivasi komplemen jalur alternatif. Aktivator jalur alternatif akan mengaktifkan C3, dan C3b yang terbentuk akan berikatan dengan membran sel darah merah. Faktor B kemudian melekat pada C3b, dan factor B dipecah oleh D menjadi Ba dan Bb. Bb merupakan suatu protease serin, dan tetap melekat pada C3b. ikatan C3bBb selanjutnya akan memecah molekul C3 lagi menjadi C3a dan C3b. C5 akan berikatan dengan C3b dan oleh Bb dipecah menjadi C5a dan C5b. selanjutnya C5b berperan dalam penghancuran membran.(1)



4



Gambar 2.1 Aktivasi system komplemen pada AIHA(1) 2.4



Klasifikasi Klasifikasi AIHA berdasarkan patofisiologi penyakit dibagi menjadi AIHA



tipe hangat, tipe dingin, dan tipe campuran. Klasifikasi ini menjelaskan tentang reaksi sel darah merah dan autoantibodi optimal pada suhu tertentu. Kemudian, AIHA dapat diklasifikasikan lebih lanjut menjadi AIHA primer atau sekunder, dimana AIHA primer terjadi hemolisis tanpa adanya kelainan/penyakit lain dan AIHA sekunder merupakan komplikasi/disertai penyakit lain.(7)



5



Gambar 2.2 Klasifikasi AIHA(1) 1. AIHA Tipe Hangat Sekitar 70% kasus AIHA merupakan AIHA tipe hangat, dimana autoantibodi bereaksi secara optimal pada suhu 37℃. Onset penyakit samar, gejala anemia terjadi perlahan-lahan, ikterik, dan demam. Hemoglobin sering dijumpai di bawah 7 g/dl. Pemeriksaan Coomb direk biasanya positif. Autoantibodi tipe hangat biasanya ditemukan dalam serum dan dapat dipisahkan dari sel-sel eritrosit. Autoantibodi ini berasal dari kelas IgG dan bereaksi dengan semua sel eritrosit normal. Autoantibodi ini biasanya bereaksi dengan antigen pada sel eritrosit pasien sendiri, biasanya antigen Rh.(1)



2. AIHA Tipe Dingin Hemolisis diperantarai antibodi dingin yaitu aglutinin dingin dan antibody Donath-Landastainer. Kelainan ini secara karakteristik memiliki aglutinin dingin IgM monoclonal. Pada umumnya aglutinin tipe dingin ini terdapat pada titer yang sangat rendah, dan titer ini meningkat pesat pada



6



fase penyembuhan infeksi. Agglutinin tipe dingin akan berikatan dengan sel darah merah dan terjadi lisis langsung dan fagositosis. Aglutinasi terjadi pada suhu dingin. Anemia biasanya ringan dengan Hb 9-12 g/dl.(1) 3.



Paroxysmal Cold Hemoglobinuria Ini merupakan bentuk anemia hemolitik yang jarang dijumpai,



hemolisis terjadi secara massif dan berulang setelah terpapar suhu dingin. Hemolisis paraksosimal disertai menggigil, panas, myalgia, sakit kepala, hemoglobinuria berlangsung selama beberapa jam. Sering juga disertai urtikaria.(1) 4.



Anemia Hemolitik Imun Diinduksi Obat Ada beberapa mekanisme yang menyebabkan hemolisis karena obat



yaitu: hapten/penyerapan obat yang melibatkan antibody tergantung obat, pembentukan komplek ternary (mekanisme kompleks imun tipe innocent bystander), induksi autoantibodi yang bereaksi terhadap eritrosit tanpa ada lagi obat pemicu, serta oksidasi hemoglobin. Penyerapan/adsorpsi protein nonimunologis terkait obat akan menyebabkan tes Coomb positif tanpa kerusakan eritrosit.(1) 5. Anemia Hemolitik Aloimun Karena Transfusi Hemolisis aloimun yang paling berat adalah reaksi transfusi akut yang disebabkan karena ketidaksesuaian ABO eritrosit (sebagai contoh transfuse PRC golongan A pada penderita golongan darah O yang memiliki antibody IgM anti-A pada serum) yang akan memicu aktivasi komplemen dan terjadi hemolisis intravascular yang akan menumbulkan DIC dan infark ginjal. Dalam beberapa menit pasien akan sesak napas, demam, nyeri pinggang, menggigil, mual, muntah, dan syok.(1) 2.5



Manifestasi Klinis Gejala anemia dapat digolongkan menjadi tiga jenis gejala, yaitu:



1. Gejala umum anemia Gejala umum anemia disebut juga sebagai sindrom anemia, timbul karena iskemia organ target serta akibat mekanisme kompensasi tubuh



7



terhadap penurunan kadar hemoglobin. Gejala ini muncul pada setiap kasus anemia setelah penurunan hemoglobin sampai kadar tertentu (Hb BJ II di katup mitral, regular, murmur (-), gallop (-)



Abdomen Inspeksi



: Distensi (-)



Palpasi



: Soepel (+), nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba, ginjal tidak teraba



Perkusi



: Timpani (+), shifting dullness (-) undulasi (-), liver span 9 cm



Auskultasi



: Peristaltik usus kesan normal, meteorismus (-)



Genitalia



: Tidak dilakukan pemeriksaan



Ekstremitas Ekstremitas Sianotik Edema Ikterik Gerakan Tonus otot



Superior Kanan + Aktif Normotonus



Inferior Kiri Kanan + + Aktif Aktif Normotonus Normotonus



Kiri + Aktif Normotonus



24



Sensibilitas Atrofi otot Akral Dingin



2.4



Normal -



Normal -



Normal -



Normal -



Pemeriksaan Penunjang



Darah Lengkap, Faal Ginjal, Gula Darah (24/07/2019, 00.05) Pemeriksaan



Nilai Normal



Hematologi Darah Lengkap Hemoglobin (g/dL)



4,5



11-16,5



Hematokrit (%)



7,1



35-45



Eritrosit (103/uL)



0,66



4-5



Leukosit (103/uL)



3,18



4-10



Trombosit(106/uL) Index Eritrosit MCV (fL) MCH (pg)



246



150-450



107 67,3



80-100 26-34



MCHC (%)



62,9



32-36



RDW (%)



18



11-16



MPV (fL)



8



7,9-11,1



PDW (fL)



15,9



9,0-13,0



Difftel Eosinofil (%)



1.3



1-2



Basofil (%)



0.5



0-1



Neutrofil (%)



40.1



54-62



Limfosit (%)



58.1



25-33



Monosit (%)



0



3-7



Golongan Darah



AB



Resus Faktor



Positif



Gula Darah GDS (mg/dL)



122



70-140



25



Faal Hati SGOT (U/L) SGPT (U/L)



44 24