Anesthesia Pada Tiroidektomi-2 [PDF]

Citation preview

Anesthesia pada Tiroidektomi



Pembimbing: dr. Hasan Surya Sudirgo, Sp.An Oleh: Aprillia Almaas - 01073210025



Identitas Pasien Nama : Ny. N Jenis Kelamin : Perempuan Usia : 63 tahun DOB : 30 Juli 1958 No.RM : RSUS.00-87-45-22 Tanggal Operasi : 7 Juni 2022



Riwayat Penyakit Sekarang Benjolan di leher kiri sejak 1 bulan lalu SMRS



Rasa mengganjal di bagian leher



Tidak terdapat keluhan mual, sesak, batuk, demam, ataupun jantung berdebar debar.



Riwayat Penyakit Konsumsi Obat



Dahulu Kanker payudara.



Keluarga



Mastektomi 2019. Tidak Ada Asma



Aromasin & Teolas



Pemeriksaan Fisik Status Generalis



Keadaan umum : Tampak sakit ringan Kesadaran : Compos mentis GCS : E4 M6 V5 BB / TB : 48kg / 150cm IMT: 21.3



Tanda Tanda Vital



Tekanan Darah: 120 / 80 Laju Pernapasan: 20x/menit Laju Nadi: 98x/menit Suhu: 36.8 SpO2 : 100%



Pemeriksaan Fisik Kepala dan Leher Kepala dan wajah



Normocephal, normofacies



Mata



Sclera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-)



Kulit



Kulit normal, lesi (-), kemerahan (-), bekas luka (-), massa (-), deformitas (-), edema (-)



Hidung



Bentuk hidung normal, deviasi (-), pendarahan (-/-), deformitas (-/-)



Telinga



Bentuk dan ukuran normal, simetris, perdarahan (-/-), deformitas (-/-)



Mulut 



Anemis (-), perdarahan gusi (-), mukosa lembab, uvula intact ditengah, T0 , Hyperemis (-)



Leher



Terdapat massa nodus dengan batas tidak tegas, konsistensi padat, permukaan licin. kemerahan (-), deviasi trakea(-) 



Pemeriksaan Fisik Thorax



Paru



Jantung



Abdomen



- Inspeksi: bentuk dada simetris&tidak tampak retraksi, massa (-), lesi (-), kemerahan (-), bekas luka (-) - Palpasi: gerakan napas dan tactile fremitus simetris, tidak ada nyeri tekan - Perkusi: sonor pada kedua lapang paru - Auskultasi: suara nafas vesicular, ronchi -/-, wheezing +/+ -       Inspeksi: tidak tampak iktus kordis  -       Palpasi: iktus kordis teraba tapi tidak kuat angkat -       Perkusi: batas jantung normal -       Auskultasi: S1S2 regular, murmur (-), gallop (-) -       Inspeksi: cembung dan tidak tampak lesi  -       Auskultasi: bising usus normal 8-20x/menit -       Palpasi: massa (-), spleenomegali (-), hepatomegaly (-), ketok CVA (-/-) -       Perkusi: timpani pada seluruh lapang abdomen



Ekstremitas Atas



-       Akral hangat, tidak tampak edema, tidak tampak sianosis, capillary refill < 2 detik



Ekstrimitas Bawah



-       Akral hangat, tidak tampak edema, tidak tampak sianosis, capillary refill < 2 detik



Laboratorium Test



Result



Unit



Reference Range



Hemoglobin



11.60 L



g/dL



11.70 – 15.50



Hematocrit



34.40 L



%



35.00-47.00



Erythrocyte (RBC)



3.52 L



10^6/μL



3.80 – 5.20



White Blood Cell (WBC)



3.84



10^3/μL



3.60 – 11.00



Platelet Count



192.000



10^3/μL



150.00 – 440.00



ESR



95 H



mm/hours



0 – 20



MCV



97.70



fL



80.00 – 100



MCH



33.00



pg



26.00 – 34.00



MCHC



33.70



g/dL



32.00 – 36.00



Laboratorium Test



Result



Unit



Reference Range



Bleeding Time



1.30



minutes



1.00 – 3.00



Protombin Time



 



 



 



 



Control



11.20



seconds



9.3 – 12.7



 



Patient



10.30



seconds



9.4 – 11.3



 



INR



0.99



 



 



 



 



 



A.P.T.T  



Control



25.00



seconds



21.3 – 28.9



 



Patient



21.80 L



seconds



23.40 – 31.50



24



U/L



0 – 32



SGOT (AST)



Laboratorium Test



Result



Unit



Reference Range



SGPT (ALT)



15



U/L



0 – 33



Ureum



26.0



mg/dL



< 50.00



Creatinine



0.90



mg/dL



0.5 – 1.1



eGFR



68.0



mL/mnt/1.7 3 m^2



 



Blood Random Glucose



91.0



mg/dL



< 200.0



Sodium (Na)



137



mmol/L



137 – 145



Potasium (K)



4.7



mmol/L



3.6 – 5.0



Chloride (Cl)



104



mmol/L



98 - 107



Hormone free T4



0.99



ng/dL



0.93-1.70



PCR Sars-CoV 2



CR - Thorax PA



Negative.



Tidak tampak opasitas maupun konsolidasi pada kedua paru. Cor dalam batas normal.



Hasil USG



Tampak nodul isohipoechoic heterogen batas relatif tidak tegas pada thyroid kiri ukuran +/- 3,1 x 2,08 cm



Diagnosis



Prognosis



Struma Nodusa Tiroid



Ad Vitam



Sinistra.



bonam



: Dubia ad



Ad Functionam : Dubia ad bonam Ad Sanctionam : Dubia ad bonam



Resume Ny. N, 63 tahun datang untuk dilakukan tindakan isthmolobectomy atas indikasi Struma Nodusa Tiroid Sinistra. Pasien mengeluhkan benjolan dan rasa mengganjal di leher kiri sejak 1 bulan SMRS. Pemeriksaan Fisik: Terdapat massa nodus dengan batas tidak tegas, konsistensi padat, permukaan licin.



Resume Pemeriksaan Penunjang: Anemia (HB, HCT & RBC menurun) Peradangan (ESR meningkat) APTT Patient memendek hasil USG Tampak nodul isohipoechoic heterogen batas relatif tidak tegas pada thyroid kiri ukuran +/- 3,1 x 2,08 cm Diagnosa Pre-Operatif: Struma Nodusa Tiroid Sinistra Tata Laksana: Pro - Isthmolobectomy



Laporan Anestesi



Laporan Anestesi



ASA PS Score



Plan of Care/ Sedasi Anestesi



Teknik Anestesi



Monitoring Alat Invasif



General Anesthesia



Tidak ada



Kontrol Nyeri yang Direncanakan



Risiko



Intravena



Instabilitas Hemodinamik



Laporan Anestesi



Laporan Anestesi



Monitoring Durante Sedasi / Anestesi



Monitoring Durante Sedasi / Anestesi



Perawatan Pasca Anestesi Tanggal: 7 Juni 2022 Pukul: 19.15 Tekanan Darah: 110/70 Nadi: 98x/menit Resp: 20x/menit SpO2: 100%



Discharge Criteria / Score Aldrete



Discharge Discharge ke : bangsal Pukul : 21.00 Instruksi Anestesi: Observasi vital sign & kesadaran



Hasil PA gambaran histologik 09/06/2022 sesuai dengan WELL DIFFERENTIATED TUMOUR OF UNCERTAIN MALIGNANT POTENTIAL (WDTUMP) Thyroid Sinistra.



Tinjauan Pustaka



Thyroid Tiroid merupakan kelenjar yang terletak di leher anterior terdiri dari 2 lobus kanan & kiri terletak di anterior dan lateral trakea, bergabung di garis tengah oleh isthmus tiroid. Kelenjar tiroid menghasilkan hormon tiroid yaitu tiroksin (T4) dan triiodotironin (T3) yang dipengaruhi oleh Thyroid Stimulating Hormon (TSH). bila produksi hormon tiroid meningkat, TSH menurun dan sebaliknya.



Thyroid Berdasarkan kelainan bentuk dibagi menjadi 2, yaitu: Difus : pembesaran kelenjar merata kanan & kiri disebut struma difusa (tiroid difus) Nodul: benjolan seperti bola, bisa tunggal (mononodosa) atau banyak (multinodosa), bisa padat atau berisi cairan (kista) dan berupa tumor jinak/ganas. Berdasarkan fungsinya dibedakan 3 jenis: Hipotiroid: terjadi akibat berkurang/berhentinya produksi hormon tiroid. Hipertiroid: terjadi akibat kelebihan hormon tiroid Eutiroid: keadaan tiroid yang berbentuk tidak normal, namun fungsinya normal.



Thyroidectomy Tiroidektomi adalah prosedur yang digunakan untuk mengeluarkan kelenjar tiroid. prosedur umum untuk mengobati keganasan, penyakit jinak, atau penyakit hormonal yang tidak responsif terhadap manajemen medis lainnya.



Tantangan Anestesi pada Tiroidektomi Fisiologis: Hipertiroidisme Hipotiroidisme



Mekanis: Efek massa Komplikasi Operatif



Hipertiroid Perubahan Kondisi Vital : Peningkatan Heart Rate Peningkatan volume darah yang bersirkulasi Peningkatan kontraktilitas jantung Peningkatan kebutuhan O2 miokardium Kelemahan otot-otot pernafasan dapat terjadi paska operasi Tirotoksikosis dapat terjadi paling sering pada 6 -24 jam post-operasi



Hipotiroid Perubahan vital tubuh: Bradikardia Penurunan respon terhadap adrenergics Disfungsi diastolik Peningkatan dari systemic vascular resistance Terganggunya venous return Gangguan metabolik seperti hiponatremia, hipoglikemia, anemia, dan hipotermia.



Efek Massa Pembesaran pada kelenjar tiroid dapat menekan trakea sehingga dapat mengakibatkan deviasi atau penyempitan pada trakea.



Komplikasi Operatif Cedera pada saraf-saraf yang menginervasikan laring (recurrent laryngeal nerve / RLN) dapat menyebabkan pasien tidak dapat mempertahankan patensi jalan napas setelah ekstubasi. Hematoma pada leher dapat menyebabkan penekanan jalan napas. Penekanan kronis oleh pembesaran kelenjar tiroid dapat menyebabkan trakeomalasia yang akan menyebabkan obstruksi jalan napas dan memerlukan reintubasi.



Evaluasi Pre-Operasi →



Evaluasi jalan nafas efek massa terhadap jalan nafas Goiter dapat mengakibatkan gangguan jalan nafas karena invasi ke struktur jalan nafas, perluasan ke mediastinum, dan kompresi terhadap trakea. Sifat patologis, posisi, dan ukuran nodul/goiter harus dievaluasi untuk memprediksi komplikasi yang dapat terjadi. Goiter berukuran besar diasosiasikan dengan trakeomalasia paska operasi Disfagia, sesak nafas posisional, perubahan suara, dan stridor kemungkunan sulit dilakukan induksi.



▪ ▪ ▪ ▪



→



Evaluasi Pre-Operasi →



Fungsi tiroid harus dipastikan pasien dalam kondisi eutiroid Pasien yang mendapatkan obat-obatan tiroid secara rutin dengan status eutiroid selama 3-6 bulan terakhir tidak memerlukan pemeriksaan tambahan sebelum operasi. Pasien dengan penyakit tiroid yang baru terdiagnosis atau yang masih hipo/hipertiroid maka operasi elektif harus ditunda hingga dapat dipastikan eutiroid. Bila operasi segera harus dilakukan, maka pasien dengan hipo/hipertiroid harus segera mendapatkan pengobatan sebelum dilakukan operasi untuk meminimalisir komplikasi



▪ ▪ ▪



Evaluasi Pre-Operasi Pemeriksaan rutin yang harus dilakukan sebelum operasi yaitu: Pemeriksaan darah rutin mencakup FBC, elektrolit, fungsi tiroid, dan kadar kalsium terkoreksi. Foto polos thorax menilai ukuran goiter dan deteksi adanya kompresi atau deviasi trakea, serta perluasan goiter. Bila dicurigai ada kompromi jalan nafas, CT scan mungkin diperlukan Nasoendoskopi sering dilakukan untuk menilai fungsi pita suara sangat berguna untuk menilai inlet laring dan bila ada deviasi dari anatomi normal



▪ ▪ ▪ ▪



→



→



Intraoperative Considerations Intubasi pada pasien pembesaran kelenjar tiroid dapat dilakukan dengan teknik standar, umumnya goiter atau tumor tiroid tidak mempersulit intubasi kecuali pasien menunjukan gejala akibat kompresi trakea.



Intraoperative Considerations Anestesia harus dipertahankan kedalamannya untuk mencegah respons hiperdinamik terhadap stimulasi operasi. Pasien dengan hipertiroid mungkin memerlukan dosis anestesia yang lebih tinggi karena peningkatan respons simpatetik Pemberian obat-obatan dengan efek sympathetic (epinefrin, efedrin, ketamin, atau atropine) atau sympathomimetic harus dihindari karena dapat memperburuk efeknya.



Intraoperative Considerations Pada pasien hipotiroid: Pasien sensitif terhadap efek obat yang menekan respiratory drive seperti opioids dan sedative. Pasien dengan hipotiroid biasanya memiliki respons yang berkurang terhadap obat-obatan alfa dan beta adrenergik.



▪ ▪



Post-Operative Considerations Pada hipertiroid dan hipotiroid: Support ventilator mekanik post operatif mungkin diperlukan akibat adanya kelemahan otot nafas. Pasien hipotiroid berat juga kemungkinan memiliki ventilatory drive yang terganggu. Hipertensi berat dan batuk saat emergence dan ekstubasi memicu perdarahan dari lokasi operasi kompromi jalan nafas memerlukan reintubasi dan dekompresi operatif segera. Pemberian remifentanil, dexmedetomidine, atau lidocaine dapat meminimalisir batuk. Kompromi jalan nafas dapat terjadi akibat luka pada recurrent laryngeal nerve disfungsi pita suara, trakeomalasia. Ekspansi hematoma luka servikal diperlukan reintubasi segera



▪ ▪ ▪



→



→



→



→



→



References: BUTTERWORTH J, MACKEY D, WASNICK J, MORGAN G, MIKHAIL M, MORGAN G. MORGAN AND MIKHAIL'S CLINICAL ANESTHESIOLOGY.



BIELLO A, KINBERG EC, WIRTZ ED. THYROIDECTOMY. [UPDATED 2022 APR 30]. IN: STATPEARLS [INTERNET]. TREASURE ISLAND (FL): STATPEARLS PUBLISHING; 2022 JAN-. AVAILABLE FROM: HTTPS://WWW.NCBI.NLM.NIH.GOV/BOOKS/NBK563279/



ASA PHYSICAL STATUS CLASSIFICATION SYSTEM - AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGISTS (ASA) [INTERNET]. ASAHQ.ORG. 2018 [CITED 10 JUNI 2022]. AVAILABLE FROM: HTTPS://WWW.ASAHQ.ORG/RESOURCES/CLINICALINFORMATION/ASA-PHYSICAL-STATUSCLASSIFICATION-SYSTEM



Thank you for listening! Don't hesitate to ask any questions!