Angiografi Substraksi Digital [PDF]

Citation preview

REFERAT DIGITAL SUBTRACTION ANGIOGRAPHY (DSA)



Oleh : Bonggas Sihombing



0815192



Lydiana Parmadi



0915027



Liviera Grace



0915082



Devi Nila Paramita



0915167



Pembimbing : dr. Justin Ginting, Sp.Rad



UPF RADIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHA RUMAH SAKIT IMMANUEL



2013



BAB I PENDAHULUAN Teknik Digital Substraction Angiography (DSA) dibentuk sebagai hasil kemajuan dari kemahiran, penyimpanan, dan pemrosesan data secara digital. Teknologi ini menghasilkan gambar dengan menggunakan dosis kontras yang lebih rendah dari teknik konvensional. Data imaging dalam bentuk digital mempunyai banyak keuntungan. Gambar dapat muncul pada layar VDU (Visual Display Unit) dan gambar dengan segera dapat diperoleh. Artinya operator bisa langsung melihat pemeriksaannya memuaskan atau tidak dan segera mengakhiri pemeriksaan setelah informasi yang diperlukan sudah diperoleh atau diakhiri jika jelas tidak memuaskan. Gambar itu bisa dilihat segera, road mapping digital memfasilitasi kateterisasi selektif pada pembuluh darah yang hendak diperiksa dan variasi algoritma yang sudah diproses dapat diaplikasikan untuk meningkatkan kualitas diagnostik dari gambar yang didapat serta memudahkan analisis kuantitatif dan atau kualitatif dari data tersebut. Kemudahan penyimpanan dan pengambilan data digital adalah keuntungan yang ditawarkan DSA dibandingkan sistem konvensional. Kerugian dari DSA adalah gambar yang dihasilkan kualitasnya lebih rendah dibandingkan angiografi konvensional. Besarnya perbedaan dalam kualitas gambar telah diturunkan dengan menggunakan peningkatan teknikal di sistem DSA dan kebanyakan angiografer merasa gambar DSA modern cukup adekuat untuk diagnosis pada kebanyakan situasi klinis. Dengan pemeriksaan DSA harus diperhatikan eliminasi dari pergerakan artefak. Pergerakan nafas perlu dikontrol (penjepit hidup sering berguna) dan pada pemeriksaan abdomen dan pelvis, pergerakan usus dapat diminimalisasi dengan menggunakan obat-obatan paralitik.



BAB II TINJAUAN PUSTAKA



2.1 Definisi Digital Substraction Angiography DSA adalah teknik yang menggunakan komputer yang mengintegrasikan data digital dan proses komputer untuk memproduksi medical images. DSA merupakan suatu teknologi yang masih baru di bidang radiografi dengan menggunakan radiasi untuk memeriksa pembuluh darah seperti gambaran arteri. Untuk mendapatkan suatu citra pembuluh darah arteri, cukup dengan menyuntikkan bolus kontras ke dalam vena secara cepat. Cara ini lebih mudah daripada menyuntikkan ke dalam arteri dan lebih praktis. Pencitraan pembuluh darah menggunakan cara ini tidak begitu tajam dibandingkan dengan arteriografi. DSA banyak dipakai pada angiografi koroner dan ventrikulografi jantung kiri dan kanan. Angiografi jantung kanan juga sering diperiksa dengan DSA, untuk pemeriksaan pembuluh darah paru-paru. Selain itu, banyak dipakai pada angiografi pembuluh otak, ginjal, dan juga pembuluh anggota badan. Penyuntikan kontras dilakukan melalui vena kubiti. Dari sini kontras mengalir bersama-sama darah ke jantung yaitu masuk ke atrium kanan-paruatrium kiri-ventrikel kiri, dan mengalir melalui aorta. Aorta dan cabangcabangnya akan nampak pada pemeriksaan DSA. Kesulitan biasanya timbul karena kontras sudah terlalu encer sewaktu berada di dalam aorta dan cabangcabangnya, sehingga kadang-kadang gambaran pembuluh tersebut kurang baik. Ada juga yang memasukkan kontras langsung ke dalam aorta dengan memakai kateter, agar diperoleh gambaran lebih jelas. Tetapi pemeriksaan ini akhirnya sama dengan pemeriksaan arteriografi biasa yaitu yang bersifat invasif.



2.2 Sejarah Digital Substraction Angiography Perkembangan DSA merupakan hasil penelitian dari sekelompok grup pada Universitas Wincounsin, Universitas Arizona, dan klinik Kinder di Kiel,



Jerman Barat pada awal tahun 1970. Kemajuan dasar arteriografi intravena telah digunakan sejak 1930 dengan menggunakan cesium iodine dan kemajuan metode digital elektronik. Pada 1978 dilakukan uji kelayakan DSA pada subjek manusia dan pada 1980 sistem komersial prototype DSA diperkenalkan di Universitas Arizona, Universitas Wincounsin, klinik Cleveland, rumah sakit SouthBay di pantai Redondo, Kalifornia.



2.3 Manfaat Digital Substraction Angiography 



Diagnosis penyakit vaskular obstruktif







Diagnosis dan Penatalaksanaan malformasi arteri-vena







Diagnosis perdarahan pembuluh darah







Menilai vaskularisasi tumor ganas







Dapat menangani berbagai macam prosedur: -



Coronary Angiografi



-



Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty (PTCA) PTCA merupakan tindakan non-bedah dengan membuka penyempitan atau penyumbatan sehingga aliran darah dan oksigen dapat meningkat ke otot–otot jantung. untuk mempertahankan pelebaran pembuluh tersebut, selanjutnya dipasang cincin berupa gorong-gorong (stent) untuk mengurangi resiko terjadinya penyempitan ulang.



-



Trans



Arterial



Chemo



Infusion



(TACI)



TACI merupakan metode pemberian obat kemoterapi melalui kateter ke pembuluh darah nadi (arteri) yang mensuplai tumor / kanker. Kegunaan TACI antara lain : untuk mengurangi ukuran tumor, biasanya dilakukan pada tumor yang tidak memungkinkan untuk dilakukan operasi karena ukuran atau karena perlekatannya dengan jaringan



disekitarnya. Tindakan ini mempunyai kelebihan yaitu selain meningkatkan keberhasilan operasi juga mengurangi perdarahan oleh tumor itu sendiri. TACI dapat dilakukan bila target / organ tumor terlokalisir dan mempunyai pembuluh darah yang mensuplai tumor tersebut. Pada penyakit seperti kanker leher rahim / serviks, kanker payudara, kanker hati, kanker paru sangatlah efektif untuk dilakukan tindakan ini. Sedangkan kanker darah atau kanker getah bening yang bersifat sistemik (berada diseluruh tubuh) tidak dimungkinkan. Tindakan pemberianobat kemoterapi secara super selektif ke organ tubuh yang mengalami tumor ganas dengan memasukkan mikro-kateter melalui arteri femoral (paha) menuju daerah tempat kanker bersarang, obat kemoterapi dimasukkan secara perlahan ke tumor, sehingga hasil lebih baik dengan efek samping jauh lebih ringan dari kemoterapi secara umum. -



Trans



Arterial



Chemo



Embolization



(TACE)



Selain dilakukan penyuntikan obat langsung ke tumor melalui



mikro-



(menyumbat)



kateter—akan



mengembolisasi



feeding artery (pembuluh



darah yang



mensuplai oksigen/sari makanan ke tumor) sehingga tumor mengecil/hilang.



teknik



ini



sangat



baik



untuk



penatalaksanaan kanker hati primer. -



Pemasangan Temporer (TPM) atau Permanen Pacemaker (PPM) Pemasangan alat bantu pacu jantung sementara atau temporary pace maker (tpm) yang juga dibantu dengan obat-obatan. bila setelah melewati masa pemantauan sekitar 2 minggu kondisi kelistrikan jantung tidak membaik atau tidakdapat kembali normal, perlu dilakukan pemasangan alatpacu jantung menetap atau permanent pace maker (ppm)



untuk menggantikan pusat kelistrikan jantung secara kontinu dan konsisten sesuai irama dan denyut jantung. -



Stenting arteri karotis ataupun stenting pada pembuluh darah intracranial



-



Pemasangan koil pada Aneurisma Untuk aneurisma yang belum pecah, terapi ditujukan untuk mencegah agar aneurisma tidak pecah, dan juga agar tidak terjadi penggelembungan lebih lanjut dari aneurisma tersebut. Sedangkan untuk aneurisma yang sudah pecah, tujuan terapi adalah untuk mencegah perdarahan lebih lanjut dan



untuk



mencegah



”vasospasme”



atau



(kontraksi



membatasi



pembuluh



terjadinya



darah



yang



menyebabkan penyempitan diameter pembuluh darah). Aneurisma biasanya diatasi dengan operasi, yang dilakukan dengan membedah otak, memasang klip logam kecil di dasar aneurisma, sehingga bagian dari pembuluh darah yang menggelembung itu tertutup dan tidak bisa dilalui oleh darah. Dengan operasi ini diharapkan kemungkinan aneurisma tersebut untuk pecah jauh berkurang. Terapi lain adalah dengan memasukkan kateter dari pembuluh darah arteri di kaki, dimasukkan terus sampai ke pembuluh darah di otak yang terkena aneurisma, dan dengan bantuan sinar X, dipasang koil logam di tempat aneurisma pembuluh darah otak tersebut. Setelah itu dialirkan arus listrik ke koil logam tersebut, dan diharapkan darah di tempat aneurisma itu akan membeku dan menutupi seluruh aneurisma tersebut.



Peran



para



interventional



neurologi



pada



penatalaksanaan aneurisma semakin dimudahkan dengan terus diperkenalkannya peralatan peralatan yang semakin memudahkan mereka mencapai lokasi aneurisma, dan menempelkan koil yang dihantarkan ke lokasi aneurisma .



Bila beberapa waktu yang lalu, giant aneurisma menjadi masalah , dikarenakan lehernya yang lebar tidak dapat dipergunakan sebagai “pegangan” koil yang ditempelkan kedalamnya agar tidak rupture ataupun tidak prolaps, maka sebelum memasukan koil , akan ditempatkan stent atau balon di leher aneurisma tersebut. Dan walaupun , tekhnologi dan bentuk koil sudah sangat bervariasi dan maju, namun untuk kasus kasus pseudo aneurisma, tetap digunakan stenting , untuk mendapatkan hasil keluaran yang lebih baik . 



Penatalaksanaan Malformasi Arteri Vena Penatalaksanaan malformasi arteri vena adalah penatalaksanaan yang “paling lambat” mengalami  kemajuan . Saat ini, masih tidak ada bukti bukti yang valid , untuk menjawab , penatalaksanaan apa yang paling tepat untuk kasus ini , apakah reseksi oleh bedah saraf, radiasi stereotaktik, ataupun embolisasi . Saat ini sedang dilakukan suatu penelitian secara komphrehensif dengan nama ARUBA ( A Randomized trials of Unrupturs Brain AVM ) , dimana pada saat ini rencana penelitian tersebut masih dalam pengujian teori dan protokol. Sementara itu , tindakan embolisasi sendiri yang saat ini menjadi pilihan utama untuk penatalaksanaan terapi malformasi arteri vena, memiliki angka komplikasi sebesar  10%-15% . Untuk saat ini injeksi yang biasa digunakan para interventionist pun masih berkisar pada senyawa n-butyl cyanoacrylate, onyx , dan polivinil alcohol , yang disuntikan langsung melalui mikro kateter ke pembuluh darah feeder malformasi tersebut.



Keuntungan DSA dibandingkan arteriografi konvensional:







Pengurangan volume dan konsentrasi iodin dari kontras medium non ionik yang digunakan untuk setiap pemakaian disebabkan sistem gambar yang memiliki resolusi kontras yang tinggi.







Pengurangan lama prosedur dikarenakan prosedur pengambilan gambar cepat .







Pengurangan ukuran kateter dari 6-8 Fr menjadi 3-5 Fr.







Pengurangan jumlah film radiografi yang digunakan.







Pengurangan dosis radiasi pada pasien dan staf angiografi.



2.4 Prosedur Digital Substraction Angiography DSA dimulai dari penempatan kateter dengan cara yang sama dengan angiografi konvensional. Injektor tekanan otomatis digunakan untuk memastikan konsistensi injeksi dan untuk memfasilitasi kontrol komputer terhadap waktu injeksi dan gambar tambahan. 1.



pasien dibaringkan pada meja penyinaran kemudian dilakukan pembiusan lokal diikuti penyuntikan cairan kontras ke dalam pembuluh darah.



2.



Proses pengambilan penyinaran untuk mengambil gambar langsung 30 menit hingga 2 atau 3 jam.



3.



Penghapusan atau pengurangan dilakukan secara digital melalui komputer. Semua gambar direkam ke dalam komputer dan dikurangi secara otomatis. Hasilnya didapat gambar atau film yang seolah-olah langsung dari sinar X.



Untuk menghilangkan struktur lain yang mengganggu agar pembuluh darah terlihat dengan lebih baik, dibutuhkan mask image. Mask image



adalah gambar sederhana pada area yang sama sebelum kontras dimasukkan, diambil dengan time-controlled x-rays. Peralatan radiologi dengan sering mengambil gambar (1-6 frame setiap 1 detik). Dengan menggunakan controlled-time x-rays gambar diambil pada area yang sesuai ketika kontras di injeksikan ke dalam pembuluh darah.. Radiologis mengontrol berapa banyak kontras media yang di injeksikan dan berapa lama struktur-struktur kecil membutuhkan lebih sedikit kontras daripada struktur lainnya. Gambar diproduksi dengan batas latar belakang abu, dimana memroduksi kontras yang tinggi untuk pembuluh darah, diperlihatkan dengan warna abu tua.



2.5 Komplikasi Digital Substraction Angiography 1. Komplikasi yang berhubungan dengan kontras medium. -



Perubahan vaskular lokal seperti (efek pada sel darah, viskositas, tonus vaskular)



-



Perubahan vaskular sistemik (efek pada volume darah, osmolalitas)



-



Toksisitas organ individual (jantung, ginjal, otak)



2. Efek samping anestesi lokal atau obat lain. 3. Komplikasi lokasi tusukan -



Perdarahan luar atau hematom Pada perdarahan dari lokasi tusukan menyebabkan kehilangan darah atau hematom subkutan sehingga bisa menyebabkan memar. Perdarahan retroperitoneal cukup jarang namun dapat terjadi bila



tusukan arteri di atas ligamentum inguinal. Perdarahan yang berlebihan biasanya diakibatkan teknik yang salah. -



Injeksi medium kontras perivaskular dan intramural Medium kontras dapat diinjeksikan secara tidak benar pada dinding pembuluh darah atau di luar pembuluh darah.



-



Trombosis vaskular (trauma lokal, pembedahan) Trombosis vaskular disebabkan oleh trauma hebat dari pembuluh darah pada bagian yang ditusuk atau dari injeksi kontras subintimal. Trauma vaskular dapat diminimalisasi dengan teknik yang baik.



-



Embolisasi perifer dari lokasi tusukan.



-



Stenosis vaskular atau oklusi.



-



Aneurisma atau pseudoaneurisma



-



Fistula AV



-



Sepsis local Sepsis lokal disebabkan oleh kontaminasi lokal kulit seperti luka terbuka dan ileostomi.



-



Kerusakan nervus



-



Kerusakan pada struktur lokal lain



4. Komplikasi umum dan yang berhubungan dengan kateter -



Emboli trombus kateter Hal ini membahayakan apabila terjadi di serebral atau sirkulasi koroner.



-



Emboli udara



-



Perforasi atau ruptur pembuluh darah Kerusakan pembuluh darah dapat disebabkan akibat kateter atau karena injeksi intramural dari medium kontras atau salin. Di bawah kontrol fluoroskopi dimungkinkan untuk menghentikan injeksi dengan segera bila terjadi ekstravasasi atau kecelakaan lain. Kerusakan yang paling sering adalah pemisahan tunika intima dari tunika media.



-



Iskemik organ atau infark sekunder



Kerusakan organ biasanya disebabkan oleh iskemik selama prosedur angiografi. Hal ini dapat disebabkan akibat pendesakan kateter sehingga aliran darah normal pada organ mengalami obstruksi. Iskemia tersebut dapat menyebabkan abnormalitas fungsi permanen / sementara organ / sistem atau dapat menyebabkan infark organ. Kepentingan klinis yang penting dari hal ini bergantung dari lokasi vaskular, oklusi yang lengkap dari arteri karotis, arteri renalis, dan arteri koroner, dapat menyebabkan konsekuensi yang buruk. -



Reaksi vasovagal Reaksi vagal mungkin terjadi selama arteriografi sebagai respon injeksi medium kontras atau efek psikologik dan ketidaknyamanan dari



prosedur.



Reaksi



tersebut



contohnya



bradikardi



yang



membedakan dari reaksi alergi akut terhadap medium kontras atau anestetik lokal. -



Injeksi material toksik Cairan pembersih kulit seharusnya selalu dibersihkan dari tempat instrumen segera mungkin setelah lokasi tusukan sudah disiapkan. Obat harus selalu diperiksa ulang sebelum diinjeksikan.



2.7 Peralatan Angiography



1. Needles Ukuran needles



berdasarkan diameter eksternal dan ditentukan dari



ukuran gauge. Untuk mendapatkan guidewire yang sesuai, diameter internal dari needles



harus diketahui. Akses masuknya needles



ke



pembuluh darah berdasarkan tipe, jenis, dan panjang. Yang paling sering digunakan untuk prosedur kardiovaskular orang dewasa adalah needle berukuran 18 gauge dengan panjang 2.75 inchi. Biasanya needle



ini



bersamaan dengan guidewire berukuran 0.035 yang paling sering digunakan pada prosedur kardiovaskular. Ukuran needle yang benar diprediksi dari tipe atau jenis dari guidewire yang dibutuhkan, ukuran dari pasien tersebut dan target pembuluh darah. Untuk mengurangi komplikasi vaskular digunakan gauge yang paling kecil untuk akses vaskular. Akses needle untuk pasien anak digunakan gauge dengan ukuran terkecil dan ukuran terpendek.



2. Guidewires Guidewires dapat juga disebut spring guide atau wire guide digunakan pada angiografi dan prosedur lain dengan menggunakan kateter. Untuk mengurangi kemungkinan komplikasi, guidewire harus dimasukkan ke vasculature ahead dari kateter. Sekali kateter diposisikan ke area yang sesuai, posisi guidewire sudah tepat, kateter dimasukkan sampai bertemu



tip dari guidewire. Sama dengan needle, guidewire memiliki ukuran, bentuk, dan panjang yang bervariasi. Bahan dasar utama guidewire adalah stainless steel dengan inti atau



mandrel yang dibungkus secara



sirkumferential oleh bagian luar inti spring wire. Kekakuan dan bentuk guidewire dibentuk oleh mandrel. Panjang dari mandrel ditentukan dari fleksibilitas wire. Makin pendek



mandrel, makin fleksibel



wire dan



semakin besar kemungkinan untuk melintasi anatomi yang berliku-liku. Sebuah pita pengaman dibentuk pada bagian ujung guidewire untuk mencegah agar guidewire tidak keluar dari bungkusnya. Stainless steel guidewire dibungkus oleh teflon untuk lubrikasi dan untuk mengurangi gesekan antara kateter dan guidewire. Pembungkusan oleh teflon digunakan untuk mengurangi sumbatan guidewire. Penelitian terbaru, pembungkus guidewire terdiri dari



plastic alloy terbuat oleh plastik



hidrofilik. Bahan guidewire terbaru ini menyediakan pembungkus luar yang sangat lembut dengan ujung yang lentur. 3. Introducer sheaths Introducer sheaths seringkali digunakan dalam prosedur angiografi yang menggunakan banyak kateter. Variasi dari deskripsi teknik



Seldinger



sebelumnya memungkinkan introducer sheaths sebagai pengganti dari kateter untuk masuk ke dalam sistem vaskular. Sekali introducer sheaths ditempatkan jalan masuknya sudah dipastikan, trauma pada pembuluh darah akan dikurangi karena kateter dapat masuk ke pembuluh darah dengan sendirinya. Introducer sheaths adalah kateter pendek yang terdiri dari lubang, back-bleed valve yang terbungkus karet, dan di sisi lain terdapat sebuah extention port. Back-bleed valve mencegah kehilangan volume darah selama pemasangan kateter atau manipulasi dari guidewire. Extenstion port digunakan untuk memasukkan obat-obatan dan memonitor tekanan darah. Sama dengan kateter vaskular, introducer sheaths memiliki ukuran dan panjang yang bervariasi. Biasanya introducer sheaths memiliki jarak panjang dari 10-90 sentimeter. Kateter dihitung dengan diameter luar dengan menggunakan satuan unit French size (Fr), dan juga



diberi nama berdasarkan French size . Diameter luar dari introducer sheath adalah 1,5 sampai 2 Fr, lebih besar dari kateter yang dapat diterima. 5-Fr introducer sheath memiliki diameter luar mendekati 7 Fr.



BAB III KESIMPULAN



Digital Subtraction Angiography, atau disingkat menjadi DSA adalah cara diagnosa yang memanfaatkan sinar-x. Sesuai dengan namanya, prinsip kerjanya adalah mengolah citra pembuluh darah secara digital dengan metoda subtraksi. Hasil dari Digital Subtraction Angiography didapatkan gambaran berupa “subtracted image” dimana dengan kontras yang lebih rendah didapatkan gambar dengan resolusi lebih tinggi. Digital Subtraction Angiography juga dapat digunakan untuk diagnosis penyakit vaskular obstruktif, diagnosis dan penatalaksanaan malformasi arterivena, diagnosis perdarahan pembuluh darah, menilai vaskularisasi tumor ganas,d apat menangani berbagai macam prosedur seperti : Coronary Angiografi , Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty (PTCA), Trans Arterial Chemo Infusion (TACI), Trans Arterial Chemo Embolization (TACE), Pemasangan Temporer (TPM) atau Permanen Pacemaker (PPM), Stenting arteri karotis ataupun stenting pada pembuluh darah intrakranial, pemasangan koil pada Aneurisma dan penatalaksanaan Malformasi Arteri Vena



DAFTAR PUSTAKA: Sjahriar Rasad. 2011. Radiologi diagnostik.Angiografi Substraksi Digital (Digital Substraction Angiography) .Sudarmo Saleh Purwohudoyo. Edisi 2. Jakarta: FKUI Diagnostic Radiology A Textbook of Medical Imaging. 2001. Grainger, Allison, Adam, Dixon. Fourth edition. Volume 1, hal 155-158 www.who.int/diagnostic_imaging/imaging_modalities/dim_angography/en/index. html www.bionity.com/en/encyclopedia/digital_substraction_angiography.html http://www.husadautamahospital.com/artikel_01.php www.ppiindia.wordpress.com/2007/08/24/interventional-neuroradiologi-dan perannya-saat-ini/