Asesmen Kebidanan Pasien Rawatinap [PDF]

Citation preview

RS PKU MUHAMMADIYAH MAYONG Jalan Pegadaian No. 12, Mayong - Jepara 59465 Telp (0291) 4256500, Fax (0291) 4256556



ASESMEN KEBIDANAN PASIEN RAWAT INAP



DIISI OLEH PERA A.



DATA PASIEN MASU



Tanggal masuk rawat inap………………………………………………Waktu kedatangan…………………………WIB Cara masuk Jalan Kursi roda Brankart Asal Masuk Kamar Bersalin Dari ruang…………. Persyaratan masuk rawat inap Asesmen Ruang VK Surat Perintah Rawat Inap



Persetujuan Rawat Inap



B. DATA PSIKOLOGIS DAN SOSIAL Pola Psikososial Status Emosional : Cemas Kooperatif Depresi Lainnya ………………….. Aktifitas : Mandiri dibantu Lainnya ………………………………………….... Sosial Support Dari : Suami Orang Tua Mertua Lainnya…………………… Penerimaan klien terdapat kehamilan/persalinan ini diharapkan Tidak Diharapkan Kebutuhan spiritual pasien dalam perawatan di rumah sakit Tidak Ya, (jelaskan) : Pasien menginginkan konseling spiritual/agama Pasien membuutuhkan bantuan dalam menjalankan ibadah dan menyetujuinya Lainnya (jelaskan) ………………………………………………………………………………………. Keinginan khusus pasien…………………………………………………………………………………………………... Bahasa sehari-hari yang digunakan Bahasa Indonesia Jawa Lainnya…………………………………… C. DATA SUBYEKTIF 1. Keluhan Utama : ………………………………………………………………………………………………………………… 2. Riwayat Persalinan Sekarang Spontan VE Spontan/VE Dengan ILA SC lainnya……………………………..…………. Penyulit Tidak Ada Ada,(sebutkan)……………………………………………………………………….. Partus, tanggal……….bulan………..tahun…………Jam……….....wib Bayi, Jenis Kelamin…….…………………... Apgar Score………………….. Berat Badan…………gr Panjang Badan………cm Lingkar Kepala……….cm 3. Pola Nutrisi Makan : ............................... kali/hari Makan Terakhir Jam :…………………………..…………..…………….. Minum : ................................ cc/hari Minum Terakhir Jam :……………………………………..………………. Keluhan Mual Muntah Lainnya..…………………………..………………………..…………. 4. Pola Eliminasi BAK : Normal, terakhir jam……………………... Menggunakan Catheter Warna Jernih Keruh Jumlah………………………………………………………… Keluhan Tidak Ada Ada,(sebutkan)………..…………………………………………………….. BAB : normal Diare Konstipasi BAB Terakhir Jam .................................................................. Lavement Tidak Ya, kapan…………………………………… Keluhan Tidak Ada Ada,(sebutkan)….…………………………………………………….……. 5. Pola Pengetahuan Personal Hygiene Mengerti Tidak Mengerti Perawatan Perineum/Nifas Mengerti Tidak Mengerti Perawatan Payudara Mengerti Tidak Mengerti Senam Hamil Mengerti Tidak Mengerti Senam Nifas Mengerti Tidak Mengerti Perawatan Bayi Mengerti Tidak Mengerti Gizi Ibu Hamil Mengerti Tidak Mengerti Keluarga Berencana Mengerti Tidak Mengerti Inisiasi Menyusu Dini Mengerti Tidak Mengerti



D. DATA OBYEKTIF



1.



PEMERIKSAAN UMUM Keadaan umum : Baik Cukup Lemah Kesadaran : ……………….…………… T : .............................MMHG N : ..................kali/mnt S : ..................0C R : ................kali/mnt 2. PEMERIKSAAN FISIK Kepala Normal Kelainan……………………………………………………. Mata Normal Telinga Kelainan……………………………………………………. Normal Hidung Normal Tenggorok Kelainan……………………………………………………. Normal Leher Normal Dada Kelainan……………………………………………………. Normal Jantung Normal Paru-paru Kelainan……………………………………………………. Normal Abdomen Normal Anggota Gerak Atas Kelainan……………………………………………………. Oedema Anggota Gerak Bawah Oedema Kelainan……………………………………………………. Kelainan……………………………………………………. Kelainan……………………………………………………. Kelainan……………………………………………………. Tidak Oedema ……………………………………….. Tidak Oedema ……………………………………….. 3. PEMERIKSAAN KHUSUS a. Dada : Mammae Simetris/Asimetris Aerola Hiperpigmentasi Puting Susu Menonjol /Tidak Kolostrum (+) / ( - ) masalah lainnya……………………………………………………………………. b. Abdomen Inspeksi : Linea Alba Linea Nigra Striae Lividae Striae Albican Luka bekas op Masalah Tidak Ada Ada,(sebutkan)……….…………….………………. Palpasi : TFU……..………………………… Uterus Kontraksi Kuat Sedang Lemah Auskultasi : Djj : ......................kali/mnt Teratur Tidak teratur His : ………......kali/mnt Durasi..............detik Kuat Sedang Lemah c. Ano Genital Pengeluaran per Vaginam Darah Lendir Air Ketuban Lochea……………………………….. Jumlah………………..….. warna………………………………… Bau……………………………………. Perineum Episiotomi Hechting……………………….. Utuh Kondisi Bersih Kotor Oedema lainnya…..……………………….……… Hemoroid Tidak Ada,keluhan..…………………….………………………………………………. Masalah lainnya………………………………………………………………………………………………. RISIKO JATUH Anak - anak



ASESMEN NYERI Nyeri : tidak ya,



Low Humpty Dumpty Skore :7-11 High Risk Humpty Dumpty skore:≥12



Dewasa



Rendah, skore : 0-24 Sedang, skore : 35-44 Tinggi, skore :≥ 45



Bila ya, Skala : ............... Deskripsi nyeri :



P Q R S T



:............................... . :............................... .... :............................... .... :............................... .... :............................... ....



NUTRISI Assesmen Nutrisi Pasien Dewasa (Malnutrition Universal Scoring Treatment ) PENILAIAN IMT Presentase Kehilangan BB yang tidak diharapkan Efek dari penyakit yang diderita Total Skor Assesmen Nutrisi Pasien anak Umur 0 – 60 bulan Gizi buruk Skore 2 SD



E. ANALISA MASALAH KEBIDANAN 1. .................................... 2. ................................... 3. ................................... 4. ................................... 5. ...................................



Surakarta,…………………… Bidan Ya



( ………………… Nama je