Asesmen PASIEN [PDF]

Citation preview

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Menurut WHO (World Health Organization) rumah sakit adalah bagian integral dari suatu organisasi social dan kesehatan dengan fungsi menyediakan pelayanan paripurna (komprehensif), penyembuhan penyakit (kuratif) kepada masyarakat. Berdasarkan Undang Undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit, yang dimaksud dengan rumash sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat. Dari pengertian diatas, rumah sakit sebagai institusi pelayalnan kesehatan haruslah memberikan pelayanan yang bermutu kepada masyarakat. Dalam rangka memberikan pelayanan yang bermutu kepada masyarakat. Dalam rangka memberikam pelayanan yang bermutu tersebut maka dilakukam akreditasi rumah sakit. Undang undang kesehatan No.44 Tahun 2009 pasal 40 ayat 1 menyatakan bahwa upaya peningkatan mutu pelayanan, rumah sakit wajib dilakukan akreditasi secara berkala minimal 3 tahun sekali. Akreditasi rumah sakit ini saat ini menggunakan standar akreditasi rumah sakit tahun 2012. Standar akreditasu tersebut terdiri dari 4 (empat) kelompok sebagai berikut: 1. Kelompok Standar Berfokus Kepada Pasien 2. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit 3. Kelompok Sasaran KEselamatan PAsien 4. Kelompok Sasaran Menuju Millenium development Goals Pelaksaan survei akreditasi rumah sakit tahun 2012 antra lain adalah dengan telaah rekam medis tertutup mengenai assesmen dan rekam medis lanjutan. Yang dimaksud dengan telaah rekaam medis tertutup adalah analisis terhadap rekam medis rawat inap yang telah pulang. Pada format telaah rekam medis tertutup mengenai asesmen dan rekam medis lanjutan memuat kelompok



standar berfokus kepada pasien (APK, AP, PP, PAB, MPO, PPK) dan kelompok standar manajemen rumah sakit (MKI). Telaah rekam medis penting untuk memastikan kepatuhan rumah sakit menyediaan pencatatan balik ke belakang (track record) dari rekam medis. Proses asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan tentang pengobatan pasien yang harus segera dilakukan dan kebutuhan oengobatan berkelanjutan untuk emergensi, elektif atau pelayanan terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah (Standar Akreditasi Rmah Sakit. 2012) Semua proses asesmen pasien tersebut dicatat dalam berkas rekam medis. Menurut Peraturan Menteri Kesehatan No: 269/MENKES/PER/III/2008 yang dimaksud rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan kepada pasien. Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dilakukan kepada pasien dalam ragka pelayanan kesehatan. B. Tujuan Tujuan dilakukannya asesmen awal adalah: 1. Memahami pelayanan apa yang di cari pasien 2. Memilih jenis pelayanan tyang terbaik bagi pasien 3. Menetapkan diagnosis awal 4. Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya. Tujuan dilakukannya asesmen ulang: 1. Asesmen ulang merupakan kunci untuk memahami apakah keputusan pelayanan sudah tepat dan efektif 2. Untuk menentukan respon terhadap pengobatan 3. Untuk perencanaan pengobatan/tindakan lanjutan pemulangan pasien



BAB II DEFINISI 1. Asesmen pasien adalah serangkaian proses yang berlangsung sejak fase pre-rumah sakit hingga manajemen pasien dirumah sakit, yaitu proses dimana dokter, perawat, dietisin mengevaluasi data pasien baik subyektif maupun obyektif untuk membuat keputusan terkait: a. Status kesehatan pasien b. Kebutuhan perawatan c. Intervensi d. Evaluasi 2. Asesmen tempat kejadian adalah suatu tindakan yang dilakukan oleh tenaga medis saat tiba tempat kejadian 3. Berdasarkan kapan dilakukannya suatu asesmen, maka asesmen terdiri dari asesmen awal dan asesmen ulang. a. Asesmen Awal Pasien Rawat Inap adalah tahap awal dari proses dimana dokter, perawat, dietsien mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap atau bias lebih cepat tergantung kondisi pasien dan di catat dalam rekam medis. b. Asesnen Awal Pasien Rawat Jalan adalah tahap awala dari proses dimana dokter mengevaluasi data pasien baru rawat jalan. c. Asesmen Ulang Pasien adlaah tahap lanjut dari proses dimana dokter, perawat, dietsien mengevaluasi ulang data pasien setiap terjadi perubahan yang signifikan atas kondisi klinisnya. 4. Berdasarkan jenis asesmen di rumah sakit, maka asesmen terdiri dari : a. Asesmen medis yaitu asesmen yang dilakukan yang dilakukan oleh dokter dan/atau dokter gigi yang kompetan b. Asesmen keperawatan yaitu asesmen yang dilakukan oleh perawat (termasuk bidan) yang kompeten. c. Asesmen yang lain, antara lain:



1) Asesmen gizi/asesmen nutrisional merupakan asesmen atau pengkajian untuk mengdentifikasi status nutrisi pasien\ 2) Asesmen farmasi meruoakan asesmen atau ashuan untuk mengidentifikasi kebutuhan farmasi (obat/alkes) 3) Asesmen fisioterapi merupakan asesmen untuk menilai kebutuhan atau status fungsional pasien. 4) Asesmen nyeri meruoakan asesmen atau pengkajian untuk mengidentifikasi rasa nyeri/sakit pasien 5) Asesmen resiko jatuh merupakan proses asesmen aawal resiko jatuh dan asesmen ulang terhadap pasien yang diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan 6) Asesmen gawat darurat merupakan asesmen atau pengkajian terhadap paisen dengan kondisi gawat darurat atau emergency. 7) Asesmen khusus yaitu asesmen individual untuk tipe tipe pasien atau populasi pasien tertentu yang di dasari atas karakteristik yang unik, yaitu pada pasien pasien : anak-anak dewasa, sakit terminal, wanita dalam proses melahirkan terminasi kehamilan. 5. Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien 6. DPJP adalah seorang dokter/dokter gigi yang bertanggung jawab atas pengelolaan asuhan medis seorang pasien. DPJP juga bertugas jawab terhadap kelengkapan, kejelasan dan kebenaran serta ketepatan waktu pengembalian dari rekam medis pasien tersebut. 7. Case Manager adalah perawat yang bertanggung jawab terhadao asuhan keoerawatan atas setiap pasien. Tujuannya untuk menjamin mutu asuhan keperawatan dari pasien tersebut. 8. Keperawatan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan dan kebidanan yang di berikan kepasa pasin yang berkesinambungan yang di mulai



dari pengkajian sampai dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki atauoun memelihara derajat kesehatan yang optimal. 9. Dietsien adlaah seorang professional medis yang mengkhususkan diri dalam dietetika, studi tetntang gizi dan menggunaan diet khusus untuk mencegah dan mengobati penyakit.



BAB III RUANG LINGKUP A. Asesmen Pasien Asesmen pasien dilakukan oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA) yang berkompeten memberikan pelayanan secara profesonal dalam melibatkan ahli lain bila diperlukan. Prfesional Pemberi Asuhan (PPA) terdiri dari dokter, perawat, bidan, ahli gizi, apoteker, dan fisioterapis. Libgkiuo asesmen pasien meliputi pasien di rawat jalan, IGD dan rawat inap serta melibatkan unit oenunjang lain sesuai kebutuhan pasien. Dalam asesmen, pasien dan keluarga harus diikutsertakan dalam seluruh proses, agar asuhan kepasa pasien menjadi optimal. Pada saat evaluasi, bila terjadi perubahan yang signifikan terhadap kondisi klinis pasien, maka harus segera dilakukan asesmen ulang. Bagian akhir dari asesmen adalah menjelaskan factor factor yang akan menentukan pencapaian hasil-hasil nyata yang diharapkan pasien. TABEL ASESMEN



1. TABEL ALUR MASUK RAWAT JALAN 2. TABEL ALUR MASUK RAWAT INAP



BAB IV TATA LAKSANA A. Asesmen Awal Seluruh pasien baik rawat inap maupun rawat jalan harus mendapatkan asesmen awal sesuai standee profesi medik, keperawatan dan profesi lain yang berlaku di RSIA KIRANA. 1. Rawat Jalan a. Identitas pasien b. Tanggal dan waktu c. Hasil anamnesis, mencakuo sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik e. Diagnosis f. Rencana penatalaksanaan g. Pengobatan dan atau tindakan h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien i. Odontogram klinik untuk pasien kasus gigi j. Persetujuan tindakan bila diperlukan 2. Rawat Inap a. Identitas pasien b. Tanggal dan waktu c. Hasil anamnesis, mencakuo sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik e. Diagnosis f. Rencana penatalaksanaan g. Pengobatan dan atau tindakan h. Persetujuan tindakan bila perlu



i. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatsan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan. j. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu k. Odontogram klinik untuk pasien kasus gigi 3. Gawat Darurat a. Identitas psien b. Kondisi pasien saat tiba disarana kesehatan c. Identitas penggantar pasien d. Tanggal dan waktu e. Hasil anamnesis, mencakuo sekurang-kurangnya kluhan dan riwayat penyakit f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik g. Diagnosis h. Pengobatan dan atau tindakan i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan tindak lanjut j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatsan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan. k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan kesarana pelayanan kesehatan lain l. Pelayanan lain yang diberikan kepada pasien Asesmen awal harus menghasilkan pemahaman tentang penanganan yang sebelumnya telah diterima pasien, serta kebutuhan pasien saat dilakukan asesmen, keputusan tentang pelayanan apa yang terbaik untuk pasien (best setting of care) serta adanya diagnosis awal. B. Asesmen Ulang Semua pasien dilakukan asesmen awal ualang pada interval tertentu atas dasar kondisi dan pengobatan dan untuk merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan pasien.



Asesmen ulang dilakukan dirawat inap atau diruang oerawatan intensif dalam bentuk catatan perkembangan terintegrasi dengan para pemberi asuhan yang lain. Catatan perkembangan berisi catatan data subjektif dan objektif dari perjalanan dan perkembangan penyakit. Secara umum catatan perkembangan berisikan hal hal sebagai berikut: 1. Apakah keluhan dan gejala pasien sekarang? Adakah perubahan? 2. Adakah perubahan dalam perubahan pemeriksaan fisik? 3. Apakah ada data laboratorium baru? 4. Adakah perubahan formulasi kasus atau hubungan dari berbagai masalah medis satu dengan yang lain? 5. Adakah rencana yang baaru dalam rencana diagnostic dan pengobatan pasien ? 6. Suatu catatan lanjutan yang baik dapat segera memberikan keterangan untuk berbagai hal penting dan paling sedikit bisa menjawab hal hal sebagai berikut: a. Apakah ada keterangan diagnostic baru? b. Apakah pasien menjadi lebih baik atau lebih buruk? c. Apakah obat yang dipilih diagnostic dan pengobatan berjalan atau direncanakan? Cara penulisan data dengan format problem oriented dikenal dengan konsep SOAP. Konsep SOAP terdiri dari 4 bagian: 1. S = Subjective Data subjektif yang berisikan keluhan pasien. Seringkali perkataan pasien ditulis dalam tanda kutip supaya dapat menggambarkan keadaan pasien. 2. O = Objective Data objectif yang berisikan hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang



3. A = Assessment Penilaian yang berisikan diagnose kerja dan/atau diagnose banding sebagai hasil integrasi pemikiran dokter (berdasarkan pengetahuannya mengenai patofisiologi, epidemiologi, presentasu klinis penyakit, dan lain sebagainya) terhadap data subjektif dan objektif yang ada 4. P = Plan (Rencana/Instruksi) Rencana yang berisikan rencana diagnose, rencana terapi (medikamentosa dan



nonmedikamentosa),



rencana



monitoring,



dan



rencana



edukasi/penyuluhan.



C. Asesmen Gawat Darurat 1. Asesneb gawat darurat dilakukan di instalasi gawat darurat untuk pasien dengan kategori teriase prioritas 1 (merah) dan prioritas 2 (kuning). 2. Asesmen awal gawat darurat dilakukan oleh dokter RSIA Kirana atau perawat yang terlatih dalam melakukan asesmen gawat darurat. 3. Asesmen gawat darurat minimal harus meliputi: riwayat singkat kejadian gawat darurat, survei pimer (jalan napas, pernapasan, sirkulasi, disabilotas, dan eksposur). Untuk asesmen di IGD, asesmen tambahan dilakukan sesuai format yang tertera di Formulir Asesmen Gawat Darurat. 4. Asesnebgawat darurat harus dilakukan maksimal dalam waktu 5 menit sejak pasien tiba di RSIA Kieana untuk pasien prioritas 1 dan maksimal 15 menit untuk pasien prioritas 2. Initial assessment (penilaian awal) meliputi: a. Persiapan b. Triase c. Survei primer d. Resusitasi e. Tambahan terhadap survei primer dan resusitasi f. Pertiumbangan kemungkina rujukan g. Survei sekunder (pemeriksaan head to toe dan anamnesis)



h. Tambahan terhadap survei sekunder i. Pemantauan dan re-evaluasi berkesinambungan j. Penanganan definitive 5. Baik survei primer dan sekunder dilaukan berulang kali agar dapat mengenali penurunan keadaan pasien dan memberikan terapi bila diperlukan. Urutan kejadian diatas diterapkan seolah-olah berurutan (sekuensial), namun dalam praktek sehari-hari dapat berlangsung bersamasama (simultan). Penerapan secara berurutan ini merupakan suatu cara atau system bagi dokter untuk menilai perkembangan keadaan pasien. 6. Hasil asesmen gawat darurat didokumentasikan di rekam medis dalam kronologi waktu yang jelas, dan, menunjang diagnisus kerja serta penanganan di rekam medis. 7. Dokter membubuhkan tanda tangan dan nama jelas di akhir dari oenulisan di rekam medis. 8. Apabila pasien sedang menerima prosedur rawat jalan (endoskopi, biopsy, dll) maka pengkajian awal diharuskan tidak lebih dari 30 hari. Apabila sudah lebih dari 30 hari, maka riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik harus diperbaharui. 9. Asesmen lanjutan rawat jalan untuk pasien kontrol. Pada setiap kunjungan lanjutan, keluhan utama, tanda tanda vital menjadi focus asesmen, evaluasi test diagnostic dan rencana penatalaksanaan harus dilakukan dan didokumentasikan sesuai ddengan jenis kunjungannya.



D. Asesmen Rawat Jalan 1. Asesmen pasien rawat jalan dilakukan di IGD, Poli Klinik rawat jalan. 2. Asesmen awal pasien rawat jalan dilakukan oleh perawat dan dokter sesuai dengan format yang telah ditetapkan. 3. Asesmen awal rawat jalan dilakukan terhadap setiap pasien baru atau pasien lama dengan keluhan yang baru.



4. Asesmen awal keperawatan rawat jalan berisi: a. Keluhan utama/alasan untuk kedatangan dan riwayatnya b. Riwayat alergi obat dan makanan c. Riwayat pengobatan d. Keadaan umum meliputu tanda vital dan antropometri (khusus untuk anak anak dan medical check up e. Asesmen psikologis, status social dan ekonomis, skrining gizi awal, dan status fungsional. f. Asesmen resiko jatuh g. Asesmen nyeri 5. Asesmen medis rawat jalan dilakukan oleh dokter spesialis di poliklinik rumah sakit atau dokter umum di RSIA Kirana 6. Asesmen



rawat



jalan



didokumntasikan



di



rekam



medis



sesuai



ketentuan/kebijakan rekam medis dengan keterangan yang jelas mengenai waktu pemeriksaan ( tanggal dan jam), dan minimal menuliskan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik yang relevan untuk justifikasi diagnosis dan terapi 7. Asesmen spesialistik dilakukan sesuai format sebagai berikut: Asesmen penyakit dalam, anak, mata, dan bedah tidak memiliki standar khusus, dilakukan sesuai kebutuhan pasien dan standar profesi. 8. Asesmen poliklinik gigi, obstetric dan ginekologi, dilakukan sesuai format yang ada di form asesmen khusus untuk dokter atau perawat. E. uhvg