Asesmen Kep Geriatri [PDF]

Citation preview

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT JALAN GERIATRI (USIA > 60 TAHUN) Poliklinik :



Dokter yang mengirim :



RM:



Dokter yang merawat :



I.



DATA UMUM



Tgl Masuk



Pendidikan



Tgl/Jam



Pekerjaan



Pengkajian Diagnosis Medik



Berat Badan



Jenis Kelamin Status Perkawinan



Laki-laki



Perempuan



Kawin / Tidak Kawin / Duda /



Tinggi badan Agama



Janda* Alamat



Kondisi saat masuk



No. Telp.



Data diperoleh dari



Yg dapat



Mandiri Kursi Roda Dipapah Tempat tidur Lainnya : Pasien Orang Lain



dihubungi Hubungan



Asal pasien



No. Telp.



Bahasa yg digunakan



II.



Poliklinik



ANAMNESIS



Keluhan Utama ( Alasan masuk Poliklinik )



Keluhan yang menyertai



Riwayat penyakit sekarang



Waktu dan tempat pengobatan terakhir :



Riwayat alergi



Tidak ada



Makanan : ……………………..



Obat :………………………………..



Reaksi : Riwayat penyakit dahulu : Penyakit jantung Gangguan jiwa Gangguan hematologi Miokard Riwayat penyakit keluarga : Penyakit jantung Gangguan jiwa Gangguan hematologi Pernah dirawat : Tidak Ya,



Diabetes Kanker Hipertensi Lain-lain :



TB Stroke Infark



Ginjal Asma Hepatitis



Diabetes Kanker Hipertensi Kapan :



TB Stroke Infark



Ginjal Asma Hepatitis



Dimana : Sakit apa : Pernah operasi :



Tidak



Ya :



Kapan Dimana Sakit Apa



III. TD :



PEMERIKSAAN FISIK mmHg



Suhu :



°C



N:



x/mnt



P:



Kesadaran : CM Apatis Somnolent Soporous Koma Glasgow Coma Scale Dewasa : Mata (E) Terbuka Spontan Terbuka saat dipanggil / diperintah Terbuka saat rangsang nyeri Tidak merespon Verbal (V) Orientasi baik Disorientasi / bingung Jawaban tidak sesuai Suara yang tidak dapat dimengerti (erangan / teriakan ) Tidak merespon Motorik (M) Mengikuti perintah Melokalisasi nyeri Menarik diri ( withdraw) dari rangsangan nyeri Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang Tidak nyeri merespon TOTAL GCS



x/mnt



4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1



ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT JALAN GERIATRI (USIA > 60 TAHUN) Kepala



:



t.a.k



Asimetris



Haematom, Lokasi :_____________



Rambut



:



t.a.k



Kotor



Berminyak



Muka



:



t.a.k



Asimetris



Mata



:



Kering



Lesi, Lokasi : ____________



Rontok



t.a.k Gangguan Penglihatan Sklera Ikterik Konjungtiva merah Konjungtiva Anemis Pupil : Isokor Anisokor Midriasis Miosis Refleksi Cahaya : Positif Negatif Telinga : t.a.k Berdengung Penurunan pendengaran Keluar cairan Serumen Nyeri Memakai alat bantu dengar Hidung : t.a.k Asimetris Epistaksis Lain-lain : Mulut : Simetris Asimetris Pucat Sianosis Gigi : t.a.k Karies Goyang Tambal Gigi palsu Geraham Asimetris Lain-lain : Lidah : t.a.k Kotor Mukosa Kering Deviasi lateral/Asimetris Tenggorokan : t.a.k Faring merah Sakit menelan Tonsil membesar Lainnya : Leher : t.a.k Pembesaran Tiroid Bendungan vena Jugularis Kaku kuduk Keterbatasan gerak Lain-lain : Dada : t.a.k Asimetris Retraksi Ronchi Rales Wheezing Murmur Nyeri dada Aritmia Takikardia Bradikardia Palpitasi Lain-lain : Abdomen : t.a.k Kembung Ascites Benjolan/Massa, lokasi : ______________ Nyeri tekan, lokasi : Bising Usus : x/mnt Genetalia, Anus dan rectum : Wanita : t.a k Sekret : warna ________ Prolaps uteri Fistula Anal Fisura Anal Haemoroid Hamil : Ya Tidak Menopause Menstruasi terakhir : __________________________________________ Keluhan menstruasi : Tidak Ya, sebutkan : _____________________________ Pria : t.a.k Phimosis Hernia Haemoroid Orchitis Sekret Warna : Integumen : t.a.k Turgor jelek Dingin Bullae Fistula Ikterik Diaforesi Pucat Dekubitus, derajat : ______ Lokasi _______________ Luka Tidak ada Ada : Lokasi : _________________________________  Kondisi : Bersih Kotor Jahitan luka : Ada Tidak ada  Balutan : Bersih Kotor Extremitas : t.a.k Kelemahan otot Kejang Tremor Plegi di ___________ Parese di ___________________ Inkoordinasi Kelainan Kongenital Deformitas/atropi Fraktur, Lokasi : ___________________________ Lain-lain : Eliminasi : t.a.k Diare Konstipasi Inkontinentia alvi/Uri Colostomi Retensia Urine Hematuri Anuria Dysuria Kandung Kemih : Penuh Kosong Lain-lain : Obat – obatan di rumah ( daftar obat, dosis, frekuensi, kapan terakhir kali dikonsumsi ) Nama Obat



Dosis / Frekuensi



Kapan terakhir kali diberikan



IV.



RISIKO CEDERA / JATUH Tulis skor pada kolom hasil sesuai hasil pengkajian. No 1 2 3 4 5 6 7



8 9 10 11



Tingkat Risiko Gangguan gaya berjalan ( diseret, menghentak, berayun ) Pusing / pingsan pada posisi tegak Kebingungan setiap saat Nokturia / Inkontinen Kebingungan intermiten Kelemahan umum Obat – obat berisiko tinggi ( diretik, narkotik, sedative, anti psikotik, laksatif, vasodilator, antiaritmia, anti hipertensi, obat hipoglikemik, andti depresan, neuroleptik, NSAID ) Riwayat jatuh dalam waktu 12 bulan sebelumnya Osteoporosis Gangguan pendengaran dan atau penglihatan Usia 70 tahun ke atas Jumlah



Skor 4 3 3 3 2 2



Nilai Skor



2 2 1 1 1



Kesimpulan Risiko Jatuh : Rendah (1-3) Tinggi ( ≥ 4) Jika skor ≥ 4, maka : Pasang PIN kuning pada gelang identifikasi pasien Lakukan tindakan pencegahan jatuh yang terdapat pada formulir “Monitoring Pencegahan Jatuh (RM.C.12)"



V.



NUTRISI



SKRINING GIZI ( Berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST ) Lingkari skor sesuai dengan jawaban, total skor adalah jumlah skor yang dilingkari ) No Parameter Skor 1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir ? a. Tidak ada penurunan berat badan 0 b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2 c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut 1-5 kg 1 6 – 10 kg 2 11 – 15 kg 3 >15 kg 4 Tidak yakin penurunannya 2 2 Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan ? a. Tidak 0 b. Ya 1 Total Skor : 3. Pasien dengan diagnosis khusus : penyakit DM / Ginjal / Hati/ Jantung / Paru / Stroke / Kanker / penurunan imunitas, Geriatri. Tidak Ya ( sebutkan ) : Bila Skor >2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khsusus rujuk ke Ahli Gizi : Ya Tidak



ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT JALAN GERIATRI (USIA > 60 TAHUN) VI.



KEBUTUHAN KOMUNIKASI / PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN



Bicara :



Normal



Perlu penterjemah :



Gangguan bicara, jelaskan : Tidak



Ya, Bahasa :



Bahasa Isyarat :



Tidak



Ya



Hambatan belajar : Tidak Ya, sebutkan hambatannya ( boleh mencentang lebih dari satu pilihan ) Pendengaran Penglihatan Kognitif Fisik Budaya Agama Emosi Bahasa Lainnya : Kebutuhan pembelajaran ( pilih topik pembelajaran pada kotak yang tersedia ) Pasien/keluarga menginginkan informasi tentang : Proses penyakit Terapi/Obat Diet dan nutrisi Rehabilitasi Manajemen nyeri Lainnya :



VII. STATUS EKONOMI Penanggung Jawab



:



Pribadi



Asuransi :



Tanggungan :



VIII. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL Tinggal bersama



:



Pekerjaan



:



Keluarga terdekat



:



Status emosional



:



Keluarga Panti jompo Wiraswasta Pensiun



Orang tua



Anak



Mertua



Pegawai Lainnya :



Tidak Bekerja



Hubungan :



Teman



Sendiri



Telepon :



Kooperatif Cemas Depresi Ingin mengakhiri hidup Lainnya : Status mental : Kooperatif Tidak kooperatif Gelisah atau delirium dan berontak Ketidakmampuan dalam mengikuti perintah untuk tidak meninggalkan RS Restrain : Tidak Ya, lanjutkan ke “Pengkajian dan Monitoring Restraint”(RM.C.13) Curiga penganiayaan/penelantaran : Tidak Ya, lanjutkan ke “Asesmen Pasien Korban Kekerasan/Penelantaran” ( RM.G.17) Hubungan pasien dengan anggota keluarga : Baik Tidak baik Spiritual, perlu dibantu dalam ibadah :



IX.



Ya, sebutkan :



POLA AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT



Istirahat / tidur :



T.a.k



Olahraga



Tidak



X.



Tidak



:



Insomnia



Lain-lain :



Ya, Jenis :



Penggunaan obat tidur : Frekuensi :



Tidak



x/minggu



POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI



Merokok



:



Tidak



Ya, _______ btg/bks/hari, selama _________ th



Kopi



:



Tidak



Ya, _______ gelas/hari



XI.



Ya



KETERGANTUNGAN TERHADAP ZAT / OBAT TERTENTU



Alkohol



:



Tidak



Ya, _______ gelas/hari



Obat-obatan



:



Tidak



Ya, Jenis :



Metadon Kokain Opiat lain/Analgesik Heroin Amfetamin Lain-lain:___________________________________________ Jika ya, lanjutkan dengan “Asesmen Pasien yang Diduga Ketergantungan Narkotika dan Zat Adiktif”( RM.G.18)



XII. DATA PENUNJANG (EKG, LAB, RADIOLOGI) a.



b.



XIII. MASALAH KEPERAWATAN  



Ansietas  Keterbatasan Depresi/intoleransi aktivitas Bersihan jalan napas tidak  Infeksi efektif  Perubahan nutrisi : kurang/lebih  Defisit perawatan diri  Gangguan perfusi jaringan  Depresi cerebral  Gangguan pertukaran gas  Risti Jatuh / Cedera  Risti /kerusakan integritas kulit  Hipertermi  Lainnya : Lanjutkan dengan mengisi formulir Rencana Keperawatan (RM.C.08)



No. 1. 2. 3.



Nama perawat yang mengkaji



Tanggal



      



Risti /Kekurangan Hipertermi /kelebihan cairan KurangPerubahan pengetahuan eliminasi : Uri/Alvi Penurunan curah jantung Perubahan eliminasi : Uri/Alvi Nyeri Risiko perdarahan Risiko cedera pada janin



Jam



Tanda Tangan