16 0 517 KB
RSUP SANGLAH DENPASAR
RM 06 K/2015
ASESMEN AWAL GERIATRI
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
RSUD Dr. SOETOMO Jln. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 6-8 Surabaya
TEMPEL STIKER DI SINI
I .DATA AWAL ( Diisi oleh Perawat) Tanggal:……………….. Jam:……….. Umur:…………… Tahun:……….. Jenis kelamin:…… BB:……….. :……….. TB/TL :………… Tanda vital : Tekanan darah Baring ……….. mm/Hg Nadi ………….. Respirasi………… Suhu …………… Duduk ……… mm/Hg Nadi ………….. Berdiri ……… mm/Hg Nadi ………….. PSIKOLOGI Masalah perkawinan : tidak ada ada : cerai / istri baru / simpanan / lain-lain : …………………………………… Mengalami kekerasan fisik : tidak ada ada Mencederai diri/orang lain : pernah tidak pernah Trauma dalam kehidupan : tidak ada ada, Jelaskan : …………………………………………………………………… Gangguan tidur : tidak ada ada Konsultasi dengan psikologi/psikiater : tidak ada ada SOSIAL Status pernikahan Single Menikah Bercerai Janda/duda Anak Tidak ada Ada, jumlah anak: ………………………… Pendidikan terakhir SD SMP SMA Akademi Sarjana Lainnya Warganegara WNI WNA Pekerjaan PNS Swasta TNI/Polri Tidakbekerja Tinggalbersama Suami/istri Anak Orangtua Sendiri Lainnya Nama:…………………… No telepon:………………………… Kebiasaan Merokok Alkohol Lainnya ................. Jenis dan jumlah per hari: …………………. Agama Hindu Islam Budha Kristen Katolik NUTRISI Diet saat ini :………………………… Penurunan/Kenaikan berat bedan selama 6 bulan terakhir RIWAYAT ALERGI
Tidak
Ya
Ya
Tidak
BeratBadan………..Kg
Nama Alergen……………………………………………………………
II. DATA MEDIS (Diisi oleh Dokter) ANAMNESA 1. Keluhan Utama:
2.
Riwayat Penyakit Sekarang:
3.
Riwayat Penyakit Dahulu/Riwayat Rawat Inap RumahSakit Riwayat Pengobatan
RSUP SANGLAH DENPASAR
RM 06 K/2015
PENILAIAN NYERI
Apakah ada keluhan nyeri ? Tidak Ya lakukan asesmen nyeri sesuai tabel skrining nyeri (RM 06 Nyeri) TANDA-TANDA VITAL GCS: E.........V.......M....... Tensi………… Nadi:.......x/mnt Respirasi:.......x/mnt PEMERIKSAAN FISIK
Suhu:......oC
Mata: Anemis.................. Icterus............................ Reflex Pupil:................. Oedema Palpebrae.................... THT: Tonsil.................... Pharing........................... Lidah............................. Bibir............................................ Leher: JVP....................... Pembesaran Kelenjar............................................... Kaku Kuduk.+ / Thoraks: Simetris / Asimetris ........................................................................................... - Cor: S1,S2..................................... reguler/Ireguler Murmur........................ Lainlain.................................................. - Pulmo: Suara nafas........................ Ronchi..................Wheezing..................... Lain-lain.................................................. Abdomen:
Distensi: + / -
Meteorismus: + / -
Peristaltic: Normal Meningkat Menurun
1
Ascites: + / Nyeri tekan: + / - Lokasi: .................................................... - Hepar: ......................................................................................................... - Lien:............................................................................................................. Lain-lain: ........................................................................................................... Extremitas: Hangat/Dingin
Odema.................. Lain-lain: .....................................
ASSESMEN SINDROM GERIATRI 1.
Penapisan Status Fungsional 1.
2.
Activity Daily Living (ADL) Barthel Mandiri (20) Ketergantunganringan (12 – 19)
K. sedang (9 – 11)
Instrumental ADL (IADL) Independen (0) Kadang-kadang perlu bantuan (1) Tidak beraktivitas/dikerjakanoleh orang lain (3 – 8)
K. berat (5 – 8)
K. total (0 – 4)
Perlu bantuan sepanjang waktu (2)
2.
Penapisan ACS (Acute Confusional State) / Sindrom Delirium Akut Ya Tidak
3.
Penilaian Status Nutrisi (MNA) Penapisan : Normal (≥12) Kemungkinan malnutrisi (≤11) Pengkajian : Nilai:………. Nilai total: Risiko malnutrisi (17-23,5) Malnutrisi (10) Penapisan Inkontinensia Tidak ada inkontinensia
Belum dapat dievaluasi
Ada Inkontinensia : Akut / Kronik, jenis ……………………..
7.
Penapisan tromboemboli vena (DVT dan emboli paru) padaimobilisasi (Prediksi Klinis Wells) Risiko rendah (< 1) Risiko sedang (1 – 2) Risiko tinggi (> 3)
8.
Penapisan Ulkus Dekubitus pada imobilisasi (Skala Norton) Risiko rendah (> 14) Risiko sedang (12 – 13)
9.
Penapisan Insomnia Tidak ada General insomnia
Initial insomnia
Risiko tinggi (< 12)
Middle insomnia
Late insomnia
10. Lain-lain ……………………………………………………………………..............................................................
RSUP SANGLAH DENPASAR
RM 06 K/2015
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
DIAGNOSIS (NO. ICD X)
SINDROM GERIATRI Delirium Demensia Insomnia
Instabilitas/fall Immobilisasi Ulkusdekubitus Depresi ……………………………………………………………..
Inkontinensiaurindanalvi Malnutrisi
IMPAIRMENT (ICF) / DISABILITY / HANDICAP
2
REKOMENDASI
RENCANA TATA LAKSANA MEDIS
DISPOSISI
KEPERAWATAN/PROFESI LAIN
Boleh pulang Jam Keluar:........WIB Tanggal:.................... Kontrol Poliklinik Ya................ Tanggal:...................... Tidak Dirawat di ruang: Intensif ……………. Ruang lain:....................... Tanda tangan dan nama perawat Pengkaji
Tanda tangan dan nama Dokter Pengkaji
Tanda tangan dan Nama Dokter Ruangan
3