Form Asesmen Geriatri [PDF]

Citation preview

RSUP SANGLAH DENPASAR



RM 06 K/2015



ASESMEN AWAL GERIATRI



PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR



RSUD Dr. SOETOMO Jln. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 6-8 Surabaya



TEMPEL STIKER DI SINI



I .DATA AWAL ( Diisi oleh Perawat) Tanggal:……………….. Jam:……….. Umur:…………… Tahun:……….. Jenis kelamin:…… BB:……….. :……….. TB/TL :………… Tanda vital : Tekanan darah Baring ……….. mm/Hg Nadi ………….. Respirasi………… Suhu …………… Duduk ……… mm/Hg Nadi ………….. Berdiri ……… mm/Hg Nadi ………….. PSIKOLOGI Masalah perkawinan : tidak ada ada : cerai / istri baru / simpanan / lain-lain : …………………………………… Mengalami kekerasan fisik : tidak ada ada Mencederai diri/orang lain : pernah  tidak pernah Trauma dalam kehidupan : tidak ada ada, Jelaskan : …………………………………………………………………… Gangguan tidur : tidak ada ada Konsultasi dengan psikologi/psikiater : tidak ada ada SOSIAL Status pernikahan Single Menikah Bercerai Janda/duda Anak Tidak ada Ada, jumlah anak: ………………………… Pendidikan terakhir SD SMP SMA Akademi Sarjana Lainnya Warganegara WNI WNA Pekerjaan PNS Swasta TNI/Polri Tidakbekerja Tinggalbersama Suami/istri Anak Orangtua Sendiri Lainnya Nama:…………………… No telepon:………………………… Kebiasaan Merokok Alkohol Lainnya ................. Jenis dan jumlah per hari: …………………. Agama Hindu Islam Budha Kristen Katolik NUTRISI Diet saat ini :………………………… Penurunan/Kenaikan berat bedan selama 6 bulan terakhir RIWAYAT ALERGI



Tidak



Ya



Ya



Tidak



BeratBadan………..Kg



Nama Alergen……………………………………………………………



II. DATA MEDIS (Diisi oleh Dokter) ANAMNESA 1. Keluhan Utama:



2.



Riwayat Penyakit Sekarang:



3.



Riwayat Penyakit Dahulu/Riwayat Rawat Inap RumahSakit Riwayat Pengobatan



RSUP SANGLAH DENPASAR



RM 06 K/2015



PENILAIAN NYERI



Apakah ada keluhan nyeri ? Tidak Ya lakukan asesmen nyeri sesuai tabel skrining nyeri (RM 06 Nyeri) TANDA-TANDA VITAL GCS: E.........V.......M....... Tensi………… Nadi:.......x/mnt Respirasi:.......x/mnt PEMERIKSAAN FISIK



Suhu:......oC



Mata:  Anemis.................. Icterus............................ Reflex Pupil:.................  Oedema Palpebrae.................... THT:  Tonsil.................... Pharing........................... Lidah............................. Bibir............................................ Leher:  JVP....................... Pembesaran Kelenjar............................................... Kaku Kuduk.+ / Thoraks:  Simetris / Asimetris ........................................................................................... - Cor:  S1,S2..................................... reguler/Ireguler  Murmur........................  Lainlain.................................................. - Pulmo:  Suara nafas........................ Ronchi..................Wheezing..................... Lain-lain.................................................. Abdomen:



 Distensi: + / -



Meteorismus: + / -



Peristaltic: Normal  Meningkat Menurun



1



 Ascites: + / Nyeri tekan: + / - Lokasi: .................................................... - Hepar: ......................................................................................................... - Lien:............................................................................................................. Lain-lain: ........................................................................................................... Extremitas: Hangat/Dingin



Odema.................. Lain-lain: .....................................



ASSESMEN SINDROM GERIATRI 1.



Penapisan Status Fungsional 1.



2.



Activity Daily Living (ADL) Barthel Mandiri (20) Ketergantunganringan (12 – 19)



K. sedang (9 – 11)



Instrumental ADL (IADL) Independen (0) Kadang-kadang perlu bantuan (1) Tidak beraktivitas/dikerjakanoleh orang lain (3 – 8)



K. berat (5 – 8)



K. total (0 – 4)



Perlu bantuan sepanjang waktu (2)



2.



Penapisan ACS (Acute Confusional State) / Sindrom Delirium Akut Ya Tidak



3.



Penilaian Status Nutrisi (MNA) Penapisan :  Normal (≥12) Kemungkinan malnutrisi (≤11) Pengkajian : Nilai:………. Nilai total:  Risiko malnutrisi (17-23,5)  Malnutrisi (10) Penapisan Inkontinensia Tidak ada inkontinensia



Belum dapat dievaluasi



Ada Inkontinensia : Akut / Kronik, jenis ……………………..



7.



Penapisan tromboemboli vena (DVT dan emboli paru) padaimobilisasi (Prediksi Klinis Wells) Risiko rendah (< 1) Risiko sedang (1 – 2) Risiko tinggi (> 3)



8.



Penapisan Ulkus Dekubitus pada imobilisasi (Skala Norton) Risiko rendah (> 14) Risiko sedang (12 – 13)



9.



Penapisan Insomnia Tidak ada General insomnia



Initial insomnia



Risiko tinggi (< 12)



Middle insomnia



Late insomnia



10. Lain-lain ……………………………………………………………………..............................................................



RSUP SANGLAH DENPASAR



RM 06 K/2015



HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG



DIAGNOSIS (NO. ICD X)



SINDROM GERIATRI  Delirium Demensia Insomnia



Instabilitas/fall Immobilisasi Ulkusdekubitus Depresi  ……………………………………………………………..



Inkontinensiaurindanalvi Malnutrisi



IMPAIRMENT (ICF) / DISABILITY / HANDICAP



2



REKOMENDASI



RENCANA TATA LAKSANA MEDIS



DISPOSISI



KEPERAWATAN/PROFESI LAIN



 Boleh pulang Jam Keluar:........WIB Tanggal:.................... Kontrol Poliklinik  Ya................ Tanggal:......................  Tidak  Dirawat di ruang:  Intensif  …………….  Ruang lain:....................... Tanda tangan dan nama perawat Pengkaji



Tanda tangan dan nama Dokter Pengkaji



Tanda tangan dan Nama Dokter Ruangan



3