Asesmen Rawat Inap [PDF]

Citation preview

RM.



No. RM Nama : Tanggal Lahir : Alamat :



:



ASESMEN PASIEN RAWAT INAP Beri Tanda ( √) pada kolom yang sesuai : 1. Tiba diruangan



: Tanggal _______ Pukul ______ Pengkajian : Tanggal ________ Pukul ___________



Diperoleh dari



: ____________________ Hubungan dengan pasien ___________________________ :  Jalan , tanpa bantuan



2. Cara masuk



 jalan dengan bantuan



 Menggunakan kursi roda



 Menggunakan stretcher



3. Asal masuk



:  IGD  Poli Spesialis  Poli umum  Pribadi dokter  Rujukan  Dokter Luar



4. Nama Primary Nurse



: ____________________________ (diisi oleh perawat)



ASSESMEN MEDIS (Diisi oleh Dokter) I. ANAMNESA  Keluhan Utama (mulai, lama, pencetus) : …………………………………………………………………………………. 



Riwayat penyakit sekarang : ………………………………………………………………………………………………







Riwayat penyakit dahulu (termasuk riwayat operasi) : …………………………………………………………………







Riwayat penyakit dalam keluarga :  DM  Hypertensi  TBC  Asthma  Hepatitis  Jantung  keluarga  Kelainan darah







Riwayat pekerjaan : Apakah pekerjaan pasien berhubungan dengan zat – zat berbahaya ( kimia , gas dll )  Tidak







 Lain – lain,……………………………...........  TAK



 Ya, Sebutkan : ……………………………………………………………...



Riwayat alergi : a. Obat  Tidak b. Makanan



 Ya Sebutkan : ……………………………………………………….................



 Tidak



 Ya Sebutkan : …………………. c. Lain – lain : …………………….



Status Lokalis : (deskripsi luka bakar/ fraktur) II. PEMERIKSAAN UMUM/ FISIK Dapat Berjalan Dapat Bantuan Brancar/ immobilisasi …………………………………………………………………………………………………………………………………..  Mobilitas  Frekuensi ………………………………………………………………………………………………………………………………….. : x/menit SpO2 : % nafas …………………………………………………………………………………………………………………………………..  Nadi : x/menit  Tekanan : mmHg darah o  Suhu : C  SRNT : Sadar Penuh Reaksi terhadap suara Reaksi terhadap nyeri Tidak respon  Trauma : Tidak ada Ada III. Generalis: PEMERIKSAAN PENUNJANG SEBELUM RAWAT INAP Status  EKG : ....................................................................................................................................................  Kepala : ..................................



 Mata :  Radiologi  Reflek Cahaya : : ...................................................................................................................................................................................... Jantung  Laboratorium



: : ...................................................................................................................................................................



.................. Paru



:







Abdomen



:







Ekstremitas : ......................................................................................................................................................................................



 Catatan yang ditemukan :  Diagnosa kerja : ..................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... RSIA ATHAYA MEDIKA



.................. 



Diagnosa banding : ..................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................



.................. IV. PENATALAKSANAAN / PERENCANAAN PELAYANAN : (Terapi, tindakan, konsultasi, pemeriksaan penunjang lanjutan, edukasi dll ) ………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………..



Tanggal dan waktu selesai : Nama dan tanda tangan dokter :



(…………………………………….)



ASSESMEN KEPERAWATAN (Di isi oleh perawat ruangan) I. ANAMNESA  Tanggal : ………………………. Pukul : ………………………………. Diperoleh dari : …………………………..………  Keluhan utama : ………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………  Riwayat penyakit sekarang ( mulai timbul keluhan , lama dan factor pencetus ) : …………………………………….  Riwayat penyakit dahulu : ……………………………………………………………………………………………………..  Riwayat Penyakit keluarga :  Tidak ada  Ada  Diabetes kanker  Asma Hipertensi  Jantung Lainnya, : …………………………………  Riwayat alergi :  Tidak ada  Ada, sebutkan  Riwayat Tranfusi darah :  belum pernah  pernah, kapan? ……….. Timbul reaksi  Tidak / ya …………  Riwayat kemoterafi :  belum pernah  pernah,kapan? ……….. sudah berapa kali? ………..  Riwayat Radioterafi :  belum pernah  pernah,kapan? ……….. sudah berapa kali? ………..



II. PEMERIKSAAN FISIK/ UMUM



 Keadaan umum :  Tampak tidak sakit Sakit ringan  Sakit sedang  Sakit berat  Kesadaran :  komposmentis Apatis Samnolen Sopor Koma  Tanda Vital : TD : ………..mmHg Nadi : ………..x/menit suhu: ……….. Pernapasan : ………..  BB/ TB/ LK/ LD/ LP: ………..kg/ ………..cm/………..cm/………..cm /……….. cm  Gol. Darah Rh :  A  B  O  AB Rh :  Positf  Negatif  Pengkajian persistem : A. Kardiovaskular 1. Warna kulit : normal 2. Nyeri dada :  Tidak 3. Denyut nadi:  Teratur 4. Sirkulasi :  akral hangat 5. Pulsasi :  kuat B. Respirasi 1. Pola napas 2. Volume pernapasan 3. Jenis pernafasan



kemerahan  sianosis pucat Lain-lain ……….. Ya, sebutkan ………………………………………………………… Tidak teratur  akral dingin  rasa kebas  palpitasi  edema, lokasi ………..  lemah  Lain-lain :  Normal :  Normal : pernapasan dada



 bradipnea  tachipnea  hiperventilasi  hipoventilasi  pernapasan perut  alat bantu napas, sebutkan



…………………………………………………



4. Irama napas kesulitan bernapas 5. Batuk dan sekresi C. Gastrointestinal 1. Mulut



:  teratur  tidak teratur :  Tidak  ya  dyspnea  orthopnea  Lain-lain, ……………… :  Tidak Ya  Produktif  non produktif : tidak ada kelainan  simetris



 asimetris  mucosa mulut kering  bibir pucat RSIA ATHAYA MEDIKA



 Lain-lain ………………………………………………… :  tidak ada kelainan  Karies  goyang  gigi palsu  tambal Lain-lain ………………………………………………...... :  tidak ada kelainan  kotor  gerakan asimetris Lain-lain ……………. :  gangguan menelan  sakit menelan  Lain-lain ……………. :  supel  Asites  tegang Lain-lain. ……………



2. Gigi 3. Lidah 4. Tenggorokan 5. Abdomen D. Neurologi



1. Penglihatan 2. Alat bantu penglihatan 3. Pendengaran



:  Tidak  Ya . sebutkan :  Tidak  Ya  mata palsu kaca mata  lensa kontak : TAK  berdengung  nyeri  tuli  keluar cairan Lain-lain: Menggunakan alat bantu pendengaran tidak  ya :  jelas tidak jelas,sebutkan  pelo,cadel.dll :  tidak ada kelainan sakit nyeri  rasa kebas Lain-lain :  hemiparese tetraparese  tremor  TAK :  Kuat Lemah



4. Bicara (artikulasi ) 5. Sensorik 6. Motorik 7. Kekuatan E. Integument: 1. Warna :  pucat  sianosis  normal  Lain-lain 2. turgor :  baik  sedang  buruk 3. Kulit :  Normal  rash/kemerahan  lesi  luka  memar  petechie  bula 4. Kriteria resiko decubitus : usia > 65 tahun  obesitas  immobilisasi  paraplegi/vegetative stage  DI Rawat ICU/ICCU/IMC/Stroke unit  Penyakit kronis (DM,CHF,CKD )  Inkontinentia uri/Alvi paraplegi/vegetative stage



 Pengkajian nyeri : 1. Kenyamanan / Pengkajian nyeri ( asesmen nyeri ) Apakah ada nyeri :  tidak Tidak nyeri Nyeri ringan



Nyeri sedang



 ya,skor nyeri …………………….……………………



Nyeri berat



Sangat Nyeri Nyeri tak Tertahankan



Faces Rating Scale dari Wong Baker untuk anak pra sekolah



0



2



Tipe



:  akut



Deskripsi



:



4



6



8



10



 kronik



……………………………………………………………………………………………………



………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………



 Pola Kehidupan sehari-hari 1. 2. 3. 4. 5. 6.



Pola makan sehari – hari :  Mandiri  Bantuan orang lain Mandi :  Mandiri  Bantuan orang lain Riwayat merokok :  tidak  ya, jumlah/hari……………lamanya:…………… Riwayat minum minuman keras :  tidak  ya ,jenis : …………… Jumlah/hari: …………… Riwayat penggunaan obat penenang:  tidak  ya,jenis : ……………Jumlah/hari: …………… Kebutuhan istirahat /tidur :  TAK  insomnia  hyperinsomnia  Lain-lain



RSIA ATHAYA MEDIKA



 Pengkajian Fungsi 1. Kemampuan aktifitas sehari – hari 2. Aktivitas 3. Berjalan



4. 5. 6. 7. 8. 9.



:  mandiri bantuan minimal  Bantuan sebagian ketergantungan total



:  tirah baring  duduk  berjalan :  TAK  penurunan kekuatan /ROM  paralisis  sering jatuh deformitas  hilang keseimbangan  Riwayat patah tulang : …………  Lain – lain …………… Alat ambulasi :  Walker  tongkat  Kursi roda  Tidak menggunakan Ekstremitas atas :  tidak ada kesulitan  lemah Ekstremitas :  TAK Varises  Oedema…………  Tidak simetris  Lain –lain ………… Kemampuan menggenggam :  tidak ada kesulitan  terakhir Lain-lain ………… Kemampuan koordinasi :  tidak ada kelainan  ada masalah: ………………… Kesimpulan gangguan fungsi :  ya (Co DPJP)  Tidak (tidak perlu co DPJP)



 Eliminasi 1. BAB :  Normal  Konstipasi  Melena  Inkontinensia Alvi  Colostomy  Diare, Frekwensi : ………… / hari 2. BAK :  Normal  Hematuri  Nokturia  Inkontinensia uri  Urostomy  Urin menetes  Sakit ya / tidak



 Seksual/ Reproduksi 1. Wanita - Menstruasi pertama, Usia/menarche : ………… tahun Lama nya siklus : ………… hari , teratur / tidak - Menopuse :  Belum  Sudah, menstruasi terakhir : ………………………………………………..…… - Hamil :  Tidak  Ya  Disangkal  HTA ……………………………………………… - Pemeriksaan Papsmear :  Tidak  Ya, Tanggal terakhir : …………………………………….…… - Pemeriksaan payudara sendiri :  tidak  Ya,USG/Mamografi terakhir ……………………………… - Penggunaan alat kontrasepsi :  tidak  Ya, Jenis : ……………………………………………………..… - Permasalahan seksual/produksi, sebutkan : …………………………………………………………………………... 2. Laki-laki - Sirkumsisi :  Tidak  Ya Masalah prostat :  Tidak  Ya



 Kebutuhan komunikasi/ pendidikan dan pengajaran : 1. 2. 3. 4.



5. 6. 7. 8.



:  Normal  Tidak gangguan bicara sejak ……………………………………... :  Indonesia  daerah, …………  Inggris aktif/ pasif Lain-lain ………… :  Tidak  Ya, Bahasa : ………… bahasa isyarat  Ya  Tidak :  Tidak  Ya Bahasa  Cemas Kognitif Pendengaran  Emosi  hilang memori  Motivasi buruk  Masalah penglihatan  kesulitan bicara  lain-lain : ………… Cara belajar yang disukai :  menulis  Diskusi  mendengar  Demostrasi  membaca  Audio/visual Pendidikan pasien :  TK  SD  SMP  SLTA  Akademi/PT  Pasca sarjana Pendidikan penanggung jawab :  SD SMP SLTA Akademi/ PT Pasca sarjana  lain-lain ………… Pasien atau keluarga menginginkan informasi tentang :  proses penyakit  terapi atau obat  Lain –lain ……………………………………... Bicara Bahasa sehari-hari Penerjemah Hambatan belajar



 Kebutuhan privasi pasien:



 keinginan waktu / tempat khusus saat wawancara & tindakan ……………………………………………………...  pengobatan  Kondisi pengakit  Transportasi  lain – lain ………………………………………………………...



 Spiritual:



1. Agama :  Islam protestan  katolik  Hindu  Budha  konghucu  lain-lain : _____________________ 2. Mengungkapkan keprihatinan yang berhubungan dengan rawat inap :  Tidak  Ya  Ketidak mampuan untuk mempertahankan praktek spiritual seperti biasa. Perasaan negative tentang system kepercayaan terhadap spiritual  Konflik antara kepercayaan spiritual dengan ketentuan system kesehatan.  Bimbingan Rohani  Lain – lain : ……………………………………………………..……………………………………………………...



 Sistem sosial dan budaya 1. Pekerjaan 2. Tinggal bersama 3. Suku



:  wiraswasta  pegawai swasta  Pensiun  PNS/TNI/Polri lain –lain :  Suami/Istri  Orang tua  Anak  Teman  Sendiri  lain-lain :  Jawa  Sunda  Batak  Tionghoa  …………………...



 Proteksi RSIA ATHAYA MEDIKA



1. Status Mental:  orientasi  tidak ada respon  agitasi  menyerang  kooperatif  letargi  Disorientasi : orang tempat  waktu  kejang, tipe : …………Frekuensi : ………… 2. Status psikologi:  tenang  cemas  sedih  depresi  marah  hiperaktif  mengganggu sekitar  Lain-lain ………… 3. Adakah alasan penggunaan restrain ?  tidak  ya,  membahayakan diri sendiri  membahayakan orang lain.



ASESMEN GIZI / SKRINING GIZI OLEH PERAWAT  Nafsu makan :  Tidak ada kelaianan ( 0 )  Menurun ( 1 )  tidak ada nafsu makan ( 2 )  Penurunan BB dari 10 % dalam 6 bulan terakhir yang tidak direncanakan :  Ya ( 1 ) Tidak ( 0 )  Penyakit yang menyertai pasien jika ada scoringnya 2  Diabetes melitus  Obesitas  Kanker  Penyakit paru kronis Hypertensi ( > 170/100 mmghg )  Gangguan fungsi hati  Gangguan fungsi ginjal Hyperkalemi  kolesterol total > 150 mg/dl Total skor Jika 1  diet yang diberikan : Biasa  Tim Lunak  Saring / Bubur susu  Cair Jika > 2  Lapor DPJP utama  Co dr Gizi klinik  co ahli gizi asesmen lanjut oleh ahli gizi



DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN  Nyeri  Pola Tidur  Mobilitas/aktifitas  Integritas kulit  Perawatan diri  Infeksi NO 1 2 3



4 5



6



 Keselamatan pasien  Tumbuh kembang  Nutrisi  Suhu Tubuh  Eliminasi  Perfusi jaringan  Pengetahuan/komunikasi  Konflik peran  Keseimbangan cairan dan elektrolit  Jalan nafas/pertukran gas  Pola nafas  Lain – lain ………………… ASESMEN RISIKO JATUH MORSE RISIKO YA TIDAK SKORING Riwayat jatuh yang baru atau dalam 3 bulan terakhir 25 0 Diagnosis medis > 1 15 0 Alat bantu jalan  Bed rest / dibantu perawat 0  Penopang , tongkat /walker 15  Fumitur 30 Memakai terapi heparin lock / iv 25 0 Cara berjalan / berpindah  Normal / bed rest/imobilisasi 0  Lemah 15  Terganggu 30 Status mental  Orientasi sesuai kemampuan diri 0  Lupa keterbatasan diri 15 TOTAL SCORE



Tidak berisiko 0 – 24 , Resiko rendah : 25 – 44 , Resiko Tinggi : > 45 (Ceklis pasien jatuh Morse ( Morse Fall Scale / MFS )



PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN GERIATRI NO 1 2 3 4 5 6 7



TINGKAT RISIKO



Gangguan gaya berjalan ( diseret , menghentak , diayun ) Pusing / pingsan pada posisi tegak Kebingungan setiap saat Nokturia / inkontinen Kebingungan intermiten Kelemahan umum Obat – obat beresiko tinggi ( diuretic , narkotik, sedative,anti psykotik , laksatif ,vasodilator,antiaritmia,antihypertensi,obat hipoglikemik,anti depresan ,neuroleptik , NSAID 8 Riwayat jatuh dalam waktu 12 bulan sebelumnya 9 Osteoporosis 10 Gangguan pendengaran dan atau penglihatan 11 Usia 70 tahun keatas Total Ceklis pasien jatuh Geriatri ( resiko rendah 1-3 & resiko tinggi > 4 )



SKOR



NILAI SKOR



4 3 3 3 2 2 2 2 1 1 1



ASESMEN PEDIATRIK (Diisi untuk pasien anak) 1. Riwayat Prenatal : a. Lama kehamilan b. Komplikasi



:  Cukup bulan  Kurang bulan :  Tidak  Ya, RSIA ATHAYA MEDIKA



Sebutkan......................................................................................................... c. Masalah neonatus :  Tidak  Ya, sebutkan......................................................................................................... d. Masalah maternal :  Tidak  Ya, Sebutkan......................................................................................................... 2. Riwayat tumbuh kembang a. BB anak saat lahir : ......................................................................................................... Gr b. PB anak saat lahir : ......................................................................................................... CM c. Asi sampai umur : ......................................................................................................... Bln/Thn d. Susu formula dimulai : ......................................................................................................... Bln/Thn e. Makanan padat dimulai : ......................................................................................................... Bln/Thn f. Makanan tambahan mulai umur: ................................................................................................. Bln/Thn g. Tengkurap : ......................................................................................................... Bln/Thn h. Duduk : ......................................................................................................... Bln/thn i. Berdiri : ......................................................................................................... Bln/Thn j. Berjalan : ......................................................................................................... Bln/Thn 3. Riwayat Imunisasi Imunisasi 1 BCG Hepatitis B DPT Polio Campak



2



3



4



5



6



Imunisasi 1 2 3 4 5 6 Flu Cacar air MMR Thypoid Hepatitis A. HIB HPV IPD Rotavirus Typhim Influenza CHEKLIST PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN ANAK SKALA HUMPTY DUMPTY (khusus pasien anak) Parameter Kriteria Skor Dibawah 3 tahun 4 Umur 3-7 tahun 3 7-13 tahun 2 >13 tahun 1 Jenis kelamin Laki – laki 2 Perempuan 1 Perubahan dalam oksigenasi ( masalah saluran nafas , dehydrasi , anemia,anoreksia , 3 sinkop/sakit kepala dll Diagnosa Kelainan psikis/perilaku 2 Diagnosis lain 1 Tidak sadar terhadap keterbatasan 3 Gangguan Lupa keterbatasan 2 kognitif Mengetahui kemampuan diri 1 Faktor Riwayat jatuh dari TT saat bayi / anak 4 lingkungan Pasien menggunakan alat bantu atau box atau mebel 3 Pasien berada berada di tempat tidur 2 Pasien diluar ruang rawat 1 Respon thd Dalam 24 jm 3 operasi / Obat Dalam 48 jam 2 penenang / Efek anestesi >48 jam 1 Bermacam – macam obat yang digunakan ; obat sedative ( kecuali pasien ICU yang Penggunaan menggunakan sedasi dan paralisis ) Hipnotik , barbiturate, fenotiazin,antidepresan, 3 obat laksans/diuretika ,narkotik Salah satu dari pengobatan diatas 2 Pengobatan lain 1 TOTAL



PERENCANAAN PERAWATAN INTERDISIPLIN/REFERAL 1. 2. 3. 4. 5.



Diet dan nutrisi Rehabilitasi medik Farmasi Wound care Pain Management



:  Tidak :  Tidak :  Tidak :  Tidak :  Tidak



Ya : ………………… Ya : ………………… Ya : ………………… Ya : ………………… Ya : ………………… RSIA ATHAYA MEDIKA



:  Tidak  Ya : ………………… PERENCANAAN PULANG (DISCHARGE PLANNING)



6. Lain-lain



Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang perencanaan pulang ?  Tidak  Ya 1. Lama perawatan rata-rata



: ………………… hari



2. Tanggal perencanaan pulang



: …………………



3. Perawatan lanjutan yang diberikan dirumah



:



 Perawatan diri ( mandiri, BAB/BAK )  Perawatan luka  Perawatan bayi  Pemberian obat  Akivitas ( makan, berjalan )  Pemberian minum NGT  Diet  Perawatan payudara  Latihan gerak / exercise  Lain – lain ______________________________________________________________________________ Dokter



Bidan



Perawat



Ahli Gizi



Tanggal/pukul Tanda tangan Nama



Bila pengkajian tidak dilakukan ditulis tidak dilakukan pengkajian .



RSIA ATHAYA MEDIKA