RM 17 Asesmen Medis Rawat Inap Neonatus [PDF]

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RM 17 Nama No. RM Tgl Lahir/Umur



RS PKU MUHAMMADIYAH MAYONG Jalan Pegadaian No. 12, Mayong - Jepara 59465 Telp (0291) 4256500, Fax (0291) 4256556



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(Tempelkan Label Identitas Pasien Jika Tersedia )



ASESMEN MEDIS RAWAT INAP NEONATUS



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Jenis Kelamin Tgl Masuk Nama DPJP Nama PPJP Ruang Rawat Kelas Rawat



Diisi oleh Dokter Jam :



Tanggal :



STATUS OBSTETRI Umur ibu : GPA : Riwayat Obstetri :........................................................ Umur kehamilan :......................................................... Komplikasi selama kehamilan :...................................... Komplikasi persalinan :................................................. Gol. Darah Ibu : A B O AB RhGol. Darah Ayah : A B O AB RhKK Pecah jam : Warna : Jenis Partus :.......................................................... Indikasi :.......................................................... Penilaian APGAR SCORE 0 1 Tidak ada 100 Tidak ada Tidak teratur Lemah Sedang Tidak ada Meringis Biru / putih Ujung–ujung biru



2 100 Baik Baik Menangis Merah jambu



STATUS NEONATUS Bayi lahir tanggal : ....................... ...........Jam :.............. Jenis Kelamin : LK / PR BB lahir : ......................................................... PB lahir :.......................................................... Lingkar Kepala : ……………………………………. Lingkar Dada : ……………………………………. Resusitasi (O2 intubasi intra trachea /pompa udara berulang ) : ...................................................................................... ........................................................................................ ........................................................................................



APGAR SCORE Denyut jantung Pernapasan Tonus otot Peka rangsang Warna Nilai total



1’



5’



10’



Tanda tangan dokter



( STATUS NEONATUS LANJUT Tanggal : 1.PEMERIKSAAAN FISIK A. Keadaan Umum Nadi : Kesan umum : Kulit : warna : Turgor : Sikap : Reflek : Moro : Mengisap : B. Kepala Bentuk : Suturae : Fontanella : Mata : Hidung : C. Leher D. Thorax E. Abdomen



)



Jam :



Suhu : Pernapasan : Pergerakan : Tonus : Suara : (-) / merintih/ keras * Memegang : + / - * Tonus leher : + / - * Caput succedaneum Cephal hematom



: + / -* : + /- *



Telinga Mulut



: :



:................................................................................................................................................. : Cor :................................................................................................................................. Pulmo :................................................................................................................................. :.................................................................................................................................................



RM 17 Hal. 1



F. Genitalia



: L : Testis : + / - * P : Labia mayora :.................................................................................................................. G. Anus / rektum : + / - * H. Ekstremitas : ................................................................................................................................... I. Tulang punggung :.................................................................................................................................... J. Anomali lain :....................................................................................................................................



STEMPEL TELAPAK KAKI KIRI



KANAN



CAP JEMPOL TANGAN KIRI IBU



2. ASSESMEN 3. RENCANA PENGELOLAAN



:..................................................................................................................................... :.....................................................................................................................................



Tanda tangan DPJP



(



Hal. 2



)