Asimetri Wajah [PDF]

Citation preview

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA



2.1 Asimetri Simetri berarti adanya persamaan ukuran, bentuk dan susunan pada bidang, titik atau garis pada satu sisi dengan sisi yang lain.1,2 Asimetri berarti adanya ketidakseimbangan ukuran, bentuk serta susunan pada bidang, titik ataupun garis antara satu sisi dengan sisi yang lain. Asimetri merupakan kondisi yang dapat ditemui hampir pada semua individu seperti halnya asimetri fungsi ataupun asimetri morfologi yang dapat terlihat dalam aktivitas hidup sehari – hari seperti dominan menggunakan tangan kanan atau tangan kiri.3



2.2 Etiologi Asimetri Penyebab asimetri bersifat multifaktorial dan berbeda pada setiap individu serta melibatkan faktor genetik dan lingkungan.2,7 Erupsi gigi yang tidak normal, gigi desidui yang tanggal terlalu dini, ekstraksi gigi permanen dan kelainan skeletal yang meliputi maksila dan mandibula dapat menjadi faktor penyebab asimetri. Meskipun sangat beragam, etiologi asimetri dapat dikelompokkan menjadi tiga kategori yaitu karena defek perkembangan, trauma dan patologi.7 Defek perkembangan adalah adanya gangguan yang terjadi selama proses perkembangan seseorang yang menyebabkan kondisi yang sebelumnya simetri menjadi asimetri seperti kebiasaan mengunyah di satu sisi, tidur dengan posisi miring ke satu sisi yang menyebabkan terjadi perubahan skeletal ataupun jaringan lunak yang



bersifat



ipsilateral



(hanya



pada



satu



sisi).3



Trauma



pada



sendi



temporomandibula dapat menyebabkan perkembangan mandibula pada sisi yang terkena trauma tidak sesuai dengan perkembangan yang seharusnya sehingga menyebabkan tampilan asimetri pada wajah.2,3 Penyakit seperti artritis dan infeksi pada sendi temporomandibula, dan paralisis otot – otot ekspresi wajah seperti yang terjadi pada pasien Bell’s Palsy juga menyebabkan asimetri pada wajah.1,3



Universitas Sumatera Utara



2.3 Klasifikasi Asimetri Asimetri dapat diklasifikasikan berdasarkan struktur kraniofasial yang terlibat menjadi asimetri dental, asimetri skeletal, asimetri jaringan lunak dan asimetri fungsional dan keempat jenis asimetri tersebut dapat menimbulkan tampilan asimetri pada wajah.1,3,6,7



2.3.1 Asimetri Dental Asimetri



dental



merupakan



asimetri



yang



dapat



terjadi



karena



ketidakseimbangan antara jumlah gigi dengan lengkung gigi yang tersedia, jumlah gigi rahang atas dan bawah pada segmen yang sama dan ketidakseimbangan lengkung gigi rahang atas dan bawah secara keseluruhan atau sebagian (Gambar 1).7 Ketidakseimbangan tersebut dapat terjadi karena faktor – faktor lokal seperti kehilangan dini gigi desidui, kehilangan satu atau sekelompok gigi secara kongenital, dan kebiasaan mengisap jari.1,3,14 Faktor – faktor genetik yang mempengaruhi ukuran material gigi dan ukuran lengkung rahang dinilai belum terlalu memberi pengaruh terjadinya asimetri dental.1,18



Gambar 1. Asimetri dental7



Keberadaan asimetri pada lengkung gigi dapat dinilai beberapa teknik diantaranya dengan menggunakan ruled grid (Gambar 2)19,20. Teknik ini dilakukan



Universitas Sumatera Utara



dengan meletakkan ruled grid yang transparan diatas foto model gigi dengan memperhatikan maxillary raphe sebagai garis tengah model sehingga dapat dinilai kesimetrisan pada lengkung gigi tersebut. Teknik ini memiliki keuntungan yaitu dapat dengan cepat menentukan sisi kiri atau kanan yang lebih lebar dan dapat dengan mudah melihat pergeseran gigi.19



Gambar 2. Ruled grid transparan yang diletakkan diatas foto model gigi19



Teknik penentuan asimetri lengkung gigi dengan menggunakan ruled grid jarang dipakai dalam penelitian. Beberapa penelitian yang dilakukan untuk menilai keberadaan asimetri lengkung gigi seperti yang dilakukan oleh Maurice TJ dan Mahmoud JK menggunakan titik – titik referensi pada model cetakan gigi yaitu mesial insisivus sentralis, cusp kaninus, cusp mesiobukal molar dua desidui dan cusp mesiobukal molar satu permanen (Gambar 3). Titik – titik tersebut dipilih karena dapat dievaluasi secara klinis dan mudah diidentifikasi pada model studi.21



Universitas Sumatera Utara



Gambar 3. Titik – titik referensi pada model gigi13 Garis tengah pada model cetakan gigi dapat ditentukan beberapa cara. Penelitian Kula K dan Maurice TJ menghubungkan titik pertemuan rugae palatina kedua kiri dan kanan pada maxilary palatal raphe dan titik yang jaraknya 1 cm lebih distal dari titik pertama pada maxilary palatal raphe. Garis tengah model rahang bawah diambil dari refleksi garis tengah model rahang atas.4,13 Teknik lain yang dipakai oleh Mahmoud JK untuk menentukan garis tengah model rahang atas adalah dengan menghubungkan 2 titik referensi yaitu titik pertemuan bagian distal papila insisivum dan fovea centralis. Garis tengah model rahang bawah juga diambil dari refleksi garis tengah model rahang atas.21 Perhitungan setiap titik referensi kiri dan kanan ditentukan setelah garis tengah model cetakan gigi diperoleh sehingga dapat dinilai kesimetrisan lengkung gigi pada model cetakan gigi. Penelitian Maurice TJ, Kula K, dan Mahmoud JK mengkategorikan asimetri lengkung gigi secara klinis bila selisih jarak titik referensi kiri dan kanan ke garis tengah model ≥ 2 mm (Gambar 4).4,21



Universitas Sumatera Utara



Gambar 4.



Perhitungan asimetri lengkung gigi13



Asimetri lengkung gigi juga diteliti oleh Estevao P,dkk. Penelitian tersebut membandingkan tingkat asimetri lengkung gigi pada sampel yang memiliki oklusi normal dengan sampel yang memiliki maloklusi Klas II Angle. Garis tengah pada model cetakan gigi rahang atas menggunakan papila insisivus dan sutura median palatina sebagai referensi. Garis tengah model rahang bawah diambil dari refleksi garis tengah model rahang atas (Gambar 5). Penelitian tersebut menggunakan cusp caninus sebagai titik referensi untuk menentukan keberadaan asimetri lengkung gigi (Gambar 6).14



Universitas Sumatera Utara



Gambar 5. Garis tengah model rahang atas dan bawah pada penelitian Paulo14



Gambar 6 . Menentukan asimetri lengkung gigi pada penelitian Paulo14



Universitas Sumatera Utara



2.3.2 Asimetri Skeletal Asimetri skeletal dapat mencakup satu atau beberapa tulang pendukung 5



wajah. Salah satu bentuk asimetri mencakup beberapa tulang pendukung wajah adalah hemifacial microsomia (Gambar 7) .1,3 Mengunyah disatu sisi dalam waktu lama merupakan salah satu penyebab terjadinya asimetri skeletal.22 Bagian 1/3 wajah bawah yang mencakup maksila dan mandibula, asimetri skeletal lebih sering terjadi pada mandibula.22 Posisi mandibula yang dapat bergerak dan



pusat



pertumbuhan



utamanya



adalah



kondilus



merupakan



hal



yang



mempengaruhi terjadinya kondisi tersebut dan bila terjadi gangguan pada kondilus pada masa pertumbuhan maka hal ini akan mengganggu pola pertumbuhan normal pada mandibula.5 Asimetri pada mandibula juga dapat terjadi karena pertumbuhan bagian mandibula yaitu body dan ramus yang terlalu berlebihan atau sebaliknya yang berkaitan dengan faktor genetik.5 Asimetri skeletal juga dapat merupakan hasil dari perkembangan asimetri dental, jaringan lunak maupun fungsional yang tidak dirawat dalam waktu yang lama.3



Gambar 7. Hemifacial Microsomia1 2.3.3 Asimetri Jaringan Lunak Asimetri jaringan lunak merupakan asimetri yang terjadi karena adanya ketidakseimbangan perkembangan otot – otot ekspresi wajah. Asimetri ini dapat terjadi pada kondisi penyakit hemifacial atrophy atau cerebral palsy. Asimetri



Universitas Sumatera Utara



jaringan lunak/muscular asymmetry dapat menyebabkan disproporsi wajah dan diskrepansi midline.1



2.3.4 Asimetri Fungsional Asimetri fungsional dapat terjadi karena adanya gangguan untuk mencapai oklusi sentrik sehingga mandibula beradaptasi dengan bergerak lebih ke arah lateral atau anteroposterior ketika oklusi sentrik. Hal yang dapat menghalangi oklusi sentrik tersebut antara lain terjadinya kontriksi lengkung rahang atas ataupun dapat juga karena adanya gigi yang malposisi.1 Pada kasus gangguan sendi temporomandibula di satu sisi, asimetri fungsional ditunjukkan dengan adanya pergeseran garis tengah wajah saat pembukaan mulut disebabkan adanya gangguan pergerakan mandibula di bagian yang terganggu.3



2.4 Asimetri Wajah Asimetri wajah merupakan fenomena yang normal yang dapat ditemui pada setiap individu. 1,6,10 Asimetri wajah merupakan ketidakseimbangan yang terjadi pada bagian yang homolog pada wajah dalam hal ukuran, bentuk, posisi pada sisi kiri dan kanan.7 Asimetri wajah juga dapat terlihat pada saat berbicara.8 Langkah pertama dalam menganalisis simetri dan proporsi wajah adalah dengan menilai wajah dari arah frontal. Dalam kapasitas proporsi wajah yang ideal, wajah dibagi menjadi bagian sentral, medial, dan lateral pada lima bagian wajah. Proporsi lebar pada mata, hidung, ataupun mulut dapat dilihat dari lima bagian tersebut (Gambar 8). Jarak mata dan lebar mata seharusnya memiliki besar yang sama ditentukan pada bagian sentral dan medial. Hidung dan dagu seharusnya berada pada bagian sentral, lebar hidung sama dengan atau lebih lebar sedikit dari bagian sentral wajah, jarak interpupil sama dengan lebar mulut.19



Universitas Sumatera Utara



Gambar 8. Proporsi wajah ideal19



Asimetri wajah dalam batas – batas tertentu dianggap normal dan dapat ditemui hampir pada seluruh individu. Batas dimana asimetri wajah yang dianggap normal menjadi abnormal adalah ketika perbedaan antara sisi kiri dan kanan mencapai ≥ 2 mm.4,10,19 Pada asimetri wajah yang masih dalam batas normal umumnya sisi kanan wajah lebih lebar dibanding dengan sisi kiri.3,9 Asimetri wajah juga merupakan salah satu indikasi yang menunjukkan tingkat kesehatan individu. Individu dengan wajah yang simetri dianggap memiliki kesehatan yang lebih baik dan lebih resisten terhadap penyakit dibanding dengan individu yang memiliki wajah yang asimetri.16 Asimetri wajah merupakan hal yang penting untuk diperhatikan dalam menegakkan diagnosis kasus ortodonti bila dalam melakukan perawatan ortodonti klinisi tidak menyadari adanya asimetri, maka hal ini beresiko membuat jangka waktu perawatan menjadi lebih lama.7 Asimetri wajah dapat diketahui dengan berbagai cara, diantaranya dengan mengukur langsung tulang kranial, melakukan perhitungan pada hasil radiografi misalnya panoramik, menggunakan 3D computed tomography maupun dengan menggunakan konsep antropometri.3,10



Universitas Sumatera Utara



Konsep antropometri merupakan teknik yang paling sering digunakan dalam penelitian yang membahas asimetri wajah. Faktor yang penting diperhatikan dalam penggunaan konsep ini adalah penentuan garis tengah wajah, dan ada beberapa metode yang dapat digunakan.17 Dari beberapa metode penentuan garis tengah wajah tersebut, metode yang sering dipakai dalam penelitian seperti yang dilakukan oleh Haraguchi S adalah dengan mengambil titik tengah interpupil. Metode ini dipilih untuk menghindari kemungkinan terjadinya asimetri pada bagian wajah yang lain sehingga dapat menyebabkan penentuan garis tengah wajah tidak tepat.9 Berikut beberapa metode yang dapat digunakan untuk menentukan garis tengah wajah.17 1. Menghubungkan glabella dengan Cupid’s bow (Gambar 9).



Gambar 9 . Garis tengah wajah dengan menghubungkan titik glabella dan Cupid’s bow17



Universitas Sumatera Utara



2. Mengambil titik tengah interpupil untuk kemudian ditarik garis tegak lurus yang memotong titik tersebut (Gambar 10).



Gambar 10. Garis tengah wajah dengan mengambil titik tengah interpupil17



3. Menghubungkan trichion, glabella, nasion, pronasale, subnasale, labiale superius, stomion, labiale inferius, sublabiale dan gnation (Gambar 11).



Universitas Sumatera Utara



Gambar 11. Garis tengah wajah dengan menghubungkan 11 titik pada wajah17



Penelitian mengenai asimetri lengkung gigi yang merupakan salah satu penyebab asimetri wajah sudah dilakukan sejak tahun 1994 oleh Bishara dan terus berkembang hingga saat ini.1 Penelitian – penelitian terdahulu menunjukkan bahwa asimetri lengkung gigi banyak dijumpai pada kondisi maloklusi walaupun sampai saat ini penelitian mengenai asimetri lengkung gigi berkaitan dengan maloklusi lebih banyak dilakukan pada maloklusi Klas I Angle dan maloklusi Klas II Angle.



2.5 Maloklusi Defenisi oklusi menurut Angle merupakan suatu kondisi dimana gigi geligi berada pada posisi interkuspasi maksimum ketika rahang atas berkontak dengan rahang bawah.2 Maloklusi merupakan suatu keadaan adanya posisi postural adaptif, gerak penutupan translokasi, mekanisme refleks, gigi berjejal, susunan gigi yang tidak teratur, trauma gigi terhadap jaringan lunak dan penampilan pribadi yang buruk atau gangguan pada bicara normal yang disebabkan oleh posisi gigi.23



Universitas Sumatera Utara



Secara umum, maloklusi dapat diklasifikasikan menjadi tiga kelompok yaitu:2 a. Maloklusi intra-arch, mencakup variasi pada posisi satu atau sekelompok gigi yang berada dalam satu rahang. b. Maloklusi inter-arch, yang terjadi karena adanya malrelasi lengkung gigi rahang atas dengan rahang bawah. c. Maloklusi skeletal, yang terjadi karena malrelasi tulang pendukung rahang atas dan rahang bawah. Pada tahun 1899, Angle mengklasifikasikan maloklusi berdasarkan relasi molar satu permanen rahang bawah terhadap rahang atas karena menurut Angle, yang menjadi kunci oklusi adalah molar satu permanen rahang atas. Berdasarkan relasi molar tersebut, Angle mengklasifikasikan maloklusi menjadi tiga Klas yaitu Klas I, Klas II dan Klas III.2



2.5.1



Maloklusi Klas I Angle



Maloklusi Klas I Angle merupakan kondisi dimana relasi molar normal (cusp mesiobukal molar satu permanen rahang atas berada pada groove bukal molar satu permanen rahang bawah ketika beroklusi) namun garis oklusi tidak baik.2



2.5.2



Maloklusi Klas II Angle



Klas II Angle ditunjukkan dengan letak molar satu permanen rahang bawah berada lebih distal dari rahang atas, sehingga ketika beroklusi cusp mesiobukal molar satu permanen rahang atas berada di anterior groove bukal molar satu permanen rahang bawah.2 Prevalensi maloklusi dinilai semakin bertambah seiring waktu. Maloklusi Klas II Angle merupakan jenis maloklusi yang cukup banyak dijumpai. Pada survei yang dilakukan tahun 1930 – 1965, tingkat maloklusi di Amerika Serikat adalah sekitar 35%, tetapi ketika dilakukan survei kembali pada tahun 1989 – 1994, prevalensi maloklusi meningkat menjadi 70%. Ada teori yang mengatakan bahwa hal tersebut terjadi karena banyaknya perkawinan antar ras yang berbeda sehingga ukuran lengkung berubah tetapi tidak disertai dengan perubahan ukuran material gigi



Universitas Sumatera Utara



sehingga terjadi ketidakseimbangan antara ukuran lengkung yang tersedia dengan ukuran lengkung



yang dibutuhkan. Teori lain



juga



menyebutkan bahwa



meningkatnya prevalensi maloklusi mungkin dikarenakan jenis makanan yang dikonsumsi masyarakat saat ini yang lebih banyak mengonsumsi makanan lunak sehingga tidak menstimulasi pertumbuhan rahang.19 Berdasarkan klasifikasi Angle, maloklusi Klas II dibagi menjadi maloklusi Klas II divisi 1, maloklusi Klas II divisi 2 dan subdivisi.2



2.5.2.1 Maloklusi Klas II Angle Divisi 1 Maloklusi Klas II Angle divisi 1 dikarakteristikkan dengan adanya proklinasi pada insisivus sentralis rahang atas sehingga overjet besar (Gambar 12 (a)). Kondisi ini biasanya disertai dengan hipotonik bibir atas sehingga tidak dapat membentuk seal yang ideal ketika menutup mulut.2,23



2.5.2.2 Maloklusi Klas II Angle Divisi 2 Maloklusi Klas II Angle divisi 2 dikarakteristikkan dengan adanya inklinasi ke lingual pada insisivus sentralis rahang atas dan inklinasi ke labial pada insisivus lateralis rahang atas dan biasanya terdapat deep anterior overbite pada pasien tersebut (Gambar 12 (b)).2,23



(a)



(b)



Gambar 12. (a). Maloklusi Klas II Angle divisi 1, (b). Maloklusi Klas II Angle divisi 223



Universitas Sumatera Utara



2.5.2.3 Maloklusi Klas II Angle Subdivisi Maloklusi Klas II Angle subdivisi merupakan kondisi dimana relasi molar Klas II Angle hanya terdapat pada satu sisi rahang. 2 2.5.3 Maloklusi Klas III Angle Maloklusi Klas III Angle merupakan kondisi dimana molar satu permanen rahang bawah berada lebih mesial dari rahang atas sehingga ketika beroklusi cusp mesiobukal molar satu permanen rahang atas berada di posterior groove bukal molar satu permanen rahang bawah.2 Maloklusi merupakan salah satu hal yang dapat menyebabkan timbulnya asimetri lengkung gigi dimana asimetri lengkung gigi merupakan salah satu faktor yang menyebabkan terjadinya asimetri dental.6



2.6 Diagnosis Diagnosis merupakan hal harus dilakukan untuk mengetahui apakah seorang pasien perlu dilakukan perawatan atau tidak, sama halnya dengan kasus asimetri, penegakan diagnosis bahwa asimetri tersebut memerlukan perawatan ortodonti harus benar – benar dianalisis sebelumnya.5,9 Rencana perawatan yang tepat dapat dilakukan jika sebelumnya sudah dilakukan suatu proses penegakan diagnosis yang tepat. Penegakan diagnosis asimetri lengkung gigi dan asimetri wajah dapat dilakukan dengan beberapa cara seperti analisis fotometri, pemeriksaan klinis dan analisa radiografi.1,3,7,10 Penggunaan beberapa metode dalam mendiagnosis asimetri disarankan agar memperoleh hasil yang lebih akurat.1



2.6.1 Analisis Fotometri Penilaian asimetri wajah dengan metode fotometri dilakukan dengan mengambil foto wajah pasien baik dari arah frontal maupun lateral. Metode fotometri dapat digunakan untuk menganalisis proporsi wajah, simetri wajah, konveksitas jaringan lunak wajah dan bentuk wajah.24,25



Universitas Sumatera Utara



Teknik pengambilan foto merupakan hal yang penting untuk diperhatikan dalam analisis fotometri. Pengambilan foto frontal dilakukan dengan posisi kepala pasien dan jarak pasien ke lensa kamera harus sesuai dengan standar. Pengambilan foto dilakukan saat posisi kepala pasien berada dalam natural head position, jarak pasien ke lensa kamera adalah 1,5 m, pandangan mata fokus ke lensa kamera. Saat pengambilan foto sebaiknya pasien tidak memakai kaca mata, mulut ditutup dengan posisi oklusi normal pasien tersebut.17 Penilaian asimetri wajah dengan fotometri dapat menggunakan konsep antropometri dengan menggunakan titik – titik



referensi pada wajah. Tragion-



glabella, tragion-nasion, tragion-exocanthion, otobasion superius-nasion, otobasion superius-exocanthion merupakan bagian sepertiga wajah atas. Tragion-subnasale, tragion-cheilion, otobasion inferius-subnasale merupakan bagian sepertiga wajah tengah. Otobasion inferius-gnathion, gnathion-gonion merupakan bagian sepertiga wajah bawah (Gambar 13).17 Setelah menentukan garis tengah wajah maka penilaian terhadap asimetri wajah dapat dilakukan dengan membandingkan jarak titik – titik yang bersesuaian ke garis tengah wajah.17



Gambar 13. Titik – titik referensi menentukan asimetri wajah17



Universitas Sumatera Utara



Metode yang sama dipakai oleh Lucas,dkk dalam penelitiannya untuk mengevaluasi asimetri pada wajah yang dinilai dari pandangan frontal wajah dengan menggunakan foto frontal yang diambil dengan kamera SLR. Garis tengah wajah harus tegak lurus dengan lantai saat pengambilan foto. Titik-titik biometrik yang digunakan dalam analisis wajah tersebut membagi wajah menjadi tiga bagian yaitu sepertiga atas antara titik 1 dan 2, sepertiga tengah antara titik 2 dan 3, dan sepertiga bawah antara titik 3 dan 6. Kemudian sepertiga bawah wajah dibagi lagi menjadi tiga bagian menjadi panjang bibir atas antara titik 3 dan 4, panjang bibir bawah antara titik 4 dan 5, dan regio mentum antara titik 5 dan 6 (Gambar 14). Penilaian asimetri dilakukan dengan membandingkan jarak titik yang bersesuaian ke garis tengah wajah.26



Gambar 14. Titik biometrik dalam analis asimetri wajah dalam 26 penelitian Lucas, dkk.



Universitas Sumatera Utara



Metode pemeriksaan yang dipakai Okamoto dalam menganalisis asimetri pada 1/3 wajah bawah dengan foto frontal dilakukan dengan melihat jarak antara jaringan lunak gonion kanan dan kiri ke garis midline wajah. Dalam penelitian tersebut, dikatakan asimetri bila selisih antara jarak gonion kanan dan kiri ke garis midline wajah ≥ ± 2 mm (Gambar 15).27



Gambar 15. Pengukuran asimetri wajah oleh Okamoto27



2.6.2 Pemeriksaan Klinis Pemeriksaan klinis dapat mengevaluasi asimetri secara vertikal, sagital dan transversal.1 Pemeriksaan klinis merupakan ‘alat’ diagnosis yang paling penting dalam



mengevaluasi asimetri wajah.3



mendengarkan



keluhan



utama



pasien



Pemeriksaan yang



klinis



kemudian



dimulai



dengan



dilanjutkan



dengan



menganalisis riwayat medis pasien. Pemeriksaan klinis juga dilakukan dengan melakukan pemeriksaan visual pada seluruh permukaan wajah, palpasi pada jaringan lunak wajah dan tulang, pemeriksaan kesesuaian midline wajah dan dental dan juga



Universitas Sumatera Utara



melakukan evaluasi terhadap keberadaan maloklusi yang ada pada individu baik dalam satu rahang maupun maloklusi yang mencakup hubungan antar rahang.3 Secara umum ada empat hal yang dapat dilakukan dalam pemeriksaan klinis dalam menegakkan diagnosis asimetri yaitu evaluasi midline dental, evaluasi oklusi vertikal,evaluasi oklusi dalam arah transversal dan anteroposterior dan evaluasi skeletal dan jaringan lunak secara transversal.1



2.6.2.1 Evaluasi midline dental Dalam mengevaluasi midline dental harus dilakukan dalam beberapa posisi yaitu ketika membuka mulut, ketika pasien dalam relasi sentrik, kontak pertama dan oklusi sentrik (Gambar 16).1 Asimetri yang disebabkan oleh struktur skeletal atau dental yang tidak disertai oleh faktor lain akan menunjukkan diskrepansi midline yang sama ketika relasi sentrik dan oklusi sentrik. Di sisi lain, asimetri yang disebabkan karena adanya diskrepansi oklusal akan menunjukkan gerakan mandibula yang lebih condong ke satu sisi. Arah pergeseran gerakan mandibula tersebut dapat berada pada arah yang sama atau berbeda dengan arah asimetri dental atau asimetri skeletal. Evaluasi terhadap sendi temporomandibula harus segera dilakukan jika ditemui adanya asimetri midline dental, hal ini dilakukan untuk mendeteksi adanya asimetri fungsional.1,7



Gambar 16. Pergeseran midline saat oklusi sentrik7



Universitas Sumatera Utara



2.6.2.2 Evaluasi oklusi vertikal Bidang oklusal yang miring menunjukkan adanya perbedaan tinggi kondilus dan ramus pada sisi kanan dan kiri. Hal yang sama juga dapat terjadi ketika maksila ataupun tulang temporal yang mendukung fossa glenoid tidak sama tinggi. Asimetri ini dapat diobservasi dengan menginstruksikan kepada pasien untuk menggigit sebuah tounge blade dan memeriksa keberadaan asimetri dengan membandingkan garis gigitan tounge blade dengan garis interpupil (Gambar 17).1,7 Asimetri skeletal dari arah vertikal berhubungan dengan perkembangan unilateral open bite yang dapat terjadi karena hyperplasia condylar ataupun neoplasia.1



Gambar 17. Asimetri karena pergeseran vertikal7 2.6.2.3 Evaluasi oklusi dalam arah transversal dan antero-posterior Evaluasi asimetri dalam arah transversal dan anteroposterior harus dilakukan dengan hati – hati untuk menentukan asimetri tersebut merupakan asimetri skeletal, dental atau fungsional. Beberapa kelainan yang dapat dijumpai melalui evaluasi dalam arah ini adalah crossbite posterior yang bersifat unilateral, asimetri lengkung



Universitas Sumatera Utara



gigi yang disebabkan oleh faktor lokal misalnya premature loss gigi desidui atau rotasi lengkung gigi dan tulang pendukungnya (Gambar 18).1 Lundstorm menyatakan bahwa penggunaan maxillary raphe sebagai garis referensi untuk menentukan median plane masih kurang tepat untuk mengevaluasi asimetri dalam arah anteroposterior atau lateral. Oleh karena itu masing – masing lengkung gigi harus dievaluasi secara terpisah baik secara klinis ataupun dengan menggunakan bantuan model gigi untuk menentukan kesimetrisan posisi molar dan kaninus.1



Gambar 18. Asimetri yang disebabkan oleh pergeseran posterior unilateral mandibula sebelah kiri.7 2.6.2.4 Evaluasi skeletal dan jaringan lunak secara transversal Deviasi pada dorsum dan puncak hidung juga philtrum dan ujung dagu juga perlu dievaluasi. Asimetri mandibula dapat diobservasi secara klinis dari arah frontal dengan memperhatikan relasi titik pada puncak dagu dengan struktur wajah yang lain.1



Universitas Sumatera Utara



2.6.3 Pemeriksaan Radiografi Pemeriksaan radiografi merupakan pemeriksaan yang sangat bermanfaat dalam mendiagnosis kasus ortodonti terkhusus asimetri. Pemeriksaan radiografi merupakan pemeriksaan yang dapat dipakai untuk menilai apakah kasus tersebut bersifat skeletal atau jaringan lunak. Secara umum, radiografi dapat dikelompokkan menjadi dua yaitu radiografi intra oral dan radiografi ekstra oral. Untuk menilai kasus asimetri ada beberapa jenis radiografi ekstraoral yang dapat digunakan yaitu sefalometri lateral, radiografi panoramik, radiografi posteroanterior.1,3,7



2.6.3.1 Sefalometri Lateral Radiografi sefalometri lateral merupakan radiografi yang paling banyak dipakai oleh klinisi. Dalam menentukan keberadaan asimetri, jenis radiografi ini memberikan informasi yang lebih sedikit dibanding jenis radiografi ekstraoral yang lain. Hal ini disebabkan posisi dalam pengambilan foto yaitu dari arah lateral yang menyebabkan struktur kanan dan kiri wajah berimpit satu sama lain sehingga sulit untuk menentukan titik yang akan dijadikan referensi untuk menilai asimetri (Gambar 19).1



Gambar 19. Sefalogram lateral3



Universitas Sumatera Utara



2.6.3.2 Radiografi Panoramik Jenis radiografi panoramik merupakan jenis radiografi yang paling disarankan untuk menilai asimetri karena hasil foto radiografi ini dapat digunakan untuk melihat struktur dental dan tulang pada maksila dan mandibula. Selain itu dapat juga dievaluasi kondisi patologi yang mungkin terdapat di maksila, mandibula maupun sendi temporomandibula (Gambar 20).1,7



Gambar 20. Radiografi panoramik3



2.6.3.3 Sefalometri Posteroanterior Radiografi ini merupakan jenis radiografi yang cukup akurat untuk menilai struktur wajah sebelah kiri dan kanan karena jarak pengambilan foto pada sisi kiri sama dengan sisi kanan (Gambar 21).7 Pengambilan foto juga dapat dilakukan dengan mulut terbuka sehingga dapat juga dinilai keberadaan asimetri fungsional.1,3,7



Universitas Sumatera Utara



Gambar 21. Sefalometri Posteroanterior pada pasien dengan ankilosis TMJ sebelah kanan3 2.7 Perawatan Asimetri Perawatan terhadap kasus asimetri dapat dilakukan jika memenuhi indikasi perawatan ortodonti. Indikasi perawatan ortodonti mencakup indikasi psikososial, perkembangan, fungsional dan trauma. Indikasi psikososial adalah adanya ketidaknyamanan pada seseorang terhadap tampilan gigi maupun wajahnya. Indikasi perkembangan adalah adanya gangguan perkembangan pada seseorang, misalnya pertumbuhan gigi permanen yang terlambat. Indikasi fungsional bila kondisi struktur gigi dan wajah pada seseorang menghambatnya untuk bernafas, menelan,berbicara dan kegiatan – kegiatan normal lainnya dan yang dimaksud dengan indikasi trauma adalah bila struktur gigi pasien telah menyebabkan trauma pada rongga mulut.19 Proses pemeriksaan menyeluruh yang dilakukan untuk menegakkan diagnosis suatu kasus asimetri dapat menyimpulkan apakah kondisi tersebut memenuhi indikasi dilakukannya suatu perawatan ortodonti atau tidak. Dalam menyusun rencana perawatan, perlu diketahui apakah asimetri tersebut bersifat dental, skeletal, jaringan



Universitas Sumatera Utara



lunak ataupun fungsional sehingga perawatan yang diberikan sesuai dengan jenis asimetri yang terjadi.7,19



2.7.1 Perawatan Asimetri Dental Perawatan terhadap asimetri dental harus disesuaikan dengan penyebab terjadinya asimetri tersebut. Asimetri dental yang disebabkan oleh gangguan pada proses perkembangan gigi dapat dirawat dengan melakukan observasi ataupun dengan selective extraction. Asimetri dental yang disebabkan oleh supernumerary teeth dapat dirawat dengan pencabutan beberapa gigi yang harus dilakukan dengan sangat hati – hati agar tidak merusak gigi yang lain.19 Asimetri dental yang disebabkan asimetri lengkung gigi dapat dirawat dengan melakukan sekuens asymmetric extraction. Perawatan prostodonti dan perbaikan gigi dengan komposit dapat digunakan sebagai pilihan perawatan untuk merawat asimetri dental yang disebabkan oleh bentuk gigi yang tidak simetri.1,3



2.7.2 Perawatan Asimetri Skeletal Perawatan asimetri skeletal pada kasus yang ringan dan pasien masih dalam masa tumbuh kembang cukup dilakukan dengan menggunakan alat – alat ortodonti misalnya dengan melakukan ekspansi rahang menggunakan slow expansion maupun rapid maxillary expansion baik dengan piranti lepasan maupun cekat, tetapi untuk kasus yang berat maka bedah orthognati pada rahang yang menyebabkan asimetri merupakan pilihan perawatan.1,3,5



2.7.3 Perawatan Asimetri Jaringan Lunak Perawatan asimetri jaringan lunak dapat dilakukan dengan pembedahan augmentasi atau reduksi jaringan lunak yang menyebabkan terjadinya asimetri. Augmentasi yang disebutkan mencakup pencangkokan tulang untuk mengembalikan kontur wajah.1



Universitas Sumatera Utara



2.7.4 Perawatan Asimetri Fungsional Salah satu pilihan perawatan untuk asimetri fungsional adalah dengan melakukan koreksi oklusi dengan menggunakan piranti ortodonti sederhana. Bila asimetri fungsional merupakan efek dari kebiasaan buruk seperti mengunyah pada satu sisi, maka perawatan dengan menggunakan occlusal splints mungkin diperlukan untuk mengurangi kebiasaan buruk tersebut. Pada asimetri fungsional yang disebabkan oleh asimetri skeletal maka perawatan dengan rapid maxillary expansion, bedah ortognati kombinasi piranti ortodonti merupakan pilihan perawatan.1



Universitas Sumatera Utara



2.8 Kerangka Teori Asimetri



Skeletal



Fungsional



Asimetri deviasi rahang



Asimetri pergerakan mandibula



Dental



Jaringan Lunak



Asimetri lengkung gigi



Atrofi otot wajah Maloklusi Klas I Angle



Divisi 1



Maloklusi Klas II Angle



Divisi 2



Maloklusi Klas III Angle



Subdivisi



Asimetri Wajah



Diagnosis



Perawatan



Universitas Sumatera Utara



2.9 Kerangka Konsep



Asimetri Lengkung gigi



Asimetri Wajah



Maloklusi Klas II Angle



Universitas Sumatera Utara