Askeb KDPK - PMX FSK - Rosda Zamzami [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEBIDANAN PEMERIKSAAN FISIK DI PUSKESMAS KEDUNGJAJANG LUMAJANG



Oleh : Rosda Zamzami



PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN STIKES HAFSHAWATY PESANTREN ZAINUL HASAN GENGGONG – PROBOLINGGO TAHUN 2020



LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEBIDANAN PEMERIKSAAN FISIK DI PUSKESMAS KEDUNGJAJANG LUMAJANG



Telah disetujui dan disahkan Pada Hari / Tanggal ...............................



Oleh: Mahasiswa



Rosda Zamzami



Pembimbung Klinik



Pembimbing Lapangan



Tutik Hidayati,S.ST.,M.Kes NIDN. 0702089004



Yati Widayati, S.ST.Bd NIP. 19681006 199001 2 003



TINJAUAN TEORI A. Pengertian Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik atau pemeriksaan klinis adalah sebuah proses dari seorang ahli medis memeriksa tubuh pasien untuk menemukan tanda klinis penyakit. Hasil pemeriksaan akan dicatat dalam rekam medis. Pemeriksaan fisik dan rekam medis akan membantu dalam penegakan diagnosis dan perencanaan perawatan pasien. Pemeriksaan fisik adalah pemeriksaan yang lengkap dari penderita untuk mengamati keadaan atau kelainan dari penderita.



B. Tujuan Pemeriksaan Fisik Tujuan umum pemeriksaan fisik adalah untuk memeperoleh informasi mengenai status kesehatan pasien. Tujuan khusus pemeriksaan fisik adalah untuk mengidentifikasi keadaan ibu secara fisik dengan disesuaikan dengan keluhan-keluhan ibu hamil dan gejala-gejala yang dirasakan, melakukan penapisan/skrining keadaan pasien dan ketepatan masalah kesehatan pasien saat ini.



C. Prinsip Pelaksaaan Pemeriksaan Fisik 1. Cuci tangan sebelum melakukan pemeriksaan 2. Jelaskan secara umum kepada ibu apa saja yang akan dilakukan 3. Hargai privasi ibu 4. Komunikasikan kepada ibu pada pemeriksaan yang kan dilakukan 5. Lakukan pemeriksan secara lengkap D. Teknik Dasar Pemeriksaan Fisik Ada empat teknik dasar pengkajian pemeriksaan fisik: inspeksi, palpasi, perkusi dan asukultasi. Teknik-teknik ini mengutamakan fungsi indera penglihatan, pendengaran, sentuhan dan penciuman. Data dikumpulkan



berdasarkan semua indera tersebut secara simultan



untuk membentuk



informasi yang koheren. Pemeriksan fisik pada kehamilan dapat dilakukan melalui pemeriksan sebagai berikut: a. Inspeksi (pandang) Pemeriksaan inspeksi kepada ibu hamil, yaitu melihat dan manyapa ibu secara



visual,



merupakan



metode



yang dapat



digunakan



untuk



mengkaji/menilai pasien. Inspeksi dilakukan untuk penilaian ada tidaknya cloasma gravidarum, apakah ibu pucat atau tidak, selanjutnya pada leher ada atau tidak pembesaran, pada payudara terdapat strie atau tidak dan aapakah payudara simetris. Inspeksi pada perut berguna untuk menilai bagaimana pembesaran perut, keadaan pusat, pigmentasi linea alba, striae dll. Inspeksi pada vulva untuk menilai keadaan perinium, ada tidaknya tanda chadwick dan fluor. Yang terakhir inspeksi pada ekstrimitas, apakah simetris atau tidak dan apakah ada varises. b. Palpasi (meraba) Palpasi atau perabaan, pemeriksaan yang dilakukan derngan menggunakan telapak tangan atau mengutamakan indera peraba petugas. Palpasi pada bagian perut atau rahin, berfungsi untuk menentukan usia kehamilan dan letak janin, pemeriksaan palpasi pada rahim menggunakan teknik leopold. Leopold I, digunakan untuk menentukan usia kehamilan dan bagian apa yang ada pada fundus. Leopold II, digunakan untuk menentukan letak punggung janin dan letak bagian kecil janin. Leopold III, digunakan untuk menentukan bagian apa yang terdapat di bagian bawah rahim dan apakah bagian anak sudah masuk pintu atas panggul atau belum. Leopold IV, digunakan untuk menentukan bagian apa yang menjadi bagian bawah rahim dan seberapa besar bagian janin yang masuk ke pintu atas panggul.



c. Perkusi (ketukan) Perkusi adalah tindakan pemeriksaan dengan menyegarkan bunyi getaran/gelombang suara yang dihantarkan ke permukaan tubuh



dari



bagian tubuh yang diperiksa . pemeriksaan dilakukan dengan ketokan jari atau tangan pada permukaan tubuh. d. Auskultasi (mendengar) Auskultasi adalah suatu tindakan pemeriksaan dengan mendengarkan bunyi yang terbentuk dalam rongga tubuh. Hal ini digunakan untuk mengatasi adanya kelsainan dengan membandingkan bunyi normal. Auskultasi bisa dengan menggunakan stetoskope, funandoskope dll. Auskultasi berguna untuk memeriksa bunyi jantung, bising tali pusat, bunyi aorta, bunyi jantung janin. E. Persiapan Pemeriksaan Fisik a. Persiapan alat dan bahan Sebelum melakukan pemeriksan fisik, terlebih dahulu persiapkan alat dan bahan. Alat dan bahan yang digunakan: 1.



Tempat cuci tangan (air mengalir)



2.



Sabun cuci tangan



3.



Timbangan berat badan



4.



Pengukur tinggi badan



5.



Pengukur LILA (Lingkar Lengan Atas)



6.



Selimut



7.



Tensi meter



8.



Stetoskop



9.



Thermometer



10. Tissue 11. Jam tangan digital 12. Senter 13. Metline 14. Monoskop 15. Perlak



16. Kapas DTT 17. Kom DTT 18. Handscoon 19. Bengkok 20. Hammer patela 21. Tempat sampah medis dan non medis tertutup 22. Celemek b. Persiapan Ibu Setelah melakukan pesiapan alat dan bahan, selanjutnya menyiapkan ibu untuk pemeriksaan: 1. Menyambut ibu dengan ramah dan sopan 2. Memperkenalkan diri kepada ibu 3. Menjelaskan prosedur dan tujuan pemeriksaan 4. Menjaga privasi ibu



F. Langkah-langkah Pemeriksaan Fisik Ibu Hamil a. Pemeriksaan umum 1. Keadaan Umum Nilai keadan umum ibu



: Baik/lemah



2. Kesadaran Nilai kesadaran ibu



: Composmentis/somnolent/sopor/coma



3. Tanda-tanda Vital 



Tekanan darah Lakukan pemeriksaan dengan posisi ibu duduk dan meletakkan tangan pada meja yang datar, atau dapat juga dengan berbaring dan meletakkan



tangan



datar.



Ukur



tekanan



darah



dengan



menggunakan Tensimeter dan Stetoskop. Nilai tekanan darah sistole dan diastole. 



Nadi Hitung nadi 1 menit dan catat hasilnya







Pernafasan Hitung pernafasan selama 1 menit dan catat hasilnya







Suhu Lakukan pemeriksaan suhu pada axilla menggunakan termometer axilla



b. Pemeriksaan Fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi) 1. Mencuci tangan Gunakan Alat Pelindung Diri (APD), mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir (6 langkah cuci tangan) dan keringkan. 2. Mengukur tinggi badan Gunakan alat pengukur tinggi badan (Statuemeter). Persilahkan ibu untuk berdiri dengan tegak dan tumit menempel pada dinding. Baca tinggi badan ibu. Posisikan ibu dengan nyaman (berdiri/duduk), mintalah kepada ibu utuk menyingsingkan pakaian pada daerah lengan tempat dilakukan pengukuran. Ukur LILA dengan tangan ditekuk 3. Mengukur berat badan Untuk menentukan berat badan ibu, gunakan timbangan badan. Pastikan jarum penunjuk pada angka nol. Persilahkan ibu untuk naik ke atas timbangan, dan baca jarum penunjuk. 4. Mengukur LILA Posisikan ibu dengan nyaman (berdiri/duduk), mintalah kepada ibu utuk menyingsingkan pakaian pada daerah lengan tempat dilakukan pengukuran. Ukur LILA dengan tangan ditekuk, diukur dari akromnion sampai olekranon (bila ibu tidak kidal lakukan pada lengan kiri, bila ibu kidal lakukan pada lengan kanan). LILA < 23,5 cm, kategori ibu hamil KEK (Kurang Energi Kalori). LILA 23,5-26 cm, kategori normal LILA >26 cm, kategori obesitas 5. Memeriksa edema pada wajah persilahkan ibu untuk berbaring di tempat pemeriksaan. Periksa adanya edema pada wajah atau tidak. 6. Memeriksa mata Gunakan ibu jari anda untuk menarik kelopak mata ibu bagian bawah, dan mintalah keapda ibu untuk melihat ke atas, untuk mengetahui



konjungtiva pucat atau tidak. Kemudian, gunakan ibu jari anda untuk menarik kelopak mata bagian atas dan mintalah ibu untuk melihat ke arah bawah untuk melihat sklera kuning atau tidak. 7. Memeriksa hidung Lakukan pemeriksaan pada hidung dan lihatlah dengan menggunakan senter dan lihatadakah sekret/tidak, polip, massa abnormal. 8. Memeriksa mulut: Lakukan pemeriksaan mulut untuk menilai bibir kering atau tidak, ada gigi berlubang atau tidak, caries gigi atau tidak. 9. Memeriksa telinga Pemeriksaan telinga dilakukan untuk mengetahui kelainan fungsi telinga. 10. Memeriksa leher Lakukan palpasi pada leher untuk mengetahui adanya pembesaran kelenjar limfe dan tiroid. 11. Memeriksa payudara Untuk melakukan pemeriksaan pada payudara, mintalah salah satu tangan ibu dikeataskan pada saat palpasi payudara satu tangan lurus, palpasi dilakukan secara sirkuler pada kedua payudara sampai ketiak, bergantian payudara kiri dan kanan. Nilai adanya retraksi atau dimpling dan nilai bentuk, ukuran, kesimetrisan, puting susu menonjol/tidak, lihat kolostrum atau pengeluaran yang abnormal. 12. Pemeriksaan pada abdomen Lakukan



inspeksi



pada



abdomen



untuk



melihat



bentuk



(memanjang/melintang), bekas luka operasi dan hiperpigmentasi line nigra/alba. 13. Memeriksa tangan dan kaki Memeriksa kuku jari untuk menilai pucat/tidak, ada edema atau tidak. Meraba kaki unruk menilai adanya varises/ tidak. Lakukan pemeriksaan reflek gerakan (hipo/hiper). 14. Memeriksa genitalia Mintalah kepada ibu untuk melepas celana dalam, pakailah sarung tangan dan lakukan vulva hygiene. Lakukan inspeksi untuk melihat



adanya pengeluaran cairan pervaginam, pembesaran kelenjar bartholini dan kelenjar skene. Mintalah kepada ibu untuk menggunakan celana dalam kembali.



c. Pemeriksaan obstetrik (inspeksi, palpasi, auskultasi) 1. Pengukuran TFU menurut Mc. Donald (dilakukan bila usia kehamilan > 12 minggu)  Mengetengahkan uterus  Mengukur TFU dari sympisis ke fundus uteri (kaki lurus)  Membaca hasil pengukuran dengan tepat 2. Palpasi Uterus Leopold I-IV (dilakukan usia kehamilan > 28 minggu, bila usia kehamilan < 28 minggu lakukan palpasi uterus mengetahui ketegangan uterus, meraba balotmen saja).  Leopold I: Meminta ibu untuk menekuk kaki sedikit Mengetengahkan uterus Menentukan dengan tepat TFU menggunakan jari Meraba bagian fundus uteri dan menentukan dengan tepat bagian janin yang berada di fundus uteri.  Leopold II: Tangan dipindahkan meraba dibagian kanan dan kiri perut ibu untuk menentukan bagian janin yang berada dibagian kanan kiri perut ibu.  Leopold III: Tangan kiri menahan fundus, tangan kanan memegang bagian bawah perut ibu, kemudian menggoyangkan untuk menentukan apa yang menjadi bagian terbawah janin.  Leopold IV: Mintalah pada ibu untuk meluruskan kaki. Kedua tangan anda meraba bagian simpisi untuk menentukan seberapa jauh bagian



terendah sudah masuk ke PAP atau belum (posisi tangan divergen/konvergen) dengan posisi petugas membelakangi ibu. 3. Pemeriksaan DJJ (Denyut Jantung Janin) Pemeriksan dilakukan pada usia kehamilan 16 minggu untuk multigravida, 18-20 minggu untuk primigravida bila menggunakan monoskop linec. Bila menggunakan doopler pada usia > 12 minggu.  Tentukan punctum maksimum dengan tepat  Hitunglah frekuensi DJJ menggunakan monoskop dengan tepat (satu tangan memegang nadi ibu dan tangan lain memegang jam tangan menghadap ke arah ibu bila terjangkau



DAFTAR PUSTAKA



Farrer, Helle. 2010. Perawatan Maternitas. Jakarta : EGC Hidayat, Aziz Alimul dan Musrifatul Uliyah.2014.Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia Edisi 2 Buku 2.Jakarta : Salemba Medika. Nursalam. 2010. Buku Panduan Praktis Metodologi Riset Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika Prawirahardjo,Sarwono.2016. Pelayanan Kesehatan Neonatal.Jakarta:Yayasan Bina Pustaka



Maternal



Dan



Prihardjo, Robeth. 2012. Pengkajian Fisik Keperawatan. Jakarta : EGC Wiknjosastro. 2010. Ilmu Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono



TINJAUAN KASUS Nama Pengkaji



: Rosda Zamzami



Tanggal Pengkajian



: 15 Oktober 2020



Jam pengkaajian



: 10:00 WIB



Tempat Pengkajian



: Puskesmas Kedungjajang



A. Data Subyektif 1.



Identitas Nama Ibu



: Ny. R



Nama Suami : Tn. M.



Ulwan Mauludi Umur



: 27 Tahun



Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia



Umur



: 25 Tahun



Suku/Bangsa :



Jawa/Indonesia Agama



: Islam



Agama



: Islam



Pendidikan



: SMP



Pendidikan



: SMA



Pekerjaan



: IRT



Pekerjaan



: Wiraswasta



Alamat



: kedungjajang



Keluhan utama Ibu ingin periksa kehamilan, sudah 2 bulan tidak haid, dan sudah periksa tes kehamilan hasilnya positif (2 garis) 2.



Riwayat Haid Menarche



: 13 Tahun



Baunya



: Amis



Teratur/Tidak : Teratur



Sifatnya



: Encer



Siklus Haid



: 28 Hari



HPHT



: 05 – 08 –



: 2-3x/hari



HTP



: 12 – 05 –



2020 Banyaknya 2020 Ganti pembalut



3. K E



Riwayat kehamilan, Persalinan, Nifas, KB yang lalu



HAMIL KOMP AP B



PERSALINAN



H T



A B O R T U S



I P S



I U F D



1



2 3



TEMPAT PERSALINAN



N O R M A L



L E T S U



A L A T



S C



R S



v



H



A M I L 4.



P U S K



B P S



R L U A M I A N H L A I N



KOMPLI KASI PERSALI NAN P I H - N P L F P A E M K A S I



PENOLO NG D O K T E R



v



B I D A N



L A I N L A I N



v



KEADAN BBL P / L



B E R A T



S E H A T



L 2, v 5 k g



I N I



Riwayat Kehamilan Sekarang a. Ibu baru pertama kali ini memeriksakan kehamilannya b. Pada trimester pertama ini ibu tidak ada keluhan c. Imunisasi : status imunisasi T5, terskhir imunisasi tahun 2015 d. Pola asupan nutrisi  Makan Frekuensi



: 3x sehari



Jenis makanan



: Nasi, sayur, ikan, daging, dan buah-



buahan Pantangan makan



: Tidak ada



Perubahan pola makan : Tidak ada Alergi Makan



: Telur ayam lehor



 Minum Frekuensi



: + 7 gelas sehari



Jenis minuman



: Air Putih, teh, sirup



e. Pola eleminasi  BAK Frekuensi



: + 7 kali sehari



S M A A K T I I T



KEADAA N ANAK SEKARA MG HI MA DU TI P



5 th



K B



su nt ik



Warna



: Kuning jernih



Keluhan



: Tidak ada



 BAB Frekuemsi



: 2 hari sekali



Warna



: Kuning kecoklatan



Konsistensi



: Lunak



Keluhan



: Tidak ada



f. Pola Istirahat Tidur malam



: + 6-7 jam



Tidur siang



: < 1 jam



Gangguan tidur



: Tidak ada



g. Perilaku Kesehatan Ketergantungan obat



: Tidak ada



Merokok



: Tidak ada



Konsumsi Alkohol



: Tidak ada



Irigasi Vagina



: Tidak ada



Minum jamu



: Terkadang (jamu kunyit, temulawak



bikin sendiri Alergi obat



: Tidak ada



h. Personal Hygiene Mandi



: 2-3 x sehari



Ganti pakaian



: 2-3 x sehari



Gosok gigi



: 2 x sehari



i. Pola seksualitas 5.



: 1 x / minggu



Riwayat Perkawinan Status perkawinan



: sah



Perkawinan



: ke- 1



Lama kawin



: 7 Tahun



Lamanya kawin baru hamil



: 1 Tahun



6.



Riwayat Psikososial Apakah kehamilan ini direncanakan : Ya Perasaan terhadap kehamilan ini



: Senang



Hubungan ibu dengan suami



: Baik



Hubungan ibu dengan keluarga



: Baik



Hubungan ibu dengan warga sekitar : Baik 7.



Riwayat Penyakit Yang Lalu Tidak ada, ibu tidak pernah menderita penyakit menular seksual, penyakit jantung, asma, darah tinggi



8.



Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular seksual, penyakit jantung, asma, darah tinggi



B. Data Objektif 1. Pemeriksaan fisik umum - Keadaan Umum



: Baik



- Kesadaran



: Composmentis



2. Tanda-tanda Vital - TB



: 145 cm



- TD



: 100/60 mmHg



- BB sebelum hamil : 56 Kg



-N



: 84x/menit



- BB sekarang



: 46,8 Kg



- Rr



: 20x/menit



- Lila



: 27 cm



-S



: 36,70C



3. Pemerikasaan Fisik (inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi) - Kepala



: rambut dan kulit kepala bersih, tidak ada nyeri tekan



maupun oedem. - Muka



: cerah, bersih, tidak pucat, tidak oedem.



- Mata



: bentuk simetris, conjungtiva merah muda, sclera putih.



- Mulut



: bibir lembab, mukosa mulut lembab.



- Telinga



: simetris, tidak ada sumbatan serumen.



- Leher



: tidak ada pembesaran vena jugularis, dan tidak ada pembesaran tiroid dan kelenjar limfe.



- Ketiak



: tidak ada pembesaran kelenjar limfe.



- Dada



: simetris, tidak ada ronchi dan wheezing.



- Payudara



: simetris, tidak ada benjolan di payudara, pembesaran payudara normal, hiperpigmentasi pada areola dan putting susu, sudah keluar colostrum.



- Perut



: pembesaran sesuai usia kehamilan, tidak ada luka bekas operasi, terdapat strie albican dan strie gravidarum.



His



: tidak ada.



Pemeriksaan Leopold Leopold I



: TFU 3 jari diatas sympisis



Leoold II



: Tidak dikaji



Leopold III : Tidak dikaji Leopold IV : Tidak dikaji TBJ



: Tidak dikaji



DJJ



: Belum terdengar



- Genitalia



: Tidak ada varises, tidak ada pengeluaran pervaginam, tidak



ada pembesaran kelenjar bartholini dan kelenjar skene, anus normal tidak ada hemoroid. - Ekstrimitas : simetris, varises -/-, oedem -/-, reflek patela +/+ 4. Pemeriksaan Dalam Tidak Dikaji 5.Pemeriksaan Penunjang Tidak dikaji C. Analisa Ny. “R” GII P10001 usia kehamilan 10 minggu



D.



Penatalaksanaan



1. Memberitahu pada ibu dan suami hasil pemeriksaan yang dilakukan. e/. ibu dan suami mengetahui dan memahami kondisi ibu. 2. Menjelaskan pada ibu dan suami kemungkinan perubahan fisik yang dialami ibu saat hamil e/. ibu dan suami mengerti dan memahami kemungkinan perubahan fisik yang akan dialami ibu. 3. Menjelaskan kepada ibu dan suami, tentang asupan nutrisi yang harus dikonsumsi ibu e/. ibu dan suami mengerti dan memahami asupan nutrisi yang harus dikonsumsi ibu 4. Menganjurkan kepada ibu, mulai saat ini tidak boleh mengkonsumsi jamu, sampai dengan selesai menyusui nanti. e/. ibu dan suami mengerti dan memahami, dan ibu tidak akan minum jamu lagi. 5. Menganjurkan ibu untuk minum air putih + 8 gelas sehari e/. ibu mengerti dan akam minum air pitih + 8 gelas sehari 6. Menjelaskan tentang ANC Terpadu, dan mengajnurkan ibu untuk pemeriksaan ANC Terpadu besok di Puskesmas. e/. ibu dan suami mengerti, dan bersedia untuk periksa ANC Terpadu di Puskesmas. 7. Menjelaskan kepada ibu kapan waktu untuk kontrol. e/ ibu mengerti dan akan kembali sesuai jadwal atau ada keluhan