Askeb Persalinan Normal [PDF]

Citation preview

ASKEB PERSALINAN NORMAL



ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN NORMAL PADA NY. N UMUR 24 TAHUN G1P1A0 USIA KEHAMILAN 38+4 MINGGU DI RB ESTU AJI KARANGTENGAH WERU SUKOHARJO No RM                                  : 586 Tanggal masuk RB            : 06 Desember 2012 PENGUMPULAN DATA IDENTITAS (DATA SUBYEKTIF) Pada tanggal  : 06 Desember 2012                                                                             pukul : 06.30 WIB                                                 Nama ibu : Ny .N Nama Suami : Tn. N Umur       : 24 tahun Umur : 24 tahun Suku/kebangsaan : Jawa, Indonesia Suku/kebangsaan : Jawa, Indonesia Agama : Islam Agama : Islam Pendidikan : SMU Pendidikan : SMP Pekerjaan : Karyawan swasta Pekerjaan : Buruh Alamat rumah  : Soropaten 10/05Alamat rumah : Soropaten 10/05 pakisan cawas klaten pakisan cawas klaten Telp :telp :1.       Alasan masuk kamar bersalin Ibu mengatakan perutnya kenceng-kenceng dan keluar lendir darah dari jalan lahir. 2.       Keluhan utama Ibu mengatakan kenceng-kenceng sejak tanggal 6 Desember 2012 jam 01.00 WIB dan mengeluarkan lender bercampur  darah. 3.       Masalah-masalah khusus, ibu mengatakan : a)      Riwayat abortus               : ibu mengatakan tidak pernah mengalami abortus b)      Riwayat infertil                  : ibu mengatakan tidak pernah mengalami infertil c)       Riwayat  operasi ginekolagi : ibu mengatakan tidak pernah mengalami riwayat operasi ginekologi d)      Riwayat penyakit ginjal, DM, paru, jantung, Hepatitis, infeksi berat/sepsis : Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit penyakit ginjal, DM, paru, jantung, Hepatitis, infeksi berat/sepsis 4.       Riwayat kehamilan sekarang : HPHT                                     : 9-03-2012 HPL                                        : 16-12-2012 Usia kehamilan                 : 38+4 minggu Haid bulan sebelumnya :              9-02-2012            lamanya               : 6-7 hari Menarche umur               : 14 tahun



Siklus                                     : 28 hari ANC                                       : Teratur/Tidak, frekwensi  : 11X di RB Keluhan/komplikasi selama kehamilan TM I                                       : pusing, mual.   Tindakan                              : paracetamol, vertikom, vit.C, B12,kalk (dosis 1X1/hari) t                               : Makan biscuit/roti setelah bangun tidur sebelum beraktifitas dan   tetap makan walau sedikit tapi sering. TM II                                      : tidak ada           Tindakan                              : Fe, vit.C (dosis 1X1/hari) t                               : Makan-makanan bergizi dan banyak, mengkonsumsi sayuran hijau dan buah, cara merawat payudara, senam hamil. TM III                                    : pusar sakit.       Tindakan                              : Etabion, kalk, B12, B comp, Vit.C (dosis 1X1/hari) t                               : Persiapan dalam menghadapi persalinan, tanda-tanda akan melahirkan. Riwayat merokok/minum-minuman keras/minum jamu/obat-obatan selain yang diberikan tenaga kesehatan Ibu mengatakan tidak pernah merokok/minum-minuman keras/minum jamu/obat-obatan selain yang diberikan tenaga kesehatan Riwayat imunisasi TT1                                         : Ya/Tidak, tanggal Februari2012 TT2                                         : Ya/Tidak, tanggal Agustus 2012 TT3                                         : Ya/Tidak, tanggal           TT4                                         : Ya/Tidak, tanggal           TT5                                         : Ya/Tidak, tanggal           5.       Pergerakan janin dalam 12 jam terakhir Pergerakan janin dalam 12 jam : 10X/12 jam (batas normal ± 10 - 12 kali per 12 jam 6.       Riwayat kehamilan, persalinan yang lalu : G1P0A0 Persalinan hamil



Tgl Usia Jenis Tempat penolong Komplikasi Jenis BB lak lahir/umur kehamilan Persalianan persalinan kelamin lahir ibu Bayi HAMIL  SEKARANG



7.       Riwayat kontrasepsi yang digunakan n Jenis o kontrasepsi



Mulai memakai



Berhenti/ganti cara



Tanggal Oleh Tempat keluhan tanggal oleh tempat Keluhan Tidak ada



8.       Riwayat kesehatan a)      Penyakit sistemik yang pernah/sedang diderita Ibu mengatakan tidak mempunyai penyakit menular seperti HIV, TBC, Hepatitis, dan penyakit menurun seperti Hipertensi, DM, asma, penyakit kronik seperti gagal ginjal dan jantung. b)      Penyakit sistematik/menurun/menular yang pernah / sedang diderita keluarga Ibu mengatakan tidak mempunyai penyakit menular seperti HIV, TBC, Hepatitis, dan penyakit menurun seperti Hipertensi, DM, asma, penyakit kronik seperti gagal ginjal dan jantung. c)       Riwayat keturunan kembar/cacat Ibu mengatakan tidak ada keturunan kembar/cacat 9.       Makan terakhir tanggal 6 Desember 2012             jam 07.00 WIB                   jenis : Nasi, lauk, sayur Minum terakhir tanggal 6 Desember 2012             jam  10.15 WIB                  jenis : Air putih 10.   Buang air besar terakhir tanggal 6 Desember 2012  jam 06.00 WIB Buang air kecil tanggal 6 Desember 2012                jam 09.00 11.   Istirahat/tidur dalam 1 hari terakhir  ± 6  jam 12.   Keadaan psikososial spiritual/kesiapan menghadapi proses persalinan a.       Pengetahuan tentang tanda-tanda persalinan dan proses persalinan Ibu mengatakan sudah mengetahui tanda-tanda persalinan dan proses persalinan b.      Persiapan persalinan yang telah dilakukan (pendamping ibu, biaya dll) Ibu mengatakansudah menyiapkan pendamping, biaya untuk proses bersalin c.       Tanggapan ibu dan keluarga terhadap proses persalinan yang dihadapi Ibu mengatakan ibu dan keluarga cemas menunggu proses persalinan. 13.   Status pernikahan Nikah                                    :               1              kali Usia nikah pertama         :               23           tahun Lama pernikahan             :               1              tahun



A.      PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBYEKTIF) 1.       Keadaan umum                                :               Baik                        kesadaran composmentis 2.       Keadaan emosional        :               3.       Tanda-tanda Vital            :               Tekanan darah  :               130/80  mmHg Denyut nadi       :               82X / menit Pernapasan        :               22X / menit Suhu badan        :               367◦C 4.       TB                                           :               165         cm



:        



BB                                           : sebelum hamil   63        kg, BB sekarang  :    78    kg. LLA                                         :               25           cm 5.       Kepala dan leher              Edema wajah                     : tidak ada edema Cloasma gravidarum       : +/- (tidak ada) Mata                                     : bersih, tidak ada secret, konjungtiva tidak anemis, sclera warna putih. Hidung                                  :bersih, tidak ada secret, tidak ada benjolan. Mulut                                    : bersih, tidak ada carries dentish, tidak ada stomatitis Telinga                                  : bersih, tidak ada serumen Leher                                    : bersih, tidak ada pembengkakan, tidak ada pembesaran kelenjar limfe 6.       Payudara Bentuk                                 : asimetris Putting susu                       : menonjol tidak ada kelainan Kolostrum                           : sudah ada pengeluaran 7.       Abdomen Bentuk                                 : memanjang, pembesaran sesuai kehamilan Bekas luka                           : tidak ada Striae gravidarum            : terdapat striae gravidarum TFU                                        :  4jari di bawah px Palpasi Leopold Leopold I                             : bagian teratas teraba bulat, lunak, tidak melenting. (bokong janin) Leopold II                            : bagian kanan ibu teraba bagian-bagian kecil .(ekskremitas janin)                                                   Bagian kiri ibu teraba keras, seperti papan memanjang(punggung janin) Leopold III                           : bagian terbawah janin bulat, keras.(kepala janin) Leopold IV                          :bagian terbawah janin sudah masuk panggul TBJ                                         :  (35-11)X155 = 3720 gram Auskultasi  DJJ                   : punctum maksimum    kiri bawah pusat                                                  Frekwensi          : 136 kali per menit (11-12-11)                 HIS                                         : frekwensi         : 4X dalam 10 menit                                                                   Durasi                 : 35 detik                                                                   Kekuatan           : kuat/sedang/lemah                 Palpasi supra pubik         : kandung kemih teraba kosong



8.       Punggung                            : tidak ada kelainan pada punggung 9.       Pinggang                              : nyeri/tidak 10.   Genetalia luar                    Tanda Chadwick               : terdapat tanda Chadwick Varices                                 : tidak ada varices Bekas luka                           : tidak terdapat bekas luka jahitan, laserasi jalan lahir Pembekakan kelenjar bartolini : tidak terdapat pembengkakan kelenjar bartolini Pengeluaran                      : terdapat lendir bercampur darah 11.   Anus Hemoroid                            : 12.   Pemeriksaan dalam tanggal 6 Desember 2012     oleh bidan Dinding vagina                   : licin Portio                                    : posisi portio                     : antefleksi                                                   Pembukaan cervik         : 5 cm                                                   Kosistensi                          : lunak                                                   Penipisan servik             : tipis Kulit ketuban                     : utuh KK + Bagian janin yang menumbung                  : tidak ada bagian janin yang menumbung Presentasi                                                           : belakang kepala teraba UUK Penurunan bagian terendah janin            : berada di H III Penunjuk                                                            : UUK arah jam 12 Imbang foto pelvic                                          : seimbang 13.   Ekskremitas Kekakuan otot dan sendi                              : tidak terdapat kekakuan otot dan sendi Edema                                                                  : tidak terdapat edema Varices                                                                 : tidak terdapat varices Reflek patella                                                    : ka +/ ki + Kuku                                                                      : bersih, tidak pucat 14.   Pemeriksaan penunjang Tidak ada



B.      INTERPRETASI  DATA I 1.       Diagnosa kebidanan



Ny. N umur 24 tahun G1P0A0 usia kehamilan 38 +4 minggu janin tunggal hidup intra uterine letak memanjang punggung kiri presentasi belakang kepala bagian bawah janin masuk PAP 3/5 bagian inpartu kala 1 fase aktif. DS :        -ibu mengatakan kenceng-kenceng semakin lama semakin kuat dan mengeluarkan lendir darah sejak  jam 01.00 WIB -ibu mengatakan merasakan gerakan janin 10x/12 jam DO :       TD : 130/80 mmHg N   : 82x/menit R    : 22x/menit S    : 367◦c Leopoid I             : bagian atas teraba bulat, lunak tidak melenting .(bokong janin) Leopold II            : bagian kanan ibu teraba bagian-bagian kecil.(ekskremitas janin)                                  Bagian kiri ibu teraba bagian keras, seperti papan memanjang (punggung janin) Leopold III           : bagian terbawah janin teraba bulat, keras(kepala janin) Leopold IV          : bagian terbawah janin sudah masuk panggul HIS                         : 4x/10 menit durasi 35 detik DJJ                          : 136x/menit Hasil VT                                : 5cm Portio  teraba bagian-bagian terbawah janin yaitu kepala tidak ada bagian janin yang menumbung sutura teraba terpisah. 2.       Identifikasi diagnose dan masalah potensial dan penanganan segera Tidak ada 3.       Mengidentifikasi kebutuhan akan tindakan segera yang berupa konsultasi, kolaborasi ataupun rujukan Tidak ada C.      PLANNING/RENCANA  ASUHAN YANG MENYELURUH Tanggal :6 desember 2012                                                                                            jam: 06.45 WIB 1.       Berikan dukungan moral dan motivasi ibu untuk selalu berdo’a. 2.       Hadirkan orang yang dianggap penting selama proses persalinan dan libatkan keluarga dalam pemberian support mental. 3.       Anjarkan dan anjurkan ibu bereleksasi. 4.       Lakukan masase dan sentuhan ringan pada punggung ibu untuk mengurangi rasa pegal. 5.       Jelaskan pada ibu tentang kemajuan persalinan, perubahan yang terjadi pada ibu, prosedur tindakan dan hasil pemeriksaan. 6.       Observasi keadaan umum  dan tanda-tanda vital tiap 2 jam, HIS dan DJJ tiap 30 menit. 7.       Lakukan pemeriksaan dalam tiap 4 jam, observasi pengeluaran pervaginam. 8.       Motivasi ibu untuk makan dan minum sebagai pemenuhan energy dan mencegah dehidrasi, observasi tanda-tanda kala 2. 9.       Observasi tanda-tanda kala II



10.   Siapkan partus set dan obat-obatan serta perlengkapan bayi.



D.      IMPLEMENTASI Tanggal         : 6 Desember 2012                                                                                           jam 06.50 WIB 1.       Memberikan penjelasan tentang perubahan-perubahan yang akan terjadi pada ibu selama proses persalinan dan memberikan support mental selanjutnya mengajarkan cara berelaksasi, melakukan pemeriksaan dalam. 2.       Menghadirkan orang yang dianggap penting selama proses persalinan melibatkan keluarga dalam pemberian support mental. 3.       Mengajarkan dan menganjurkan ibu berelaksasi dengan cara menghirup nafas melalui hidung dan mengeluarkan lewat mulut. 4.       Melakukan massage dan sentuhan ringan pada punggung ibu untuk mengurangi rasa pegal. 5.       Menjelaskan pada ibu tentang kemajuan persalinan, perubahan yang terjadi pada ibu, prosedur tindakan dan hasil pemeriksaan. 6.       Memeriksa keadaan umum TD : 130/80 mmHg, N : 82x/mnt, S : 36 7c, R : 22x/mnt, DJJ : 136x/mnt, His : 4x/10 menit durasi 35 detik. 7.       Melakukan pemeriksaan dalam 4 jam, mengobservasi pengeluaran pervaginam. 8.       Memotivasi ibu untuk makan dan minum sebagai pemenuhan energy dan mencegah dehidrasi. 9.       Mengobservasi tanda-tanda kala II. 10.    Menyiapkan alat : a.Partus set (klem, setengah koker, gunting tali pusat, arteri klem, benang tali pusat, gunting episiotomy, kassa steril 2 pasang, handscoon panjang dan pendek) b.      Heacting (naffueddle, pinset, gunting, benang cut gut, jarum jahit 2 yaitu kulit dan otot, kom kecil, kassa steril ) c.       Tensi meter dan stetoskop d.      Kom berisi oksitosin dan lidocain 1% e.      Speed 3cc atau 5cc f.        Kassa steril g.       Air  DTT h.      antiseptik i.         salep mata j.        thermometer k.       ember atau baskom berisi klorin, air DTT, detergen, air bersih l.         2 bengkok m.    Tempat plasenta n.      Perlengkapan ibu dan bayi o.      APD (celemek, kacamata, masker, sepatu boat )



E.       EVALUASI Tanggal : 6 Desember 2012                                                          jam : 10.00 WIB KU ibu baik, TD : 130/80 mmHg, N : 82x/mnt, S : 367c, R : 22x/mnt. DJJ terdengar jelas di perut sebelah kiri bawah pusat, dengan frekuensi 144 x/menit (11-12-12). His teratur dan kuat, 5x/10 menit lama 50”. PPV berupa air ketuban, ketuban pecah jam 10.00 WIB. Hasil pemeriksaan dalam portio tidak teraba, pembukaan 10cm, KK sudah pecah, penurunan kepala di hodge 4, UUK teraba. Ibu mengatakan ingin BAB yang tidak dapat ditahan. Partus set, obat-obatan serta perlengkapan ibu dan bayi sudah disiapkan. INTERPRETASI DATA II Tanggal : 6 Desember 2012                                                          jam :10.05 WIB Diagnosa kebidanan : Ibu G1P0A0, umur 24 tahun, hamil 38 minggu + 4 hari, janin tunggal hidup intra uteri preskep puki kepala masuk panggul 4/5 bagian, inpartu kala II. Dasar : S              : ibu gelisah dan ingin meneran                  Ibu mengatakan ingin BAB yang tidak dapat ditahan O             : perineum menonjol  Anus dan vulva membuka Hasil VT : portio tidak teraba pembukaan 10 cm atau lengkap, kulit ketuban sudah pecah, kepala turun di H IV UUK teraba jam 12 DIAGNOSA POTENSIAL : Tidak ada ANTISIPASI Tidak ada



RENCANA TINDAKAN Tanggal : 12 Desember 2012                                                                       jam : 10.10 WIB 1.       beritahu ibu dan keluarga bahwa pembukakan sudah lengkap dan keadaan janin baik dan bantu ibu dalam menemukan posisi yang nyaman dan sesuai keinginannya 2.       minta keluarga membantu menyiapkan posisi meneran (bila ada rasa ingin meneran dan ada kontraksi yang kuat bantu ibu ke posisi setengah duduk atau posisi lain yang di inginkan dan pastikan ibu merasa nyaman) 3.       lakukan bimbingan meneran pada saat ibu merasa ada doronan kuat untuk meneran 4.       observasi DJJ tiap 15 menit 5.       Lahirkan bayi sesuai APN 6.       Lakukan perawatan bayi baru lahir



7.       Observasi KU, TFU, dan kontraksi uterus. 8.       Observasi perdarah kala II



IMPLEMENTASI Tanggal : 6 Desember 2012                                                          jam : 10.15 WIB 1.       Memberitahu ibu dan keluarga bahwa pembukakan sudah lengkap dan keadaan janin baik dan bantu ibu dalam menemukan posisi yang nyaman dan sesuai keinginannya 2.       Meminta keluarga membantu menyiapkan posisi meneran (bila ada rasa ingin meneran dan ada kontraksi yang kuat bantu ibu ke posisi setengah duduk atau posisi lain yang di inginkan dan pastikan ibu merasa nyaman) 3.       Melakukan bimbingan meneran pada saat ibu merasa ada doronan kuat untuk meneran 4.       Mengobservasi DJJ tiap 15 menit 5.       Mendekatkan partus set dan mempersiapkan diri untuk menolong kelahiran bayi.          Meletakan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) di perut ibu, jika kepala bayi telah membuka vulva yang diameter 5-6 cm          Meletakkan kain bersih yang di lipat 1/3 bagian di bawah bokong ibu          Membuka tutup partus set dan pastikan kelengkapan alat dan bahan dan perhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan          Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan          Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm membuka maka lindungi perineum dengan 1 tangan yang dilapisi dengan kain bersih dan kering, tangan yang lain menahan kepala bayi untuk menahan posisi defleksi dan membantu lahirnya kepala menganjurkan ibu untuk meneran perlahan / bernafas cepat dan dangkal          Memeriksa adanya lilitan tali pusat          Menunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan          Setelah kepala bayi melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparental. Menganjurkan pada ibu untuk meneran saat kontraksi. Dengan lembut gerakan kepala kearah bawah dan distal hingga bahu depan muncul di bawah arkus pubis dan kemudian gerakan arah atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang          Setelah bahu lahir, geser tangan bawah kea rah bawah perineum ibu untuk menyangga kepala, lengan dan siku sebelah bawah. Gunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang lengan dan siku sebelah atas          Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran tangan atas berlanjut ke punggung, bokong, tungkai dan kaki. Pegang kedua mata kaki (masukkan telunjuk tangan di antara kaki dan pegang masingmasing mata kaki dengan ibu jari dan jari-jari lainnya)          Bayi lahir lengkap dan langsung menangis pukul : 10.40 WIB, kemudian bayi diletakkan di perut ibu, sambil dibersihakan. Pasang klem 3cm dari pusat bayi mendorong isi tali pusat kea rah distal ibu dan jepit kembali tali pusat pada 2cm distal dari klem pertama. Kemudian potong diantara keduanaya, sambil mengamati perdarahan kala II kurang lebih 100cc. KU ibu baik, kontraksi uterus baik, TFU setinggi pusat 6.       Nilai apgar score  1 menit          Warna kulit/ appearance              : 1



         Nadi/ pulse                                         : 2          Reflek/grimae                                   :2          Tonus otot/activity                          :1          Pernapasan/respiratory                                :2 Jumlah                                                  :8 7.       Mengobservasi KU, TFU, dan kontraksi uterus. 8.       Mengobservasi perdarah kala II EVALUASI Tanggal : 6 Desember 2012                                                                          jam : 10.20 WIB 1.       Bayi lahir spontan jam 10.40, dengan apgar score : Nilai apgar score  5 menit          Warna kulit/ appearance              : 2          Nadi/ pulse                                         : 2          Reflek/grimae                                   :2          Tonus otot/activity                          :2          Pernapasan/respiratory                                :2 Jumlah                                                  : 10                 Langsung menangis, anus ada, tak ada kelainan kongenital, jenis kelamin laki-laki BB: 4000 gram, PB :51cm, LK : 34cm, LD: 33cm. apgar score menit pertama 8, menit kelima 10, KU ibu baik. 2.       TFU setinggi pusat, perdarahan kala II kurang lebih 100cc, plasenta belum lahir, kandung kemih sudah kosong. 3.       Ibu senang setelah bayinya lahir. 4.       Ibu mengatakan perutnya terasa mules 5.       Tanda pelepasan plasenta a.       Tali pusat bertambah panjang b.      Terjadi semburan darah tiba-tiba c.       Kontraksi uterus keras INTERPRETASI DATA III Tanggal : 6 Desember 2012                                                                          jam : 10.40 WIB Diagnosa kebidanan : Ibu P1A0 inpartu kala III Dasar : S              : ibu mengatakan perutnya terasa mules O             : bayi telah lahir jam 10.40 WIB KU ibu baik, plasenta belum lahir, kandung kemih kosong, TFU setinggi pusat, perdarahan kala II kurang lebih 100cc. DIAGNOSA POTENSIAL Tidak ada



ANTISIPASI Tidak ada RENCANA TINDAKAN Tanggal                 : 6 Desember 2012                                                           jam : 10.40 WIB 1.       Pastikan janin tunggal 2.       Beritahu ibu tindakan yang akan dilakukan 3.       Berikan injeksi oksitosin 10 UI IM 4.       Pindahkan klem tali pusat kurang lebih 5cm dari vulva 5.       Amati tanda-tanda pelepasan plasenta dengan PTT dan lahirkan plasenta 6.       Periksa kelengkapan plasenta pada lapisan maternal dan foetal. 7.       Observasi kontraksi uterus dan perdarahan 8.       Observasi KU dan VS 9.       Hitung A/S 5 menit pertama IMPLEMENTASI Tanggal                 : 6 Desember 2012                                                           jam : 10.41 WIB 1.       Memastikan bahwa janin tunggal. Setelah dipalpasi tidak terasa janin kedua. 2.       Memberitahu pada ibu tentang  tindakan yang akan dilakukan yaitu pengeluaran plasenta dan ibu akan di injeksi pada bagian paha. 3.       memberikan injeksi oksitosin 10 UI IM, 1/3 paha bagian luar 4.       memindahkan klem tali pusat kurang lebih 5cm dari vulva 5.       mengamati tanda-tanda pelepasan plasenta dengan PTT dan melahirkan plasenta yaitu bentuk uterus menjadi bulat, tali pusat memanjang semburan darah tiba-tiba. Saat ada His lakukan PTT, letakkan tangan yang lain di atas perut ibu tepatny di atas simpisis pubis dengan dorso cranial, setelah plasenta terlihat di introitus vagina pegang plasenta dengan kedua tangan, dengan lembut putar plasenta searah jarum jam hingga selaput terpilin dan terlepas atau keluar dengan sendirinya. 6.       memeriksa kelengkapan plasenta pada lapisan maternal dan foetal. Pada lapisan maternal terdapat kotiledon kurang lebih 20 buah, pada lapisan foetal diliputi oleh amnion yang terlihat licin. 7.       mengobservasi kontraksi uterus dan perdarahan 8.       mengobservasi KU dan VS 9.       A/S 5 menit pertama 10 EVALUASI KALA III Tanggal                : 6 Desember 2012                                                           jam : 10.45 WIB Plasenta lahir spontan jam 10.45 WIB perdarahan kala III 100cc, kontraksi uterus baik, TFU 2 jari dibawah pusat, terdapat robekan pada jalan lahir derajat 2 yang meliputi kulit perineum, mukosa vagina , dan otot perineum, KU ibu baik, ibu mengatakan masih merasakan perutnya mules Apgar score menit ke 10  : 10          Warna kulit/ appearance              : 2



         Nadi/ pulse                                         : 2          Reflek/grimae                                   :2          Tonus otot/activity                          :2          Pernapasan/respiratory                                :2 Jumlah                                                  : 10



INTERPRETASI DATA IV Tanggal                  : 6 Desember 2012                                                          jam : 11.00 WIB Diagnose kebidanan Ibu P1A0 inpartu kala IV Dasar : S              : ibu mengatakan perutnya masih mules O             : bayi lahir spontan jam 10.40 WIB, plasenta lahir spontan jam 10.45 WIB, TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus keras, perdarahan kala III kurang lebih 100cc, terdapat robekan pada jalan lahir derajat 2 yang meliputi kulit perineum, mukosa vagina , dan otot perineum. DIAGNOSA POTENSIAL Tidak ada ANTISIPASI Tidak ada RENCANA TINDAKAN Tanggal                 : 6 Desember 2012                                                           jam :11.00 WIB 1.       Observasi KU, kontraksi uterus, pengeluaran pervaginam, dan vital sign tiap 15 m3nit pada 1 jam pertama dan tiap 30 menit pada 1 jam kedua. 2.       Bersihkan dan rapikan ibu. 3.       Ucapkan selamat atas kelahiran bayinya. 4.       Bantu ibu untuk menyusukan bayinya dan ajarkan tentang teknik menyusui yang benar. 5.       Anjurkan ibu untuk makan dan minum. 6.       Anjurkan ibu untuk mobilisasi dini 2 jam setelah partus. IMPLEMENTASI Tanggal : 6 Desember 2012                                                                          jam : 11.00 WIB 1.       Melakukan observasi KU, kontraksi uterus, pengeluaran pervaginam, dan vital sign tiap 15 m3nit pada 1 jam pertama dan tiap 30 menit pada 1 jam kedua.



2.       Membersihkan badan ibu dengan menyibin dengan air dingin kemudian memasang softek dan mengganti pakaian ibu dengan pakaian bersih dan kering, memastikan ibu nyaman.  3.       Memberi ucapan selamat kepada ibu dan keluarga atas kelahiran bayinya. 4.       Membantu  ibu  menyusui bayinya dan mengajarkan tentang teknik menyusui yang benar. 5.       Menganjurkan ibu untuk makan dan minum yang diinginkannya. 6.       menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini 2 jam setelah partus. EVALUASI Tanggal : 6 Desember                                                                     jam :12.45 WIB                                         1.       KU ibu baik, TD: 120/80 mmHg, N : 84x/mnt, S: 366◦c, R : 24x/mnt. 2.       TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus keras, jumlah perdarahan kala IV 50cc. 3.       Ibu terlihat bersih dan bahagia. 4.       Ibu sudah menyusui bayinya dengan bantuan keluarga. 5.       Ibu sudah makan dan minum obat yang diberikan bidan. 6.       Jumlah perdarahan : Kala II  : ±100 cc Kala III : ±100 cc Kala IV :±50 cc Jumlah :±250 cc 7.       Lama persalian : Kala I : 3 jam 30 menit Kala II : 40 menit Kala III : 5 menit Jumlah : 4 jam 15 menit 8.       Catat pada partograf 9.       Flow sheet kala IV                           Jam waktu Tekanan ke darah 1



2



11.00 11.15 11.30 11.45 12.15 12.45



120/80 120/80 110/80 120/80 130/80 130/80



nadi



suhu



Tinggi fundus uteri



84X 82X 82X 80X 80X 82X



367



2 jari ↓ pusat 2 jari ↓ pusat 2 jari ↓ pusat 2 jari ↓ pusat 2 jari ↓ pusat 2 jari ↓ pusat



366



Kontraksi  Kandung Darah uterus kemih yang keluar keras Kosong 10cc keras Kosong keras Kosong 10cc keras Kosong 15 cc keras Kosong 15cc keras Kosong -



BAB I PENDAHULUAN A.    Latar Belakang Persalinan adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan pengeluaran bayi cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran pasenta dan selaput janin dari tubuh ibu. Persalinan merupakan peristiwa yang normal, namun bila tidak di kelola dengan tepat akan berubah menjadi abnormal, maka setiap proses persalinan normal harus tetap dibutuhkan suatu pemantauan dan penanganan yang tepat. Dimana dalam proses persalinan normal diharapkan tidak akan terjadi perubahan atau gejala yang dapat berpengaruh pada kondisi kegawatan janin maupun ibu, seperti fetaldisstres, asfiksia pada bayi, infeksi, rupture uteri, dan perdarahan pada ibu. Penolong persalinan haruslah tenaga kesehatan yang professional. Setiap bidan diharapkan mampu memberikan asuhan kebidanan ibu bersalin dengan baik dan benar, mampu mendeteksi secara dini kemungkinan resiko tinggi dan komplikasi serta mampu mengatasi masalah yang timbul sesuai dengan lingkup tanggung jawab dan wewenangnya. Berdasarkan uraian diatas, penulis mengambil kasus kehamilan yang berjudul “Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin Normal Pada NY.N Umur 24 Tahun G1P0A0 Usia Kehamilan 38+4Minggu Di RB Estu Aji Karangtengah  Weru Sukoharjo. B.      RUANG LINGKUP Asuhan  kebidanan pada  Ny. N dengan persalinan normal dari kala I sampai kala IV di RB Estu Aji Karangtengah,Weru,Sukoharjo C.      Tujuan penulisan 1.       Tujuan umum Meningkatkan pengetahuan penulis dalam memberikan asuhan kebidanan pada persalinan normal sehingga lebih professional dalam mengatasi masalah yang mungkin timbul dalam rangka menurunkan angka kemtian ibu. 2.       Tujuan khusus a.       Melaksanakan asuhan kebidanan pada ibu bersalin normal dengan menerapkan menejemen kebidanan. b.      Mencegah  terjadinya komplikasi pada persalinan seperti infeksi, perdarahan, inersia uteri, partus lama, dan Antonia uteri sehingga ibu dan bayi dapat selamat dan sehat



D.      Manfaat penulisan Makalah ini diharapkan dapat memberikan guna dan manfaat bagi : 1.       Institusi pelayanan Sebagai masukan untuk meningkatan mutu dan sarana serta prasarana pelayanan kesehatan 2.       Institusi pendidikan Menambah wawasan dan sebagai bacaan 3.       Profesi IBI Untuk meningkatkan mutu pelayanan dan professional bidan.



BAB II TINJAUAN TEORI A.   Teori medis



1.      Pengertian persalinan Persalinan merupakan proses pengeluaran hasil konsepsi(janin dan plasenta) yang telah cukup bulan atau dapat hidup diluar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain (perabdomen) dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri) (Manuaba, 1998:157). Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks dan janin turun ke jalan lahir. Kelahiran adalah proses dimana janin dan ketuban pecah di dorong keluar melalui jalan lahir (Saifudin, 2001:100) 2.      Macam-macam persalianan a)      Menurut cara persalinan 1)      Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin pervagina yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin (Saifudin, 2001:100) 2)      Partus luar biasa atau abnormal adalah persalinan pervaginam dengan bantuan alat-alat misalnya VE atau Vakum Ekstrasi, FE atau Forcep Ekstrasi atau melalu dinding perut dengan operasi Cesar (Manuaba, 1998:91) 3)      Partus anjuran yaitu persalian yang tidak dimulai dengan sendirinya misalnya dengan tindakan pemecahan kulit ketuban, pemberian pitondrip (Mochtar, 1998:91) b)      Menurut umur kehamilan 1)      Abortus 2)      Partus prematurus 3)      Partus mature 4)      Partus post mature 3.      Sebab-sebab mulainya persalinan a.       Teori hormonal b.      Teori plasenta c.       Teori distensia uterus d.      Teori iritasi mekanik e.       Teori induksi partus f.       Teori prostaglandin



4.      Tahap-tahap dalam persalianan Kala I   Waktu untuk pembukaan serviks sampai pembukaan lengkap 10cm. ini ditandai dengan keluarnya lender bercampur darah (bloody show) karena serviks mulai membuka atau dilatasi dan mendatar (effacement). Kala pembukaan dibagi menjadi 2 fase yaitu a.       Fase laten: dimana pembukaan serviks berlangsung lambat sampai pembukaan 3 cm berlangsung dalam 7-8 jam b.      Fase aktif: berlangsung  selam 6 jam dan dibagi atas 3 sub fase : 1)      periode akselerasi : berlangsung 2 jam, pembukaan menjadi 4cm. 2)      periode dilatasi maksimal (steady)  : selama 2 jam pembukaan berlangsung cepat menjadi 9cm. 3)      periode deselerasi : berlangsung lambat, dalam waktu 2 jam pembukaan menjadi 10cm atau lengkap. Kala II :  Kala pengeluaran janin, waktu uterus dengan kekuatan his ditambah            kekuatan mengejan, mendorong janin hingga lahir. Kala III : waktu untuk pelepasan dan pengeluaran ari. Kala IV: mulai dari lahirnya ari selama 1-2 jam . (Mochtar, 1998:94) 5.      Tanda tanda inpartu a.       His lebih sering dan teratur b.      Keluarnya lender bercampur darah yang lebih banyak karena robekan-robekan kecil pada serviks c.       Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya d.      Pada pemeriksaan dalam teraba serviks mendatar dan pembukaan telah ada (Mochtar, 1998: 93) 6.      Factor-faktor yang berperan dalam persalinan a.       Powe (His) Yaitu kekuatan yang mendorong janin lahir keluar, terdiri atas kontraksi uterus, kontraksi otototot dinding perut, kontraksi diafragma, dan ligamentum rotundum. b.      Passenger (faktor janin) Merupakan bagian yang paling keras dan besar dan janin ialah kepala, maka bila kepala telah lahir, bagian lain akan mulai dilahirkan (kecuali keadaan tertentu, seperti distocia bahu) c.       Passage (faktor jalan lahir)



Jalan lahir terdiri atas : 1)      Jalan lahir keras a)      PAP (pintu atas panggul) b)      PTP (pintu tengah panggul) c)      PBP (pintu bawah panggul) 2)      Jalan lahir lunak d.      Psikologi ibu e.       Penolong 7.      Mekanisme persalinan a.       Engagement b.      Descent c.       Fleksi maksimal d.      Restitusi e.       Rotasi interna f.       Ekstensi g.      Ekspulsi kepala janin h.      Putaran paksi luar 8.      Penatalaksananaan kala II a.       Melihat tanda dan gejala kala II b.      Menyiapkan pertolongan persalinan c.       Memastikan pembukaan lengkap d.      Menyiapkan ibu dan keluarga untuk membantu proses pimpinan meneran e.       Persiapan pertolongan kelahiran bayi f.       Menolong kelahiran bayi g.      Penanganan bayi baru lahir h.      Penatalaksanaan aktif persalinan kala III i.        Menilai perdarahan j.        Melakukan prosedur paska persalinan k.      Kebersihan dan keamanan l.        Dokumentasi



B.Teori menejement kebidanan pada persalinan normal Manajemen Varney Langkah 1 : Tahap pengumpulan data dasar 1.    Data Subyektif Adalah data yang diperoleh melalui wawancara langsung dengan klien / dan keluarga dan tim keluarga berupa keluhan-keluhan tentang masalah kesehatan. a.         Biodata klien b.        Keluhan utama ditanyakan untuk mengetahui perihal yang mendorong pasien / klien datang pada bidan c.         Riwayat menstruasi d.        Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu e.         Riwayat kesejahteraan yang lalu, ditanyakan untuk mengetahui apakah adalah hubungannya dengan masalah yang dihadapi klien



f.         Riwayat kesehatan keluar, data ii diperlukan untuk  mengetahui kemungkinan padanya pengaruh penyakit keluarga terhadap gangguan kesehtan klien. g.        Riwayat sosial / budaya, ditanyakan untuk mengetahui apakah kehamilan ibu saat itu diharapkan atau tidak dan untuk mengetahui apakah ibu ada pantangan makanan. h.        Pola kehidupan sehari-hari a)    Pola nutrisi                       b)   Pola eliminasi b)      Pola istirahat                    c)      Pola aktifitas 1.    Data Obyektif Pada data obyektif meliputi : a.       Keadaan umum b.      TTV c.       Pemeriksaan fisik (palpasi, auskultasi, perkusi) d.      Data pemeriksaan penunjang Langkah 2 : Interprestasi data dasar 1.             Menginterprestasikan diagnosa / masalah potensial Pada langkah ini kita mengidentifikasi masalah potensial / diagnosa potensial berdasarkan ini kita mengindentifikasi langkah ini membutuhkan antisipasi bila memungkinkan dilakukan pencegahan. Langkah 3 : Identifikasi diagnosis atau masalah potensial 1.             Mengindentifikasi diagnosa / masalah potensial Pada langkah ini kita mengidentifikasi masalah potensial / diagnosa potensial berdasarkan diagnosa atau masalah yang sudah di identifikasi langkah ini membutuhkan antisipasi bila dilakukan pencegahan. Langkah 4 : Penetapan kebutuhan tindakan segera 1.             Menetapkan kebutuhan terhadap tindakan segera Mengindentifikasi perlunya tindakan segera oleh bidan / dokter untuk dikonsultasikan / ditangani bersama anggota tim kesehatan yang lain sesuai dengan kondisi klien. Langkah 5 : Penyusunan rencana asuhan menyeluruh. 1.          Menyusun rencana asuhan yang menyeluruh



Dalam rangka ini direncanakan asuhan yang mengeluh ditemukan oleh langkah-langkah sebelumnya. Langkah ini merupakan kelanjutan manajemen terhadap masalah atau diagnosa yang telah di identifikasi / di antisipasi.



Langkah VI : Pelaksanaan asuhan 1.      Implementasi Pada langkah ke enam ini asuhan rencana asuhan menyeluruh seperti yang telah diuraikan pada langkah ke 5 dilaksanakan efisien dan aman. Langkah VII : Mengevaluasi 1.Evaluasi     Pada langkah ke 7 ini dilakukan evaluasi keefektifan dari asuhan yang sudah diberikan meliputi pemenuhan kebutuhan akan bantuan apakah benar-benar telah terpenuhi sesuai dengan kebutuhan sebagaimana telah di identifikasi di dalam diagnosa / masalah.



 BAB IV PENUTUP Simpulan                 Dengan selesainya makalah yang berjudul “Asuhan Kebidanan Pada Ny. N di RB Estu Aji Karangtengah,Weru, Sukoharjo” maka penulis menyimpulkan: 1.       Penulis dapat meningkatkan mutu asuhan kebidanan pada primipara dengan menerapkan 7 langkah manajemen kebidanan dan Varney Hellen. 2.       Penulis memperoleh wawasan tentang pertolongan persalinan normal pada primipara berserta asuhannya baik dalam teori maupun dan kasus yang penulis ambil. 3.       Asuhan kebidanan yang dilakukan pada Ny.N dengan persalinan normal pada primipara tidak ada hambatan sehingga asuhan kebidanan yang diterapkan dapat lancer. Saran Berdasarkan simpulan di atas maka penulis member I saran sebagai berikut setiap asuhan kebidanan tidak boleh melupakan 7 langkah Varney untuk  memperoleh asuhan kebidanan yang aman dan dapat meningkatkan mutu pelayanan.



ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN NORMAL PADA NY. N UMUR 24 TAHUN G1P0A0 USIA KEHAMILAN 38+4 MINGGU DI  RB ESTU AJI KARANGTENGAH WERU SUKOHARJO Lapoan ini disusun untuk memenuhi tugas presentasi kasus di DKK Sukoharjo



DISUSUN OLEH Arin Yuliana               (11.0.B.875) Bintang Fibri A           (11.0.B.876)



AKADEMI KEBIDANAN MITRA HUSADA KARANGANYAR 2012/2013



LEMBAR PENGESAHAN               Telah disetujui dan disahkan oleh pembimbng kasus pada :               Hari               :               Tanggal         :



Pembimbing Lahan                                               Pembimbing DKK



( Yuni Istanti ,S.KM.,M.Si.)                         



i



  DAFTAR ISI Halaman judul............................................................................................................ Lembar pengesahan................................................................................................... i Daftar isi.................................................................................................................. ii Kata pengantar......................................................................................................... v BAB I PENDAHULUAN A.    Latar Belakang............................................................................................. 1 B.     Tujuan.......................................................................................................... 1 C.     Ruang lingkup.............................................................................................. 2 D.    Metode Penelitin.......................................................................................... 2 E.     Manfaat........................................................................................................ 3



KATA PENGANTAR Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan hidayah-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan tugas pencapaian target kasus dengan judul “Asuhan Kebidanan pada ibu bersalin normal pada NyN Umur 24 Tahun G 1P0A0 Umur Kehamilan 38+4 minggu di RB Estu Aji Karangtengah Weru Sukoharjo”. Laporan ini disusun untuk memenuhi tugas presentasi kasus di DKK Sukoharjo. Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih pada semua pihak yang telah membantu sehingga terselesainya tugas ini. Untuk itu penulis mengucapkan terima kasih kepada : 1.      Suwarnisih, SST, M.Kes, selaku direktur Akademi kebidanan Mitra Husada Karanganyar. 2.      Mutik Mahmudah, SST, M.Kes, selaku pembimbing kasus. 3.      Yuni Istanti, S.KM.,M.Si. selaku pembimbing lahan. 4.      Keluarga dan teman penulis yang telah memberikan dorongan dan bantuan baik secara moril maupun materiil. 5.      Semua pihak yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu yang telah mendukung laporan ini. Penulis menyadari bahwa laporan yang telah dibuat ini jauh dari sempurna. Maka dari itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang berifat membangun demi sempurnanya laporan ini.



                                                                   Sukoharjo, Desember 2012                                                                Penulis