Askeb Serotinus [PDF]

Citation preview

Rabu, 17 Juli 2013 asuhan kebidanan pada ibu bersalin dengan serotinus ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN NY.S UMUR 29 TAHUN G3P2A0Ah2 UMUR KEHAMILAN 43+4 DENGAN KEHAMILAN SEROTINUS DI RSUD KEBUMEN No. register Tanggal masuk BPM Dirawat diruang



: 238899 : 4 juni 2013 : VK



I. A.



PENGKAJIAN Tanggal :4 juni 2013 Pukul: 13.00 WIB IDENTITAS Ibu Suami Nama : Ny. N Nama : Tn. H Umur : 29 tahun Umur : 31 tahun Suku : Jawa Suku : Jawa Agama : Islam Agama : Islam Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Pedagang Alamat : Bandung seruni 1/7 kebumen B. Data Subyektif 1. Alasan Datang Rujukan bidan dengan kehamilan serotinus 2. Keluhan Utama Ibu mengatakan merasa kenceng-kenceng teratur sejak jam 03.00 wib dan sudah mengeluarkan lendir darah.



3. Riwayat menstruasi Menarce : 13 tahun Lamanya : 7 hari Sifat darah : Cair



Siklus Teratur Keluhan



4. Riwayat Perkawinan Status pernikahan : Sah Lamanya : 9 tahun 5. Riwayat Obstetri : G3P2A0Ah2



: 28 hari : Ya : Tidak ada



Menikah ke : Satu Usia menikah : 20 tahun



Persalinan Hamil Ke



Nifas



Tgl



UK



Jenis Persalian



Penolong



Komp



JK



BB lahir



Laktasi



Komp



1.



20-o72007



40 ming gu



spontan



Bidan



Tidak ada



Lk



3200 gr



ya



Tidak ada



2.



11-022010



39 ming gu



spontan



Bidan



Tidak Ada



Pr



2850 gr



ya



Tidak ada



3.



Hamil ini



6. No 1.



Riwayat kontrasepsi yang digunakan Pasang Jenis Kontrasepsi Tgl Oleh Tempat



Keluhan



Lepas Tgl



Oleh



Tempat



Suntik



Tidak ada



2010



Bidan



BPM



2008



Bidan



BPM



7. Riwayat Kehamilan Sekarang a. HPM : 15-08-2012 HPL : 22-07-2013 b. ANC pertama umur kehamilan : 4 Minggu c. Kunjungan ANC Trimester I Frekuensi : 2x, Tempat : BPM Oleh : Bidan Keluhan : mual muntah



Alasan Ingin punya anak



Terapi : asam folat 1x1, B6 1x1 Trimester II Frekuennsi : 3x, Tempat : BPM Oleh : Bidan Keluhan : Tidak ada Terapi : Vit C 1x1, tablet Fe 1x1 Trimester III Frekuensi : 4x, Tempat: BPM Oleh :Bidan Keluahan : Sakit punggung Terapi : Tablet Fe 1x1, vit.C 1x1 d. Imunisasi TT TT1 tanggal : Caten TT2 tanggal : 2004 TT3 tanggal : 2007 e. Pergerakan Janin Selama 24 Jam (Dalam Sehari) Ibu mengatakan merasakan pergerakan janin lebih dari 12x dalam sehari 8. Riwayat Kesehatan a. Penyakit yang pernah / sedang diderita (menular, menurun,dan menahun) Ibu mengatakan tidak pernah/sedang menderita penyakit menular (HIV/AIDS,PMS,TBC,hepatitis) menurun(DM,Hipertensi,asma) dan Menahun(Jantung,Ginjal,Kanker) b. Penyakit yang pernah / sedang diderita keluarga (menular, menurun dan menahun) Ibu mengatakan baik dari keluraga ibu maupun suami tidak pernah/sedang menderita penyakit menular (HIV/AIDS,PMS,TBC,hepatitis) menurun (DM,Hipertensi,asma) dan Menahun (Jantung,Ginjal,Kanker) c. Riwayat keturunan kembar Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat keturunan kembar d. Riwayat operasi Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat operasi e. Riwayat alergi obat Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat alergi obat 9. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari a. Pola nutrisi Sebelum Hamil Selama Hamil Makan Frekuensi : 3x/hari Frekuensi : 3x/hari porsi : 1 piring porsi : 1 piring Jenis : nasi, sayur, lauk Jenis : nasi, sayur, lauk pantangan : tidak ada pantangan : tidak ada Keluhan : tidak ada keluhan : tidak ada Minum Frekuensi : 5- 6x/hari Frekuensi : 8x/hari porsi : 1 gelas porsi : 1 gelas Jenis : air putih jenis : air putih, susu pantangan : tidak ada pantangan : tidak ada Keluhan : tidak ada keluhan : tidak ada b. Pola Eleminasi BAB Frekuensi : 2x/hari Frekuensi : 1x/hari konsistensi : lembek konsistensi : lembek Warna : kuning feses warna : kuning feses keluhan : tidak ada keluhan : tidak ada BAK Frekuensi : 5-6 x/hari Frekuensi : 7x/hari konsistensi : cair konsistensi : cair Warna : kuning jernih warna : kuning jernih keluhan : tidak ada c. Pola Istirahat Tidur Siang Lama : 1-2 jam/hari keluhan : tidak ada Tidur Malam Lama : 7-8 jam/hari keluhan : tidak ada d. Personal hygiene Mandi : 2 x/hari Ganti Pakaian : 2x/hari Gosok gigi : 2 x/hari Mencuci Rambut : 3 x/minggu e. Pola Seksualitas Frekuensi : 3x/ minggu



keluhan



: tidak ada



lama keluhan



: 2 jam/hari : tidak ada



Lama keluhan



: 8 jam/hari : tidak ada



Mandi Ganti pakaian Gosok gigi Mencuci rambut Frekuensi



: 2 x/hari : 3 x/hari : 2 x/hari : 3 x/hari



: 1 x/hari



Keluhan : tidak ada keluhan : tidak ada f. Pola aktifitas (terkait kegiatan fisik, olah raga) Ibu mengatakan melakukan kegiatan sebagai IRT seperti mencuci, menyapu,memasak dan mengepel. g. Pola pemenuhan kebutuhan terakhir Makan, tanggal 04-06-2013, Jam 07.00 WIB, Jenis : Nasi sayur,lauk Minum, tanggal 04-06-2013, Jam 07.15 WIB, Jenis : Air putih dan Teh BAK, tanggal 04-06-2013, Jam 12.00 WIB BAB, tanggal 04-06-2013, Jam 10.00 WIB Istirahat / tidur, 04-06-2013, lama 5 jam 10. Kebiasaan yang mengganggu kesehatan (merokok, minum jamu, minuman beralkoho) Ibu mengatakan tidak memiliki kebiasaan yang mengganggu kesehatan seperti merokok, minum jamu, dan minuman beralkohol 11. Psikososialspiritual (persiapan menghadapi proses persalinan) Ibu mengatakan senang karena akan segera melahirkan bayinya Suami dan keluarga sangat mendukung proses persalinan ini Ibu menjalin silaturahmi dengan tetangga sekitar Ibu rajin ibadah sholat 5 waktu Ibu mengikuti kegiatan PKK di desanya 12. Pengetahuan ibu (tentang kehamilan, persalinan,dan laktasi) Ibu mengatakan sudah mengetahui tentang kehamilannya Ibu mengatakan belum mengetahui proses persalinan Ibu mengatakan belum menegatahui masa nifas dan laktasi C. DATA OBYEKTIF 1. Pemeriksaan umum Keadaan umum : baik Kesadaran : composmentis Status Emosional : stabil Tanda Vital Sign : Sebelum Hamil Tekanan Darah : 110/70 Mmhg Nadi : 84 x/menit Pernapasan : 20 x/menit Suhu : 36,80C Berat Badan : 56 Kg Tinggi Badan : 157 cm



Selama Hamil Tekanan Darah :100/70 mmhg Nadi :80x/hari Pernapasan :20x/hari Suhu :36,70C Berat Badan :65 Kg



2. Pemeriksaan fisik Kepala : mesocepal, tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa/benjolan Rambut : lurus, hitam,tidak ada ketombe, rambut tidak rontok Muka :tidak ada odema, tidak bekas luka, tidak ada cloasma gravidarum Mata : simetris, tidak ada secret, sklera putih, konjungtiva merah muda, tidak ada tanda infeksi Hidung : mancung, tidak ada secret, bersih, tidak ada pernapasan cuping hidung Mulut : bibir lembap, bersih, tidak ada stomatitis, tidak ada caries gigi, tidak ada infeksi Telinga : simetris, bersih tidak ada serumen, adanya lubang telinga, tidak ada tanda infeksi Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, limfe, paratiroid, dan vena jugularis Dada : simetris, tidak ada massa, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada wheezing Payudara : simetris, bersih, tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan, puting susu menonjol, kolostrum sudah keluar Abdomen : tidak ada bekas luka operasi, ada linea nigra dan striae gravidarum Palpasi Leopod Leopod I : TFU 2 jari dibawah PX, pada bagian fundus teraba bulat tidak melinting, lunak ( bokong). Leopod II : pada bagian kiri perut ibu teraba keras, memanjang, seperti papan (punggung), dan pada bagian kanan perut ibu teraba kecil – kecil (ekstremitas) Leopod III : pada bagian terbawah janin teraba bulat, keras (kepala) Leopod IV : kedua jari tangan tidak bertemu ( divergen) kepala sudah masuk panggul Palpasi supra pibic : penurunan kepala 3/5 Osborn test :TFU menurut Mc. Donald : 30 cm TBJ :(30-11)x155= 2945 gram His : 3x tiap 10 menit lamanya 25 detik Auskultasi DJJ : 138x / menit



ermitas atas : simetris, jumlah jari lengkap, tidak ada odema, kuku merah muda, pergerakan aktif ermiats bawah : simetris, jumlah jari lengkap, tidak ada odema, kuku merah muda, pergerakan aktif, reflek patella (+) talia luar : bersih, tidak oedem, tidak ada varises, ada pengeluaran lendir darah, tidak ada tanda – tanda infeksi Anus : adanya lubang anus, tidak hemoroid Pememriksaan panggul (bila perlu) : tidak dilakukan Tanggal: 27 Januari 2013 ,jam : 06.03 WIB Pemeriksaan dalam Indikasi : Kenceng-kenceng teratur, keluar lendir darah



Tujuan : Untuk memastikan ibu sudah dalam persalinan Hasil : Dinding vagina licin, vagina uretra tenang, porsio lunak, pembukaan 4 cm, presentasi kepala, kepala turun di hodge II, selaput ketuban (+), stld (+). 3.



Pemeriksaan penunjang Tanggal : 04-06-2013 , Jam:14.00WIB - Protein urine : (+3) - HbsAg :(-) - Gol. Darah :O - WBC : 14,71 [1013 / uL] - HGB : 10,9 [gr / dL] - PLT : 147 [1013 / uL] - BT : 3 [1-3 min] - CT : 3 [1-3 min]



4. Data penunjang Tidak ada II. INTERPRETASI DATA a. Diagnosa kebidanan Ny ‘’N’’ umur 29 tahun G3P2A0Ah2 umur kehamilan 43+4 minggu, janin tunggal, hidup intra uterin, presentasi kepala, puka, sudah masuk panggul dengan kehamilan serotinus. Data Dasar : DS: - Ibu mengatakan bernama Ny. N - Ibu mengatakan berumur 29 tahun - Ibu mengatakan ini kehamilan ketiga - Ibu mengatakan belum pernah keguguran - Ibu mengatakan HPHT tanggal 15-08-2012 - Ibu mengatakan umur kehamilannya lebih dari sembilan bulan - Ibu mengatakan merasa kenceng- kenceng teratur sejak jam 05:00 WIB dan keluar lendir darah. DO : - KU : Baik S : 36,70 C - TD : 100/70 mmHg R : 20x/menit - N : 80x/menit - Palpasi Leopold : Leopold I : TFU 2 jari dibawah PX, teraba bulat tidak melinting, Lunak (bokong) Leopod II :pada bagian kiri perut ibu teraba keras, memanjang,seperti papan (punggung),dan pada bagian kanan perut ibu teraba kecil–kecil (ekstermitas) Leopod III :pada bagian terbawah janin teraba bulat, keras (kepala) Leopod IV :kedua jari tangan tidak bertemu ( divergen) kepala sudah masuk panggul - His : 3x tiap 10 menit lamanya 25 detik - DJJ : 138x/menit - TFU : 30 cm TBJ : 2945 gram - Pemeriksaan dalam : Dinting vagina licin, vagina uretra tenang, porsio lunak, pembukaan 4 cm, presentasi kepala, kepala turun di hodge II, selaput ketuban (+), stld (+). b. Masalah Cemas Data Dasar : DS: Ibu mengatakan cemas menghadapi persalinan DO: Ibu terlihat cemas III. IDENTIFIKASI DAN ANTISIPASI DIAGNOSA POTENSAIAL Gawat janin, Asfiksia IV.



TINDAKAN SEGERA



a.Mandiri Pasang infus RL b.Kolaborasi Kolaborasi dengan dokter SpOG c.Merujuk Tidak ada V. 1. 2. 3. 4. 5. 6.



PERENCANAAN Tanggal : 04 juni 2013 Beritahu ibu tentang hasil pemeriksaan Libatkan suami dalam pendampingan persalinan Ajarkan ibu tehnik relaksasi Anjurkan ibu untuk tidur miring kekiri Beri ibu makan dan minum Beri ibu masase dan sentuhan



Pukul : 14.25 WIB



7. Lakukan kolaborasi dengan dokter SPOG 8. Siapkan alat partus set, set hecting, pakaian pasien, dan pakaian bayi Observasi keadaan ibu, janin, kemajuan persalinan, serta lakukan pemeriksaan dalam.



9.



VI. PELAKSANAAN Tanggal : 04 juni 2013 Pukul : 14.30 WIB 1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan, bahwa ibu sekarang sudah masuk dalam masa persalinan dan keadaan ibu dan janinnya dalam keadaan baik yaitu TD : 100/70 mmHg, N : 80x/menit, R : 20x/menit, S : 36,7 0C, pembukaan 4 cm, Djj : 138x/menit, dan menganjurkan ibu untuk tidak mengejan bila ada his karena pembukaan belum lengkap. 2. Melibatkan suami dalam pendamping persalinan, kehadiran suami bertujuan agar ibu merasa mendapatkan dukungan dari orang terdekatnya. 3. Mengajarkan ibu tehnik relaksasi untuk mengurangi rasa sakit yang dialami ibu yaitu dengan menarik nafas panjang melalui hidung, lalu mengeluarkan perlahan-lahan melalui mulut. Mengulangi terus menerus ketika ada kontraksi. 4. Menganjurkan kepada ibu untuk didur miring kekiri untuk membantu penurunan kepala janin. 5. Memberi ibu makan dan minum ketika tidak ada his agar ibu dapat memenuhi energy untuk persalinannya dan nutrisi guna mencegah terjadinya dehidrasi. 6. Memberikan masase dan sentuhan pada ibu pada bagian perut dan punggung untuk mengurangi rasa nyeri, menganjurkan ibu untuk miring ke kiri agar kepala janin cepat turun dan tetap mendapatkan O2. 7. Melakukan kolaborasi dengan dokter SpOG untuk melakukan induksi persalinan dengan memasukkan oksitoksin 5 IU kedalam cairan infus RL dengan tetesan pertama 8 tpm, kemudian dinaikkan 4 tetes setiap 15 menit sampai menjadi 20 tpm. 8. Menyiapkan set partus, set hecting, set alat untuk pertolongan bayi segera setalah lahir, pakaian pasien, dan pakaian bayi. 9. Melakukan observasi keadaan ibu, janin, dan kemajuan persalinan menggunakan partograf terdiri dari Djj, his, tanda vital tiap 30 menit. Melakukan pemeriksaan dalam kembali 4 jam kemudian. VII. EVALUASI Tanggal : 04 juni 2013 Pukul : 14.50 WIB Ibu sudah mengetahui tentang keadaan dirinya sekarang setelah mendengar penjelasan dari bidan 2. Ibu didampingi suami ketika persalinan 3. Saat tidak ada his ibu melakukan tehnik relaksasi 4. Ibu bersedia untuk tidur miring kekiri 5. Ibu minum 1 gelas ketika tidak ada his 6. Ibu merasa nyaman setelah dimasase dan ibu bersedia untuk miring ke kiri Sudah dilakukan kolaborasi dengan dokter SpOG dan sudah dilakukan induksi. Set partus, set hecting, dan kebutuhan untuk pertolongan bayi, serta pakaian ibu dan bayi telah disiapkan. Keadaan ibu dan janin telah diobservasi tiap 30 menit dan telah di lakukan pemeriksaan dalam.



1.



7. 8. 9.



PERKEMBANGAN KALA II 1.



1.



2.



PENGKAJIAN DATA a. Data Subjektif - Ibu mengatakan merasa kenceng-kenceng semakin sering dan kuat - Ibu mengatakan sudah ingin mengejan seperti mau BAB b. Data Objektif - Keadaan umum baik - Tanda vital : TD 120/70 mmHg, nadi 88x/menit, respirasi 25x/menit, suhu 370C - His : 5x tiap 10 menit lamnya 45 detik, DJJ : 144x/menit - Ada dorongan meneran, ada tekanan pada anus, perineum menonjol, vulva membuka - Pemeriksaan dalam : vagina uretra tenang, porsio tidak teraba, pembukaan 10 cm, presentasi belakang kepala, UUK di jam 12, kepala turun di hodge IV, selaput ketuban (-), air ketuban jernih, stld (+). 2. Interpretasi Data Diagnosa Seorang ibu Ny ‘’N’’ umur 29 tahun G 3P2A0AH2 umur kehamilan 42 minggu inpartu kala II dengan kehamilan lewat bulan. DS: Ibu mengatakan merasa kenceng-kenceng semakin sering dan kuat Ibu mengatakan sudah ingin mengejan seperti mau BAB DO: - Keadaan umum baik Tanda vital : TD 110/70 mmHg, nadi 88x/menit, respirasi 25x/menit, suhu 370C His : 4x tiap 10 menit lamnya 45 detik, DJJ : 144x/menit Ada dorongan meneran, ada tekanan pada anus, perineum menonjol, vulva membuka Pemeriksaan dalam : Dinding vagina licin, vagina uretra tenang, porsio tidak teraba, pembukaan 10 cm, presentasi kepala, UUK jam 12, Kepala turun dihodge IV selaput ketuban (-), stld (+) Diagnosa masalah cemas 3. Diagnosa Potensial



a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. n. o. p. q. r. s. t. u.



v. w.



Gawat janin, Asfiksia 4. Antisipasi Tindakan Segera Kolaborasi dengan dokter SpOG 5. Perencanaan a. Pastikan tanda gejala kala II b. siapkan partus set c. pakai APD d. Cuci tangan 7 langkah e. pakai sarung tangan f. bersihkan vulva dan perinium g. lakukan periksa dalam h. dekontaminasi sarung tangan dalam larutan clorin i. periksa DJJ j. beritahu ibu pembukaan sudah lengkap k. ajarkan ibu cara meneran l. pimpin ibu untuk meneran m. letakkan handuk bersih diatas perut ibu Jika kepala janin telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm, n. letakkan kain steril yang dilipat segitiga bagian di bawah bokong ibu, o. buka tutup partus set dan memperhatikan kelengkapan alat p. pakai sarung tangan DTT pada kedua tangan q. lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi kain bersih. r. periksa adanya lilitan tali pusat dan ambil tindakan yang sesuai s. tunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar t. bantu melahirkan kepala bayi u. lakukan sangga susur setelah kedua bahu lahir v. lakukan penilaian sepintas mulai dari warna kulit, gerakan aktif/tidak, dan bayi menangis kuat/tidak w. letakkan bayi diatas perut ibu lalu keringkan bayi mulai dari, muka , kepala, badan kecuali telapak tangan 6. Pelaksanaan Memastikan tanda gejala kala II yaitu ada dorongan meneran, tekanan pada anus, perineum menonjol, vulva membuka. Adanya tanda gejala kala II Menyiapkan partus set didekat pasien, memeriksa kelengkapan alat Memakai APD (celemek, kaca mata, topi, masker, sepatu) Mencuci tangan dengan teknik 7 langkah di air mengalir dan mengeringkan dengan handuk. Memakai sarung tangan pada tangan kanan dan memasukkan oksitosin ke dalam spuit. Membersihkan vulva dan perineum, menyeka dengan hati-hati dari depan kebelakang dnegan menggunakan kapas DTT. Melakukan periksa dalam untuk memastikan pembukaan sudah lengkap. Vagina uretra tenang, Pembukaan 10 cm, porsio tidak teraba, UUK jam 12, selaput ketuban (-),STLD (+) Mendekontaminasi sarung tangan dalam larutan klorin 0,5%, dan mencuci tangan. Memeriksa DJJ setalah kontraksi untuk memastikan DJJ dalam batas normal. DJJ 140x/menit Memberitahu ibu dan keluarga bahwa pebukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik, bantu ibu menemukan posisi yang nyaman. Memberitahu ibu cara meneran yaitu: kedua kaki diangkat sampai menempel pada dada ibu, dagu menempel pada dada ibu, kedua gigi bertemu, dan meneran tidak mengeluarkan suara. Membimbing ibu untuk meneran saat ada dorongan untuk meneran Meletakkan handuk bersih diatas perut ibu Jika kepala janin telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm, Meletakkan kain steril yang dilipat segitiga bagian di bawah bokong ibu, Membuka tutup partus set dan memperhatikan kelengkapan alat Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan Melindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi kain bersih. Tangan lain menahan kepala bayi agar tidak terjadi defleksi maksimal setalah lahirnya kepala bayi. Anjurkan ibu meneran perlahan atau bernafas capat dan dangkal. Memeriksa adanya lilitan tali pusat dan ambil tindakan yang sesuai Menunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar Membantu melahirkan kepala bayi, dengan memgang kepala bayi secara biparietal dan anjurkan pasien untuk meneran secara perlahan-lahan. Menarik kepala kebawah untuk melahirkan bahu anterior dan menarik ke atas untuk melahirkan bahu posterior. Melakukan sangga susur setelah kedua bahu lahir, dengan menggeser tangan kanan ke bawah kearah perineum ibu untuk menyagga kepala, lengan dan siku sebelah bawah. Kemudian gunakan tangan kiri untuk menelusuri dan memegang lengan dan siku sebelah atas, penelusuran tangan berlanjut ke punggung, bokong, tungkai dan kaki, pegang kedua mata kaki (masukkan telunjuk di antara kaki bayi dan pegang masing-masing mata kaki dan jari-jari kaki) Melakukan penilaian sepintas mulai dari warna kulit, gerakan aktif/tidak, dan bayi menangis kuat/tidak Meletakkan bayi diatas perut ibu lalu keringkan bayi mulai dari, muka , kepala, badan kecuali telapak tangan. 7. Evaluasi a. sudah ada tanda gejala kala II b. sudah siapkan partus set c. sudah pakai APD d. sudah cuci tangan 7 langkah e. sudah pakai sarung tangan f. sudah dibersihkan vulva dan perinium g. sudah dilakukan periksa dalam



h. sudah lakukan dekontaminasi sarung tangan dalam larutan clorin 0,5% i. DJJ sudah diperiksa j. beritahu ibu pembukaan sudah lengkap k. ibu sudah mengerti cara meneran l. ibu untuk meneran atas pimpinan bidan m. handuk bersih sudah diletakkan diatas perut ibu n. kain steril dilipat segitiga bagian sudah diletakkan di bawah bokong ibu, o. partus set sudah dibuka dan alat sudah lengkap p. sudah pakai sarung tangan DTT pada kedua tangan q. perineum sudah dilindungi dengan satu tangan yang dilapisi kain bersih. r. tidak ada lilitan tali pusat s. bayi melakukan putaran paksi luar t. kepala bayi sudah keluar u. sudah lakukan sangga susur setelah kedua bahu lahir v. sudah dilakukan penilaian sepintas mulai dari warna kulit, gerakan aktif/tidak, dan bayi menangis kuat/tidak w. bayi sudah diletakkan diatas perut ibu lalu keringkan bayi mulai dari, muka , kepala, badan kecuali telapak tangan PERKEMBANGAN KALA III 1. Pengkajian Data a. Data Subjektif - Ibu mengatakan lega karena bayinya telah lahir - Ibu mengatakan merasa lelah karena meneran - Ibu mengatakan perutnya masih terasa mules b. Data Objektif Bayi lahir spontan menangis kuat, warna kulit kemerahan, jenis kelamin laki-laki jam 04.20 WIB. Plasenta belum lahir, uterus teraba bulat dan keras, TFU setinggi pusat, kandung kemih kososng 2. Interpretasi Data 1. Diagnosa Ny ‘’N’’ umur 29 tahun P3A0Ah3 inpartu kala III Ds: Ibu mengatakan lega karena bayinya telah lahir Ibu mengatakan merasa lelah karena meneran Ibu mengatakan perutnya masih terasa mules Do: Bayi lahir spontan jam 04.20 WIB TFU setinggi pusat dan kontraksi uterus teraba keras



3. 4. a. b. c. d. e. f. g. h. i. 5. a. b. c. d.



e.



2. Masalah Tidak ada Diagnosa Potensial Tidak ada Perencanan berikan pujian pada ibu atas keberhasilan melahirkan bayinya dan meminta bantuan suami untuk memberikan minum pada pasien. Pastikan tidak ada janin kedua dengan meraba abdomen ibu. Tidak ada janin kedua berikan suntikan oksitosin 10 unit pada 1/3 paha lateral atas secara IM dalam waktu kurang dari 1 menit setelah bayi lahir. Klem tali pusat dan lakukan pemotongan tali pusat Lakukan IMD pada ibu dengan bayi dengan cara kontak kulit atau skin to skin Pindahkan klem 5-10 cm di depan vulva kemudian lakukan penegangan tali pusat terkendali dan lahirkan plasenta. Pastikan kelengkapan plasenta Lihat apakah ada robekan jalan lahir. Lakukan masase pada perut ibu Pelaksanaan Memberikan pujian pada ibu atas keberhasilan melahirkan bayinya dan meminta bantuan suami untuk memberikan minum pada pasien. Memastikan tidak ada janin kedua dengan meraba abdomen ibu. Tidak ada janin kedua Memberikan suntikan oksitosin 10 unit pada 1/3 paha lateral atas secara IM dalam waktu kurang dari 1 menit setelah bayi lahir. Memotong tali pusat dengan Menjepit tali pusat menggunakan klem kira – kira 3 cm dari pusat setelah 2 menit bayi lahir. Mendorong isi tali pusat kearah distal pasien, lalu menjepit kembali tali pusat pada jarak 2 cm dari klem pertama. Memotong dan mengikat tali pusat : memegang tali pusat yang sudah dijepit dengan satu tangan (sambil melindungi perut bayi,kemudian melakukan pengguntingan tali pusat diantara kedua klem tersebut). Mengikat tali pusat dengan benang DTT atau steril pada 1 sisi kemudian melingkarkan kembali benang tersebut dan mengikatnya dengan simpul mati pada sisi yang mati. Melepaskan klem dan masukkan ke dalam wadah. Meletakkan bayi agar ada kontak kulit dengan ibu, meletakkan bayi tengkurap di dada ibu, meluruskan bahu bayi hingga bayi menempel pada dada ibu atau perut ibu, usahakan kepala bayi berada diatas payudara ibu dengan posisi lebih rendah pada putting susu ibu. Menyelimuti ibu dan bayi dengan kain hangat, pasang topi dikepala bayi. Tali pusat sudah dipotong dan diikat.



f.



g. h. i. 6. a. b. c. d. e. f. g. h. i.



Memindahkan klem 5-10 cm di depan vulva. Melakukan penegangan tali pusat terkendali dengan cara tangan kiri pada posisi dorsokranial di atas simpisis dan tangan kanan memegang klem tali pusat sambil melakukan penegang tali pusat saat uterus berkontraksi. Melihat tanda – tanda pelepasan plasenta yaitu tali pusat memanjang, adanya semburan darah tiba – tiba, dan perubahan uterus daro discoid menjadi globuler. Setelah plasenta terlihat di depan vulva,tarik ke bawah dan keatas mengikuti poros ajalan lahir. Saat plasenta lahir kedua tangan menangkap plasenta kemudian memilin plasenta sesuai arah jarum jam. Memasase fundus uterus dengan arah sirkuler sampai uterus berkontraksi dengan baik. Plasenta lahir spontan dan uterus berkontraksi dengan baik. Memastikan kelengkapan plasenta pada bagian fetal maupun maternal. Pada bagian maternal jumlah kotiledon lengkap, selaput ketuban utuh, pada bagian fetal tidak ada lobus tambahan, ada 2 vena 1 arteri, letak tali pusat centralis, panjangnya ± 50 cm, berat plsenta ± 500gram. Memastikan apakah ada laserasi jalan lahir. Adanya laserasi jalan lahir derajat II. Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan melakukan masase kembali. Uterus berkontraksi dengan baik Evaluasi Suadah diberikan pujian pada ibu atas keberhasilan melahirkan bayinya dan suami sudah memberikan minum pada pasien. Tidak ada janin kedua Sudah disuntikan oksitosin 10 unit pada 1/3 paha lateral atas secara IM dalam waktu kurang dari 1 menit setelah bayi lahir. Tali pusat sudah dipotong dan diikat Sudah dilakukan IMD Plasenta sudah lahir Pada bagian maternal jumlah kotiledon lengkap, selaput ketuban utuh, pada bagian fetal tidak ada lobus tambahan, ada 2 vena 1 arteri, letak tali pusat centralis, panjangnya ± 50 cm, berat plsenta ± 500gram. Adanya laserasi jalan lahir derajat I Uterus berkontraksi dengan baik



PERKEMBANGAN KALA IV 1. Pengkajian Data a. Data Subjektif - Ibu mengatakan kondisinya kurang baik - Ibu mengatakan perutnya masih terasa mules - Ibu mengatakan merasa perih di daerah perinium b. Data Objektif - Keadaan umum Baik, Kesadaran: Composmetis, Status emosional: Stabil - Tanda vital : TD 90/70 mmHg, suhu 360 C, nadi 70x/menit, respirasi 18x/menit. - Kontraksi uterus baik - TFU 2 jari dibawah pusat - Ada laserasi jalan lahir derajat III 2. Interpretasi Data a. Diagnosa Ny ‘’N’’ umur 29 tahun G3P2A0AH2 inpartu kala IV dengan robekan jalan lahir derajat I DS: Ibu mengatakan kondisinya kurang baik Ibu mengatakan perutnya masih terasa mules Ibu mengatakan merasa perih di daerah perinium DO: KU: Baik, Kesadaran: Composmetis, Status emosional: Stabil Tanda vital : TD 90/70 mmHg, suhu 360 C, nadi 70x/menit, respirasi 18x/menit, Kontraksi uterus baik, TFU 2 jari dibawah pusat, Ada laserasi jalan lahir derajat I b. Masalah Ibu merasa cemas dengan keadaanya



a. b. c. d. e. f.



3. Diagnosa Potensial Tidak ada 4. Antisipasi Tindakan Segera Tidak ada 5. Perencanaan Pemeriksa perineum Lakukan penjahitan perineum dengan cara jahit satu – satu dengan anestesi, injeksi lidocain. Bersihkan ibu dengan air bersih dan ganti pakaian ibu Bersihkan tempat persalinan dengan klorin 0,5% dan DTT kemudian rendam alat-alat persalinan dengan larutan klorin 0,5 % selama 10 menit, pisahkan sampah kering dan sampah basah. Berekan alat. Cuci tangan.



g. h. i. j. k. l. m. n. o. p. q. a. b. c. d. e. f. g.



Observasi VS, TFU, Kontraksi, Kandung Kemih dan PPV tiap 15 menit pada 1 jam pertama dan 30 menit pada 1 jam berikutnya. 6. Pelaksaan Memeriksa perineum . Perineum sudah diperiksa ada robekan perineum derajat I. Melakukan penjahitan perineum dengan cara jahit satu – satu dengan anestesi, injeksi lidocain. Sudah melakukan penjahitan perineum dengan cara jahit satu-satu dengan anestesi injeksi lidocain. Perineum ibu sudah dijahit jelujur dengan jahitan satu -satu sejumlah 3 jahitan dengan anestesi injeksi lidocain. Menbersihkan ibu dengan air bersih dan ganti pakaian ibu. Ibu sudah dibersihkan dan pakaiannya sudah diganti. Membersihkan tempat persalinan dengan klorin 0,5% dan DTT kemudian merendam alat-alat persalinan dengan larutan klorin 0,5 % selama 10 menit, memisahkan sampah kering dan sampah basah. Tempat persalinan sudah dibersihkan dengan klorin 0,5 % dan alat – alat persalinan sudah direndam dalam klorin 0,5 %, sampah sudah dipisahkan dan dibuang. Memberekan alat. Alat – alat sudah dibereskan. Menuci tangan. Tangan sudah dicuci dengan sabun dan air mengalir. Mengobservasi VS, TFU, Kontraksi, Kandung Kemih dan PPV tiap 15 menit pada 1 jam pertama dan 30 menit pada 1 jam berikutnya. VS, TFU, Kontraksi, kandung kemih dan PPV sudah diobservasi. 7. Evaluasi Perineum sudah diperiksa ada robekan perineum derajat I. Sudah melakukan penjahitan perineum dengan cara jahit satu-satu dengan anestesi injeksi lidocain. Perineum ibu sudah dijahit jelujur dengan jahitan satu -satu sejumlah 3 jahitan dengan anestesi injeksi lidocain. Ibu sudah dibersihkan dengan air bersih dan pakaiannya sudah diganti. Tempat persalinan sudah dibersihkan dengan klorin 0,5 % dan alat – alat persalinan sudah direndam dalam klorin 0,5 %, sampah sudah dipisahkan dan dibuang. Alat – alat sudah dibereskan. Tangan sudah dicuci dengan sabun dan air mengalir. Mengobservasi VS, TFU, Kontraksi, Kandung Kemih dan PPV (pengeluaran perVagina) tiap 15 menit pada 1 jam pertama dan 30 menit pada 1 jam berikutnya. VS, TFU, Kontraksi, kandung kemih dan PPV sudah diobservasi.