Askeb Inc Serotinus 2017 [PDF]

Citation preview

1 MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN PATOLOGI PADA NY “J” DI RSU BAHTERAMAS PROVINSI SULAWESI TENGGARA Nomor Register



: 472107



Tanggal Masuk



: 28-2-2017 Jam 11.00 WITA



Tanggal Pengkajian: 28-2-2017 Jam 20.00 WITA Nama Pengkaji



:



LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR A. Identitas istri / suami Nama



: Ny “J” / Tn. “D”



Umur



: 26 Tahun / 30 Tahun



Suku



: Tolaki / Tolaki



Agama



: Islam / Islam



Pendidikan



: D-III / S1



Pekerjaan



: IRT / Wiraswasta



Alamat



: Punggaluku



Lama menikah



: ± 6 tahun



B. Data biologis / fisiologis 1. Keluhan Utama Seorang perempuan berumur 26 tahun, datang ke ruang bersalin RSU Bahteramas Prov. Sultra mengatakan hamil pertama kalinya dengan keluhan nyeri perut tembus belakang disertai pelepasan lendir bercampur darah sejak tanggal 28-2-2017 pukul 09.00 WITA, memperkirakan usia kehamilannya sekitar 9 bulan lebih, hari pertama haid terakhir (HPHT) tanggal 1-5-2016. 2. Riwajat Obstetric a. Riwayat kehamilan sekarang



: GI Po Ao



-



TP



: 8-2-2017



-



Gerakan Janin : Dirasakan sejak umur kehamilan 16 minggu



-



Keluhan saat hamil muda



-



Pemeriksaan kehamilan yang lalu: 4x selama kehamilan



-



Imunisasi TT : 2 kali



-



Obat yang di konsumsi



: Mual



: SF, Kalak, dan Vitamin



b. Riwayat Haid -



Menarche



: 13 tahun



1



2 -



Siklus



: 28-30 hari



-



Lamanya



: 6 -7 hari



-



Banyaknya



: 3–4 kali ganti pembalut perhari



-



Dismenorhea : Tidak ada



c. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu Tidak ada riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu. 3. Riwayat Ginekologi Ibu tidak pernah menderita penyakit infertilitas dan massa. 4. Riwayat KB Ibu belum pernah menjadi akseptor KB. 5. Riwayat Penyakit Yang Lalu Ibu tidak pernah menderita penyakit seperti asma, TBC, Hepatitis B, Jantung, Diabetes melitus, Hipertensi dan penyakit lainnya. 6. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar a. Pola Nutrisi Kebiasaan -



Frekuensi makan



: ± 3x /hari



-



Jenis makanan



: Nasi, sayur, ikan, telur, tempe



-



Frekuensi minum



: 7-8 gelas perhari



-



Makanan pantangan



: Tidak ada



Selama Inpartu -



Frekuensi makan



: 3-4x /hari



-



Jenis makanan



: Nasi, sayur, ikan, tempe, dan biskuit



-



Frekuensi minum



: 5-6 gelas perhari



-



Jenis minuman



: air putih dan teh hangat



b. Pola eliminasi BAK/BAB Kebiasaan BAK -



Frekuensi



: 4-5x /hari



-



Warna



: Kekuningan



-



Bau



: Khas Amoniak



-



Masalah



: Tidak ada



Selama inpartu -



Ibu 2x BAK



Kebiasaan BAB -



Frekuensi



: 1x /hari



2



3 -



Konsistensi



: lunak



-



Masalah



: tidak ada



Selama inpartu -



Ibu belum BAB



c. Pola Istirahat Kebiasaan -



Malam



: ±8jam (pukul 21.00-05.00)



-



Siang



: ±1jam (pukul 13.00-14.00)



Selama inpartu -



Ibu tidak dapat istirahat dengan cukup, karena adanya nyeri perut tembus belakang



d. Kebutuhan kebersihan diri Kebiasaan -



Rambut dikeramas 3x dalam seminggumenggunakan shampoo



-



Mandi 2x sehari menggunakan sabun



-



Sikat gigi setiap mandi dan setelah makan menggunakan pasta gigi



-



Genitalia dan Anus dibersihkan setiap kali BAB,BAK, dan Selesai mandi



-



Kuku tangan dan kuku kaki di potong tiap kali terlihat panjang



-



Pakaian diganti setiap kali setelah mandi



Selama inpartu -



Ibu tidak dapat membersihkan dirinya dengan baik, karena adanya nyeri perut tembus belakang



7. Data Sosial Dukungan Suami



: Suami mendukung dan mau bekerja sama dengan pihak rumah sakit untuk proses kelahiran anaknya



Dukungan Keluarga



: Respon keluarga sangat senang ditandai dengan mereka berdoa untuk keselamatan ibu dan bayinya



Masalah



: tidak ada



C. Data psikologis dan sosial - Ibu tampak meringis jika ada kontraksi - Suami dan keluarga selalu memberikan dukungan kepada ibu D. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan Umum Ibu



: Baik



2. Berat badan



: 50 kg



3. Tinggi badan



: 155 cm



4. Lila



: 25 cm



3



4 5. Tanda – tanda Vital



:



- TD : 110 / 80 mmHg - N : 80x/menit - S : 36,50c - P : 20x/menit 6. Kepala Rambut lurus, hitam, pendek, tidak tampak ketombe dan tidak ada benjolan. 7. Wajah Ekspresi tampak meringis kesakitan, tidak ada cloasma, tidak ada oedema 8. Mata Simetris kiri dan kanan, konjungtiva merah muda, sclera tidak ikterus 9. Hidung Simetris kiri dan kanan, tidak ada polip dan epitaksis, serta tidak ada pengeluaran secret. 10. Mulut Tidak ada sariawan, bibir tidak pecah-pecah, tidak ada gigi yang tanggal dan tidak terdapat caries 11. Telinga Simentris kiri dan kanan, daun telinga dan pendengaran normal, dan tidak ada secret 12. Leher Tidak ada pembesaran vena jugularis dan kelenjar tiroid. 13. Payudara Simetris kiri dan kanan, puting susu menonjol, tidak ada benjolan, ada sekresi ASI, serta aerola mamae hiperpigmentasi 14. Abdomen a. Inspeksi Pembesaran perut sesuai umur kehamilan, tampak linea nigra dan striae livide, tidak ada bekas luka operasi b. Palpasi -



Tonus otot perut



: Tampak tegang



-



Leopold I



: TFU 3 jari bawah px



-



Leopold II



: Punggung kanan



-



Leopold III



: Presentase kepala



-



Leopold IV



: kepala sudah masuk PAP



-



TFU: 33cm, LP: 100cm (TBJ: 3.300 gram)



c. Auskultasi



4



5 -



DJJ



: (+)



-



Frekuensi



: 143x/menit



-



Irama



: Teratur



-



Kekuatan



: Terdengar jelas dan teratur



15. Panggul Tidak dilakukan pemeriksaan 16. Genitalia Pengeluaran pervaginam : tampak pengeluaran lendir bercampur darah 17. Anus Tidak ada hemoroid, tidak ada oedema 18. Ekstremitas - Tangan dan kaki simetris kiri dan kanan, warna kuku tangan dan kaki tidak pucat, refleks patella (+/+), tidak ada oedema, tidak ada varises. 19. Pemeriksaan dalam (VT 1) tanggal 28-2-2017. No



10 Diagnosa VT



Pukul 11.30 WITA



1



Dinding vagina



Elastis



2



Portio



Tebal



3



Pembukaan



3 cm



4



Ketuban



Utuh



5



Presentase



Kepala



6



UUK



Kanan depan



7



Penurunan



H-II



8



Molase



Tidak ada



9



Kesan panggul



Normal



10



pelepasan



Lendir bercampur darah



LANGKAH II : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL GIPoAo, umur kehamilan 43 minggu 2 hari, intra uteri, janin tunggal, janin hidup, punggung kanan, presentase kepala, kepala sudah masuk PAP,keadaan ibu dan janin baik, inpartu kala I fase laten dengan kehamilan serotinus. 1. GIPoAo Dasar DS : - Ibu hamil yang pertama kalinya 5



6 DO : -Tonus otot perut tampak tegang Analisis dan interprestasi Pada pemeriksaan fisik tonus otot tampak tegang, karena belum pernah mengalami penegangan sebelumnya. Linea nigra dan striae livide timbul akibat dari tingginya Melanophore Stimulating Hormone (MSH) yang dihasilkan oleh hipofisis lobus inferior (Sulistyawaty,2009) 2. Umur Kehamilan 43 minggu 2 hari. Dasar DS : - HPHT : 1-5-2016 DO : - Tanggal kunjungan 28-2-2017 - Tafsiran persalinan 8-02-2017 - TFU pada leopold 1 : 3 jari bawah px Analisis dan interprestasi Dari HPHT 1-5-2016 sampai tanggal kunjungan 28-2-2017, umur kehamilan 43 minggu 2 hari dan palpasi leopold I di dapatkan 3 jari bawah px (Sulistiawati, 2009). Masa Gestasi : 1-5



= 4 minggu 2 hari



6



= 4 minggu 2 hari



7



= 4 minggu 3 hari



8



= 4 minggu 3 hari



9



= 4 minggu 2 hari



10



= 4 minggu 3 hari



11



= 4 minggu 2 hari



12



= 4 minggu 3 hari



1



= 4 minggu 3 hari



28 – 2



= 4 minggu 40 minggu 23 hari 43 minggu 2 hari



3.



Intra uterin DS : - Sejak tidak haid ibu tidak pernah merasakan nyeri perut hebat. DO :- Perut membesar sesuai umur kehamilan - Tidak ada nyeri tekan pada palpasi abdomen



Analisis dan interprestasi



6



7 Selama kehamilan dari usia 16 minggu ibu merasakan pergerakan janin hingga sekarang dan pada palpasi abdomen ibu tidak merasakan nyeri tekan dan didukung pembesaran perut yang sesuai dengan umur kehamilan (Sulistyawati, 2009). 4. Janin tunggal Dasar DS : DO: - DJJ terdengar pada satu bagian abdomen ibu yaitu sebelah kanan dan hanya teraba dua bagian besar janin. - Pada pemeriksaan Leopold I dan III hanya teraba masing-masing satu bagian besar. Analisis dan interprestasi Pada pemeriksaan Leopold I teraba bagian lunak, tidak melenting dan susah di gerakan menandakan bokong janin dan pada pemeriksaan leopold III teraba bagian bulat, melenting, keras, dan mudah di gerakan menandakan bagian kepala janin. DJJ hanya terdengar pada satu sisi perut ibu saja berarti menandakan janin tunggal (Sulistyawati, 2009). 5. Janin Hidup Dasar DS : - Ibu merasakan pergerakan janinnya sejak umur kehamilan 16 minggu. DO : - DJJ terdengar kuat, jelas, teratur dengan frekuensi 143 kali/menit Analisis dan interprestasi Gerakan janin dirasakan sejak umur kehamilan 16 minggu dengan DJJ terdengar kuat jelas dan teratur menandakan janin hidup (Sulistiawati, 2009). 6. Punggung kanan Dasar DS : - Ibu merasakan pergerakan janinnya di bagian kiri perut ibu DO : - Pada palpasi leopold II teraba punggung pada bagian kanan perut ibu. - DJJ terdengar kuat, jelas, teratur dengan frekuensi 143kali/ menit di kuadran kanan bawah perut ibu. Analisis dan iterprestasi Pada leopold II teraba keras, panjang datar seperti papan pada bagiankanan perut ibu, menandakan bagian punggung janin berada di sebelah kanan perut ibu.(Sulistiawati, 2009). 7. Presentase kepala Dasar DS : DO : - Pada palpasi leopold III teraba kepala pada bagian terendah janin 7



8 Analisis dan interprestasi Pada pemeriksaan leopold III bagian terendah janin teraba bulat, keras, melenting dan mudah di gerakan pada bagian bawah perut ibu, ini menandakan bagian terendah janin adalah kepala (Sulistiawati, 2009). 8.



Kepala sudah masuk PAP Dasar DS : DO: - Pada leopold IV, bagian terendah janin sudah masuk PAP



Analisis dan interprestasi Pada pemeriksaan leopold IV, kedua tangan pemeriksa tidak bertemu (Divergen) yang menandakan bagian terendah janin sudah masuk PAP (Sulistiawati, 2009). 9.



Keadaan ibu dan janin baik Dasar DS : - Ibu merasa janinnya bergerak DO : - Keadaan umum ibu dan janin baik - TTV : TD : 110/80 mmHg, S: 36,5˚c, N : 80 kali/ menit, P : 20 kali/ menit - DJJ 143 kali/ menit, terdengar kuat jelas dan teratur. - Pemeriksaan fisik dalam keadaan normal



Analisis dan interprestasi TTV ibu dalam batas normal, ibu dapat berkomunikasi dengan baik, DJJdalam batas normal 143 kali/ menit, terdengar jelas, kuat dan teratur menandakan keadaan ibu dan janin baik (Sulistiawati, 2009) 10. Inpartu kala I fase laten Dasar DS :-Keluar lendir bercampur darah dari jalan lahir sejak pukul 09.00 WITA DO : - Tampak pengeluaran lendir bercampur darah dari jalan lahir - Pada pemeriksaan dalam didapatkan pembukaan 3 cm Analisis dan interprestasi Pengeluaran lendir merupakan salah satu tanda inpartu yang berarti terjadipembukaan pada portio. Fase laten pada kala I persalinan yaitu dimulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan penipisian dan pembukaan serviks secara bertahap, berlangsung hingga serviks membuka 1-3 cm atau kurang dari 4 cm (Saifuddin, 2009). 11. Kehamilan Serotinus Dasar 8



9 DS : - HPHT : 1-5-2016 DO : - Usia kehamilan : 43 minggu 2 hari - Tafsiran persalinan 8-2-2017 Analisis dan interprestasi Kehamilan serotinus adalah kehamilan yang berlangsung sampai 42Minggu (294hari) atau lebih di hitung dari hari pertama haid terakhir menurut rumus neagle dengan siklus haid rata-rata 28 hari (Saifuddin, 2009) LANGKAH III : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL Potensial terjadi partus lama pada ibu dan potensial terjadi gawat janin pada janin 1. Partus Lama DS : HPHT : 1-5-2016 DO : - TP : 8-2-2017 - Umur kehamilan 43 minggu 2 hari Analisis dan interpretasi Kehamilan serotinus dapat mengakibatkan morbiditas atau mortalitas ibu dapat meningkat sebagai akibat makrosomia janin dan tulang tengkorak menjadi lebih keras yang menyebabkan salah satunya terjadi partus lama (Saifuddin,2009) 2. Gawat Janin DS



: - HPHT : 1-5-2016



DO



: -



TP : 8-2-2017



- Usia kehamilan 43 minggu 2 hari Analisis dan interpretasi Kehamilan serotinus dapat mengakibatkan gawat janin dikarenakan air ketuban yang telah bercampur dengan mekonium dapat masuk pada mulut janin sehingga dapat terjadi infeksi pada janin. Kemudian salah satunya dapat juga terjadi Makrosomia yang dapat menyebabkan terjadinya distosia pada persalinan, fraktur klavikula, palsi Erb-Duchene, sampai kematian bayi (Saifuddin, 2009). LANGKAH IV : EVALUASI TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI Kolaborasi dengan dokter obgyn pemberian : -



Infus RL 500 ml, 20 tetes permenit (tpm)



-



Induksi Oksitosin 5 IU secara drips mulai 8 tetes/menit (tpm) dan di tambah 4 tetes tiap 15 menit



LANGKAH V : RENCANA ASUHAN Tujuan : 9



10 a. TTV dan DJJ dalam batas normal b. Persalinan berjalan dengan lancar c. Tidak terjadi komplikasi pada ibu maupun janin Kriteria Keberhasilan : a.



TTV dan DJJ dalam batas normal Persalinan lancar



b. Persalinan berlangsung dengan normal c. Ibu tidak mengalami partus lama dan gawat janin Rencana tindakan : 1.



Beritahu ibu tentang hasil pemeriksaan Rasional : Agar ibu dapat mengetahui keadaan serta perkembangan proses persalinan.



2.



Lakukan inform consent Rasional : Untuk menjalin hubungan baik dengan klien dan dapat mengetahui tindakan yang akan dilakukan sehingga klien tidak merasa cemas.



3.



Berkolaborasi dengan dokter Obgyn dengan melakukan persalinan dengan induksi Rasional : Persalinan serotinus merupakan persalinan yang berlangsung 42 minggu dan dapat membahayakan janin, sehingga harus mengakhir kehamilan dengan induksi.



4.



Berikan terapi sesuai anjuran Dokter Obgyn yaitu : -



Pasang Infus RL 500 ml



-



Induksi oxytocyn mulai 8 tpm dan dinaikan 4 tetes tiap 15 menit.



Rasional : Pemasangan infus RL bertujuan untuk memenuhi kebutuhan cairan ibu serta untuk pemberian terapi Induksi oxytocyn bertujuan untuk mempercepat proses persalinan. 5.



Anjurkan ibu untuk makan dan minum Rasional : Makan dan minum bertujuan untuk memenuhi kebutuhan tenaga ibu sebelum menghadapi proses persalinan.



6.



Ajarkan ibu untuk relaksasi Rasional : Tehnik relaksasi akan membantu ibu untuk mengurangi nyeri dengan memberikan janin suplai oksigen.



7.



Anjurkan ibu untuk memilih posisi yang menguntungkan bagi janinnya dengan tidur miring kesalah satu sisi secara bergantian. Rasional : Hal ini dapat meningkatkan suplai oksigen ke janin karena tidur miring mencegah penekanan vena cava superior oleh uterus yang berkontraksi. 10



11 8.



Observasi kemajuan persalinan, tekanan darah Rasional : Agar kemajuan persalinan dapat di ketahui sehingga dapat di tentukan tindakan selanjutnya.



9.



Siapkan Partus Set dan alat resusitasi Rasional : Mempersiapkan alat partus untuk mempermudah penolong dalam melakukan persalinan dan alat resusitasi untuk membantu bayi jika mengalami gagal napas



LANGKAH VI : IMPLEMENTASI Tanggal 28-2 - 2017, Pukul 12.00 WITA 1. Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan. 2. Melakukan inform consent. 3. Melakukan kolaborasi dengan dokter Obgyn 4. Memberikan terapi sesuai anjuran dokter obgyn yakni : -



Memasang infus RL 500 ml



-



Memberikan induksi oxytocyn 5 IU drips mulai 8 tetes/ menit (tpm) dan dinaikan 4 tetes tiap 15 menit.



5. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum 6. Mengajarkan ibu teknik relaksasi 7. Mengobservasi kemajuan persalinan dan tekanan darah. 8. Mengobservasi tanda-tanda vital ibu 9. Menyiapkan partus set dan resusitasi LANGKAH VII : EVALUASI Tanggal 28-2-2017, Pukul 12.30 WITA 1. Keadaan umum ibu dan janin baik. 2. Terpasang infus cairan RL + 5 IU oxytocyn drips 28 tetes / menit. 3. TTV dalam batas normal : TD : 120/70 mmhg, N : 80 kali/menit, S : 36,5˚c, P : 20 kali/menit 4. Telah dilakukan observasi kemajuan persalinan DJJ 143 kali/ menit, his: 2 kali/ 10 menit, durasi 30, 30detik, 5. Alat partus dan resusitasi telah di siapkan



11



12 OBSERVASI JAM 11.30 – 12.00 12.30 – 13.00 13.30 – 14.00 14.30 – 15.00



HIS



TANDA-TANDA VITAL



DJJ



Frekuensi



Durasi



Kekuatan



TD



N



P



S



II



30,30



S,S



120/70



80



20



36,5



143



mmHg



x/m



x/m



°C



x/m



-



80



20



-



143



x/m



x/m



80



22



x/m



x/m



78



24



x/m



x/m



III III III



30,30,30 35,35,35 35,35,35



S,S S,S,S S,S,S



12



-



x/m -



144 x/m



-



140 x/m



13 MANAJEMEN KALA I FASE AKTIF LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR A. Datasubjektif Ibu merasakan mules semakin bertambah B. Data objektif VT II, pukul15.30 WITA Dinding vagina elastis, portio tebal, pembukaan 7 cm, ketuban utuh, presentase kepala, posisi UUK kanan depan, molase tidak ada, penurunan kepala hodge III, kesan panggul normal, pengeluaran lendir bercampur darah. LANGKAH I IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH AKTUAL Inpartu kala I fase aktif, keadaan ibu dan janin baik dengan serotinus 1. Kala I fase aktif DS



: Ibu mengatakan nyeri perut tembus belakang disertai pengeluaran lender kecoklatan bercampur darah sejak jam 09.00 WITA dari jalan lahir



DO



: - VT II pukul 15.30 WITA, pembukaan serviks 7 cm, penurunan kepala hodge III dengan kontraksi 4 x 10 menit durasi 40 detik dengan intensitas his kuat.



Analisis Dan Interpretasi Pada primipara berlangsung selama 12 jam dan pada multipara sekitar 8 jam. Dengan kecepatan pembukaan serviks 1 cm/jam pada primi dan 1-2 cm/jam pada multi. Fase ini dapat dibagi menjadi 3 macam yaitu : fase akselerasi dari pembukaan 3-4 cm yang dicapai dalam 2 jam. Fase dilatasi maksimal dari pembukaan 4-9 cm yang dicapai dalam 2 jam dan fase deselarasi dari pembukaan 9-10 cm selama 2 jam (Saifuddin, 2010). 2. Keadaan ibu dan janin baik DS



: Ibu merasa gerakan janinnya bergerak kuat



DO



: - Tanda-tanda vital dalam batas normal



-



Tekanan darah



: 120/80 Mmhg



Nadi



: 80 x/menit



Suhu



: 36,50C



Pernapasan



: 20 x/menit



DJJ 138 x/menit



Analisis dan interpretasi Ibu dapat berkomunikasi dengan baik, tanda-tanda vital ibu dalam batas normal, ibu tidak mengalami keluhan apapun ibu tidak anemis serta tidak ada kelainan pada semua pemeriksaan, DJJ dalam batas normal yang menandakan ibu dan janin dalam keadaan baik (Saifuddin, 2010). 3. Serotinus



13



14 DS :- HPHT : 1-5-2016 DO :- Usia kehamilan : 43 minggu 2 hari - Tafsiran persalinan 8-2-2017 Analisis dan interprestasi Kehamilan serotinus adalah kehamilan yang berlangsung sampai 42Minggu (294 hari) atau lebih di hitung dari hari pertama haid terakhir menurut rumus neagle dengan siklus haid rata-rata 28 hari (Saifuddin, 2009) LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL Potensial terjadi partus lama pada ibu dan potensial terjadi gawat janin pada janin 1. Partus Lama DS : DO : - His 4x10 menit ,durasi 40” 40” 40” 40” Analisis dan interpretasi Morbiditas atau mortalitas ibu dapat meningkat sebagai akibat makrosomia janin dan tulang tengkorak menjadi lebih keras yang menyebabkan salah satunya terjadi partus lama ( Saifuddin,2009) 2. Gawat Janin DS



: - HPHT : 1-5-2016



DO



: -



TP : 8-2-2017



- Usia kehamilan 43 minggu 2 hari Analisis dan interpretasi Kehamilan serotinus dapat mengakibatkan gawat janin dikarenakan air ketuban yang telah bercampur dengan mekonium dapat masuk pada mulut janin sehingga dapat terjadi infeksi pada janin. Kemudian salah satunya dapat juga terjadi Makrosomia yang dapat menyebabkan terjadinya distosia pada persalinan, fraktur klavikula, palsi Erb-Duchene, sampai kematian bayi (Saifuddin, 2009). LANGKAH IV TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI Kolaborasi dengan dokter obgyn untuk tindakan selanjutnya



LANGKAH V RENCANA ASUHAN Tujuan 1. Keadaan umum ibu baik 2. Tidak terjadi komplikasi pada ibu maupun janin 14



15 Kriteria keberhasilan 1. TTV dalam batas normal TD



: 120/80 mmhg



N



: 80 x/menit



P



: 20 x/menit



S



: 36,50C



DJJ



: 138 x/menit



2. Ibu tidak mengalami partus lama dan gawat janin Rencana tindakan 1. Beritahu ibu hasil pemeriksaan Rasional



: Dengan memberitahu ibu hasil pemeriksaan, ibu dan keluarga akan merasa lebih tenang dengan mengetahui keadaannya



2. Berikan terapi sesuai anjuran dokter obgyn yaitu : -



Pasang infuse RL 500 ml



-



Induksi oxytosin mulai 8 tpm dan dinaikkan setiap 15 menit



Rasional



: infuse RL bertujuan untuk memenuhi kebutuhan cairan ibu serta untuk pemberian terapi, Induksi oxytosin bertujuan untuk mempercepat proses persalinan.



3. Beri dukungan pada ibu Rasional



: Dukungan yang baik dan memberikan semangat dan sikap optimis seorang ibu dalam menghadapi proses persalinan



4. Beri makan dan minum yang cukup Rasional



: Memenuhi kebutuhan energi dan cairan agar ibu dapat mengedan saat proses persalinan



5. Mengobservasi DJJ dan kontraksi uterus setiap 30 menit, serta observasi tanda-tanda vital dan kemajuan persalinan tiap 4 jam Rasional



: DJJ dalam keadaan normal dan kontraksi uterus dalam keadaan meningkat menandakan adanya kemajuan pembukaan atau penurunan kepala, vagina tuse (pemeriksaan dalam) setiap 4 jam untuk mengetahui kemajuan persalinan.



6. Siapkan partus set Rasional



: Mempersiapkan alat partus untuk mempermudah menolong persalinan



LANGKAH VI IMPLEMENTASI Tanggal 28-2-2017



Pukul 15.30 WITA



1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan 2. Mengobservasi kemajuan persalinan



15



16 3. Memberikan terapi sesuai anjuran dokter obgyn yaitu pemasangan infuse RL 500 ml dan induksi oxytosin mulai 8 tpm dan dinaikkan 4 tetes tiap 15 menit 4. Memberikan makan dan minum yang cukup pada ibu 5. Memberikan dukungan pada ibu 6. Mengobservasi DJJ dan kontraksi uterus tiap 30 menit, serta observasi tanda-tanda vital dan kemajuan persalinan tiap 4 jam 7. Menyiapkan alat partus LANGKAH VII EVALUASI Tanggal 28-2-2017



Pukul 16.00 WITA



1. Keadaan umum ibu dan janin baik 2. Tanda-tanda vital TD



: 120/80 mmhg



N



: 78 x/menit



P



: 22 x/menit



S



: 36,50C



3. DJJ 138 x/menit, terdengar jelas, kuat dan teratur 4. Terpasang infuse RL 8 – 28 tetes/menit dengan oxytosin drips 5 IU dalam 500 ml cairan RL 5. Alat partus lengkap a. Di dalam bak partus -



2 pasang handscoon



- ½ koher



-



2 buah klem koher



- kateter nelaton



-



1 buah gunting



- kasa steril secukupnya



-



Benang tali pusat



- 1 buah gunting episiotomi



-



Kapas secukupnya



- 1 buah spuit



b. Di luar bak partus -



Clemek



- masker



-



Sepatu bot



- kaca mata



-



Pita centimeter



- tensimeter



-



Larutan klorin



- stetoskop



-



Lenek



- Air DTT



-



Tempat plasenta



- tempat pakean kotor ibu



-



Tempat sampah basah



- tempat sampah medis



-



Tempat sampah kering



c. Obat-obatan -



Oxytosin



16



17 -



Vitamin K



-



Vaksin HB 0



-



Tetes mata



d. Pakaian ibu a) Baju b) Kain segitiga alas bokong c) sarung d) Pakaian dalam e) Pembalut e. Pakaian bayi : Baju, sarung pengering, sarung ganti dan topi f. Persiapan resusitasi -



Tempat yang datar, keras bersih dan nyaman



-



Lampu sorot 60 watt yang berjarak 60 cm



-



Handuk 1 buah untuk mengeringkan bayi



-



2 buah sarung untuk pengalas kepala atau sebagai bantal guling



-



Back pam mask / pompa dan sungkup



OBSERVASI JAM 15.30 – 16.00 16.30 – 17.00 17.30 – 18.00



HIS



TANDA-TANDA VITAL



Durasi



Kekuatan



TD



N



P



S



IIII



40,40,40,40



S,S,S



120/80



80



20



36,5



138



mmHg



x/m



x/m



°C



x/m



-



78



24



-



138



x/m



x/m



80



24



x/m



x/m



80



24



x/m



x/m



IIII IIIII



50,50,50,50



S,S,S,S



50,50,50,50, K,K,K,K,K



-



50 18.30 – 19.00



DJJ



Frekuensi



IIIII



50,50,50,50, K,K,K,K,K 50



17



-



x/m -



150 x/m



-



150 x/m



18 MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN KALA II PERSALINAN LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR A. Data subjektif -



Ibu mengatakan sakitnya bertambah kuat dan terasa ingin buang air besar dan keluar air-air



B. Data objektif 1. Keadaan umum ibu baik 2. Vulva dan sfingter ani membuka 3. Perenium menonjol DJJ 150 kali/menit 4. His



: 5 kali/ 10 menit durasi (50, 50, 50, 50, 50) detik



5. Pemeriksaan VT tanggal 28-2-2017 No



10 Diagnosa VT



Pukul 18.30 WITA



1



Dinding vagina



Elastis



2



Portio



Tidak teraba



3



Pembukaan



Lengkap



4



Ketuban



Pecah spontan bercampur mekonium



5



Presentase



Kepala



6



UUK



Dibawah simfisis



7



Penurunan



H-IV



8



Molase



Tidak ada



9



Kesan panggul



Normal



10



Pelepasan



Lendir bercampur darah



LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA ATAU MASALAH AKTUAL Kala II dengan Serotinus DS : -



Kontraksi uterus terasa makin kuat



-



Ibu ingin meneran



-



Ketuban pecah



DO : - Pembukaan lengkap - Ketuban pecah bercampur mekonium - Persalinan pada kehamilan serotinus dengan induksi oxytocyn Analisis dan interprestasi 18



19 Kehamilan dengan Serotinus dapat mengancam kesejahteraan janin.Jika sudah di pastikan serotinus sebaiknya dilakukan pengakhiran kehamilan karena dapat membahayakan pertumbuhan dan perkembangan janin. Caranya adalah dengan memberikan obat-obatan yang dapat merangsang kontraksi rahim, namun harus di ingat bahwa tindakan ini boleh dilakukan asal tidak ada faktorfaktor yang membahayakan ibu dan janin (Saifuddin,2010) LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA ATAU MASALAH POTENSIAL Potensial terjadi Partus Macet dan Gawat Janin 1. Partus Macet DS : - HPHT : 1-5-2016 DO : - TP : 8-2-2017 - Umur kehamilan 43 minggu 2 hari Analisis dan Interpretasi Kehamilan serotinus dapat mengakibatkan morbiditas/mortalitas ibu dapat meningkat sebagai akibat dari makrosomia janin dan tulang tengkorak menjadi lebih keras yang menyebabkan terjadi distosia persalinan, incoordinate uterina action, partus macet, meningkatkan tindakan obstetrik dan persalinan traumatis/ perdarahan postpartum akibat bayi besar (Saifuddin, 2009). 2. Gawat Janin DS



: -



DO : Ketuban pecah bercampur mekonium Analisis dan Interpretasi Gawat janin atau kematian perinatal menunjukkan angka meningkat setelah kehamilan 42 minggu atau lebih, sebagian terjadi intrapartum. Umumnya disebabkan oleh insufisiensi plasenta plasenta yang berakibat pertumbuhan janin terhambat,Oligohidramnion terjadi kompresi tali pusat, keluar mekonium yang kental,perubahan abnormal pada janin, keluarnya mekonium yang berakibat dapat terjadi aspirasi mekonium pada janin (Saifuddin, 2009) LANGKAH IV IDENTIFIKASI PERLUNYA TINDAKAN SEGERA ATAU KOLABORASI Tidak ada data yang mendukung untuk dilakukan tindakan segera/kolaborasi LANGKAH V RENCANA ASUHAN 1.



Nilai tanda gejala kala II Rasional : untuk mengantisipasi persalinan spontan



2.



Memastikan kelengkapan alat, bahan dan obat-obatan Rasional : kelengkapan alat, bahan dan obat-obatan dalam persalinan akan mempelancar jalannya proses persalinan.



3.



Siapkan diri untuk menolong, memakai celemek. 19



20 Rasional : dengan menggunakan celemek dapat melindungi penolong dari infeksi silang. 4.



Menutup /klem cairan infus Rasional : Untuk mencegah terjadinya kontraksi yang berlebihan



5.



Cuci tangan sebelum menolong. Rasional : mencegah terjadinya infeksi dari pasien kepenolong



6.



Pakai sarung tangan DTT satu tangan Rasional : penggunaan sarung tangan DTT untuk mencegah terjadinya infeksi silang.



7.



Masukkan oxytosin dalam spoit Rasional : kesiapan oxytosin dapat memudahkan penolong saat melakukan tindakan aktif kala III.



8. Bersihkan vulva dan perineum dengan kapas DTT Rasional



:Mencegah terjadinya infeksi jalan lahir akibat kuman yang berasal dari vulva dan



perineum 9. Lakukan pemeriksaan dalam Rasional



:Untuk memastikan bahwa pembukaan sudah lengkap dan memastikan tidak teraba



bagian-bagian kecil janin (tali pusat memanjang) 10. Dekontaminasi sarung tangan yang sudah dipakai Rasional



: Untuk mencegah infeksi silang



11. Periksa DJJ Rasional



: Untuk mengetahui kondisi janin



12. Beritahu ibu jika pembukaan sudah lengkap Rasional : Agar ibu mempersiapkan diri untuk mengedan saat ada his 13. Anjurkan kepada keluarga untuk membantu ibu posisi setengah duduk Rasional : Posisi setengah duduk dapat mempercepat penurunan kepala. 14. Pimpin ibu meneran jika ada his dan anjurkan ibu untuk istirahat diantara kontraksi ( beri minum dan periksa DJJ). Rasional : Kekuatan ibu dengan cara mengedan yang baik dapat membantu mempercepat kelahiran dan istirahat diantara his agar ibu tidak kelelahan sehingga pada saat proses persalinan ibu tidak kehabisan tenaga. 15. Letakan handuk bersih diatas perut ibu saat kepala nampak didepan vulva 5- 6 cm. Rasional : Untuk mengeringkan bayi segera setelah lahir dan mencegah terjadinya hipotermi. 16. Letakan kain yang bersih yang dilipat 1/3 bagian dibawah bokong ibu Rasional : Untuk mencegah infeksi silang dari tempat persalinan ke pasien dan untuk menyokong perineum. 17. Buka partus set



20



21 Rasional



:Untuk melakukan pertolongan persalinan dan memastikan kelengkapan alat pertolongan persalinan



18. Pakai sarung tangan DTT pada kedua tangan Rasional : Untuk mencegah infeksi silang antara pasien dan penolong 19. Pimpin persalinan, sokong perineum dan tahan puncak kepala Rasional



: Memimpin persalinan dengan menyokong perineum agar tidak terjadi defleksi yang terlalu cepat yang dapat menyebabkan rupture pada puncak vagina



20. Usap mata, hidung, mulut dan wajah setelah kepala bayi lahir Rasional



: Untuk membersihkan jalan nafas bayi



21. Periksa lilitan tali pusat setelah kepala bayi lahir Rasional



: Lilitan tali pusat dapat menghambat kelahiran bahu sehinggadapat menyebabkan



bayi asfiksia 22. Tunggu kepala janin melakukan putaran paksi luar Rasional



: Putaran paksi luar sempurna menjadikan kepala janin searah dengan punggungnya



sehingga memudahkan kelahiran bayi 23. Lahirkan kedua bahu bayi secara biparietal Rasional



: Mencegah terjadinya distosia bahu dan rupture perineum



24. Lahirkan seluruh badan bayi dengan sanggah dan susur Rasional



: Untuk mencegah trauma pada bayi



25. Nilai sepintas tangisan,warna kulit dan tonus otot bayi Rasional



: Untuk melakukan penilaian keadaan bayi baru lahir



26. Keringkan bayi, dan ganti sarung dengan sarung yang kering dan bersih Rasional



: Untuk mencegah hypotermi pada bayi



27. Cek fundus Rasional : Untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus (hamil tunggal) 28. Beritahu ibu akan di suntik Rasional



: Agar pada saat penyuntikan ibu tidak merasa kaget



29. Lakukan penyuntikan oksitosin Rasional



: Merangsang kontraksi uterus sehingga plasenta terlepas, serta dapat mencegah



terjadinya perdarahan 30. Jepit tali pusat Rasional



: Mencegah perdarahan melalui tali pusat saat tali pusat dipotong,



dan memudahkan perawatan tali pusat 31. Potong dan ikat tali pusat 21



22 Rasional



: Dengan pemotongan tali pusat dapat membantu bayi beradaptasi dengan



lingkungan diluar uterus, dan pengikatan tali pusat untuk mencegah perdarahan tali pusat 32. Berikan bayi pada ibunya untuk IMD Rasional : Hisapan bayi dapat memberi rangsangan ke hipotalamus untuk merangsang hipofise posterior untuk mengeluarkan oxytosin yang dapat merangsang kontraksi uterus dan dapat merangsang refleks mengisap bayi. 33. Selimuti bayi dan ibunya Rasional : Agar bayi tidak kehilangan suhu tubuhnya dan mencegah terjadinya hipotermi pada bayi LANGKAH VI : IMPLEMENTASI Tanggal 28-2-2017



pukul 18.30 WITA



1. Menilai tanda gejala kala II 2. Memastikan kelengkapan alat, bahan dan obat-obatan 3. Menyiapkan diri untuk menolong, memakai celemek. 4. Menutup/ klem cairan infus 5. Mencuci tangan sebelum menolong. 6. Memakai sarung tangan DTT satu tangan 7. Memasukkan oxytosin dalam spoit 8. Membersihkan vulva dan perineum dengan kapas DTT 9. Melakukan pemeriksaan dalam 10. Mendekontaminasi sarung tangan yang sudah dipakai 11. Memeriksa DJJ 12. Memeritahu ibu jika pembukaan sudah lengkap 13. Menganjurkan kepada keluarga untuk membantu ibu posisi setengah duduk 14. Memimpin ibu meneran jika ada his dan anjurkan ibu untuk istirahat diantara kontraksi ( beri minum dan periksa DJJ). 15. Meletakan handuk bersih diatas perut ibu saat kepala nampak didepan vulva 5- 6 cm. 16. Meletakan kain yang bersih yang dilipat 1/3 bagian dibawah bokong ibu 17. Membuka partus set 18. Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan 19. Memimpin persalinan, sokong perineum dan tahan puncak kepala 20. Mengusap mata, hidung, mulut dan wajah setelah kepala bayi lahir 21. Memeriksa lilitan tali pusat setelah kepala bayi lahir 22. Menunggu kepala janin melakukan putaran paksi luar 22



23 23. Melahirkan kedua bahu bayi secara biparietal 24. melahirkan seluruh badan bayi dengan sanggah dan susur 25. Menilai sepintas tangisan,warna kulit dan tonus otot bayi 26. Mengeringkan bayi, dan ganti sarung dengan sarung yang kering dan bersih 27. Mengecek fundus 28. Memberitahu ibu akan di suntik 29. Melakukan penyuntikan oksitosin 30. Menjepit tali pusat 31. Memotong dan ikat tali pusat 32. Memberikan bayi pada ibunya untuk IMD 33. Menyelimuti bayi dan ibunya. LANGKAH VII EVALUASI Tanggal 28-2-2017 pukul 18.40 WITA 1. KU ibu baik. TTV : TD : 120 / 80 mmHg, N : 80 kali/ menit, S : 37 ˚c, P : 20 kali/menit 2. Kala II berlangsung lancar Tanggal 28-2-2017, Pukul 18.40 WITA bayi lahir spontan, LBK, segera menangis, A/S : 7/9, Jenis kelamin laki-laki.



MANAJEMEN KALA III PERSALINAN LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR A. Data subjektif Ibu mengatakan nyeri pada perut bagian bawah, ibu merasa lelah dan merasa senang atas kelahiran bayinya B. Data objektif 1. Bayi lahir tanggal 28 Februari 2017 pukul 18.40 WITA 2. Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar 3. TFU 2 jari bawah pusat 4. Tampak tali pusat divagina dan plasenta belum lahir 5. Perdarahan ± 100 cc. LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL Kala III DS



: ibu merasakan nyeri pada perut bagian bawah



DO



: - kontraksi uterus baik 23



24 - TFU 2 jari bawah pusat - Plasenta belum lahir - Perdarahan ± 100 cc Analisis dan Interpretasi Setelah bayi lahir uterus bertambah keras dan bundar, TFU setinggi pusat, kemudian uterus berkontraksi yang mengakibatkan penciutan. Pembukaan cairan uteri tempat implantasi plasenta akan lepas, biasanya plasenta lepas dalam 5-15 menit setelah bayi lahir (Saifuddin, 2014). LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL Tidak ada data yang mendukung terjadinya masalah potensial. LANGKAH IV TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI Tidak ada data yang mendukung untuk dilakukan tindakan segera/kolaborasi LANGKAH V RENCANA ASUHAN Tujuan: 1. Keadaan ibu baik 2. Kala III berlangsung normal. 3. Kontraksi uterus baik. Kriteria keberhasilan: 1. Nadi dalam batas normal - N : 60-90 x/menit 2. - Plasenta lahir < 15 menit - Plasenta lahir lengkap 3. - Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar - Perdarahan ±100 cc Rencana tindakan 1. Pindahkan klem 5-10 cm di depan vulva Rasional



: Memudahkan penolong dalam melakukan PTT



2. Letakkan satu tangan diatas kain pada perut ibu Rasional: Untuk melakukan dorsocranial 3. Regangkan tali pusat setelah uterus berkontraksi Rasional



: Mencegah terjadinya robekan dan tertinggalnya selaput plasenta



4. Lakukan penegangan dan dorongan dorso cranial hingga plasenta terlepas Rasional : Untuk membantu kelahiran plasenta dan dapat mencegah terjadinya inversio uteri 5. Lahirkan plasenta dengan menggunakan kedua tangan Rasional: Untuk mencegah robeknya selaput ketuban 6. Lakukan masase fundus uteri segera setelah plasenta lahir 24



25 Rasional : Untuk membantu merangsang kontraksi uterus sehingga dapat mengurangi pengeluaran darah atau mencegah terjadinya atonia uteri 7. Periksa kelengkapan plasenta Rasional : Untuk mengetahui tidak ada kotiledon dan selaput ketuban yang tertinggal karena sisa plasenta dan selaput ketuban yang tertinggal dapat menghalangi kontraksi uterus sehingga dapat menyebabkan perdarahan 8. Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum Rasional



: Untuk mengetahui apakah ada robekan pada vagina dan perineum yang dapat



menimbulkan perdarahan aktif. LANGKAH VI IMPLEMENTASI Tanggal 28-2-2017



Pukul 18.45 WITA



1.



Memindahkan klem 5-10 cm di depan vulva



2.



Meletakkan satu tangan diatas kain pada perut ibu



3.



Meregangkan tali pusat setelah uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat kearah bawah sambil tangan yang lain mendorong uterus ke arah belakang – atas (dorso – kranial) secara hati – hati (untuk mencegah terjadinya inversio uteri)



4.



Melakukan penegangan dan dorongan dorso cranial hingga plasenta terlepas



5.



Melahirkan plasenta dengan menggunakan kedua tangan dengan pegang dan putar plasenta hingga selaput ketuban terpilin kemudian lahirkan dan tempatkan plasenta pada wadah yang telah disediakan



6.



Melakukan masase fundus uteri segera setelah plasenta lahir



7.



Memeriksa kelengkapan plasenta



8.



Melakukan evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum



LANGKAH VII EVALUASI Tanggal 28-2-2017



Pukul 18.50 WITA



1. Kala III berlangsung normal 2. Plasenta lahir lengkap pukul 18.45 WITA 3. Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar 4. Jumlah perdarahan ±100 cc 5. Keadaan umum ibu baik dan janin baik



25



26 MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN KALA IV PERSALINAN LANGKAH I : IDENTIFIKASI DATA DASAR A. Data subjektif Ibu mengatakan nyeri pada perut bagian bawah, ibu merasa lelah dan merasa senang atas kelahiran bayinya B. Data objektif 1. Keadaan ibu baik 2. TTV : 120 / 80 mmHg N : 80 kali/menit, S : 36, 5˚ c, P : 20 kali/ menit 3. Payudara menonjol, sekresi ASI (+) 4. Kontraksi uterus baik 5. Tinggi fundus jari bawah pusat 6. Tidak terdapat luka perenium 7. Bayi menangis kuat 8. Keadaan bayi baik 9. Perdarahan : 30 cc LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA ATAU MASALAH AKTUAL Kala IV Pengawasan Dasar DS : - ibu senang dengan kelahiran bayinya - ibu merasa nyeri pada perutnya DO : -



Keadaan umum ibu baik TD: 120/80 mmHg, N: 80 x/menit, P: 20 x/menit, S: 36,5°C)



-



Tinggi fundus dua jari bawah pusat



-



Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar



-



Perdarahan ± 30 cc



Analisis dan interpretasi data : Pengawasan kala IV dilakukan agar penolong persalinan tetap mendampingi ibu setrelah persalinan sekurang-kurangnya 1-2 jam post partum. Nyeri pada perut bagian bawah disebabkan karena kontraksi uterus yang bertujuan untuk mengembalikan uterus keukuran semula.Selain itu pembuluh darah yang terdapat pada otot uterus mengalami autolysis akibat dari adanya kontraksi uterus sehingga menyebabkan perdarahan (Manuaba, 2011).



26



27 LANGKAH III : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL Tidak ada data yang mendukung terjadinya masalah potensial. LANGKAH



IV



:



EVALUASINYA



PERLUNYA



TINDAKAN



SEGERA



ATAU



KOLABORASI Tidak ada data yang mendukung untuk perlunya tindakan segera atau kolaborasi. LANGKAH V : RENCANA ASUHAN Tujuan : a. Kala IV berlangsung baik b. Keadaan umum ibu baik Kriteria keberhasilan : a. - Kontraksi uterus baik - Tidak terjadi perdarahan b. TTV dalam batas normal -



Tekanan Darah : - Sistole: 100-120 mmHg - Diastole : 70-90 mmHg



-



Pernapasan



: 18- 24 x/menit



-



Nadi



: 60-90 x/menit



-



Suhu



: 36,5°C-37,5°C



Rencana tindakan : 1.



Memeriksa robekan jalan lahir Rasional : untuk mengetahui apakah terjadi robekan pada jalan lahir



2. Observasi kontraksi uterus Rasional : kontraksi uterus yang baik mencegah perdarahan yang berlebihan . 3. Observasi jumlah perdarahan Rasional : untuk mengetahui jumlah perdarahan apakah dalam batas normal atau tidak. 4. Ajarkan ibu dan keluarga cara melakukan masase uterus Rasional : agar mereka mengetahui kontraksi uterus yang baik dan dapat melaporkan segera kepada penolong persalinan jika kontraksi uterus tidak baik. 5. Observasi TTV ibu Rasional : untuk mengetahui TTV ibu dalam batas normala atau tidak 6. Timbang berat badan bayi dan ukur panjang badan bayi Rasional : untuk mengetahui apakah timbangan BBL dan PBL, normal atau tidak. 7. Bersihkan ibu dari darah, lendir dan sisa-sisa air ketuban serta pasang gurita dan pembalut 27



28 Rasional : agar ibu merasa nyaman 8. Dekontaminasi tempat persalinan Rasional : mencegah infeksi nosokomial 9. Berikan bayi pada ibunya dan anjurkan ibu untuk menyusui anaknya Rasional : menyusui bayinya segera mungkin akan merangsang kontraksi uterus sehingga pendarahan berlebihan tidak terjadi 10. Anjurkan ibu makan dan minum Rasional : untuk mengganti energi dan memulihkan stamina ibu yang hilang 11. Cuci alat dan seterilkan Rasional : mencegah terjadinya infeksi nosokomial 12. Lanjutkan pemantauan kala IV tiap 15 menit pada jam pertama, dan tiap 30 menit pada jam kedua Rasional :



dalam empat jam pertama setelah kelahiran banyak terjadi perdarahan pasca



persalinan yang dapat menyebabkan kematian ibu. 13. Lakukan aff infus Rasional : Keadaan umum ibu dalam batas normal dan ibu bisa lebih merasa nyaman. 14. Lengkapi partograf Rasional : pendokumentasian yang lengkap merupakan bukti dari semua tindakan yang telah dilakukan serta memiliki kekuatan hukum LANGKAH VI : IMPLEMENTASI Tanggal 28-2-2017pukul 18.50 WITA 1. Memeriksa robekan jalan lahir 2. Mengobservasi kontraksi uterus dan jumlah perdarahan 3. Mengajarkan ibu dan keluarga cara melakukan masase uterus dan memeriksa kontraksi uterus baik atau tidak 4. Mengobservasi TTV ibu 5. Menimbang berat badan bayi dan ukuran panjang badan bayi 6. Membersihkan ibu dan mendekontaminasi tempat persalinan 7. Memberikan bayi pada ibunya dan anjurkan ibu untuk menyusui bayinya 8. Menganjurkan ibu makan dan minum 9. Cuci alat dan sterilkan 10. Lanjutkan pemantauan kala IV tiap 15 menit pada iam pertama, dan tiap 20-30 menit pada jam kedua 11. Melakukan aff infus 28



29 12. Lengkapi partograf LANGKAH VII : EVALUASI Tanggal 28-2-2017 Pukul 19.00 WITA -



Laserasi tidak ada



-



Keadaan bayi baik.



-



BBL : 3000 gram PBL : 50 cm, bayi sudah di beri salep mata, injeksi vit K dan hepatitis B.



-



TTV : TD : 120/80 mmhg N : 80 kali/ menit, S : 36, 5˚ c, P : 20 kali/ menit



-



Tinggi fundus 2 jari bawah pusat dan kontraksi uterus baik.



-



Obat diberikan sesuai intruksi dokter.



29



30 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN PATOLOGI PADA NY “J” DI RSU BAHTERAMAS PROVINSI SULAWESI TENGGARA Nomor Register



: 472107



Tanggal Masuk



: 28-2-2017 Jam 11.00 WITA



Tanggal Pengkajian: 28-2-2017 Jam 20.00 WITA Nama Pengkaji



:



IDENTIFIKASI DATA DASAR Identitas istri / suami Nama



: Ny “J” / Tn. “D”



Umur



: 26 Tahun / 30 Tahun



Suku



: Tolaki / Tolaki



Agama



: Islam / Islam



Pendidikan



: D-III / S1



Pekerjaan



: IRT / Wiraswasta



Alamat



: Punggaluku



Lama menikah



: ± 6 tahun



Subjektif (S) Seorang perempuan berumur 26 tahun, datang ke ruang bersalin RSU Bahteramas Prov. Sultra mengatakan hamil pertama kalinya dengan keluhan nyeri perut tembus belakang disertai pelepasan lendir bercampur darah sejak tanggal 28-2-2017 pukul 09.00 WITA, memperkirakan usia kehamilannya sekitar 9 bulan lebih, hari pertama haid terakhir (HPHT) tanggal 1-5-2016. OBJEKTIF (O) TP :8-2-2017, keadaan umum ibu baik. TTV : TD: 120/80 mmhg, N: 80x/menit, S: 36,50C, P: 20x/menit. TFU: 33 cm, LP: 100 cm. TFU 3 jari bawah PX, punggung kanan, presentase kepala, kepala sudah masuk PAP, Auskultasi DJJ (+) 143x/menit. - VT pertama pukul 11.30 WITA dinding vagina elastis, portio tebal, pembukaan 3 cm, ketuban (+), presentase kepala, posisi UUK kanan depan, molase tidak ada, H II, kesan panggul normal, pelepasan lendir bercampur darah , kontraksi uterus 2x10 menit durasi 30 detik. -



VT II, pukul15.30 WITA dinding vagina elastis, portio tebal, pembukaan 7 cm, ketuban utuh, presentase kepala, posisi UUK kanan depan, molase tidak ada, penurunan kepala hodge III, kesan panggul normal, pengeluaran lendir bercampur darah, kontraksi uterus 4x10 menit durasi 40 detik. 30



31 ASSESMENT (A) GIP0A0, umur kehamilan 43 minggu 2 hari, inpartu kala I fase Aktiv, keadaan ibu dan janin baik denganSerotinus. PLANNING (P) 1. Menjelaskan pada ibu hasil pemeriksaan 2. Melaukan inform consent. 3. Berkolaborasi dengan dokter obgyn untuk pemasangan infuse dan beri 5 unit oxytosin melalui cairan infus drips 4. Melakukan pemasangan infuse dan drips 5 unit oxytosin dalam 500 ml cairan RL dari 8 tpm dinaikkan 4 tetes setiap 15 menit 5. Mengobservasi DJJ dan kontraksi uterus setiap 30 menit, serta observasi tanda-tanda vital dan kemajuan persalinan setiap 4 jam 6. Memberikan dukungan pada ibu 7. Memberikan penjelasan mengenai nyeri yang dirasakan 8. Menganjurkan pada ibu untuk memilih posisi yang nyaman 9. Menganjurkan pada ibu untuk mengatur nafas panjang 10. Menganjurkan pada ibu untuk makan dan minum jika tidak ada kontraksi 11. Menyiapkan alat partus Evaluasi : keadaan ibu baik, TTV dalam batas normal TD: 120/80 mmhg, N: 80 x/menit, S: 36,50C, P: 20 x/menit, terpasang cairan infuse RL500 ml dengan oxytosin drips 5 unit 8-28 tetes/menit. KALA II Tanggal 28-2-2017



Pukul 18.30 WITA



SUBJEKTIF (S) Ibu mengatakan sakitnya semakin sering dan kuat, dan merasa ingin BAB. OBJEKTIF (O) Melihat tanda dan gejala kala II adanya dorongan untuk meneran, tekanan pada anus, perineum menonjol, vulva dan sfingter ani membuka. VT pukul 18.30 WITA : dinding vagina elastis, portio tidak teraba, pembukaan 10 cm, ketuban pecah spontan bercampur mekonium, presentase kepala, posisi UUK bawah simfisis, molase tidak ada, penurunan kepala hodge IV, kesan panggul normal, pelepasan lendir bercampur darah. DJJ 150 x/menit, terdengar jelas kuat dan teratur. ASSESMENT (A) Kala II persalinan 31



32 PLANNING (P) 1. Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan ibu sudah boleh meneran serta keadaan umum janin baik 2. Menganjurkan pada suami untuk mendampingi dan membantu ibu mengatur posisi dengan nyaman 3. Mengecek kembali kelengkapan alat partus 4. Mengajarkan ibu cara meneran yang baik dan benar 5. Menutup/ klem selang infus 6. Memimpin persalinan Tanggal 28 Februari 2017 pukul 18.40 WITA bayi lahir spontan, LBK, langsung menangis kuat, A/S 7/9, jenis kelamin laki-laki, bayi diletakan diatas perut ibu, keringkan dan ganti sarung, cek fundus untuk memastikan bayi tunggal/ganda, Beritahu ibu bahwa akan disuntik oxytosin 10 unit secara IM, kemudian tali pusat dijepit, potong dan ikat tali pusat dan bayi diletakan didada ibu untuk melakukan IMD. Jika tali pusat bertambah panjang pindahkan klem yang berjarak 5-10 cm didepan vulva sambil melihat tanda-tanda pelepasan plasenta dan lakukan PTT dan dorsocranial, regangkan tali pusat kearahbawahlalu keatas jika plasenta sudah tampak 2/3 bagian jemput plasenta lalu pilin serah jarum jam pukul 18.45 WITA plasenta lahir lengkap. KALA IV Tanggal 28-2-2017



Pukul 18.50 WITA



SUBJEKTIF (S) Ibu mengatakan nyeri pada perut bagian bawah dan daerah jalan lahir OBJEKTIF (O) Keadaan umum ibu baik masase fundus, kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar, TFU 2jari bawahpusat, perdarahan ± 100 cc. aff infuse ASSESMENT (A) Kala IV pengawasan PLANNING (P) 1. Memberitahu pada ibu bahwa tidak ada robekan pada jalan lahir 2. Mengajarkan ibu cara masase fundus 3. Memastikan ibu merasa nyaman 4. Membersihkan, merapikan dan mendekontaminasi tempat persalinan dan alat bekas pakai 5. Mengevaluasi TTV, TFU, kontraksi uterus,kandung kemih dan perdarahan tiap 15 menit pada 1 jam pertama dan tiap 30 menit pada 1 jam kedua. 6. Menganjurkan pada keluarga untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan ibu 32



33 7. Melakukan penimbangan/pengukuran bayi, beri salep mata dan injeksi Vit K setelah 1 jam bayi lahir dan hepatitis B 8. Memberikan obat-obatan pada ibu yaitu Amoxicillin 3x1, Asam Mefenamat 3x1 9. Melakukan aff infus. 10. Mencuci tangan dibawah air mengalir 11. Melengkapi partograf Evaluasi : KU ibu baik, TTV dalam batas normal, TD: 120/80 mmhg, N: 80 x/menit, S: 36,50C, P: 20 x/menit, BBL: 3000 gram, PBL: 50 cm perdarahan ± 30 cc, pukul 19.10 WITA ibu dan bayi dipindahkan keruang nifas.



CATATAN PERKEMBANGAN I Tanggal 1-3-2017



Pukul 07.00 WITA



Subjektif (S) Ibu merasa lebih baik, pedarahan berkurang dan ibu senang dengan kelahiran bayinya Objektif (O) Keadaaan umum ibu baik, TTV dalam batas normal TD: 120/80 mmhg, N: 80 x/menit, S: 37,2 0C, P: 20 x/menit, mata tidak pucat, tampak pengeluaran ASI, TFU 2 jari bawah pusat, perdarahan 15 cc tampak pengeluaran lochia rubra Assasment (A) Nifas hari pertama Penatalaksanaan (P) 1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu baik 2. Memberikan HE pada ibu tentang a. Personal hygiene b. Nutrisi c. Pemberian ASI eksklusif d. Istirahat yang cukup e. Minum obat secara rutin yang diberikan oleh bidan 3. ibu mengerti dan mau melakukan anjuran yang diberikan oleh bidan



33



34 CATATAN PERKEMBANGAN II Tanggal 2-3-2017



Pukul 07.00 WITA



Subjektif (S) Ibu merasa lebih baik, pedarahan berkurang dan ibu merasa senang dengan proses persalinannya yang lancar Objektif (O) Keadaaan umum ibu baik, TTV dalam batas normal TD: 120/80 mmhg, N: 80 x/menit, S: 37,50C, P: 20 x/menit TFU 3 jari bawah pusat, tampak pengeluaran lochia rubra. Assasment (A) Nifas hari kedua Penatalaksanaan (P) 1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu baik 2. Memberikan HE pada ibu tentang a. Tanda bahaya masa nifas b. Menganjurkan pada ibu untuk ber-KB setelah 40 hari 3. Menganjurkan pada ibu untuk datang memeriksakan bayinya 2 minggu kemudian 4. Ibu sudah diperbolehkan pulang kerumah 5. Ibu mengerti dan mau melakukan anjuran yang diberikan oleh bidan.



34