Askeb Inc Fisiologi [PDF]

Citation preview

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL FISIOLOGI PADA NY. “N’’ GI P0 A0 DENGAN KELUHAN NYERI PERUT BAGIAN BAWAH TEMBUS BELAKANG DI RUANG BERSALIN PUSKESMAS KOLAKAASI TANGGAL 08 FEBRUARI 2023



No. Register



:



Tanggal masuk



: 08 Februari 2023, Pukul 01.40 Wita



Tanggal Pengkajian



: 08 Februari 2023, Pukul 01.45 Wita



Tanggal partus



: 08 Februari 2023, Pukul 06.30 Wita



LANGKAH I : IDENTIFIKASI DATA DASAR A. Identitas Nama Istri /Suami



: Ny. ”N”/ Tn. “M”



Umur



: 25 Tahun / 29 Tahun



Nikah / Lamanya



: 1 kali ( Lamanya ± 2 Tahun )



Suku



: Bugis/ Bugis



Agama



: Islam/ Islam



Pendidikan



: SMP / SMA



Pekerjaan



: IRT/ Wirausuasta



Alamat



: Jln Abadi Kolakaasi



B. Data Biologis/Fisiologis 1. Keluhan utama



: Ibu masuk ruang bersalin dengan keluhan nyeri perut bagian bawah tembus belakang sejak pukul 01.40 Wita, disertai pelepasan lendir



2. Riwayat keluhan utama a. Nyeri perut bagian bawah tembus belakang dirasakan ibu sejak tanggal 07 Februari 2022, Pukul 17.00 Wita b. Sifat keluhan



: Hilang timbul



c. Lokasi keluhan



: Abdomen bagian bawah tembus belakang



d. Pengaruh keluhan terhadap aktifitas/ fungsi tubuh : Mengganggu e. Usaha ibu untuk mengatasi nyeri



: Istrahat/ baring



f. Efektifitas dari usaha ibu



: Nyeri masih di rasakan



C. Riwayat reproduksi Riwayat haid : a. Menarche



: 14 tahun



b. Siklus haid



:28-30 hari



c. Durasi



: ± 4-6 hari



d. Perlangsungan haid



: Normal



D. Tinjauan Kartu ANC 1. GI P0 A0 2. HPHT tanggal 11 Mei 2023 3. Janin bergerak di sebelah kanan



4. Ibu merasakan pergerakan janinnya sejak bulan Oktober hingga sekarang E. Riwayat Persalinan Sekarang 1. Ibu mengatakan hamil pertama dan tidak pernah keguguran 2. Ibu mengatakan hamil 9 bulan 3. Ibu mengeluh timbul rasa nyeri perut tembus belakang beserta pelepasan lendir sejak pukul 17.00 Wita 4. Ibu mengatakan sering buang air kecil 5. Ibu tidak dapat tidur karena adanya rasa nyeri perut tembus ke belakang 6. Ibu mengatakan bayinya bergerak kuat terutama pada



kuadran



perut sebelah kanan 7. Ibu tidak merasakan nyeri saat janinnya bergerak 8. Ibu tidak pernah jatuh dan mengalami trauma lainnya 9. Ibu datang didampingi oleh suami dan keluarga F. Riwayat Kesehatan Dahulu dan Sekarang 1. Ibu tidak pernah menderita penyakit jantung, hipertensi, TBC dan tidak ada riwayat operasi 2. Tidak ada riwayat alergi dan ketergantungan obat dan alkohol 3. Tidak ada riwayat gemelly dalam keluarga G. Riwayat Sosial, Ekonomi, Psikologis dan Spiritual 1. Ibu menikah pertama kali dengan suami sekarang, lamanya ± 2 tahun



2. Pengambilan keputusan keluarga diputuskan bersama 3. Keluarga dan suami sangat senang dengan kehamilannya 4. Pekerjaan rumah tangga dikerjakan oleh ibu dan dibantu oleh keluarga 5. Penghasilan suami cukup untuk membiayai kebutuhan ibu dan keluarga 6. Ibu nampak gelisah tapi dapat berkomunikasi dengan petugas 7. Selama prosespersalinan ibu berdoa dan berserah diri kepada Allah SWT H. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar 1. Kebutuhan nutrisi Selama inpartu



: Ibu makan sepiring bubur dan 1 butir telur, dan segelas air putih



2. Kebutuhan eliminasi a. BAK : 3-4 kali sehari, selama inpartu : 7-8 kali sehari b. BAB : 1-2 kali sehari, selama inpartu : Belum pernah BAB 3. Kebutuhan kebersihan diri a. Ibu mandi 2 kali sehari b. Gosok gigi 2 kali sehari c. Ganti baju dan pakaian dalam setiap kali kotor atau setelah mandi I. Pemeriksaan Fisik 1. Pemeriksaan umum



a. Keadaan umum : Baik b. Kesadaran



: Composmentis



2.Pengukuran TTV 1)TD



: 100 /70 mmHg



2)N



: 60x /menit



3)S



: 36,50C



4)P



: 22x/ menit



3. Inspeksi, Palpasi dan Auskultasi a. Kepala 1) Keadaan rambut lurus, hitam dan tidak rontok 2) Keadaan kepala tidak terdapat benjolan dan luka b. Wajah 1) Tidak pucat 2) Tidak oedema 3) Ekspresi ibu tampak meringis bila ada his c. Mata 1) Simetris kiri dan kanan 2) Konjungtiva tidak pucat 3) Sclera tidak ikterus d. Hidung 1) Simetris kiri dan kanan 2) Tidak ada secret 3) Tidak ada polip



e. Mulut 1) Bibir lembab dan tidak pecah-pecah 2) Gigi tampak bersih dan utuh 3) Tidak ada caries pada gigi 4) Tidak ada pembengkakan pada gusi f. Telinga 1) Simetris kiri dan kanan 2) Tidak ada secret 3) Pendengaran baik g. Leher 1) Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid 2) Tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe 3) Tidak terdapat pembesaran vena jugularis h. Payudara 1) Simetris kiri dan kanan 2) Puting payudara menonjol 3) Hiperpigmentasi pada areola 4) Tidak ada nyeri tekan 5) Colostrum ada bila dipencet 6) Tidak ada massa / benjolan i.Abdomen 1) Tidak ada bekas luka operasi 2) Pembesaran perut sesuai usia kehamilan



3) Tonus otot perut tampak tegang 4) Tampak striae livide Pemeriksaan Leopold Leopold I



: 3 Jbpx (TFU : 30 cm)



Leopold II



: Punggung kanan



Leopold III



: Kepala



Leopold IV



: Divergen



Palpasi perlimaan



: 1/5



DJJ terdengar kuat, jelas dan teratur pada kuadran kanan perut ibu dengan frekuensi 130x/ menit Kontraksi uterus 3x dalam 10 menit durasi 20-40 detik, teratur j. Estremitas atas dan bawah 1) Simetris kiri dan kanan 2) Tidak ada varises 3) Refleks patella baik +/+ k. Genetalia 1) Tampak pengeluaran lendir 2) Tidak ada pembesaran kelenjar bartolini 3) Pemeriksaan dalam pertama



pukul 01.45 Wita, dengan



hasil: a) Vulva dan vagina



: Tidak ada kelainan



b) Portio



: Tebal



c) Pembukaan



: 2 cm



d) Ketuban



: (+)



e) Presentase



: Kepala



f) Penurunan



:Hodge I



g) Molase



:0



h) Penumbungan



:Tidak ada



i) Kesan panggul



:Normal



j) Pelepasan



:Lendir dan darah



4) Pemeriksaan dalam kedua pukul 03.45 Wita, dengan hasil: k) Vulva dan vagina



: Tidak ada kelainan



l) Portio



: Tipis



m) Pembukaan



: 4 cm



n) Ketuban



: (+)



o) Presentase



: Kepala



p) Penurunan



:Hodge I



q) Molase



:0



r) Penumbungan



:Tidak ada



s) Kesan panggul



:Normal



t) Pelepasan



:Lendir dan darah



LANGKAH II :IDENTIFIKASI DIAGNOSA ATAU MASALAH AKTUAL GI P0 A0, umur kehamilan 39 minggu, punggung kanan, presentase kepala,BDP, tunggal, hidup, intrauterin, keadaan ibu baik, keadaan janin baik, inpartu kala 1 fase aktif, nyeri perut bagian bawah tembus belakang.



1. GI P0 A0 DS



: Ibu mengatakan ini kehamilannya yang pertama dan tidak pernah mengalami keguguran



DO



: -



2.Umur kehamilan 39 minggu DS : a. Ibu mengatakan hamil 9 bulan b. HPHT tanggal 11 Mei 2023 DO : a. Tanggal Kunjungan 15 Januari 2023 b. Leopold I : 3 Jbpx ( TFU : 30 cm) Analisis dan interpretasi data Menurut Rumus Neagle memperhitungkan umur kehamilan dari HPHT tanggal 11 mei 2021,sampai tanggal 08 Februari 2023, berarti masa gestasi adalah 39 minggu. 3. Punggung Kanan DS



: Ibu merasakan pergerakan janinnya kuat pada kuadran perut sebelah kiri



DO



: a. Palpasi Leopold II : Punggung kanan b. DJJ terdengar kuat, jelas dan teratur pada kuadran kanan perut ibu dengan frekuensi 137 x/ menit



Analisis dan interpretasi data Pada palpasi leopold II teraba tekanan yang keras, lebar seperti papan pada sisi kanan perut ibu, dan sisi kiri teraba bagian-bagian terkecil bayi seperti kaki dan tangan. DJJ terdengar jelas,kuat dan teratur pada sisi kiri perut ibu sehingga dapat disimpulkan punggung kanan. 4. Presentase Kepala DS :



-



DO : a. Palpasi Leopold III



: Kepala



b. VT didapatkan



: Presentase kepala



Analisis dan interpretasi data 1) Pada pemeriksaan palpasi leopold III untuk menentukan bagian terendah janin bila kepala sifatnya keras, bundar dan melenting sedangkan bokong akan teraba lunak, bundar dan tidak melenting. 2) Palpasi Leopold III dilakukan dengan meletakan tangan kiri di atas fundus dan tangan kanan diatas simpisis bentuk U ditemukan teraba bulat dan keras serta melenting. Ini menandakan kepala bayi berada pada bagian bawah perut ibu. 5. BDP DS



:



-



DO : Lepold III



: BDP



Analisis dan interpretasi data



Pada palpasi leopold IV bagian terendah janin tidak dapat digerakkan dan kedua tangan tidak bertemu (Divergen) sehingga menunjukkan bahwa kepala sudah Bergerak Dalam Panggul (BDP). 6. Tunggal DS



: Ibu mengatakan gerakan janinnya kuat hanya disatu sisi



DO



: a.Leopold I



: 3 Jbpx ( Tfu : 30 cm ) Bokong



b.



: Punggung kanan



Leopold II



c. Leopold III



: Kepala



d.Leopold IV



: Divergen



e.Palpasi Perlimaan



: 1/5



f. DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur pada kuadran kanan perut ibu dengan frekuensi 137x/ menit Analisis dan interpretasi data Pada palpasi hanya teraba satu bagian besar janin pada lokasi yang berbeda dimana bagian fundus teraba bokong dan bagian terendah pada perut ibu teraba kepala dan pada hasil pemeriksaan DJJ hanya terdengar pada satu sisi yang menandakan bahwa janin tunggal.



7. Hidup DS : Ibu merasakan gerakan janinnya bergerak kuat pada kuadran perut sebelah kanan DO :



a. Pembesaran perut sesuai umur kehamilan b. DJJ terdengar kuat,jelas dan teratur pada kuadran kiri perut ibu dengan frekuensi 137x/ menit Analisis dan interpretasi data 1) Indikator kesejahteraan janin meliputi meningkatnya berat badan maternal sehubungan dengan peningkatan uterus yang sesuai dengan usia gestasi dari janin pergerakan janin yang mengikuti pola teratur sejak awal pertama kali dirasakan denyut jantung harus berkisarantara120 sampai 160 denyut permenit selama auskultasi. 2) Pergerakan janin bermula pada usia kehamilan mencapai 12 minggu, tetapi ibu mulai merasakan pergerakan janin pada usia kehamilan 16-20 minggu karena diusia kehamilan tersebut dinding uterus mulai menipis dan gerakan janin menjadi kuat. Menandakan bahwa janin hidup. 8. Intra uterin DS : Ibu mengatakan tidak merasakan nyeri saat janinnya bergerak DO : Tampak pembesaran perut sesuai dengan usia kehamilan Analisis dan interpretasi data Hasil kontrasepsi bernidasi pada kavum uteri, kehamilan intra uterin, sejak hamil muda dapat ditentukan atau dipastikan yaitu perkembangan rahim sesuai dengan tuanya kehamilan, janin teraba intra uterin dan pada palpasi terjadi kontraksi Braxton Hicks dan janin didalam rahim



tidak timbulnya rasa nyeri menandakan janin berkembang di intra uterin. 9. Keadaan ibu baik DS



: Ibu tidak pernah menderita penyakit jantung, hipertensi, TBC, dan tidak ada riwayat operasi



DO



: a. Keadaan umum baik b. Tanda-tanda vital dalam batas normal: Tekanan darah



: 100/70 mmHg



Nadi



: 60x/ menit



Suhu



: 36,50C



Pernapasan



: 22x/ menit



Analisis dan interpretasi data Tanda vital ibu dalam batas normal (TD:Sistolik=120–130 mmHg, Diastolik= 70 – 90 mmHg, N = 60–90 x/ menit, S = 36,5–37,5 ⁰C, P = 16–24x/menit), tidak ada oedema pada wajah, ibu dapat berkomunikasi dengan baik ini menandakan keadaan umum ibu baik. 10. Keadaan janin baik DS : Ibu mengatakan gerakan janinnya kuat pada kuadran perut sebelah kiri DO : DJJ terdengar kuat, jelas dan teratur pada kuadran kanan perut ibu dengan frekuensi 137x/ menit Analisis dan interpretasi data



Keadaan janin dalam keadaan sehat dimana bunyi jantung janin yang terdengar kuat dan teratur dengan frekuensi 120 – 160 x/menit. 11.Inpartu kala I fase aktif DS : Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah tembus belakang yang hilang timbul semakin lama semakin kuat dan teratur serta menganggu aktivitas ibu DO : a. Kontraksi uterus 3x dalam 10 menit durasi 20-40 detik, teratur b. Palpasi perlimaan: 1/5 c. Pemeriksaan dalam pertama, Pukul 03.45 Wita



Hasil: Vulva dan vagina



: Tidak ada kelainan



Portio



: Tipis



Pembukaan



: 4 cm



Ketuban



: (+)



Presentase



: Kepala



Penurunan



: Hodge I



Molase



:0



Penumbungan



: Tidak ada



Kesan panggul



: Normal



Pelepasan



: Lendir



5) Pemeriksaan dalam pertama



pukul 05.45 Wita, dengan



hasil: a) Vulva dan vagina



: Tidak ada kelainan



b) Portio



: Melesap



c) Pembukaan



: 10 cm



d) Ketuban



: (-) ketuban pecah spontan



e) Presentase



: Kepala



f) Penurunan



:Hodge IV



g) Molase



:0



h) Penumbungan



:Tidak ada



i) Kesan panggul



:Normal



j) Pelepasan



:Lendir dan darah



Analisis dan interpretasi data 1) Pada pemeriksaan dalam dapat diketahui bahwa serviks berdilatasi 4 cm, merupakan kala I fase Aktif. 2) His



atau



kontraksi uterus disebabkan



karena perubahan



keseimbangan estrogen dan progesteron menyebabkan oksitosin yang dikeluarkan hifopise parst posterior dapat menimbulkan kontraksi dalam bentuk Braxton Hicks.



12.Nyeri perut bagian bawah tembus belakang DS : Ibu mengatakannyeri perut bagian bawah tembus belakang yang hilang timbul semakin lama semakin kuat dan menganggu aktivitas ibu



DO



:Kontraksi uterus 3x dalam 10 menit durasi20-40detik, teratur



Analisis dan interpretasi data Nyeri disebabkan dari iskemia dari sel-sel otot uterus waktu kontraksi, tekanan pada genitalia dalam serviks dan segmen bawah rahim oleh serabut-serabututerus saat kontraksi. Regangan dari serviks karena kontraksi dan regangan serta tarikan pada peritoneum waktu kontraksi.



LANGKAH III : IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL Tidak ada data yang mendukung terjadinya masalah potensial



LANGKAH IV : PERLUNYA TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI Tidak



ada



data



yang



mendukung



segera/kolaborasi



LANGKAH V : RENCANA TINDAKAN A. Tujuan: 1.



Kala I berlangsung normal



untuk



perlunya



tindakan



2.



Kondisi ibu dan janin dalam keadaan baik/normal



3. Ibu beradaptasi secara fisiologis terhadap rasa nyeri akibat kontraksi uterus B. Kriteria : 1.



Kala I (tidak melewati garis waspada partograf), pembukaan lengkap (10 cm), penurunan kepala 0/5, kontraksi uterus 3x dalam 10 menit durasi >40 detik



2.



Kondisi ibu dan janin baik/normal Tanda-tanda vital dalam batas normal a. TD : Sistole (120 – 140 mmHg) Diastole(70– 90 mmHg) b. N : 60 –100x/menit c. S : 36,5 – 37,5oC d. P : 16 – 24 x/menit DJJ dalam batas normal (120-160x/menit)



3.



Ibu mengetahui secara fisiologis terhadap rasa nyeri akibat kontraksi



C. Rencana Asuhan 1. Anjurkan ibu untuk BAK dan mencuci kaki sebelum naik ketempat tidur Rasional : Dengan



mengosongkan



kandung



kemih



akan



memudahkan penurunan kepala dan memudahkan



pemeriksaan serta mencuci kaki merupakan tindakan aseptik untuk mencegah infeksi 2. Lakukan observasi TTV dan sampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga Rasional : Dengan menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga dapat membantu persiapan menghadapi persalinan 3. Jelaskan penyebab nyeri Rasional : Dengan memberitahu penyebab nyeri, ibu dapat beradaptasi dengan nyeri yang dirasakan 4. Ajarkan pada ibu cara relaksasi dan mengatur nafas terutama saat his Rasional : Dengan relaksasi dan pengaturan nafas terutama saat his akan mengurangi ketegangan pada ibu, dan meningkatkan suplay oksigen 5. Anjurkan pada ibu untuk memilih posisi yang nyaman Rasional: Dengan menganjurkan ibu memilih posisi yang nyaman akan memudahkan ibu untuk mendapatkan kenyamanan dalam proses persalinan 6. Beri in-take cairan dan makanan Rasional : In-take cairan dan makanan dapat memberi energi bagi ibu, sehingga ibu mempunyai kekuatan untuk meneran



7. Siapkan alat pertolongan persalinan dan siapkan pelindung diri penolong Rasional : Dengan mempersiapkan peralatan sebelumnya dapat mempermudahproses



pertolongan



persalinan



dan



mencegah infeksi silang 8. Bersihkan vulva dan vagina dengan kapas DTT/savlon sebelum melakukan VT Rasional : Mencegah kuman ikut masuk kejalan lahir saat VT, sehingga tidak terjadi infeksi 9. Lakukan pemeriksaan dalam (VT) Rasional : Untuk



mengetahui



kemajuan



persalinan,



agar



dapatmengetahui tindakan selanjutnya 10. Pantau kemajuan persalinan/mengisi partograf Rasional : Dengan observasi kemajuan persalinan keadaan ibu dan janin,memudahkan petugas dalam mengantisipasi masalah yang mungkin terjadi 11. Anjurkan ibu untuk mengganti sarung bila kotor Rasional : Mencegah



kuman



masuk



kejalan



lahir



yang



menyebabkan infeksi 12. Beri support pada ibu Rasional : Memberi dorongan pada ibu agar semangat dan tetap optimis dalam menghadapi persalinannya 13. Ajarkan ibu cara meneran yang baik dan benar



Rasional : Membantu mempercepat proses persalinan



LANGKAH VI : IMPLEMENTASI Tanggal 08 Februari 2023, Pukul 01.45 Wita 1.



Menganjurkan ibu untuk BAK dan mencuci kaki sebelum naik ke tempat untuk mempercepat proses penurunan kepala bayi dan terhindar dari kuman penyebab penyakit



2.



Melakukan observasi TTV dan menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa keadaan ibu dan janin baik, tandatanda vital ibu dalam keadaan normal



4.



- TD



: 100/70 mmHg



- N



: 60 x/menit



- S



: 36,50C



- P



: 22x/ menit



Menyiapkan alat pertolongan persalinan sesuai standar APN dan persiapan diri penolong a. Didalam partus steril 1) 1 buah gunting 2) 1 buah pengikat tali pusat 3) 2 buah sarung tangan steril 4) 2 buah klem kocher 5) 1 buah spoit berisi oksitosin 10 IU 6) 1buah kateter



7) Kasa dan kapas steril secukupnya b. Di luar bak partus 1) Nierbekken 2) Pengisap lendir De Lee 3) Timbangan bayi 4) Tensimeter 5) Leanec/Doppler 6) Termometer 7) Meteran 8) Larutan clorin 0,5 % 9) Larutan DTT 10) Tempat sampah 3 buah 11) 2 buah handuk 12) Pakaian ibu dan bayi 13) Gurita 14) Pembalut c.



Persiapan penolong 1) Penutup kepala 2) Kacamata 3) Masker 4) Celemek 5) Sepatu boots



8.



Melakukan VT tanggal 08 Februari 2023 untuk memantau kemajuan persalinan a. Melakukan VT 2 Pukul 05.45 Wita Hasil: a) Vulva dan vagina



: Tidak ada kelainan



b) Portio



: Melesap



c) Pembukaan



: 10 cm



d) Ketuban



: (-) Ketuban Pecah spontan pukul 06.00 Wita



e) Presentase



: Kepala, UUK kanan depan



f) Penurunan



: Hodge IV



g) Molase



:0



h) Penumbungan



: Tidak ada



i) Kesan panggul



: Norma



j) Pelepasan



: Lendir dan darah



Palpasi perlimaan 9.



: 0/5



Memantau kemajuan persalinan/mengisi partograf TabelKemajuan Persalinan



LANGKAH VII :EVALUASI Tanggal 08 Februari 2023 Pukul 01.45 Wita 1.



Kala I berlangsung normal ditandai dengan : a. Kala I tidak melewati garis waspada partograf b. Pembukaan lengkap 10 cm pukul 05.45 Wita



c. Penurunan kepala 0/5 d. Kontraksi uterus adekuat 4-5x/menit dengan durasi > 40 menit e. Ketuban pecah pukul 06.00 Wita 2.



Keadaan ibu dan janin baik dengan TTV dalam batas normal a.



TD



: 120/80 mmHg



b.



N



: 80 x/menit



c.



S



: 36,50C



d.



P



: 22x/ menit



e.



DJJ terdengar kuat, jelas dan teratur pada kuadran kiri perut ibu dengan frekuensi 137x/ menit



2. Ibu melakukan relaksasi saat ada his untuk mengurangi rasa nyeri Dengan cara mengatur nafas pada saat ada HIS dan juga mengatur posisi miring kanan dan miring kiri untuk mengurangi rasa nyeri yang dirasakan ibu.



PENDOKUMENTASIAN HASI LASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL FISIOLOGI PADA NY “N’’GI P0 A0 DENGAN KELUHAN NYERI PERUT BAGIAN BAWAH TEMBUS BELAKANG DI RUANG BERSALIN PUSKESMAS KOLAKAASI TANGGAL 03 FEBRUARI 2022



No. Register



:



Tanggal masuk



: 08 Februari 2022, Pukul 01.40 Wita



Tanggal Pengkajian



: 08 Februari 2022, Pukul 01.45 Wita



Tanggal partus



: 08 Februari 2022, Pukul 06.30 Wita



LANGKAH I : IDENTIFIKASI DATA DASAR A. Identitas Nama Istri /Suami



: Ny. ”N”/ Tn. “M”



Umur



: 20 Tahun / 25 Tahun



Nikah / Lamanya



: 1 kali ( Lamanya ± 2 Tahun )



Suku



: Bugis / Bugis



Agama



: Islam/ Islam



Pendidikan



: SMP/ SMA



Pekerjaan



: IRT/ Wirauswasta



Alamat



: Jl. Abadi Kolakaasi



DATA SUBJEKTIF (S) 1.



Ibu mengatakan hamil yang pertama dan tidak pernah mengalami keguguran



2.



Ibu mengatakan hamil 9 bulan



3.



HPHT tanggal 11 mei 2022



4.



Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah tembus ke belakang sejak jam 17.00Wita



5.



Ibu mengatakan janinnya bergerak di sebelah kiri



6.



Ibu merasakan pergerakan janin



7.



Ibu mengatakan tidak merasakan nyeri pada saat janinnya bergerak



8.



Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit jantung, hipertensi, TBC, PMS dan tidak ada riwayat operasi



9.



Ibu merasakan nyeri perut tembus belakang semakin lama semakin kuat dan teratur serta mengganggu aktivitas ibu



DATA OBJEKTIF (O) 1.



Pembesaran perut sesuai usia kehamilan, tampak striae albicans



2.



TP tanggal 08 februari 2023



3.



Palpasi Leopold a. Leopold I : 3 Jbpx (TFU 30 cm) b. Leopold II : Punggung kanan c. Leopold III : Kepala



d. Leopold IV : BDP 4.



Auskultasi DJJ terdengar kuat,jelas dan teratur pada kuadran kanan bawah perut ibu dengan frekuensi 137x/ menit



5.



Pembesaran perut sesuai dengan usia kehamilan



6.



His 3 kali dalam 10 menit durasi 20-40 detik, teratur



7.



Pemeriksaan dalam pertama jam 03.45 Wita, dengan hasil: a. Vulva dan vagina



: Tidak ada kelainan



b. Portio



: Tipis



c. Pembukaan



: 4 cm



d. Ketuban



: (+)



e. Presentase



: Kepala



f.



:Hodge I



Penurunan



g. Molase



:0



h. Penumbungan



:Tidak ada



i.



Kesan panggul



:Normal



j.



Pelepasan



:Lendir dan darah



Palpasi perlimaan



: 1/5



8. Melakukan VT 2 Pukul 05.45 Wita Hasil: a) Vulva dan vagina



: Tidak ada kelainan



b) Portio



: Melesap



c) Pembukaan



: 10 cm



d) Ketuban



: (-) Ketuban Pecah spontan



e) Presentase



: Kepala, UUK kanan depan



f) Penurunan



: Hodge IV



g) Molase



:0



h) Penumbungan



: Tidak ada



i) Kesan panggul



: Norma



j) Pelepasan



: Lendir dan darah



Palpasi perlimaan



: 0/5



ASSESMENT (A) GI P0 A0, umur kehamilan 39 minggu, punggung kanan, presentase kepala, BDP, intra uterin, hidup, tunggal, keadaan ibubaik, keadaan janin baik, inpartu kala I fase aktif, nyeri perut baggian bawah tembus belakang



PLANNING (P) Tanggal 08 Februari 2023, Pukul 01.45 Wita 1. Menganjurkan ibu untuk BAK dan mencuci kaki sebelum naik ke tempat tidur agar mempermudah proses penurunan kepala bayi dan terhindar darikumanpenyebabpenyakit Hasil : Ibu berkemih dan mencuci kaki sebelum naik ke tempat tidur 2. Melakukan observasi TTV dan menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa keadaan ibu dan janin baik, tandatanda vital ibu dalam keadaan normalHasil: a. TD



: 120/80 mmHg



b. N



: 60x/ menit



c. P



: 22x/ menit



d. S



:36,50C



DJJ terengarjelas,kuat dan teratur pada kuadran kanan perut ibu dengan frekuensi 137x/ menit 3. Menjelaskan penyebab nyeri bahwa nyeri yang timbul merupakan hal yang fisiologis karena adanya penekanandan semakin turunnya bagian terendah janin ke dasar panggul/jalan lahir Hasil : Ibu mengerti tentang nyeri yang dirasakan 4. Mengajarkan pada ibu cara relaksasi dan pengaturan nafas terutama saat ada his yaitu dengan menarik nafas panjang-panjang melalui hidung dan menghembuskannya melalui mulut Hasil : Ibu mengerti dan mencoba melakukannya 5. Menganjurkan pada ibu untuk memilih posisi dengan cara miring kanan ataumiring kiri serta berjalan Hasil :Ibu memilih miring kanan karena merasa agak nyaman dengan posisi itu 6. Memberikan ibu in-take cairan dan makanan Hasil : Ibu minum segelas dan makan bubur tambah sebutir butir 7. Menyiapkan alat pertolongan persalinan sesuai standar APN dan persiapan diri penolong Hasil : Sudah dilakukan a. Didalam partus steril 1) 1 buah gunting



2) 1 buah pengikat tali pusat 3) 2 buah sarung tangan steril 4) 2 buah klem kocher 5) 1 buah spoit berisi oksitosin 10 IU 6) 1buah kateter 7) Kasa dan kapas steril secukupnya b. Di luar bak partus 1)



Nierbekken



2) Pengisap lendir De Lee 3) Timbangan bayi 4) Tensimeter 5) Leanec/Doppler 6) Termometer A 7) Meteran 8) Larutan clorin 0,5 % 9) Larutan DTT 10) Tempat sampah 3 buah 11) 2 buah handuk 12) Pakaian ibu dan bayi 13) Gurita 14) Pembalut c. Persiapan penolong 1) Penutup kepala



2) Kacamata 3) Masker 4) Celemek 5) Sepatu boots 8. Membersihkan



vulva



dan



vagina



dengan



kapas



sebelummelakukan VT dari arah depan kebelakang Hasil : Vulva dan vagina telah dibersihkan 9. Melakukan VT tanggal 08 Februari 2023 a. VT pertama pukul 01.45 Wita 1) Vulva dan vagina



: Tidak ada kelainan



2) Portio



: Tipis



3) Pembukaan



: 4 cm



4) Ketuban



: (+)



5) Presentase



: Kepala



6) Penurunan



: Hodge I



7) Molase



:0



8) Penumbungan



: Tidak ada



9) Kesan panggul



: Normal



10) Pelepasan



: Lendir dan darah



8. Melakukan VT 2 Pukul 05.45 Wita Hasil: a) Vulva dan vagina



: Tidak ada kelainan



b) Portio



: Melesap



c) Pembukaan



: 10 cm



DTT/savlon



d) Ketuban



: (-) Ketuban Pecah spontan



e) Presentase



: Kepala, UUK kanan depan



f) Penurunan



: Hodge IV



g) Molase



:0



h) Penumbungan



: Tidak ada



i) Kesan panggul



: Norma



j) Pelepasan



: Lendir dan darah



Palpasi perlimaan



: 0/5



10. Memantau kemajuan persalinan/mengisi partograf



HIS



Jam



TD



N



P



S



DDJ



VT



(wita)



(mmHg)



(x/menit)



(x/menit)



(°C)



(x/menit)



Frekuesi



Durasi



cm



01.45



100/70



60



22



36,5



137



3



20 - 40



2 cm



02.15



22



3



20 - 40



2 cm



02.45



22



3



20 - 40



2 cm



03.15



22



3



20 - 40



2 cm



03.45



22



3



20 - 40



4 cm



04.15



22



3



20 - 40



4 cm



04.45



22



4



> 40



4 cm



05.00



60



22



36,5



137



4



> 40



10 cm



11. Menganjurkan



ibu



mengganti



sarung



bila



kotor



untuk



mencegahterjadinya infeksi Hasil : Ibu mengerti dan mau mengganti sarung bila kotor 12. Memberisupport pada ibu dengan memberi semangat dan dorongan psikologis agar ibu optimis menjalani persalinannya Hasil : Ibu terlihat tenang dan yakin menjalani persalinannya 13. Mengajarkan ibu cara meneran yang baik dan benar yaitu meneran saat his timbul Hasil : Ibu mengerti dan akan meneran saat his timbul dan berhenti meneran saat his hilang/tidak ada Kala I berlangsung ± 4 Jam 45 menit



PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL



FISOLOGI PADA NY. “N” GI P0 A0 KALA II PENGELUARAN DI RUANG BERSALIN PUSKESMAS KOLAKAASI TANGGAL 08 FEBRUARI 2022 (SOAP)



KALA II PUKUL 05.45-06.30 WITA



DATA SUBJEKTIF (S) 1. Ibu mengatakan ingin BAB 2. Ibu mengatakan ada dorongan kuat untuk meneran 3. Ibu mengatakan sakitnya bertambah kuat dan sering



DATA OBJEKTIF (O) 1. Ibu tampak ingin meneran 2. Perineum menonjol 3. Vulva dananus membuka 4. His 4x dalam 10 menit, durasi >40 detik 5. DJJ 137 x/menit terdengar kuat,jelas dan teratur pada kuadran kanan perut ibu 6. VT kedua tanggal 08 Februari 2023, Pukul 05.00 Wita a. Vulva dan vagina



: Tidak ada kelainan



b. Portio



: Melesap



c. Pembukaan



: 10 cm



d. Ketuban



: (-) Pecah spontan saat VT



e. Presentase



: Kepala



f. Penurunan



: Hodge IV



g. Molase



:0



h. Penumbungan tali pusat



: Tidak ada



i. Kesan panggul



: Normal



j. Pelepasan



: Lendir dan darah



ASSESMENT (A) Kala II persalinan, keadaan ibu baik dan keadaan janin baik



PLANNING (P) Tanggal 08 Februari, Pukul 05.45-06.30 Wita 1. Mendengar dan melihat adanya tanda dan gejala kala II Hasil : Tanda dan gejala kala II sudah ada yaitu: ibumempunyai dorongan kuat untuk meneran,ibu merasa adanya tekanan pada anus, perineum menonjol, vulva dan anus membuka 2. Memastikan kelengkapan alat pertolongan persalinan termasuk mematahkan ampul oksitosin dan memasukkan satu buah alat suntik sekali pakai 2 ½ ml kedalam partus set Hasil : Alat sudah lengkap dan oksitosin telah dimasukkan ke dalam partus set 3. Memakai celemek



Hasil : Celemek sudah dipakai 4. Mencuci tangan dengan sabun di bawah air mengalir kemudian keringkan tangan dengantissu / handuk



pribadi yang bersih dan



kering Hasil :Mencuci tangan sudah dilakukan 5. Pakai sarung tangan DTTpada tangankanan yang akan di gunakan untuk pemeriksaan dalam Hasil : sarung tangan DTTsudah dipakai 6. Mengisi spoit dengan oksitosin 10 IU ke dalam partus set Hasil :sudah dilakukan 7. Membersihkan vulva dan perineum menyekanya dengan hati-hati dari depanke belakangdengan menggunakan



kapas atau kasa yang



dibasahi air DTT Hasil : Vulva dan vagina telah dibersihkan 8. Melakukanpemeriksaandalam untuk memastikan pembukaan dan selaput ketuban sudah pecah Hasil : Pembukaan lengkap dan ketuban pecah (-) 9. Dekontaminasi sarungtangan ke dalam larutan clorin 0,5 % kemudian membuka sarung tangan dalam keadaan terbalik dan merendamnya ke dalam larutan klorin Hasil : Sudah dilakukan 10. MemeriksaDJJ setelah kontraksi uterus Hasil : DJJ 137x/ menit



11. Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik Hasil : Ibu mengerti tentang penjelasan yang diberikan 12. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran paadasaatada his bantu ibu dalam posisisetengah duduk dan pastikan ia merasa nyaman Hasil : Ibumengerti semua penjelasan yang diberikan dan keluarga dapat mendampingi ibu 13. Melakukanbimbingan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk meneran Hasil : Ibu dapat meneran secara benar dan efektif 14. Memasang handuk bersih di atas perut ibu saat kepala bayi terlihat pada vulva dengan diameter 5-6 cm Hasil : Handuk bersih telah dipasang 15. Mengambil kain bersih,melipat 1/3 bagian dan meletakkan di bawah bokong ibu Hasil :Kain 1/3 bagian telah diletakkan di bawah bokong ibu 16. Membukatutup partus set dan memperhatikan kembali kelengkapan alat Hasil : Sudah dilakukan 17. Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan Hasil : Sarung tangan telah terpakai pada kedua tangan 18. Memimpin persalinan dengan cara melindungi perineum dengan 1 tangan yang dilapisi dengan kain bersih dan kering. Tangan yang lain menekan kepala bayi agar tidak terjadi defleksi yang terlalu cepat



danmemantau lahirnya kepala sambil menyuruh ibu mengedan cepat dan membantu ibu meneran perlahan-lahan atau bernafas cepat dan dangkal Hasil : Kepala bayilahir seluruhnya 19. Memeriksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat pada leher janin Hasil : Tidak ada lilitan tali pusat 20. Menunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan Hasil : Kepala janin melakukan putaran paksi luar 21. Melahirkan bahu dengan cara memegang kepala secara biparietal menganjurkanibu untuk mengedan pada saat ada kontraksi dengan lembut digerakkan kepala kearah bawah distal untuk melahirkan bahu depan dan ke arahatas distal untuk melahirkan bahu belakang Hasil : Kedua bahu telah lahir 22. Setelah kedua bahu lahir, geser tangan bawah kearah perineum ibu untuk menyangga kepala, lengan dan siku sebelah bawah. Gunakan tangan atas untuk menelusuri punggung kearah bokong dan tungkai bawah Hasil : Badan dan lengan telah lahir 23. Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran tangan atas berlanjut kepunggung,bokong,tungkaidan



kaki.Pegangkedua



mata



kaki



masukkan telunjuk di antara kaki dan pegang masing-masing mata kaki dengan ibu jari dan jari-jari lainnya



Hasil : Seluruh tubuh bayi sudah lahir pada jam 06.30 Wita, dengan jenis kelamin Perempuan, BBL : 2600 gram, PBL : 45 cm langsung menangis. 24. Menilai bayi kemudian meletakkannya di atas perut ibu dengan posisi kepala lebih rendah dari badan Hasil : A/S :8/9, bayi lahir dengan selamat 25. Mengeringkan dan membungkus bayi Hasil : bayi telah dikeringkan dan dibungkus dengan kain bersih dan kering 26. Memeriksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi yang kedua Hasil : Janin tunggal 27. Memberitahu



ibu



bahwa



akan



disuntik



oksitosin



agaruterus



berkontraksi dengan baik Hasil : Sudah dilakukan dan ibu mengerti 28. Menyuntikkan oksitosin 10 IU IM pada paha atas bagian distal lateral Hasil : Oksitosin telah disuntikkan 29. Menjepit tali pusat dengan klem pertama : 3 cm dari umbilikus, klem kedua : 2 cm dari klem pertama Hasil : klem pertama telah di jepitkan 3 cm dari umbilicus dan klem kedua juga telah di jepitkan 2 cm dari klem pertama 30. Memotongtali pusatdi antara 2 klem dengan jari-jari tangan kiri melindungi perut bayi dan mengikat tali pusat dengan benang DTT atau benang steril



Hasil : Pengguntingan tali pusat di antara kedua klem telah di lakukan 31. Melakukan Inisiasi Menyusui Dini (IMD) dengan meletakkan bayi secara tengkurap di dada ibu dengan posisi kepala lebih rendah dari puting payudara ibu Hasil : Bayi telah diletakkan tengkurap di dada ibu dengan posisi kepala lebih rendah dari putting payudara ibu 32. Menyelimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan pasang topi di kepala bayi Hasil: Ibu dan Bayi telah diselimuti 33. Melihat Tanda-tanda pelepasan plasenta, yaitu a. Adanya semburan darah b. Tali pusat bertambah panjang c. Kontraksi uterus baik ( uterus bundar dan keras) Kala II berlangsung ± 45 menit



PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE FISIOLOGI PADA NY. “N’’ GI P0 A0 KALA III ( KALA URI) DI RUANG BERSALIN PUSKESMAS KOLAKAASI TANGGAL 08 FEBRUARI 2023 (SOAP)



KALA III JAM 06.30 – 06.35 WITA



DATA SUBJEKTIF (S) 1. Ibu mengatakan plasentanya belum keluar 2. Ibu mengatakan melahirkan Tanggal 08 Februari 2023, Pukul 06.30 Wita



DATA OBJEKTIF (O) 1. Bayi lahir spontan, LBK tanggal 08 Februari 2022, Pukul 06.30 Wita Jenis kelamin perempuan, BBL: 2.600 gram, PBL: 45 cm, A/S: 8/9 2. Keadaan umum ibu baik a. TD : 100/70 mmHg b. N



: 60x/ menit



c. S



: 36,50C



d. P



: 22x/ menit



3. Ada semburan darah ±100 cc 4. Tali pusat bertambah panjang



5. Kontraksi Uterus baik, teraba bundar dan keras 6. TFU setinggi pusat 7. Kandung kemih kosong



ASSESMENT (A) Kala III persalinan, keadaan umum ibu baik



PLANNING (P) Tanggal 08 Februari 2023, Pukul 06.30 – 06.35 Wita 1. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva Hasi : Klem sudah dipindahkan 2. Meletakkan1 tangan di tepi atas simphisis untuk memantau keadaan kontraksi uterus dan tangan kanan memegang tali pusat Hasil : Tangan kiri memegang fundus dan tangan kanan memegang klem tali pusat 3. Menekan uterus dengan tangan kiri secara dorsokranial dan tangan kanan melakukan PTT Hasil : Sudah dilakukan 4. Melakukan PTT hingga plasenta terlepas dan tampak didepan vulva Hasil : Plasenta sudah tampak di depan vulva 5. Melahirkan plasenta dengan memutar searah jarum jam Hasil : Plasenta mulai terpilin, plasenta lahir lengkap jam 06.35Wita



6. Melakukan massaseuterus pada fundus uteri dengan menggosok fundus menggunakan palmar tangan secara sirkuler Hasil : Uterus teraba bundar dan keras 7. Memeriksakelengkapan plasenta dan memasukkannya kedalam tempat plasenta Hasil : Plasenta lahir lengkap yaitu Bagian maternal : a. Insersi



: Sentralis



b. Kotiledon : Lengkap, 16 – 20 Kotiledon c. Jaringan : Lengkap, Selaput amnion dan corion Kala III ( kala uri ) berlangsung ± 5 menit



PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE FISIOLOGI PADA NY. “N’’ GI P0 A0 KALA IV PENGAWASAN DI RUANG BERSALIN PUSKESMAS KOLAKAASI TANGGAL 08 FEBRUARI 2023 (SOAP)



KALA IV JAM 06.35– 08.35 WITA



DATA SUBJEKTIF (S) 1. Ibu mengatakan lelah setelah melahirkan 2. Ibu bahagia atas kelahiran bayinya 3. Ibu mengatakan nyeri pada daerah jalan lahir



DATA OBJEKTIF (O) 1. Plasenta lahir lengkap (kotiledon dan selaput ketuban utuh) Pukul 06.35Wita 2. Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar 3. Perdarahan ± 100 cc



ASSESMENT (A) PI A0, Kala IV persalinan, keadaan umum ibu dan bayi baik



PLANNING (P) Tanggal 08 Februari 2022, Pukul 06.35-08.35 Wita 1. Melakukan massase uterus pada fundus uteri dengan menggosok fundus menggunakan palmar tangan secara sirkuler Hasil : Uterus teraba bundar dan keras 2. Memeriksa kelengkapan plasenta dan memasukkannya kedalam tempat plasenta Hasil : Plasenta lahir lengkap yaitu, Bagian maternal: a. Insersi



: Sentralis



b. Kotiledon : Lengkap, 16 – 20 Kotiledon c. Jaringan : Lengkap, Selaput amnion dan corion 3. Memeriksa adanya ruptur pada introitus vagina, perineum dan melakukan hecting Hasil : Terdapat ruptur perineum tingkat II,ibu mendapatkan jahitan jelujur menggunakan benang catgut 4. Memeriksa kontraksi uterus dan tanda perdarahan aktif Hasil : Kontraksi baik dan perdarahan ± 100 cc 5. Membiarkan bayi diatas perut ibu selama 1 jam Hasil : Adanya IMD antara ibu dan bayi 6. Setelah 1 jam, menimbang berat badan bayi, mengukur panjang bayi dan memberikan tetes mata antibiotic profilaksis dan suntikan vitaminK a. BBL: 2.600gram



b. PBL : 45 cm c. Tetes mata telah diberikan dan suntikan Vitamin K telah diberikan 7. Setelah 1 jam dari pemberian suntikan vit. K kemudian memberikan imunisasi hepatitis B Hasil : Telah diberikan pada paha kanan anterolateral 8. Memantau tekanan darah, nadi, suhu, pernapasan,TFU, kontraksi uterus, kandung kemih dan jumlah perdarahan tiap 15 menit pada jam pertama 30 menit pada jam kedua Jam Waktu Ke I



TD



(Wita) (MmHg) (x/mnt) 06:35



110/80



06:50



08:10



0



( C)



110/80



uterus



Kemih



Baik



Kosong



± 30 cc



2 jbpst



Baik



Kosong



± 20 cc



2 jbpst



Baik



Kosong



± 10 cc



2 jbpst



Baik



Kosong



± 10 cc



2 jbpst



Baik



Kosong



± 30 cc



Baik



Kosong



+30 cc



5



pusat



36, 68



Kandung



Setinngi



68 110/80



Kontraksi



TFU



36,



68



07:20 07:50



68



S



68



07:05



2



Nadi



5



2 68



jbpst



Perdarahan



9. Menganjurkan ibu dan keluarga melakukan massase uterus Hasil : Sudah dilakukan 10. Merendam semua peralatan bekas pakai kedalam larutan clorin 0,5%selama 10 menit Hasil : Peralatan bekas pakai telah direndam pada larutan clorin 0,5 % 11. Membuang bahan-bahan yang telah terkontaminasi Hasil : Bahan-bahan yang telah terkontaminasi telah dibuang di tempat sampah 12. Membersihkan ibu dari sisa darah, lendir dan cairan ketuban Hasi : Ibu telah dibersihkan 13. Mendekontaminasikan tempat persalinan dengan larutan clorin 0,5% Hasil : Tempat persalinan telah didekontaminasikan 14. Memastikan ibu merasa nyaman,beritahu keluarga untuk memberi makan dan minum Hasil : Ibu merasa nyaman dan telah diberi makan dan minum 15. Membersihkansarung tangan dan membukanya dalam keadaan terbalik, kemudian merendamnya dalam larutan clorin 0,5% Hasil : Sarung tangan telah dibuka dan direndam 16.



Mencucitangandengan



sabun



dibawah



mengeringkannya Hasil : Tangan sudah bersih dan kering



air



mengalir



dan



17. Melengkapi partograf Hasil : Partograf telah dilengkapi Kala IV berlangsung ± 2 jam



BELAKANG