Askep 1 - Bronkitis [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.N DENGAN BRONKITIS DI RUANG RUMAH SAKIT ISLAM BANJARMASIN TANGGAL 15 FEBRUARI S/D 20 MARET 2021



OLEH AULIYA RAHMAN, S.ST NIM: 20.300.0016



PROGRAM PROFESI NERS UNIVERSITAS CAHAYA BANGSA TAHUN 2021



LEMBAR PENGESAHAN



ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.N DENGAN BRONKITIS DI RUANG RUMAH SAKIT ISLAM BANJARMASIN TANGGAL 15 S/D 20 FEBRUARI 2021



OLEH AULIYA RAHMAN, S.ST NIM: 20.300.0016



Di Banjarmasin,



Februari 2021



Mengetahui, Perceptor Akademik



(



Perceptor Klinik



)



(



ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.N DENGAN BRONKITIS



)



I. IDENTITAS DATA Nama : An.N Tempat/tgl lahir : Banjarmasin,12/01/2021 Usia : 2 bulan Pekerjaan Ayah : Swasta Pekerjaan Ibu : Ibu rumah tangga



Alamat Agama Suku Bangsa Pendidikan Ayah Pendidikan Ibu



: Banjarmasin : Islam : Banjar : S1 : SMA



II. KELUHAN UTAMA Batuk berlendir, sesak napas dan demam III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Ibu An.N mengatakan An.N mengalami demam dan batuk berlendir sejak tanggal 13 Maret. Pada keesokan harinya tanggal 14 maret, batuk yang dialami tampak memberat dan An.N tampak sesak nafas sehingga keluarga membawa An.N ke IGD RS Islam Banjarmasin pada pukul 10.00 WITA. IV. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN 1. Prenatal



: Ibu An.N melakukan pemeriksaan kehamilan dipuskesmas sebanyak tiga kali dan dokter praktek sebanyak enam kali.



2. Intranatal



: Ibu An.N bersalin di rumah sakit dengan usia kehamilan 39 minggu, lahir spontan, saat lahir bayi langsung menangis, kulit kemerahan, kaki dan tangan bergerak aktif serta berat badan lahir 3750 gram



3. Postnatal



: bayi mendapat ASI sejak lahir hingga sekarang, pada usia 1 bulan bayi sudah mulai diberikan susu formula



V. RIWAYAT MASA LAMPAU 1. Penyakit waktu kecil : Ibu An.N mengatakan bahwa ketika An.N berumur 3 hari pernah mengalami kuning seluruh badan, dan pada mata keluar cairan kuning 2. Pernah dirawat di RS : pernah, saat mengalami kuning seluruh badan (usia 3 hari) 3. Obat-obatan yang digunakan : transpulmin salep 4. Tindakan (Operasi ) : belum pernah 5. Alergi : tidak ada 6. Kecelakaan : belum pernah 7. Imunisasi : Imunisasi HB0, BCG, Polio 1&2, DPT-HB-Hib1 (imunisasi dasar belum lengkap)



VI. RIWAYAT KELUARGA (DISERTAI GENOGRAM)



Keterangan: : Perempuan : Laki-Laki



: Klien : Serumah



Dari genogram diatas menunjukkan bahwa pasien adalah anak bungsu dari 2 bersaudara, didalam keluarga tidak ada penyakit yang sama dengan pasien. Didalam keluarga juga tidak ada yang menderita penyakit infeksi ataupun penyakit degeneratif VII. RIWAYAT SOSIAL 1. Yang Mengasuh 2. Hub dg anggota keluarga 3. Hub dg teman sebaya 4. Pembawaan secara umum 5. Lingkungan rumah



: Ny. S & Tn. M (orang tua kandung) : Baik : An.N masih belum bisa beinteraksi karena masih berumur 2 bulan : An.N tampak nyaman bersama ibunya : Ayah An.N merokok sehingga lingkugan rumah dalam keadaan tidak sehat akibat polusi udara dari asap rokok



VIII. KEBUTUHAN DASAR SEBELUM SAKIT DAN SAAT SAKIT 1. Makanan : An.N masih diberi ASI dengan tambahan susu formula. An.N menyusu setiap 2-3 jam sekali 2. Pola Tidur : An.N lebih banyak tidur, sesekali terbangun karena batuk 3. Mandi : An.N mandi dengan diseka setiap pagi dan sore hari 4. Aktivitas Bermain : An.N masih belum bisa bermain 5. Eliminasi : Ibu An.N mengatakan anaknya BAK ≥ 6 x/hari dan BAB 2x/hari IX. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI



1. 2. 3. 4. 5.



Diagnosa Medis Tindakan Operasi Status Nutrisi Status Cairan Obat-obatan



6. Aktivitas 7. Tindakan Keperawatan 8. Hasil Laboratorium



: bronkitis akut : tidak ada : baik : baik : Ampicilin 1x100mg/iv, IVFD dextrose 5% 4tpm, Nebulizer ventolin 3x2,5mg : lebih banyak tidur : monitor ttv, monitor status pernafasan : pemeriksaan darah lengkap (14 Maret 2021)



Parameter



Hasil



Hemoglobin (Hb)



12,5 (g/dl)



Red Blood Cell (RBC)



4,36 (10ᶺ6/ul)



Hematokrit (Hct)



36 (%)



White Blood Cell (WBC) MCV MCH MCHC MONO% Jumlah eosinofil jumlah neutrofil jumlah limfosit jumlah monosit



20,62 (103/ul) 82,6 (fl) 28,7 (pg) 34,7 (g/dl) 26 (%) 0,77 (103/ul) 9,12(103/ul) 5,33 (103/ul) 5,36 (103/ul)



9. Hasil Rontgen 10. Data Tambahan X. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Tanda Vital ANTROPOMETRI TB/BB lahir TB / BB sekarang Lingkar Kepala Lingkar Perut LLA



Nilai normal Pria (13-16) (g/dl) Wanita (12-14) (g/dl) Pria (4,5 – 5,5) (10ᶺ6/ul) Wanita (4,0 – 5,0) (10ᶺ6/ul) Pria (41 - 50) Wanita (36 - 48) 5,0-10,0 (103/ul) 81,1 – 96,0 27,0 – 31,2 31,8 – 35,4 1,0-11,0% 0,0 – 0,40 1,50 – 7,00 1,00 – 3,70 0,00 – 0,70



: ronsen dada (14 maret 2021) dalam batas normal, tidak tampak kelainan :: An.N tampak sesak nafas dan lemah : Respiratory Rate (RR): 56x/menit, Nadi: 128x/menit, S: 36,90C : 49 cm, 3750 gram, : 52 cm, 4,1 kg : 39 cm : 36 cm :-



PENGKAJIAN PERSISTEM 1. Sistem Pernapasan Inspeksi : An.N tampak sesak dan lemah, nafas cepat, pernapasan cuping hidung (+), pergerakan dada simetris, batuk berlendir (+) Palpasi : getaran dinding dada teraba sama Perkusi : sonor Auskultasi : terdapat suara ronki pada paru kiri 2. Sistem Kardiovaskuler Inspeksi : pergerakan dada simetris Palpasi : ictus cordis teraba pada mid clavicula intercosta 4-5



3. 4.



5. 6. 7. 8.



Perkusi : pekak, bantas jantung notmal Auskultasi : S1 dan S2 reguler, tidak ada suara jantung tambahan Sistem Persarafan : tidak ditemukan kelainan Sistem Pencernaan Inspeksi : mual-muntah (-), abdomen simetris, tidak ada lesi Palpasi : abdomen teraba lunak, nyeri tekan (-) Perkusi : tympani Auskultasi : bising usus 30x/menit Perkemihan Inspeksi : genetalia tampak bersih, tidak terpasang cateter Palpasi : VU teraba lunak Sistem Imunologi : An.N tidak mempunyai alergi Sistem Endokrin : tidak ada pembesaran limfe Sistem Muskuloskeletal Inspeksi : deformitas (-), contusio (-), abrasi (-),penetrasi(-), burn(-),



Palpasi 9. Sistem Reproduksi



laserasi (-), swelling (-), pergerakan sendi & ektremitas tidak ada gangguan : tenderness (-), instability (-), crepitus (-) : tidak dikaji



XI. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBNAGAN 1. Kemandirian dan bergaul : An.N masih belum bisa melakukan aktivitas secara mandiri dan bergaul karena usianya yang masih 2 bulan 2. Motorik halus : An.N mampu memegang benda yang dipegang 3. Kognitif dan bahasa : bereaksi dengan mengoceh, mengoceh spontan 4. Motorik kasar : belajar mengangkat kepala XII. INFORMASI LAIN 1. Pengetahuan Orang Tua Orang tua An.N mengatakan tidak tahu tentang penyakit yang dialami anaknya 2. Persepsi orang tua terhadap penyakit anaknya Orang tua An.N mengatakan bahwa sakit yang diderita anaknya merupakan ujian yang diberikan oleh tuhan. Mereka berharap anaknya dapat segera sembuh dari sakitnya ini. RINGKASAN RIWAYAT PERKEMBANGAN Perkembangan An.N sesuai usia, tidak mengalami gangguan XIII. ANALISA DATA NO 1



Data DS:  Ibu An.N mengatakan An.N mengalami demam dan batuk berlendir sejak tanggal 13 Maret. Pada keesokan harinya tanggal 14 maret, batuk yang



Etiologi Mucus Berlebihan



Masalah Ketidakefektifan bersihan jalan nafas



dialami tampak memberat dan An.N tampak sesak nafas sehingga keluarga membawa An.N ke IGD RS Islam Banjarmasin pada pukul 10.00 WITA DO:  An.N tampak sesak dan lemah, nafas cepat, pernapasan cuping hidung (+) 



batuk berlendir (+)



 Respiratory Rate (RR): 56x/menit 



terdapat suara ronki pada paru kiri







Nadi: 128x/menit,



Suhu: 36,90C DS: 



2



 Ibu An.N mengatakan An.N mengalami



Supresi Respons



Risiko Infeksi



Inflamasi



demam dan batuk berlendir sejak tanggal 13 Maret. Pada keesokan harinya tanggal 14 maret, batuk yang dialami tampak memberat dan An.N tampak sesak nafas sehingga keluarga membawa An.N ke IGD RS Islam Banjarmasin pada pukul 10.00 WITA DO:  An.N tampak lemah 



batuk berlendir (+)



 Respiratory Rate (RR): 56x/menit 



terdapat suara ronki pada paru kiri







Nadi: 128x/menit,



 Suhu: 36,90C  White Blood Cell (WBC) 20,62 (103/ul)  MONO% 26 (%)  Jumlah eosinofil 0,77 (103/ul)  jumlah neutrofil 9,12(103/ul)  jumlah limfosit 5,33 (103/ul)  jumlah monosit 5,36 (103/ul)



XIV. DIAGNOSA KEPERAWATAN (BERDASARKAN PRIORITAS) 1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d mucus berlebihan



2. Risiko infeksi dengan faktor risiko supresi respons inflamasi XV.NURSING CARE PLAN (NCP) NO 1



Dx Keperawatan Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas b/d mucus berlebihan



NOC Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 2x24 jam, Status Respirasi adekuat, dengan kriteria: indikator IR ER 3 5  Frekuensi nafas 3 5  Irama nafas 3 5  Suara nafas tambahan 3 5  Pernapasan cuping hidung 4 5  Sianosis 4 5  dispnea keterangan skor: 1: deviasi berat dari normal 2: deviasi cukup berat dari normal 3: deviasi sedang dari normal 4: deviasri ringan dari normal 5: tidak ada deviasi dari normal



2



Risiko Infeksi dengan faktor risiko supresi respons inflamasi



Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 2x24 jam, Keparahan Infeksi adekuat, dengan kriteria: indikator IR ER 5 5  demam 3 5  malaise 3 5  lethargy 3 5  batuk 3 5  peningkatan jumlah sel darah putih keterangan skor: 1: berat 2: cukup berat 3: /sedang 4: ringan 5: tidak ada



NIC Manajemen Jalan Nafas 1. observasi status pernafasan (frekuensi, irama) 2. Auskultasi suara nafas tambahan 3. pantau status oksigen pasien 4. berikan O2 sesuai kebutuhan 5. regulasi asupan cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan cairan 6. kelola nebulizer, sesuai kebutuhan 7. Bersihkan sekret dari mulut dan trakea, penghisapan sesuai keperluan 8. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 9. Ajarkan batuk efektif jika memungkinkan 10.Anjurkan pasien untuk istirahat 11.Ajarkan keluarga tentang larangan merokok di ruang perawatan 12.Berikan obat-obatan yang sesuai Kontrol Infeksi 1. Monitor tanda-tanda infeksi 2. Batasi pengunjung 3. Instruksikan pasien untuk mencuci tangan 4. Instruksikan pengunjung untuk mencuci tangan 5. Dorong intake nutrisi yang adekuat 6. Dorong intake cairan yang adekuat 7. Dorong pasien untuk istirahat 8. Ajarkan pasien dan keluarga tentang tanda-tanda infeksi dan melaporkannya pada petugas kesehatan 9. Berikan antibiotik yang sesuai



XVI. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN NO 1



2



Dx Keperawatan Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas b/d mucus berlebihan



Risiko Infeksi dengan faktor risiko supresi respons inflamasi



Implementasi Manajemen Jalan Nafas 1. mengobservasi status pernafasan (frekuensi, irama) 2. mengauskultasi suara nafas tambahan 3. memantau status oksigen pasien 4. memberikan Oksigen 2lpm nasal canul 5. meregulasi asupan cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan cairan 6. melakukan nebulizer, sesuai kebutuhan 7. Bersihkan sekret dari mulut dan trakea, penghisapan sesuai keperluan 8. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 9. Ajarkan batuk efektif jika memungkinkan 10. menganjurkan pasien untuk istirahat 11. mengajarkan keluarga tentang larangan merokok di ruang perawatan 12. memberikan obat-obatan yang sesuai, ventolin 3x2,5mg nebulizer



1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.



Kontrol Infeksi Memonitor tanda-tanda infeksi membatasi pengunjung menginstruksikan pasien untuk mencuci tangan menginstruksikan pengunjung untuk mencuci tangan mendorong intake nutrisi yang adekuat mendorong intake cairan yang adekuat mendorong pasien untuk istirahat mengajarkan pasien dan keluarga tentang tanda-tanda infeksi dan



Evaluasi Subjektif:  Ibu An.N mengatakan An.N mengalami demam dan batuk berlendir sejak tanggal 13 Maret. Pada keesokan harinya tanggal 14 maret, batuk yang dialami tampak memberat dan An.N tampak sesak nafas sehingga keluarga membawa An.N ke IGD RS Islam Banjarmasin pada pukul 10.00 WITA Objektif:  An.N tampak sesak dan lemah, nafas cepat, pernapasan cuping hidung (+)  batuk berlendir (+)  Respiratory Rate (RR): 56x/menit  terdapat suara ronki pada paru kiri  Nadi: 128x/menit,  Suhu: 36,90C  Terpasang oksigen 2lpm nasal canul Analisis: indikator  Frekuensi nafas  Irama nafas  Suara nafas tambahan  Pernapasan cuping hidung  Sianosis  dispnea Keterangan: Ketidakefektifan bersihan belum teratasi



IR 3 3 3



ER 5 5 5



3



5



5 3



5 5



jalan nafas



Planning: Lanjutkan intervensi Subjektif:  Ibu An.N mengatakan An.N mengalami demam dan batuk berlendir sejak tanggal 13 Maret. Pada keesokan harinya tanggal 14 maret, batuk yang dialami tampak memberat dan An.N tampak sesak nafas sehingga keluarga membawa An.N ke IGD RS Islam Banjarmasin pada pukul 10.00 WITA Objektif:  An.N tampak lemah  batuk berlendir (+)



8. 9.



melaporkannya pada petugas kesehatan memberikan antibiotik yang sesuai, ampicilin 1x100mg iv injeksi paracetamol 40mg iv, jika suhu >380C



 Respiratory Rate (RR): 56x/menit  terdapat suara ronki pada paru kiri  Nadi: 128x/menit,  Suhu: 36,90C  White Blood Cell (WBC) 20,62 (103/ul)  MONO% 26 (%)  Jumlah eosinofil 0,77 (103/ul)  jumlah neutrofil 9,12(103/ul)  jumlah limfosit 5,33 (103/ul)  jumlah monosit 5,36 (103/ul) Analisis: indikator IR 5 demam 3 malaise 3 lethargy 3 batuk 3 peningkatan jumlah sel darah putih Keterangan: Risiko infeksi belum teratasi     



Planning: Lanjutkan intervensi



ER 5 5 5 5 5



XVII. Catatan Perkembangan NO 1



Dx Keperawatan Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas b/d mucus berlebihan



Waktu Selasa, 16 Maret 2021 13.00



Catatan Perkembangan Subjektif:  Ibu An.N mengatakan An.N tidak ada demam, namum masih batuk berlendir dan sesak nafas Objektif:  An.N tampak sesak dan lemah, nafas cepat, pernapasan cuping hidung (+)  batuk berlendir (+)  Respiratory Rate (RR): 54x/menit  terdapat suara ronki pada paru kiri  Nadi: 120x/menit,  Suhu: 37,30C  Terpasang oksigen 2lpm nasal canul Analisis: indikator  Frekuensi nafas  Irama nafas  Suara nafas tambahan  Pernapasan cuping hidung  Sianosis  dispnea Keterangan: Ketidakefektifan bersihan teratasi



IR 3 3 3



ER 5 5 5



3



5



5 3



5 5



jalan nafas belum



Planning: Lanjutkan intervensi 2



Risiko Infeksi dengan faktor risiko supresi respons inflamasi



Selasa, 16 Maret 2021 13.00



Subjektif:  Ibu An.N mengatakan An.N tidak ada demam, namum masih batuk berlendir dan sesak nafas



Paraf



Objektif:  An.N tampak lemah,  batuk berlendir (+)  Respiratory Rate (RR): 54x/menit  Nadi: 120x/menit,  Suhu: 37,30C  Terpasang oksigen 2lpm nasal canul  White Blood Cell (WBC) 20,62 (103/ul)  MONO% 26 (%)  Jumlah eosinofil 0,77 (103/ul)  jumlah neutrofil 9,12(103/ul)  jumlah limfosit 5,33 (103/ul)  jumlah monosit 5,36 (103/ul) Analisis: indikator  demam  malaise  lethargy  batuk  peningkatan jumlah sel darah putih



IR 5 3 3 3 3



ER 5 5 5 5 5



Keterangan: Risiko infeksi teratasi sebagaian Planning: Lanjutkan intervensi 1



Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas b/d mucus berlebihan



Rabu, 17 Maret 2021 13.00



Subjektif:  Ibu An.N mengatakan An.N tidak ada demam, batuk sudah berkurang dan hanya muncul kadang-kadang saat malam hari. Sesak juga jauh berkurang Objektif:  An.N tampak masih sesak dan lemah, nafas



cepat, pernapasan cuping hidung (-) batuk berlendir (+), sudah berkurang  Respiratory Rate (RR): 40x/menit  suara ronki pada paru kiri berkurang  Nadi: 110x/menit,  Suhu: 36,90C  Terpasang oksigen 2lpm nasal canul 



Analisis: indikator  Frekuensi nafas  Irama nafas  Suara nafas tambahan  Pernapasan cuping hidung  Sianosis  dispnea Keterangan: Ketidakefektifan bersihan sebagian



IR 4 4 4



ER 5 5 5



5



5



5 4



5 5



jalan nafas teratasi



Planning: Lanjutkan intervensi 2



Risiko Infeksi dengan faktor risiko supresi respons inflamasi



Rabu, 17 Maret 2021 13.00



Subjektif:  Ibu An.N mengatakan An.N tidak ada demam, batuk sudah berkurang dan hanya muncul kadang-kadang saat malam hari. Sesak juga jauh berkurang Objektif:  An.N tampak masih sesak dan lemah, nafas cepat, pernapasan cuping hidung (-)  batuk berlendir (+), sudah berkurang  Respiratory Rate (RR): 40x/menit  suara ronki pada paru kiri berkurang  Nadi: 110x/menit,  Suhu: 36,90C



Terpasang oksigen 2lpm nasal canul  White Blood Cell (WBC) 20,62 (103/ul)  MONO% 26 (%)  Jumlah eosinofil 0,77 (103/ul)  jumlah neutrofil 9,12(103/ul)  jumlah limfosit 5,33 (103/ul)  jumlah monosit 5,36 (103/ul) 



Analisis: indikator  demam  malaise  lethargy  batuk  peningkatan jumlah sel darah putih



IR 5 4 4 4 3



Keterangan: Risiko infeksi teratasi sebagian Planning: Lanjutkan intervensi



ER 5 5 5 5 5