Askep Aml [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN DIAGNOSA AKUT MIELOGENUS LEUKIMIA PADA Ny.K.E DI RUANG LONTARA 1 ATAS DEPAN RSUP Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO KOTA MAKASSAR TAHUN 2017



PENGKAJIAN KEPERAWATAN Nama Perawat



: Tri Apriani. M



Tanggal Pengkajian



: 18 Januari 2017



Jam Pengkajian



: 11.00 WITA



1. Biodata Pasien : Nama



: Ny.K.E



Tempat/Tanggal lahir



: Lango, 29/06/1980



Umur



: 36 tahun



Agama



: Islam



Pendidikan



: S1



Pekerjaan



: PNS



Status Pernikahan



: Kawin



Alamat



: Dusun Wakopipi Buton Selatan



No RM



: 776734



Penanggung Jawab : Nama



: Tn.L.A



Hubungan dengan kalien



: Suami



Alamat



: Dusun Wakopipi Buton Selatan



2. Data Medik Dikirim oleh



: UGD



Diagnosa Medis



: AML (Akut Mielogenus Leukimia)



3. Keadaaan umum Keadaan Sakit



: Pasien tampak terbaring lemah



Keluhan Utama



: Lemas



Kesadaran



: Compos Mentis



GCS



: E=4 V=5 M=6



1



Vital Sign: TD



:110/80 mmHg, Kesimpulan : Normal



Nadi



: Frekuensi : 90 x/mnt, reguler dan teraba kuat



Respirasi



: Frekuensi :20 x/mnt, regular



Suhu



: 36,5.oC, axila



Berat badan ideal



: 52 kg



Tinggi badan



: 158 cm



LILA



: 21,5 cm



Genogram:



2



4. Pengkajian pola kesehatan A. Kajian Persepsi Kesehatan-Pemeliharaan Kesehatan Riwayat Kesehatan : 1)



Riwayat Penyakit Sekarang : Lemas dialami sejak 1 minggu yang lalu, nyeri persendian, bengkak di paha kanan, mengigil. 2) Riwayat Penyakit Dahulu : Pernah opname dengan sakit pro kemo di RS Wahidin. 3) Riwayat Penyakit Keluarga : Memiliki riwayat hipertensi.



B. Kajian Nutrisi Metabolik 1) Sebelum masuk RS Pasien mengatakan selama di rumah frekuensi makan 3x/hari, nafsu makan baik, jenis makanan padat, tidak ada makanan pantangan. Masalah pencernaan seperti mual, muntah, sariawan, sulit menelan tidak ada. Kebutuhan pemenuhan makanan secara mandiri. 2) Selama di RS Pasien mengatakan selama di rumah sakit frekuensi makan pasien 3x/hari jenis makanan sesuai dengan indikasi ahli gizi, porsi dihabiskan ½ porsi. Masalah pencernaan seperti mual, muntah, sariawan tidak ada. Kebutuhan pemenuhan mandiri dengan pengawasan keluarga.



C. Kajian Pola Eleminasi 1) Eleminasi Urin a.



Sebelum masuk RS Keluarga mengatakan kalau frekuensi berkemih pasien baik. Bau khas urin, warna kuning, tidak menggunakan diuretik, tidak ada gangguan eliminasi bladder. Kebutuhan pemenuhan eliminasi urin secara mandiri.



b.



Selama di RS Keluarga mengatakan pasien berkemih sesuai dengan air yang diminum, bau khas urin, warna kuning. Kebutuhan pemenuhan eliminasi urin mandiri dengan pengawasan dari keluarga.



3



2) Eleminasi Fekal/Bowel a.



Sebelum masuk RS Keluarga mengatakan frekuensi BAB pasien dirumah sebanyak 1x/hari biasanya pagi hari, warna kuning, bau khas feses, konsistensi lembek, penggunaan pencahar tidak ada, gangguan eliminasi bowel tidak ada, pemenuhan kebutuhan eliminasi fekal secara mandiri.



b.



Selama di RS Keluarga mengatakan selama di RS pasien BAB jarang, warna kuning tua, bau khas feses, konsistensi lembek, tidak ada gangguan eliminasi bowel seperti konstipasi, kebutuhan pemenuhan eliminasi fekal mandiri dengan pegawasan keluarga.



D. Kajian Pola aktivitas dan Latihan 1) Sebelum masuk RS Pasien mengatakan pasien jarang melakukan olahraga, karena pasien aktivitas banyak dihabiskan untuk mengurus urusan kantor. Selama di rumah pasien dapat beraktivitas dengan baik sebelum sakit. Keluarga mengatakan Pasien tidak menggunakan alat bantu seperti kruk, walker, kursi roda dll. Kemampuan melakukan ROM ka/ki aktif. Kemampuan ambulasi dan ADL secara mandiri. 2) Selama di RS Keluarga mengatakan pasien sangat lemas, pasien hanya terbaring di tempat tidur dan tampak lemah. Kemampuan ambulasi dan ADL dengan bantuan. Observasi



Keterangan:



Aktivitas harian



0 : Mandiri



Makan



:0



Mandi



:2



Berpakaian



:2



Kerapihan



:2



3 : Bantuan orang dan alat



BAB



:0



4 : Bantuan penuh



BAK



:0



1 : Bantuan alat 2 : Bantuan Orang



Mobilisasi di tempat tidur



: Ya



Ambulasi



: Tempat tidur



4



E. Kajian Pola Persepsi Kognitif dan Konsep Diri Pasien mengatakan pasien tidak ada gangguan penglihatan, tidak ada gangguan pendengaran, tidak ada gangguan penciuman, tidak ada gangguan sensasi taktil dan tidak ada gangguan pengecapan.



F. Kajian Pola Peran dan Hubungan dengan Sesama Pasien mengatakan pasien berperan sebagai orang tua yakni ibu, yang kooperatif , dan menjalin hubungan dengan tetangga dan kerabat dengan baik.



G. Kajian Mekanisme Koping dan Toleransi Terhadap Stress Pasien mengatakan mengkhawatirkan keadaan penyakitnya dikarena kan keluarga pasien sebelumnya tidak ada yang menderita penyakit leukimia.



H. Kajian Pola Sistem Nilai Kepercayaan Pasien dan keluarga pasien mengatakan percaya dengan tenaga kesahatan, dalam mendukung kesembuhan keluarganya.



5. Pemeriksaan Fisik a. Kepala Bentuk



: Normal



Kulit



: Elastis, lembab, agak kotor



Rambut



: hitam, tidak rontok, terasa kasar, kotor, kering/kusam.



Muka



: Tampak pucat, tidak ada bells palsy, tidak ada hematom.



Mata



: bentuk



: Simetris terhadap wajah



konjungtiva : anemi



Hidung



Sclera



: putih



Pupil



: Isokor



Palpebra



: Normal, tidak hordeolum, tidak ada oedema



Visus



: Tidak terkaji



: Simetris kanan kiri, tidak ada septum, tidak ada deviasi, tidak ada polip, tidak ada epistaksis, tidak ada gangguan penciuman.



Mulut



: Gigi kotor, ada caries dentis, tidak ada gigi palsu.



Bibir



: Kering, tidak ada stomatitis, tidak ada sianosis 5



Telinga b. Leher



: Simetris,kotor, gangguan pendengaran tidak ada. : Tidak ada pembesaran thyroid, tidak ada pelebaran JVP, tidak ada pemesaran tonsil, tidak ada Hematom, tidak ada Lesi



Tenggorokan : Tidak ada hiperemis, tidak ada pembesaran tonsil. c. Dada



: Bentuk : Normal, simetris kiri dan kanan, tidak ada Barrel chest, tidak ada Funnel chest, tidak Pigeon chest Pulmo : Inspeksi



: pergerakan simetris, frekuensi nafas 20 x/mnt



Palpasi



: Fremitus taktil ka/ki :normal ka/ki



Perkusi



: ka/ki :Sonor ka/ki



Auskultasi : Vesikuler Cor



: Inspeksi :Ictus cordis tidak nampak



Palpasi



: Ictus cordis teraba di midklavikula intercosta 5



Perkusi



: Batas jantung. ` Batas atas



: ICS 2 sinistra



Batas kiri



: ICS 4 mid axila sinistra



Batas kanan



: ICS 5 paresternal sinistra



Batas bawah : ICS 5 d. Abdomen : Inspeksi



: Normal, tidak ada ascites



Auskultasi : Peristaltik : 6 x/mnt Palpasi



: Ada pembesaran hati dan limfa, nyeri pada saat di tekan.



e. Genetalia : Wanita : Normal, tidak hernia, tidak ada tumor. f. Rectum



: Normal, tidak ada hemoroid, tidak prolaps, tidak ada tumor.



g. Ektremitas: Kekuatan otot : 4 4 3 3



6



6. Pemeriksaan Penunjang Laoratorium patologi klinik (tgl 17/01/2017 jam 14.56) Pemeriksaan



Hasil



Satuan



Nilai Rujukan



Interpretasi



RBC



4.57



106/mm3



3.80-5.80



Normal



HGB



12.9



g/dL



11.5-16.0



Normal



HTC



38.0



%



37.0-47.0



Normal



MCV



83



µm3



80-100



Normal



MCH



28.1



pg



27.0-32.0



Normal



MCHC



33.8



g/dL



32.0-36.0



Normal



RDWcv



11.9



%



11.0-16.0



Normal



RDWsd



35



µm3



39-52



Kurang



PLT



100



103/mm3



150-500



Kurang



MPV



8.6



µm3



6.0-11.0



Normal



PCT



0.086



%



0.150-0.500



Kurang



PDW



17.3



%



11.0-18.0



Normal



WBC



1.2



103/mm3



4.0-10.0



Kurang



LYM



24.8



!



20.0-45.0



Normal



EOS



0.2



!L



1.0-3.0



Kurang



BAS



1.2



!H



0.0-1.0



Lebih



ALY



3.6



!H



0.0-2.5



Lebih



LIC



6.5



!H



0.0-3.0



Lebih



Kesan: Leukopenia dan Trombositopenia



7. Pemberian Terapi a. Lansoprazole 30 mg / oral / 24 jam b. Levofleratin / 0ral / 24 jam c. Maxiliv / oral / 24 jam d. Methilprednisolon / iv / 125 mg / jam e. Aminofluid : RL : D5% 1000:500:500



7



PENGELOMPOKAN DATA



Data Subjektif 



     



Data Objektif pada







Pasien tampak meringis



daerah perut bagian bawah kanan







Pengkajian nyeri



Pasien



mengatakan



nyeri



dan kiri



P : Pada saat bergerak



Pasien memengangi perut bagian



Q : Tumpul



bawah kanan dan kiri



R : Perut bagian kanan dan kiri bawah



Pasien mengatakan ke kamar mandi



S:3



di bopong oleh adiknya







T : Hilang timbul



Pasien mengatakan lemah pada kaki







Pasien lemas



sebelah kiri dan kanan







Kekuatan otot



Pasien mengatakan kalo malam sulit



4 4



tidur dan selalu terbangun



3 3



Pasien mengatakan tidak bisa tidur







Hasil pemeriksaan mata panda



pada siang hari







Pasien tampak muka kusam



Keluarga pasien mengatakan pasien







Pasien tidak bersemangat



kalo malam selalu terganggu dengan







Leukopenia



suara bising







Trombositepenia



8



ANALISA DATA



Nama pasien : Ny.K.E



No. Register



Umur



Diagnosa Medis : AML



: 36 th



Ruang Rawat : Lontara 1 AD



TGL/JAM 18-01- 2017



Alamat



DATA FOKUS 



: Buton Selatan



ETIOLOGI



DS:



Agen



: 776734



PROBLEM



biologis Nyeri Akut



Pasien mengatakan nyeri pada (pembesaran daerah perut bagian bawah kanan hati dan limfa) dan kiri







Pasien memengangi perut bagian bawah kanan dan kiri



DO: 



Pasien tampak meringis







Pengkajian nyeri P : Pada saat bergerak Q : Tumpul R : Perut bagian kanan dan kiri bawah S:3 T : Hilang timbul



18-01- 2017



DS: 



Pasien



Kelemahan mengatakan



ke



Intoleransi Aktivitas



kamar



mandi di bopong oleh adiknya 



Pasien mengatakan lemah pada kaki sebelah kiri dan kanan



DO: 



Pasien lemas







Kekuatan otot 4 4 3 3



9



18-01-2017



DS : 



Stressor



Insomnia



Pasien mengatakan kalo malam sulit tidur dan selalu terbangun







Pasien mengatakan tidak bisa tidur pada siang hari







Keluarga pasien



pasien kalo



mengatakan



malam



selalu



terganggu dengan suara bising DO :



18-01- 2017







Hasil pemeriksaan mata panda







Pasien tampak muka kusam







Pasien tidak bersemangat



Faktor Resiko : 



Leukopenia







Trombositepenia







Disfungsi imun



Resiko cidera



Diagnosa Prioritas: 1. Nyeri akut b.d Agen biologis (pembesaran hati dan limfa) 2. Intoleransi Aktivitas b.d kelemahan 3. Insomnia b.d stressor 4. Resiko cidera



10



RENCANA TINDAKAN Nama pasien : Ny.K.E



No. Register



: 776734



Umur



: 36 Tahun



Diagnosa Medis



: AML



Ruang



: Lontara 1 AD



Alamat



: Buton Selatan



No 1



Diagnosa Keperawatan



Tujuan & Kriteria Hasil



Nyeri akut b.d Agen biologis NOC: (pembesaran hati dan limfa)



Setelah



Intervensi NIC:



diberikan



tindakan



keperawatan kepada Pasien selama



1. Dorong pasien untuk terlibat dalam perubahan posisi



3x8 jam, diharapkan nyeri berkurang 2. Dapatkan perilaku yang menunjukkan terjadinya



2 1. Intoleransi kelemahan



Aktivitas



dengan kriteria :



relaksasi, misalnya bernafas dalam, menguap,



-



Nyeri terkontrol



pernafasan



-



Tanda-tanda vital batas normal



menyenangkan



-



Nafsu makan tidak terganggu



-



Hematokrit tidak terganggu



-



Nyeri perut tidak ada



atau



bayangan



yang



3. Tunjukkan dan praktikkan tehnik relaksasi pada klien 4. Monitor tanda-tanda vital



b.d NOC : Setelah



perut,



NIC : diberikan



tindakan 1. Observasi



keperawatan kepada Pasien selama



adanya



pembatasan



klien



dalam



melakukan aktivitas



3x8 jam, diharapkan hasil:



2. Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan



- Berpartisipasi dalam aktivitas fisik



3. Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat



11



tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR



4. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan



emosi secara berlebihan



- Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri -



3



Insomnia b.d stressor



Keseimbangan aktivitas dan istirahat



NOC : Setelah



NIC : diberikan



tindakan 1. Ciptakan lingkungan yang nyaman bagi pasien



keperawatan kepada Pasien selama 2. Tentukan tujuan pasien dan keluarga dalam 3x8 jam, diharapkan hasil:



mengelola lingkungan dan kenyamanan yang



-



optimal



Tidak ada peningkatan tekanan darah



-



3. Ciptakan



Tidak ada perubahan dalam asupan



lingkungan



yang



tenang



dan



mendukung



makanan 4



Resiko cidera



Tidak ada gangguan tidur



NOC : Setelah



NIC : diberikan



tindakan 1. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai



keperawatan kepada Pasien selama



dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan



3x8 jam, diharapkan hasil:



riwayat penyakit terdahulu pasien



-



Pasien terbebas dari trauma fisik 2. Pasang side rail tempat tidur



12



CATATAN PERKEMBANGAN I Nama pasien : Ny.K.E



No. Register



: 776734



Umur



: 36 Tahun



Diagnosa Medis



: AML



Ruang



: Lontara 1 AD



Alamat



: Buton Selatan



No



Tanggal/Jam



Implementasi



Evaluasi



Dx 1



19-01-2017 12.00



1. Mendorong pasien untuk terlibat dalam perubahan posisi Hasil : Pasien posisi supinasi



S: Pasien mengatakan nyeri nya hilang timbul



2. Mendapatkan perilaku yang menunjukkan terjadinya relaksasi, O : misalnya bernafas dalam, menguap, pernafasan perut, atau



- Pasien masih tampak meringis



bayangan yang menyenangkan



- Pengkajian Skala nyeri



Hasil : Pasien berlatih nafas dalam 3. Menunjukkan dan mempraktikkan tehnik relaksasi pada klien Hasil : Pasien mempraktekkan relaksasi nafas dalam 4. Memonitor tanda-tanda vital



P : Pada saat bergerak Q : Tumpul R : Perut bagian kanan dan kiri bawah



Hasil :



S:3



TD : 140/90 mmHg



T : Hilang timbul



N : 86 x/i



A: Masalah keperawatan nyeri akut



P : 24 x/i



belum teratasi



S : 36,1 oc



P : Pertahankan intervensi 1. Dorong



pasien



untuk



13



terlibat dalam perubahan posisi 2. Dapatkan



perilaku



menunjukkan



yang



terjadinya



relaksasi,



misalnya



bernafas dalam, menguap, pernafasan



perut,



atau



bayangan



yang



menyenangkan 4. Monitor tanda-tanda vital 2



19-01-2017 12.30



1. Mengobservasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas



S : Pasien mengatakan lemas O:



Hasil : Pasien dibantu dalam pemenuhan mandi, berpakaian, dan



Kekuatan otot



kerapihan



4 4



2. Mengkaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan Hasil : Pasien lelah akibat adanya Arthitis 3. Memonitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat Hasil : Makanan dihabiskan ½ porsi 4. Memonitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan Hasil :



3 3 A:



Masalah intoleransi



keperawatan aktivitas



belum



teratasi P: Pertahankan intervensi 1. Observasi pembatasan



adanya klien



dalam



melakukan aktivitas 14



Kekuatan otot 4 4 3 3



3. Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat 4. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan



3



19-01-2017 13.00



1. Menciptakan lingkungan yang nyaman bagi pasien Hasil : Merapikan tempat tidur pasien 2. Menentukan tujuan pasien dan keluarga dalam mengelola



S : Pasien mengatakan sulit tidur pada malam hari dan pada siang hari tidak bisa tidur



lingkungan dan kenyamanan yang optimal



O : Wajah pasien tampak kusam



Hasil : Keluarga pasien membersihkan dan merapikan barang-



A : Masalah keperawatan insomnia



barangnya 3. Menciptakan lingkungan yang tenang dan mendukung Hasil : Jam besuk terjadwal



belum teratasi P : Pertahankan intervensi 1. Ciptakan lingkungan yang nyaman bagi pasien 2. Tentukan tujuan pasien dan keluarga dalam mengelola lingkungan



dan



kenyamanan yang optimal 3. Ciptakan lingkungan yang tenang dan mendukung



15



4



19-01-2017 13.30



1. Mengidentifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien Hasil : Pasien termasuk dalam kategori ketergantungan sebagian 2. Memasang side rail tempat tidur Hasil : Terpasang side rail tempat tidur



S : Pasien mengatakan lemas O : Kesan pemeriksaan leukopenia dan trombositopenia A : Masalah kesehatan resiko cedera belum teratasi P : Pertahankan intervensi 1. Identifikasi keamanan



kebutuhan pasien,



sesuai



dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif



pasien dan



riwayat penyakit terdahulu pasien 2. Pasang side rail tempat tidur



16