![ASKEP An.B MARASMUS [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/askep-anb-marasmus.jpg)
9 0 328 KB
BAB II TINJAUAN TEORI 2.1 Definisi Suatu keadaan kekurangan protein dan kalori yang kronis yang memiliki berat badan rendah. (Liansyah 2015) menjelaskan bahwa marasmus merupakan kejadian yang paling sering ditemukan pada anak dengan ditandai gejala tampak kurus, wajah seperti orang tua, cengeng dan rewel, kulit keriput yang disebabkan karena lemak di bawah kulit berkurang, perut cekung, rambut tipis, jarang dan kusam, tulang iga tampak jelas, pantat kendur dan keriput. Suatu kondisi dimana anak mengalami penurunan berat badan sehingga mengalami penciutan atau pengurusan otot generalisata dan tidak adanya lemak subkutis (Rudolph, 2014). Marasmus adalah suatu bentuk kurang kalori-protein yang berat. Keadaan merupakan hasil akhir dari interaksi antara kekurangan makanan dan penyakit infeksi. Selain faktor lingkungan, ada beberapa faktor lain pada anak sendiri yang dibawa sejak lahir, diduga berpengaruh terhadap terjadinya marasmus (Nurarif, 2013). 2.2 Etiologi Keadaan marasmus merupakan hasil akhir dari interaksi antara kekurangan makanan dan penyakit infeksi. Selain faktor lingkungan, ada beberapa faktor lain pada diri anak sendiri yang dibawa sejak lahir, diduga berpengaruh terhadap terjadinya marasmus. Secara garis besar, penyebab marasmus (Nurarif & Kusuma, 2015) ialah sebagai berikut : 1. Masukan makanan yang kurang Marasmus terjadi akibat masukan kalori yang sedikit, pemberian makanan yang tidak sesuai dengan yang dianjurkan akibat dari ketidaktahuan orang tua si anak; misalnya pemakaian secara luas susu kaleng yang terlalu encer. 2. Infeksi
Infeksi yang berat dan lama menyebabkan marasmus, terutama infeksi enteral misalnya infantil gastroenteritis, bronkhopneumonia, pielonephritis dan sifilis kongenital. 3. Kelainan struktur bawaan Misalnya: penyakit jantung bawaan, penyakit Hirschprung, deformitas palatum, palatoschizis, micrognathia, stenosis pilorus, hiatus hernia, hidrosefalus, cystic fibrosis pankreas. 4. Prematuritas dan penyakit pada masa neonates Pada keadaan-keadaan tersebut pemberian ASI kurang akibat reflek mengisap yang kurang kuat. 5. Pemberian ASI Pemberian ASI yang terlalu lama tanpa pemberian makanan tambahan yang cukup. 6. Gangguan metabolisme Misalnya: renal asidosis, idiopathic hypercalcemia, galactosemia, lactose intolerance. 7. Tumor hypothalamus Jarang dijumpai dan baru ditegakkan bila penyebab marasmus yang lain telah disingkirkan. 8. Penyapihan Penyapihan yang terlalu dini disertai dengan pemberian makanan yang kurang akan menimbulkan marasmus. 9. Urbanisasi Urbanisasi mempengaruhi dan merupakan predisposisi untuk timbulnya marasmus; meningkatnya arus urbanisasi diikuti pula perubahan kebiasaan penyapihan dini dan kemudian diikuti dengan pemberian susu manis dan susu yang terlalu encer akibat dari tidak mampu membeli susu; dan bila disertai dengan infeksi berulang, terutama gastro enteritis akan menyebabkan anak jatuh dalam marasmus. 2.3 Tanda dan gejala 1. Anak cenggeng,rewel,dan tidak bergairah
2. Diare kronis atau persisten 3. Matabesar dan dalam dan ubun-ubun cekung 4. Akral dingin dan tampak sianosis 5. Wajah seperti orang tua 6. Rambut tipis,jarang dan kusam 7. Pertumbuhan dan perkembanagn terganaggu 8. Terjadi pantata begi karena terjadi atrofi otot 9. Jaringan lemak dibawah kulit akan menghilang, kulit keriput, dan tugir kulit jelek 10. Perut membuncit atau cekung dengan gambaran usus yang jelas 11. Nadi lambat dan metabolism basal menurun 12. Vena superfisialis tampak lebih jelas 13. Tulang pipi dan dagu kelihatan menonjol 14. Anoreksia 15. Berat badan turun menjadi kurang dari 60% berat badan menurut usianya. 16. Suhu tubuh bisa rendah karena lapisan penahan panas hilang (Nurarif &Kusuma, 2015). 2.4 Pemeriksaan penunjang 1. Tanda klinis Wajah seperti orang tua, Sering terdapat penurunan kesadaran, Kulit kering, dingin dan kendor, Otot-otot mengecil sehingga tulang-tulang terlihat jelas, Sering disertai diare atau, konstipasi,Tekanan darah, frekuensi jantung dan frekuensi pernafasan berkurang 2. Antropometrik Lebih ditujukan untuk menemukan malnutrisi ringan dan sedang. Pada pemeriksaan antropometrik, dilakukan pengukuranpengukuran fisik anak (berat, tinggi, lingkar lengan, dll) dan dibandingkan dengan angka standard (anak normal). Untuk anak, terdapat 3 parameter yang biasa digunakan, yaitu: a. Berat dibandingkan dengan umur anak, Tinggi dibandingkan dengan umur anak, Berat dibandingkan dengan tinggi/panjang
anak, Parameter tersebut lalu dibandingkan dengan tabel standard yang ada Untuk membandingkan berat dengan umur anak, dapat pula, digunakan grafik pertumbuhan yang terdapat pada KMS. b. Mengukur ketebalan lipatan kulit dilengan atas sebelah belakang (lipatan trisep) ditarik menjauhi lengan, sehingga lapisan lemak dibawah kulitnya dapat diukur, biasanya dangan menggunakan jangka lengkung (kaliper). Lemak dibawah kulit banyaknya adalah 50% dari lemak tubuh. Lipatan lemak normal sekitar 1,25 cm pada laki-laki dan sekitar 2,5 cm pada wanita. Status gizi juga dapat diperoleh dengan mengukur LLA untuk memperkirakan jumlah otot rangka dalam tubuh (lean body massa, massa tubuh yang tidak berlemak). 3. Laboratorium Pemeriksaan laboratorium, misalnya pemeriksaan kadar Hb: 11,5 – 16,5 g/L) dan kadar protein(61-82 g/L) (albumin/globulin: 4,0 -5,8 g/L) darah, atau pemeriksaan lainnya (kreatinin( 0,4 1,2 mg/dl), nitrogen( 5 - 20 mg/dl ), elektrolit(135 -145 mEq/L), Ht( 33 – 38 % ),transferrin () dapat dilakukan pada anak dengan malnutrisi. Dengan pemeriksaan laboratorium yang lebih rinci, dapat pula lebih jelas diketahui penyebab malnutrisi dan komplikasi-komplikasi yang terjadi pada anak tersebut.
2.5 WOC WOC Kurang asupan yang bergizi (nutrisi kurang 2.5 dari tubuh)
Minim informasi Ansietas
Kekurangan vit A
Penurunan fungsi penglihatan,mata kering,degenari makula
Kulit kering
Resiko kematian
Malabsorbsi,infeksi, anoreksia
Defisit pengetahuan Gizi buruk (kondisi sakit) Kekurangan Vit C Penurunan metabolit dopamine,serotin di korteks striatum otak Kerusakan neurologis
Kerusakan jaringan otak
Kegagalan melakukan sintesis protein dan kalori
Intake protein dan kalori kurang dari tubuh
Energy tidak adekuat
MARASMUS Katabolisme karbonhodrat glukosa tidak adekuat Katabolisme lemak: lemak,asam lemak,gliserol bahan keton Hilangnya lemak dibantalan tubuh
Tugor kulit menurun & kriput, tipis,kering
Kelainan metabolic / malfarmasi kogenital
Cadangan protein otot terpakai secra menerus
Perbandingan asam amino yg beda dgn protein jaringan
Asam amino esensial menurun dan produksi albumin menurun
Keletihan
Factor ekonnomi
Intoleransi aktivitas
Resiko cedera
Defisit perawatan diri
Fungsi saluran cerna terganggu
Daya tahan tubuh menurun
G3 peristaltik dan penyerapan di ususs Peristaltic meningkat, air garam terbawa ke usus
Diare
Keadaan umum lemah
Resiko infeksi : disaluran pencernan
Penurunan kemmapuan proses penyerapan
Perubahan perfusi serebral tidak efektif
G3 integritas kulit
Atrofi/pengecilan otot
Gangguan pernafasan bronchitis, brokopneumonia
G3 perkembangan motorik
Cairan dan elektrolit terbuang/ hipovolemia Kehilangan BB
Defisit nutrisi Keterlambatan tumbuh kembang
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
Dehidrasi
Hipertermi
Ketidakseimba ngan volume cairan
Badan kurus
G3 citra tubuh
[Type text]
STIKES William Booth Surabaya Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah Nomor Dokumen Status Revisi
: 123/RM/MR : 00
Tanggal Pembuatan Halaman
: 30 Oktober 2014 : 7 dari 59
2.6 Teori Asuhan Keperawatan A. Pengkajian a) Data subjektif 1. Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya sering mual dan muntah. 2. Ibu pasien mengatakan bahwa pasien sering rewel dan nangis terus padahal sudah diberi makan. 3. Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya semakin kurus badannya. 4. Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya juga sering diare. b) Data obyektif 1. Pasien tampak sangat kurus, 2. Rambut pasien tampak kemerahan, 3. Perut pasien terlihat cekung, 4. Wajah pasien tampak seperti orang tua (berkerut) 5. Kulit pasien tampak keriput. c) Keluhan utama : d) Riwayat kesehatan 1. Riwayat kesehatan sekarang Pada umumnya anak masuk rumah sakit dengan keluhan gangguan pertumbuhan (berat badan semakin lama semakin turun), bengkak pada tungkai, sering diare dan keluhan lain yang menunjukkan terjadinya gangguan kekurangan gizi. 2. Riwayat kesehatan dahulu Pasien pernah masuk Rs karena alergi, Meliputi pengkajian riwayat prenatal, natal dan post natal, hospitalisasi dan pembedahan yang
[Type text]
STIKES William Booth Surabaya Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah Nomor Dokumen Status Revisi
: 123/RM/MR : 00
Tanggal Pembuatan Halaman
: 30 Oktober 2014 : 8 dari 59
pernah dialami, alergi, pola kebiasaan, tumbuh-kembang, imunisasi, status gizi (lebih, baik, kurang, buruk), psikososial, psikoseksual, interaksi dan lain-lain. Data fokus yang perlu dikaji dalam hal ini adalah
riwayat
pemenuhan
kebutuhan
nutrisi
anak
(riwayat
kekurangan protein dan kalori dalam waktu relatif lama). 3. Riwayat kesehatan keluarga Meliputi pengkajian pengkajian komposisi keluarga, lingkungan rumah dan komunitas, pendidikan dan pekerjaan anggota keluarga, fungsi dan hubungan angota keluarga, kultur dan kepercayaan, perilaku yang dapat mempengaruhi kesehatan, persepsi keluarga tentang penyakit pasien dan lain-lain. e) Pola fungsi kesehatan 1. Pola nutrisi: klien mengalami penurunan nafsu makan dan mual muntah. 2. Pola eliminasi: klien biasanya mengalami diare. 3. Pola aktivitas dan integritas ego: klien biasanya mengalami gangguan aktifitas karena mengalami kelemahan tubuh yang disebabkan oleh gangguan metabolism. 4. Pola istirahat dan tidur: klien sering rewel karena selalu merasa lapar meskipun sudah diberi makan sehingga sering terbangun pada malam hari. 5. Pola higiene: kebersihan diri klien kurang, kulit tampak kusam, rambut kemerahan.
[Type text]
STIKES William Booth Surabaya Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah Nomor Dokumen Status Revisi
: 123/RM/MR : 00
Tanggal Pembuatan Halaman
: 30 Oktober 2014 : 9 dari 59
6. Pola pernapasan: adanya suara whezzing dan ronkhi akibat adanya penyakit penyerta seperti bronkopneumonia. 7. Pola keamanan: klien sangat rentan untuk terjangkit infeksi karena system imun yang menurun. 8. Pola seksualitas: tidak mengalami gangguan. f) Pengkajian fisik a.
Pengkajian fisik dengan metode head to toe 1. Keadaan umum klien, meliputi: kesadaran composmentis: lemah, rewel, kebersihan kurang, berat badan kurang, tinggi badan, nadi cepat dan lemah, suhu meningkat, dan pernapasan takipneu. 2. Kepala: lingkar kepala klien biasanya lebih kecil dari normal, warna rambut kusam. 3. Muka: tampak seperti wajah orang tua. 4. Mata: konjungtiva anemis. 5. Hidung: biasanya terdapat sekret dan terpasang selang NGT untuk memenuhi intake nutrisi. 6. Mulut: biasanya terdapat lesi, mukosa bibir kering dan bibir pecahpecah. 7. Leher: biasanya mengalami kaku duduk. 8. Torax : adanya tarikan dada saat bernapas 9. Abdomen: perut cekung, terdapat ascites, bising usus meningkat, suara hipertimpani. 10. Ekstremitas atas: lingkar atas abnormal, akral dingin dan pucat. 11. Ektremitas bawah: terjadi edema tungkai.
[Type text]
STIKES William Booth Surabaya Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah Nomor Dokumen Status Revisi
: 123/RM/MR : 00
Tanggal Pembuatan Halaman
: 30 Oktober 2014 : 10 dari 59
12. Kulit : keadaan turgor kulit menurun, kulit keriput, CRT: > 3 detik, b.
Pemeriksaan fisik abdomen antara lain: a. Inspeksi 1) klien tampak kurus, ada edema pada muka dan kaki; 2) warna rambut kemerahan, kering dan mudah patah/dicabut; 3) mata terlihat cekung dan pucat; 4) terlihat pergerakan usus; 5) ada pembesaran/edema pada tungkai. b. Auskultasi 1) bunyi peristaltik usus meningkat; 2) bunyi paru-paru wheezing dan ronchi. c. Perkusi 1) terdengar adanya shifting dullnees; 2) terdengar bunyi hipertimpani. d. Palpasi 1) hati: terjadi pembesaran hati.
c.
Pemeriksaaan fisik untuk pertumbuhan anak. 1. Mengukur tinggi badan dan berat badan anak 2. Menghitung indeks massa tubuh, yaitu berat badan (dalam kilogram) dibagi dengan tinggi badan (dalam meter) 3. Mengukur ketebalan lipatan kulit dilengan atas sebelah belakang (lipatan trisep) ditarik menjauhi lengan, sehingga lapisan lemak dibawah kulitnya dapat diukur, biasanya dangan menggunakan jangka lengkung (kaliper). Lemak dibawah kulit banyaknya adalah 50% dari
[Type text]
STIKES William Booth Surabaya Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah Nomor Dokumen Status Revisi
: 123/RM/MR : 00
Tanggal Pembuatan Halaman
: 30 Oktober 2014 : 11 dari 59
lemak tubuh. Lipatan lemak normal sekitar 1,25 cm pada laki-laki dan sekitar 2,5 cm pada wanita. 4. Status gizi juga dapat diperoleh dengan mengukur lingkar lengan atas (LLA) untuk memperkirakan jumlah otot rangka dalam tubuh (lean body massa, massa tubuh yang tidak berlemak). d.
Pemeriksaan Laboratorium 1. Biokimia: Hb anemia karena kurangnya konsumsi makanan yang mengandung zat besi, asam folat dan berbagai vitamin, kadar albumin yang rendah karena kurangnya konsumsi protein, kadar globumin normal atau sedikit tinggi, kadar asam amino esensial dalam plasma relatif lebih rendah daripada asam amino non esensial. 2. Biopsi: ditemukan perlemakan ringan sampai berat, fibrosis, nekrosis dan infiltrasi sel mononuklear. Pada perlemakan berat hampir semua sel hati mengandung vakual lemak yang besar. 3. Autopsi: menunjukkan kelainan pada hampir semua organ tubuh, seperti degenerasi otot jantung, osteoporosis tulang, atrofi virus usus, detrofi sistem limfold dan atrofi kelenjar timus.
g) Focus pengkajian pada anak Tanda dan gejala yang mungkin didapatkan adalah: 1. Penurunan ukuran antropometri. 2. Perubahan rambut (defigmentasi, kusam, kering, halus, jarang dan mudah dicabut). 3. Gambaran wajah seperti orang tua (kehilangan lemak pipi), edema palpebra.
[Type text]
STIKES William Booth Surabaya Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah Nomor Dokumen Status Revisi
: 123/RM/MR : 00
Tanggal Pembuatan Halaman
: 30 Oktober 2014 : 12 dari 59
4. Tanda-tanda gangguan sistem pernapasan (batuk, sesak, ronchi, retraksi otot intercostal). 5. Perut tampak buncit, hati teraba membesar, bising usus dapat meningkat bila terjadi diare. 6. Edema tungkai. 7. Kulit kering, hiperpigmentasi, bersisik dan adanya crazy pavement dermatosis terutama pada bagian tubuh yang sering tertekan (bokong, fosa popliteal, lulut, ruas jari kaki, paha dan lipat paha) B. Diagnose Keperawatan 1. Resiko infeksi b/d malnutrisi 2. Gangguan integritas kulit b/d perubahan status nutrisi 3. Deficit nutrisi b/d ketidakmampuan mengabsobsi nutrien 4. Defisiensi pengetahuan b/d kurangnya pengetahuan tentang nutrisi yang adekuat 5. Gangguan tumbuh dan kembang b/d efek ketidakmampuan fisik dan ketergantungan sekunder akibat masukan kalori atau nutrisi yang tidak adekuat 6. Risiko keseimbangan cairan kurang dari tubuh b/d disfungsi intestinal (diare) C. Intervensi N
DIAGNOSE
O 1.
KEPERAWATAN Resiko infeksi b/d Observasi malnutrisi
INTERVENSI
1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
[Type text]
STIKES William Booth Surabaya Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah Nomor Dokumen Status Revisi
: 123/RM/MR : 00
Tanggal Pembuatan Halaman
N
DIAGNOSE
INTERVENSI
O
KEPERAWATAN Tujuan :
Teraupeutik
: 30 Oktober 2014 : 13 dari 59
Setelah 2 x 24 jam
2. Batasi jumlah pengunjung
diharapkan px tidak
3. Berikan perawatan kulit pada area edema
menunjukan
4. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
tanda
gejala
dengan pasien dan lingkungan pasien Edukasi
KH : pasien tidak
5. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
demam,kemerahan,n
6. Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
yeri,bengkak, pasien
7. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka
dapat
menjaga
kebersihan dan
badan,
tangan
8. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
nafsu
9. Anjurkan meningkatkan asupan cairan
makan. 2.
operasi
Kolaborasi
10. Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu Gangguan integritas Observasi kulit b/d perubahan status nutrisi
1. Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit (mis. perubahan sirkulasi, perubahan 2. status nutrisi, penurunan kelembaban, suhu
Tujuan
:
setelah
lingkungan ekstrem, penurunan mobilitas)
dilakukan 2 x 24 jam Terapeutik diharapkan pasien mengalami
pasien tidak
3. Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring 4. Lakukan pemijatan pada area penon jolan tulang, jika perlu
[Type text]
STIKES William Booth Surabaya Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah Nomor Dokumen Status Revisi
: 123/RM/MR : 00
N
DIAGNOSE
O
KEPERAWATAN gangguan integritas
Tanggal Pembuatan Halaman
: 30 Oktober 2014 : 14 dari 59
INTERVENSI
kulit
5. Bersihkan perineal dengan air hangat, terutama selama periode diare 6. unakan produkberbahanpetroliumatau minyak
KH : turgor kulit membaik,
tidak
kering,tidak
8. Gunakan produk berbahan ringan/alami dan lapisan
kulit, kemerahan,hematom jaringan
hipoalergik pada kulit sensitif Edukasi
nyeri,perdarahan, a,
7. Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit kering
mengalami kerusakan
pada kulitk
parut,
9. Anjurkan menggunakan pelembab (mis. lotion, serum) 10. Anjurkan minum air yang cukup
sensasi dan tekstur
11. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
membaik
12. Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur 13. Anjurkan menghindar terpapar suhu ekstrem 14. Anjurkan
menggunakan
tabir
surya
SPF
minimal 30 saat berada di luar rumah 15. Anjurkan mandi dan menggunakan sabun 3.
secukupnya Deficit nutrisi b/d Managemen nutrisi ketidakmampuan
Observasi
mengabsobsi
1. Identifikasi status nutrisi
nutrient
2. Identifikasi alergi dan intoteransi makanan
[Type text]
STIKES William Booth Surabaya Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah Nomor Dokumen Status Revisi
: 123/RM/MR : 00
Tanggal Pembuatan Halaman
N
DIAGNOSE
O
KEPERAWATAN
: 30 Oktober 2014 : 15 dari 59
INTERVENSI 3. Identifikasi makanan disukai
Tujuan
:
setelah
dilakukan 2 x 24 jam diharapkan pasien
pasien mendapat
4. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien 5. Identifikasi
perlunya
penggunaan
nasogastrik 6. Monitor asupan makanan
nutrisi yang adekuat
7. Monitor berat badan
dan
8. Monitor hasil pemeriksaan lab
mampu
mengabsorsi nutrient
selang
tabTerapeutik 9. Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
KH : posi makan dihabiskan,
BB
10. Fasilitasi
menentukan
pedoman
diet
(mis.
piramida makanan)
bertambah, tebalnya
11. Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang
lipatan
12. Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah
kulit
trisep,membrane mukosa
lembab,
rambut
tidak
rontok,sariawan,diar e dan nyeri abd.
konstipasi 13. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein 14. Berikan suplemen makanan,jika perlu 15. Berikan
pemberian
makan
melalui
selang
nasogatrikjika asupan oral Edukasi 16. Anjurkan posisi duduk, jika mampu Kolaborasi 17. Ajarkan diet yang diprogramkan rasi pemberian
[Type text]
STIKES William Booth Surabaya Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah Nomor Dokumen Status Revisi
: 123/RM/MR : 00
N
DIAGNOSE
O
KEPERAWATAN
Tanggal Pembuatan Halaman
: 30 Oktober 2014 : 16 dari 59
INTERVENSI medikasi sebelum makan (mis. pereda nyeri, antlemetik), jika asi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis dibutuhkan, jika perlu Promosi Berat Badan Observasi 18. Identifikasi kemungkinan penyebab BB kurang 19. Monitor adanya mual dan muntah 20. Monitor jumlah kalori yang dikonsumsi seharihari 21. Minitor berat badan 22. Monitor allbumin, limfosit, dan elektrolit serum Terapeutik 23. Berikan perawatan mulut sebelum pemberian makan, jika perlu 24. iakan makanan yang tepat sesuai kondisi pasien (mis. makanan dengan 25. halus, makanan yang diblender, makanan cair yang 26. gastrostoml, total perentera/ nutrition sesuai indikasi) 27. Hidangkan makanan secara menarik
[Type text]
STIKES William Booth Surabaya Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah Nomor Dokumen Status Revisi
: 123/RM/MR : 00
Tanggal Pembuatan Halaman
N
DIAGNOSE
O
KEPERAWATAN
: 30 Oktober 2014 : 17 dari 59
INTERVENSI 28. diberikan melalui NGT atau Berikan suplemen,
4.
jika perlu Observasi
Defisiensi pengetahuan
b/d
kurangnya
1. Identifikasi kebutuhan keselamatan berdasarkan tingkat fungsi fisik, kognitf dan
pengetahuan tentang nutrisi yang adekuat
2. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi 3. kebiasaan identifikasi bahaya keaman an di
Tujuan
:
setelah
lingkungan (mis. fisik, biologi, dan kimia)
dilakukan 1 x 24 jam Terapeutik diharapkan
pasien
4. Sediakan
mampu pengetahuan
kesehatan
pasien atau keluarga
5. Jadwalkan
bertambah
materi
dan
pendidikan
media ke
pendidikan
sehatan
sesuai
kesepakatan 6. Berikan kesempatan untuk bertanya
KH : pasien mampu Edukasi menjelaskan
7. Anjurkan menghilangkan bahaya lingkung an
pengetahuan
suatu
topic,mampu
pegangan tangan, keset anti slip)
mendiskusikan tentang
8. Anjurkan menyediakan alat bantu (mis ,
persepsi
9. Anjurkan menggunakan alat pelindung (mis, restrain, rel samping, penutup pintu,
yang keliru terhadap
10. pagar, pintu gerbang)
masalah,
11. Informasikan nomor telepon darurat
perilaku
[Type text]
STIKES William Booth Surabaya Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah Nomor Dokumen Status Revisi
: 123/RM/MR : 00
Tanggal Pembuatan Halaman
N
DIAGNOSE
O
KEPERAWATAN sesuai dengan
: 30 Oktober 2014 : 18 dari 59
INTERVENSI
pengetahuan
12. Anjurkan melakukan program skrining lingkung an (mis, timah, radon) 13. Ajarkan Ind ividu dan kelom pok be ris iko tinggi tentang bahaya lingkungan Kolaborasi 14. Kolaborasi
5.
kembang
b/d
efek
lain
untuk
1. Identifikasi isyarat perilaku dan fisiologis yang ditunjukkan bayi (mis. lapar, tidak
ketidakmampuan fisik
2. Identifikasi pencapaian tugas perkembangan dan
ketergantungan sekunder
akibat
yang
anak nyaman) Terapeutik
masukan kalori atau nutrisi
pihak
meningkatkan keamanan lingkungan tumbuh Observasi
Gangguan dan
dengan
tidak
adekuat
3. Pertahankan sentuhan seminimal mungkin pada bayi prematur 4. Berikan sentuhan yang bersifat gentle dan tidak ragu-ragu 5. Minimalkan nyeri
Tujuan
:
setelah
dilakukan tindakan 3 x 24 jam diharapkan
6. Minimalkan kebisingan ruangan 7. Pertahankan
lingkungan
yang
mendukung
perkembangan optimal
anak mampu tumbuh
8. Motivasi anak berinteraksi dengan anak lain
dan kembang sesuai
9. Sediakan aktivitas
yang memotivasi
anak
[Type text]
STIKES William Booth Surabaya Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah Nomor Dokumen Status Revisi
: 123/RM/MR : 00
N
DIAGNOSE
O
KEPERAWATAN usianya
Tanggal Pembuatan Halaman
: 30 Oktober 2014 : 19 dari 59
INTERVENSI berinteraksi dengan anak lainnya 10. Fasilitasi anak barbagi dan bergantian/bergilir
KH
:
pasien
menunjukan ketrampilan usia,
atas usahanya 11. Dukung anak mengekspresikan diri melalui
sesuai
kemampuan
penghargaan positif atau umpan balik 12. Pertahankan kenyamanan anak
melakukan
13. Fasilitasi anak melatih keterampilan pemenuhan
perawatan
14. kebutuhan secara mandiri (mis.makan, sikat
mandiri,respon mata
gigi, cuci tangan, memakai baju)
baik,kontak
mata
15. Bacakan cerita atau dongeng
regresi,dan
afek
16. Bernyanyi bersama anak lagu-lagu yang disukai
cukup membaik.
17. Dukung
partisipasi
anak
di
sekolah,
ekstrakurikuler dan aktivitas komunitas Edukasi 18. Jelaskan orang tua dan/atau pengasuh tentang milestone perkembangan anak dan perilaku anak 19. Anjurkan
orang
tua
menyentuh
dan
menggendong bayinya 20. Anjurkan orang tua berinteraksi dengan anaknya 21. Ajarkan anak keterampilan berinteraksi 22. Ajarkan anak teknik asertif Kolaborasi
[Type text]
STIKES William Booth Surabaya Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah Nomor Dokumen Status Revisi
: 123/RM/MR : 00
N
DIAGNOSE
O
KEPERAWATAN
6.
Risiko
Tanggal Pembuatan Halaman
: 30 Oktober 2014 : 20 dari 59
INTERVENSI 23. Rujuk untuk konseling, jika perlu Managemen cairan
keseimbangan cairan Observasi kurang dari tubuh b/d
disfungsi
intestinal (diare)
1. Monitor status hidrasi (mis. frekuensi nadi, kekuatan nadi, akral, pengisian kapiler, 2. kelembapan mukosa, turgor kulit, tekanan darah)
Tujuan : setelah 2 x
3. Monitor berat badan harian
24 jam diharapkan
4. Monitor berat badan sebelum dan sesudah
volume
cairan
pasien terpenuhi
dialisis 5. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (mis. hematokrit, Na, K, CI, berat jenis urine, BUN)
KH : asupan cairan px
bertambah,
membrane
PAP, PCWP jika tersedia)
mukosa Terapeutik
tampak lembab,tidak edema , dehidrasi, TD
6. Monitor status hemodinamik (mis. MAP, CVP,
dalam
batas
normal ,mata tidak tampak cekung,turgor
7. Catat intake-output dan hitung balans cairan 24 jam 8. Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan 9. Berikan cairan intravena, jika perlu Kolaborasi
kulit
10. Kolaborasi pemberian diuretik, jika perlu
membaik,BB bertambah.
Pemantauan Cairan
[Type text]
STIKES William Booth Surabaya Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah Nomor Dokumen Status Revisi
: 123/RM/MR : 00
N
DIAGNOSE
O
KEPERAWATAN
Tanggal Pembuatan Halaman
: 30 Oktober 2014 : 21 dari 59
INTERVENSI Observasi 11. Monitor frekuensi dan kekuatan nadi 12. Monitor frekuensi napas 13. Monitor tekanan darah 14. Monitor berat badan 15. Monitor waktu pengisian kapiler 16. Monitor elastisitas atau turgor kulit 17. Monitor jumlah, warna dan berat jenis urine 18. Monitor kadar albumin dan protein total 19. Monitor
hasil
pemeriksaan
serum
(mis.
osmolaritas serum, hematokrit, natrium, kalium, BUN) 20. Monitor intake dan output cairan 21. Identifikasi
tanda-tanda
hipovolemia
(mis.
frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah, menurun, tekanan mukosa kering, volume urin menurun, nadi menyempit, turgor kulit menurun,urine meningkat, berat badan
menurun
dalam
waktu
singkat)
hematokrit meningkat, haus, lemah, konsentrasi 22. Identifikasi dispnea.
tanda-tanda Edema
dalam
hipervolemia waktu
(mis
singkat)
[Type text]
STIKES William Booth Surabaya Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah Nomor Dokumen Status Revisi
: 123/RM/MR : 00
N
DIAGNOSE
O
KEPERAWATAN
Tanggal Pembuatan Halaman
: 30 Oktober 2014 : 22 dari 59
INTERVENSI Meningkat, CVP meningkat, refleks hepato jugular
positif,
berat
badperifer,
edema
anasarka, 23. ldentifikasi faktor risiko ketidakseimbangan cairan (mis. prosedur pembedahan Mayor, trauma/perdarahan,
luka
bakar,
aferesis,
obstruksi intestinal, pankreas, penyakit ginjal dan kelenjar, disfungsi intestinal) Terapeutik 24. Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien 25. Dokumentasikan hasil pemantauan Edukasi 26. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan 27. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
D. Implementasi Implementasi adalah tindakan yang dilakukan oleh perawat kepada keluarga berdasarkan perencanaan yang mengacu pada diagnosa yang telah ditegakkan dan dibut sebelumnya (Abi Muhlisin, 2012).
[Type text]
STIKES William Booth Surabaya Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah Nomor Dokumen Status Revisi
: 123/RM/MR : 00
Tanggal Pembuatan Halaman
: 30 Oktober 2014 : 23 dari 59
Implementasi keperawatan adalah serangkaian yang dilakukan oleh perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi ke status kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan (Gordon,1994,dalam Potter dan Perry) E. Evaluasi Sesuai dengan rencana tindakan yang telah diberikan, dilakukan penilaian untuk melihat keberhasilannya, evaluasi disusun dengan menggunakan SOAP secara operasinal (Abi Muhlisin, 2012). Evaluasi keperawatan adalah kegiatan yang terus menerus dilakukan untuk menentukan apakah rencana keperawatan efektif dan bagaimana rencana keperawatan di
lanjutkan,
merevisi
rancana
etau
mengnentikan
rencana
keperawatan
(Manurung,2011).
DAFTAR PUSTAKA Ramadhan, Riardi Wahyu (2015) / Asuhan Keperawatan Pada An. H Dengan Malnutrisi
(Marasmus)
Di
Bangsla
Anggrek
III
RSUD
Surakarta /
http://eprints.ums.ac.id/34160/16/NASKAH%20PUBLIKASI. Lisrawati ,(2016) / Karya Tulis Ilmiah/ Https://Www.Slideshare.Net/Septianraha/KtiLisrawati-Akper-Pemkab-Muna-65202604
[Type text]
STIKES William Booth Surabaya Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah Nomor Dokumen Status Revisi
: 123/RM/MR : 00
Tanggal Pembuatan Halaman
: 30 Oktober 2014 : 24 dari 59
Agustiawan Rozi, (2016)/ Upaya Pengenalan Masalah Kesehatan Pada Keluarga Dengan Status Gizi Kurang Di Kabupaten Sukoharjo / Http://Eprints.Ums.Ac.Id/34160/16/NASKAH%20PUBLIKASI.Pdf
Nama Mahasiswa Ruang 1.
:caronna paula l.p : rajawali
NIM Tanggal
: 2018.01.003 : 07-08-2020
BIODATA A. Identitas Pasien Nama Pasien
: An. B
No Register : 34561
Nama panggilan : Anak B Umur
: 3 tahun 7 bulan
JenisKelamin
:Laki-laki
Agama
: Kristen
Pendidikan
:-
Diagnosa Medis : Marasmus Tanggal MRS
: 07 agustus 2020
Tanggal Pengkajian : 07 agustus 2020 Golongan darah : o B. Identitas Orang Tua Nama ayah
Tn. D
Nama ibu
Ny.P
[Type text]
STIKES William Booth Surabaya Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah Nomor Dokumen Status Revisi
: 123/RM/MR : 00
Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Penghasilan Alamat
32 tahun Kristen SMA PNS 3 – 4 juta Sby
Tanggal Pembuatan Halaman
Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Penghasilan Alamat
: 30 Oktober 2014 : 25 dari 59
29 tahun Kristen SMA Ibu rumah tangga Sby
2.
ALASAN KUNJUNGAN : Pada tanggal 7 Agustus 2020 anak B jenis kelamin laki-laki dengan usia 3 tahun 7 bulan datang bersama keluarga masuk rumah sakit dengan keluhan tidak mau makan .Dokter mengatakan pasien mengalami malnutrisi ,Ibu mengatakan bahwa berat baadan pasien naik sedikit sekali makan hanya satu sampai dua sendok minum susu tidak mau anak tampak lemas rambut berwarna seperti jagung rontok mudah patah dan konjungtiva anemis mukosa bibir kering pasien sering bolak-balik masuk rumah sakit dengan keluhan diare dan muntah hasil pemeriksaan fisik suhu u 37,9 derajat Celcius tekanan darah 80/60 mmhg nadi 72 kali permenit RR 27 kali permenit keadaan mulut bersih hasil pemeriksaan perkembangan anak hanya bisa mengucapkan dua suku kata tidak bisa berjalan turgor kulit kembali lambat bising usus 30 kali per menit orang tua terus bertanya kepada dokter Kenapa anaknya tidak mau makan, Kenapa setiap makan itu muntah ,lalu orang tua tampak cemas dan selalu bertanya bagaimana cara cara agar berat badan anak bertambah dan bagaimana cara supaya anak bisa segera berjalan.
3.
RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN Pre natal
Tidak ada masalah selama kehamilan,nutrisi tercukupi,USG 3 kali (7 minggu,26 minggu,37 minggu)
Natal Post natal
Spontan , BB: 5,5 kg, TB: 50cm, anak mendapat asi ekslusi Anak B mendapat asi dengan baik
[Type text]
STIKES William Booth Surabaya Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah Nomor Dokumen Status Revisi
4.
: 123/RM/MR : 00
Tanggal Pembuatan Halaman
: 30 Oktober 2014 : 26 dari 59
RIWAYAT MASA LALU A. Penyakit-penyakit yang pernah diderita B. Pernah dirawat di RS C. Penggunaan obatobatan D. Tindakan (misalnya: operasi atau yang lainnya) E. Alergi
Diare dan muntah
F. Kecelakaan
Tidak pernah mengalami kecelakaan
Pernah,sering MRS dengan keluhan diare dan muntah obat pencahar lacto B,ondansentron untuk mual muntah Tidak memilki alergi obat atau makanan
G.IMUNISASI No 1.
Usia Bayi Baru Lahir
2.
2 Bulan
3.
3 Bulan
4.
4 Bulan
Imunisasi Hepatitis B-1 Polio-O Bcg Hepatitis B-2 Polio-1 Dtp-1 Hib-1 Pcv-1 Rotavirus-1 Hepatitis-3 Polio-2 Dtp-2 Hib-2 Hepatitis-4 Polio-3 Dtp-3
Usia 9 Bulan
Imunisasi Campak-1
12 Bulan
Varisela Pcv-4 Japanese Encephalitis-1
15 Bulan
Hib-4 Mmr-1
18 Bulan
Polio-4 Dtp-4 Campak-2
[Type text]
STIKES William Booth Surabaya Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah Nomor Dokumen Status Revisi
: 123/RM/MR : 00
5.
5.
6 Bulan
Tanggal Pembuatan Halaman
Hib-3 Pcv-2 Rotavirus-2 Pcv -3 Rotavirus -3 Influenza
: 30 Oktober 2014 : 27 dari 59
Influenza Tifoid Hepatitis A Japanese Encephalitis-2
24 Bulan
RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA : Ibu pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang sedang sakit, pasien mengatakan bahwa pada saat ini tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit hepatitis, DM, TB dan lain-lain. GENOGRAM :
X
72
64
65
25
45
32
Keterangan :
29
42 bln
: laki-laki
: tinggal serumah
: perempuan
: hubungan pernikahan
[Type text]
STIKES William Booth Surabaya Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah Nomor Dokumen Status Revisi
: 123/RM/MR : 00
Tanggal Pembuatan Halaman
: klien
: garis keturunan
Angka : usia tidak diketahui 6.
: 30 Oktober 2014 : 28 dari 59
X
: meninggal
RIWAYAT SOSIAL A. Yang mengasuh anak B. Hubungan dengan anggota keluarga C. Hubungan dengan dengan teman sebaya D. Pembawaan secara umum
Ibu kandung Anak baik suka bermain dirumah karena masih belum bisa berajalan ,dapat bermain puzzle walau harus didampingi pasien tampak lemas ,wajah seperti terlihat orang tua
7. KEBUTUHAN DASAR Kebutuhan dasar Nutrisi Makanan
Minum
Di rumah
Di rumah sakit
4 x sehari, pukul 08.00, 11.00, 15.00, 19.30. jenis: nasi/bubur,daging,telur ,tahusayur (wortel,bayam) dimakan hanya 1- 2 sendok paling banyak 5 sendok,selera makan menurun
3x sesuai jam dan porsi rumah sakit. Bubur ayam,sop,tahu 1-3 sendok ,selera makan menurun
tidak mau minum susu (kadang
Tidak minum susu hanya
[Type text]
STIKES William Booth Surabaya Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah Nomor Dokumen Status Revisi
: 123/RM/MR : 00
Aktivitas Istirahat/tidur
Eliminasi : BAB BAK
Personal hygiene
Tanggal Pembuatan Halaman
: 30 Oktober 2014 : 29 dari 59
minum 100-150 cc)
mendapat cairan infus 3 flas perhari
Bermain dengan teman sebaya dan keluarga merangkak,menonton Siang (2 – 3 jam/hari), malam (9 – 10 jam/hari ).saat malam terkadang rewel dan menangis
Berbaring di tempat tidur ,bermain,menonton Siang (3± jam/hari), malam (9 – 10 jam/hari ).saat malam terkadang rewel dan menangis
2-3 xsehari,konsistensi cair,warna kuning kecoklatan
2-3 xsehari,konsistensi cair,warna kuning kecoklatan
4-5 x sehari jumlah : 100-150 cc/hari,warna kuning jernih,bau khas amoniak,tidak ada keluhan.
mandi 2x sehari,mencuci rambut 3 xsehari, gosok gigi 2x sehari, guntung kuku 1x seminggu
4-5 x sehari jumlah ±1500 cc/hari,warna kuning jernih,bau khas amoniak,tidak ada keluhan.
mandi 2x sehari,mencuci rambut belum, gosok gigi 2x sehari.
[Type text]
STIKES William Booth Surabaya Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah Nomor Dokumen Status Revisi
8.
: 123/RM/MR : 00
Tanggal Pembuatan Halaman
: 30 Oktober 2014 : 30 dari 59
KEADAAN KESEHATAN SAAT INI A. Diagnose medis : marasmus B. Tindakan operasi : C. Status nutrisi
: status nutrisi anak tidak seimbang (gizi buruk)
No Metode pengkajian 1. Antripometri
Hasil 1) berat badan : 5,5kg 2) tinggi badan : 50 cm 3) berat badan ideal : (2n)+8= (2 x 3.7)+8=15,4kg 4) BMI: BB/TB x TB = 5,5kg/ 0,5 m x0,5m = 5,5
2.
3.
Biokimia
Clinical
(gizi buruk) 1) Hemoglobin :11 ,9g/L 2) Hematocrit :36% 3) Protein
:47g/L
4) Albumin
:3,8g/L
5) Keratin
: 0,9mgdl
6) Nitrogen
: 6mg/dl
7) Elektrolit
: 122mEq/L
1) Keadaan umum : lemas 2) Berat badan : 5,5kg (kurang)
[Type text]
STIKES William Booth Surabaya Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah Nomor Dokumen Status Revisi
: 123/RM/MR : 00
Tanggal Pembuatan Halaman
: 30 Oktober 2014 : 31 dari 59
3) Otot lemah 4) Kardiovaskuler : TD : 80/60mmhg, Nadi : 72x/m, irama : ireguler,kekuatan nadi :lemah 5) Rambut : berwarna seperti jagung,mudah patah dan rontok 6) Konjungtiva : anemis 7) Kulit : turgor kulit jelek ,CRT >3 detik 8) Mukosa bibir : kering 9) Kebersihan kulit dan mulut : bersih 10) Pembesaran kelenjar tiroid: 4.
Diet
11) Edema : 1) Anak suka makan ayam,tahu,wortel,brokoli 2) Jadwal makan pukul 08.00,11.00, 15,00, 19.30. 3) Anak tidak ada diet khusus 4) Anak tidak mau makan (hanya makan 1-2 sendok) 5) Anak tidak ada alergi terhadap makanan 6) Anak nafsu makan tidak ada
[Type text]
STIKES William Booth Surabaya Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah Nomor Dokumen Status Revisi
: 123/RM/MR : 00
D. Status hidrasi
Tanggal Pembuatan Halaman
: 30 Oktober 2014 : 32 dari 59
:
Intake :
output :
Minum :200cc
muntah :100cc
Infus :1500cc
urin
Obat ; 100cc
BAB
: 150 cc
AM : 8 x 5,5kg = 44
IWL
: 100cc X 5,5 kg =550
: 1500cc
= 550 x 0,25 =134,5 cc/24jam Balance cairan : intake –output = 1844 – 1750 = -94 Kesimpulan : berdasarkan data diatas yang saya dapatkan menyatakan bahwa anak mengalami dehidrasi berat E. Obat-obatan
: obat pencahar lacto B,ondansentron untuk mual muntah
F. Aktifitas
: merangkak ,bermain,menonton
G. X-ray
:-
9. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN A.
Adaptasi social
Berteman dan bergaul dengan teman baru,mematuhi peraturan keluarga,mulai bergabung dengan kelompok bermain,mengarang cerita terkadang melebihkan sedikit
B. C. D.
Bahasa Motoric halus Motoric kasar
ceritanya Dapat mengucap 2 kata Menggambar,berhitung,berlatih mengingat dan menulis Anak B masih belum bisa berjalan
[Type text]
STIKES William Booth Surabaya Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah Nomor Dokumen Status Revisi
: 123/RM/MR : 00
Tanggal Pembuatan Halaman
: 30 Oktober 2014 : 33 dari 59
KESIMPULAN : pertubuhan dan perkembangan masih belum baik dalam dalam bahasa dan motoric kasar tidak sesuai tumbang pada usianya
10. INFORMASI LAIN / LAB No 1.
Jenis pemeriksaan Hemoglobin
Hasil 11,9g/L
Nilai normal 11,5 - 13,5 g/L
2.
Hematocrit
36%
33- 38%
3.
Protein
47 g/L
61- 82 g/L
4.
Albumin
3,8 g/L
4,0 - 5,8 g/L
5.
Keratin
0,9 mg/dl
0,4 - 1,2 mg/dl
6.
Nitrogen
6 mg/dl
5 - 20 mg/dl
7.
Elektrolit
122 mEq/L
135 -145 mEq/L
………………………………………
[Type text]
STIKES William Booth Surabaya Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah Nomor Dokumen Status Revisi
: 123/RM/MR : 00
Tanggal Pembuatan Halaman
: 30 Oktober 2014 : 34 dari 59
Tanda Tangan Mahasiswa
B1 (Breath)Pernafasan
ROS
Observasi & pemeriksaan Fisik ( ROS : Review of System) Keadaan umum :Lemah Tanda Vital :TD : 80/60mm/Hg Nadi : 72 x/m Suhu : 37,9ºC RR : 27 x/m Kesadaran: Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan a. Bentuk Dada: normochest barrel-chest funnel-chest pigeonchest Keluhan: sesak nyeri waktu nafas/nyeri saat palpasi Batuk: produktif tidak produktif hemoptoe Sekret/jumlah: Konsistensi:Warna:Bau:.b. Ekspansi paru simetris tertinggal kiri/kanan c. Irama nafas teratur tidak teratur d. Jenis Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes Lainnya:…......... e. Suara nafas Trakeal/Vesikuler/bronco-vesikuler Stridor friction-rub Ronchi Wheezing Serak/parau Lainnya: … f. Alat bantu nafas ya tidak Jenis:.flow.- lpm g. Deviasi trakea ya tidak
[Type text]
STIKES William Booth Surabaya Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah Nomor Dokumen Status Revisi
: 123/RM/MR : 00
Tanggal Pembuatan Halaman
: 30 Oktober 2014 : 35 dari 59
h. Pernafasan cuping hidung ya tidak i. Retraksi supraclavicula ya tidak j. Retraksi otot intercostalis/otot bantu nafas ya tidak k. Perkusi dada sonor/resonan redup pekak hipersonor l. Vocal/tactile fremitus simetris tidak simetris m. Sianosis sentral (lidah/mukosa) perifer (kuku) n. Peningkatan tekanan vena jugularis ya tidak o. Clubbing fingers ya tidak p. Lain-lain: …………………………
B2 (Blood)Kardiovaskuler
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan Keluhan nyeri dada ya tidak Lokasi nyeri : Intensitas/frekwensi: Kualitas nyeri: Waktu: Irama jantung reguler ireguler S1/S2 Tunggal ya tidak asystole cardiac arrest Suara jantung normal (lub-dub) murmur gallop frictionrub Palpitasi ya tidak Edema ya tidak Area: ………….. Syncope ya tidak Hipotensi orthostatic/orthopnoe ya tidak CRT: > 3detik Akral hangat panas dingin kering basah JVP normal meningkat menurun Lokasi apeks/iktus kordis/Punctum Maksimum Impuls (PMI): …………
Persyarafan
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan GCS: 456 Eye : 4 Reflek Fisiologis Reflek Patologis Keluhan pusing/vertigo Pupil
Verbal : 5 patella babinsky ya Isokor
Motorik : 6 triceps budzinzky tidak Anisokor
Total:15 biceps angkle kernig Diameter......
[Type text]
STIKES William Booth Surabaya Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah
B3 (Brain)
Nomor Dokumen Status Revisi
: 123/RM/MR : 00
Tanggal Pembuatan Halaman
: 30 Oktober 2014 : 36 dari 59
Sklera/Konjunctiva Anemis Ikterus raccoon eyes Gangguan Pandangan ya tidak jelaskan.................. Gangguan Pendengaran ya tidak jelaskan.................. Istirahat/ tidur : 10- 12 jam/hari Gangguan tidur:..... ya tidak Gangguan syaraf cranialis ……… ya tidak jelaskan................... Gangguan memori/ingatan ya tidak Afasia motorik/sensorik ya tidak Gangguan penciuman/pembauan/pengecapan ya tidak Neuropati ya tidak jelaskan: ………………… Kejang ya tidak flaccid ya tidak Battle sign ya tidak Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan Bersih Kotor Nokturi Inkontinensia Gross hematuri Poliuria Disuria Oliguria Retensi Hesistensi Anuria Produksi urine : jumlah : 100-150 ml/hari/jam warna : kuning bau : khas amoniak Alat bantu (kateter dll) ya tidak Jenis:dipasang tanggal:.Kandung kencing membesar ya tidak nyeri tekan ya tidak Intake cairan oral: 200cc/hr parenteral: cc/hr Lain-lain…………………………………..
B4 (Bladder)Perkemihan
Kebersihan Keluhan kencing/miksi
Pencernaan
Masalah Keperawatan: hipovolemia a. Mulut bersih kotor berbau palatoschizis b. Mukosa lembab kering stomatitis c. Gigi lengkap tidak lengkap palsu jelaskan:……. d. Tenggorokan sakit menelan kesulitan menelan pembesaran tonsil nyeri tekan
[Type text]
STIKES William Booth Surabaya Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah Nomor Dokumen Status Revisi
: 123/RM/MR : 00
Tanggal Pembuatan Halaman
: 30 Oktober 2014 : 37 dari 59
B5 (Bowel)
e. Abdomen Nyeri tekan Luka operasi Jenis operasi:.-. Keadaan:
tegang kembung ascites spider-nervi ya tidak nyeri visceral ada tidak Lokasi/area :flatus Drain ada tidak Jumlah:- warna:Kondisi area sekitar insersi:.f. Peristaltik: 30 x/menit g. BAB: 5-7 x/hari Terakhir tanggal: 05 agustus 2020 Konsistensi keras lunak cair lendir/darah h. Diet padat lunak cair Jenis:nasi terkadang nasi lunak i. Nafsu makan baik menurun frekuensi: 1-2 sendok x/hari j. Porsi makan habis tidak keterangan: tidak mau makan, tidak mau minum susu,sering MRS dengan keluhan diare dan muntah k. NGT ya tidak l. Mual/muntah ya tidak m.Strie ya tidak warna: …………….. n. Psoas sign ya tidak o. Obsturator sign ya tidak p. Lainnya
Muskuloskeletal/integumen
Masalah Keperawatan: defisit nutrisi Kemampuan pergerakan sendi: Kekuatan otot 44
bebas
terbatas
4 4 Kelainan ekstremitas Kelainan tulang belakang Fraktur Traksi/ spalk/ gips Kompartemen syndrome Kulit hiperpigmentasi Turgor baik
ya ya ya ya ya sianosis kurang
tidak tidak tidak tidak tidak kemerahan jelek
ikterik
[Type text]
STIKES William Booth Surabaya Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah
B6 (Bone)
Nomor Dokumen Status Revisi
: 123/RM/MR : 00
Tanggal Pembuatan Halaman
: 30 Oktober 2014 : 38 dari 59
Luka jenis: luas:.Edema ya tidak lokasi:........ Lain-lain : Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
[Type text]
STIKES William Booth Surabaya Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah Nomor Dokumen Status Revisi
: 123/RM/MR : 00
Tanggal Pembuatan Halaman
: 30 Oktober 2014 : 39 dari 59
ANALISA DATA NAMA PASIEN TAHUN/BULAN TANGGA L 07 Agustus 2020
JAM 09.00 WIB
: An. B : 2020/08 Pengelompokan Data (Data gayut, data obyektif,data subyektif) 1. S: ibu px mengatakan BB anak naik sedikit sekali,makan hanya 1-2 sendok ,minum susu tidak mau.pasien sering bolak-balik RS dengan keluhan diare dan muntah O: pasien tampak lemas,rambut seperti jagung,mudah rontok dan patah,konjungtiva
UMUR NO. REGISTRASI
: 3 tahun 7 bulan : 34561
ETIOLOGI Malnutrisi Intake kurang dari kebutuhan Defisiensi kalori &protein Hiperperistaltik Tidak mau makan Diare Kehilangan BB Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
MASALAH 1. Defisit nutrisi
[Type text]
STIKES William Booth Surabaya Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah Nomor Dokumen Status Revisi
: 123/RM/MR : 00
anemis,BB: 10 Kg,TB : 50cm mukosa bibir kering dan belum bisa berjalan 07 Agustus 2020
09.00 WIB
2. S: pasiien hanga mengucapkan 2 suju kata O : pasien bisa mengucapkan 2 suku kata ,dan belum bisa berjalan
07 Agustus 2020
09.00 WIB
3. S: ibu px mengatakan tidak mau minum susu dan sering MRS dengan keluhan diare dan muntah
Tanggal Pembuatan Halaman
: 30 Oktober 2014 : 40 dari 59
kebutuhan
Intake kurang dari kebutuhan Defisiensi kalori &protein Malnutrisi Asam amino esensial menurun dan produksi albumin menurun Atropi/ pengecilan otot Gangguan tumbuh kembang Malnutrisi Intake kurang dari kebutuhan Defisiensi kalori &protein
2. Gangguan perkembangan & pertumbuhan
3. Resiko ketidakseimbanga n cairan
[Type text]
STIKES William Booth Surabaya Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah Nomor Dokumen Status Revisi
: 123/RM/MR : 00
O : mukosa bibir kering ,turgor kulit kembali lambat, S : 37,9º C .
07 Agustus 2020
09.00 WIB
4. S: orang tua sering bertanya “ kenapa anaknya tidak mau makan?”, “kenapa setiap makan itu muntah ?” , “bagaimana BB anak bertambah ”, “ bagaimana cara
Tanggal Pembuatan Halaman
: 30 Oktober 2014 : 41 dari 59
Hiperperistaltik Tidak mau makan Diare Kehilangan BB Kehilangan cairan dan elektrolit berlebih Dehidrasi Kekurangan volume cairan Malnutrisi Intake kurang dari kebutuhan Defisiensi kalori &protein Marasmus Perubahan status kesehatan
4. Ansietas
[Type text]
STIKES William Booth Surabaya Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah Nomor Dokumen Status Revisi
: 123/RM/MR : 00
supaya anaknya bisa dapat berjalan”. O : pasien tampak cemas dan selalu bertanya untuk mendapat informasi yang benar
NAMA PASIEN TAHUN/BULAN TANGGAL NO 07 agustus 2020
1.
: An. B : 2020/08
Tanggal Pembuatan Halaman
: 30 Oktober 2014 : 42 dari 59
Kurang terpapar informasi Kurang pengetahuan tentang penyakit Koping tidak efektif Stress psikologis Kecemasan keluarga
DIAGNOSE KEPERAWATAN UMUR : 3 tahun 7 bulan NO. REGISTRASI : 34561 DIAGNOSE KEPERAWATAN MENURUT PRIORITAS
Defitit nutrisi berhubungan dengan intake yang kurang ditandai dengan makan hanya 1-2 sendok ,minum susu tidak mau.pasien sering bolak-balik RS dengan keluhan diare dan muntah pasien tampak lemas,rambut seperti jagung,mudah rontok dan patah,konjungtiva anemis,BB: 10 Kg, mukosa bibir kering dan belum bisa berjalan
T.T Paula
[Type text]
STIKES William Booth Surabaya Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah Nomor Dokumen Status Revisi
: 123/RM/MR : 00
Tanggal Pembuatan Halaman
: 30 Oktober 2014 : 43 dari 59
2.
Gangguan perkembangan & pertumbuhan berhubungan dengan Efek ketidakmampuan fisik dan ketergantungan sekunder akibat masukan kalori atau nutrisi yang tidak adekuat (malnutrisi) ditandai dengan pasien bisa mengucapkan 2 suku kata ,dan belum bisa berjalan
3.
Risiko ketidakseimbangan elektrolit berhubungan dengan ketidakseimbangan Paula cairan( dehidrasi dan intoksikasi air ) ditandai tidak mau minum susu dan sering MRS dengan keluhan diare dan muntah ,mukosa bibir kering ,turgor kulit kembali lambat, S : 37,9º C .
4.
Ansietas berhubungan dengan Kurang informasi dan Ketidaktahuan menemukan sumber informasi ditandai dengan orang tua bertanya tentang nutrisi , muntah, cara menambah BB dan cara supaya berjalan
INTERVENSI KEPERAWATAN NAMA PASIEN TAHUN/BULAN
: An. B : 2020/08
UMUR : 3 tahun 7 bulan NO. REGISTRASI : 34561
Paula
Paula
[Type text]
STIKES William Booth Surabaya Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah Nomor Dokumen Status Revisi
No 1.
Diagnosa Keperawatan Defitit nutrisi berhubungan dengan intake yang kurang Tujuan : setelah dilakukan 2 x 24 jam diharapkan pasien pasien mendapat nutrisi yang adekuat dan mampu mengabsorsi nutrient KH : makan
posi
Tanggal/ Waktu 08 Agustus 2020 (09.00) WIB
: 123/RM/MR : 00
Tanggal Pembuatan Halaman
: 30 Oktober 2014 : 44 dari 59
Intervensi Keperawatan
Rasional
Managemen nutrisi Observasi 1. Identifikasi status nutrisi 2. Identifikasi alergi dan intoteransi makanan 3. Identifikasi makanan disukai 4. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien 5. Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik 6. Monitor asupan makanan 7. Monitor berat badan 8. Monitor hasil pemeriksaan lab Terapeutik 9. Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu 10. Sajikan makanan secara
1. Nutrisi yang adekuat akan membuat nilai status nutrisi 2. Alergi pada anak akan berbahaya setelah makan makanan tertentu yang akan bereaksi pada sistem kekebalan tubuh 3. Nafsu makan akan bertambah jika klien makan makanan yang disukai 4. Tubuh yang rendah kalori BB akan tetap sama,kerontokan rambut, dan lemas 5. Nutrisi melalui selang NGT akan membantu pasien memenuhi nutrisi saat klien tidak mau makan lewat oral atau mengalami gangguan saat menelan,mencerna dan mengabsorbsi nutisi 6. Intake nutrisi yang masuk berguna untuk kekuatan tubuh dan menambah BB. 7. BB yang ideal akan mengurangi berbagai risiko penyakit 8. Hasil pemeriksaan lab dapat menunjukan resiko penyakit atau komplikasi akibat
[Type text]
STIKES William Booth Surabaya Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah Nomor Dokumen Status Revisi
No
Diagnosa Keperawatan dihabiskan, BB bertambah, tebalnya lipatan kulit trisep,membra ne mukosa lembab, rambut tidak rontok,sariawa n,diare dan nyeri abdomen
Tanggal/ Waktu
: 123/RM/MR : 00
Tanggal Pembuatan Halaman
Intervensi Keperawatan
: 30 Oktober 2014 : 45 dari 59
Rasional
menarik dan suhu yang penyakit yang di alami 11. Berikan makanan tinggi 9. Mulut yang bersih akan mena,bah nafsu serat,kalori dan protein makan dan nyaman untuk mencegah 10. Makanan yang menarik akan menambah daya konstipasi tarik makan klien 12. Berikan suplemen 11. Makan tinggi serat, kalori dan protein akan makanan,jika perlu memperlancar sistem pencernaan terutama BAB serta nutrient yang adekuat Edukasi 12. Suplemen akan menambah nafsu makan dan 13. Anjurkan posisi duduk, jika terdapat vitamin ,menambah imun agar mampu terhindar darai infeksi Kolaborasi 13. Posisi duduk saat pemberian makan berguna 14. Ajarkan diet yang agar klien tidak muntah atau tersedar diprogramkan 14. Diet makanan dengan nutrient yang adekuat 15. Kolaborasi dengan ahli gizi dapat menambah BB untuk menentukan jumlah 15. Kalori ,serat dan protein yang diberikan dapat kalori dan jenis mengubah satatus gizi px dibutuhkan, jika perlu 16. BB yang kurang membuat tubuh tidak ideal Promosi Berat Badan dan sering terjangkit penyakit Observasi 17. Mual dan muntah membuat anak tidak nafsu
[Type text]
STIKES William Booth Surabaya Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah Nomor Dokumen Status Revisi
No
Diagnosa Keperawatan
Tanggal/ Waktu
: 123/RM/MR : 00
Tanggal Pembuatan Halaman
Intervensi Keperawatan
: 30 Oktober 2014 : 46 dari 59
Rasional
16. Identifikasi kemungkinan dan tidak mau makan,tidak nyaman penyebab BB kurang 18. Makanan yang halus dan menarik dengan 17. Monitor adanya mual dan mudah dicerna dan menambah daya tarik muntah untuk makan. Terapeutik 18. Berikan makanan yang tepat sesuai kondisi pasien (mis. makanan dengan yang halus) 2.
Risiko ketidakseimba ngan elektrolit berhubungan dengan ketidakseimba ngan cairan( dehidra si dan intoksikasi
09.15 wib
Managemen cairan Observasi 1. Monitor status hidrasi (mis. frekuensi nadi, kekuatan nadi, akral, pengisian kapiler,kelembapan mukosa, turgor kulit, tekanan darah) 2. Monitor berat badan
1. Perubahan status hidrasi yang semakin dibawah normal mengakibatkan hipertermi 2. Perubahan pada BB sebelum dan sesudah menunjukanbalance cairan yang diberikan tidak menunjukan dehidrasi 3. Kadar cairan pada tubuh yang menunjukan keseimbangan cairan dalam batas normal 4. Status hedodinamik yang menunjukan aliran darah yang mengatur aliran darah dalam pembuluh darah yang membawa nutrisi
[Type text]
STIKES William Booth Surabaya Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah Nomor Dokumen Status Revisi
No
Diagnosa Keperawatan air ) Tujuan : setelah 2 x 24 jam diharapkan volume cairan pasien terpenuhi KH : asupan cairan px bertambah, membrane mukosa tampak lembab,tidak edema , dehidrasi, TD dalam batas normal ,mata
Tanggal/ Waktu
: 123/RM/MR : 00
Tanggal Pembuatan Halaman
Intervensi Keperawatan sebelum dan sesudah dialisis 3. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (mis. hematokrit, Na, K, CI, berat jenis urine, BUN) 4. Monitor status hemodinamik (mis. MAP, CVP, PAP, PCWP jika tersedia) Terapeutik 5. Catat intake-output dan hitung balans cairan 24 jam 6. Berikan cairan intravena, jika perlu Kolaborasi 7. Kolaborasi pemberian diuretik, jika perlu
: 30 Oktober 2014 : 47 dari 59
Rasional untuk dialirkan ke selueuh tubuh 5. Cairan dibutuhkan supaya tubuh dapat mengatur suhu tubuh sesuai kondisi 6. Cairan IV mempercepat masuknya cairan dalam tubuh supaya suhu tubuh menjadi normal dan kebutuhan cairan tubuh tercukupi 7. Pemberian diuretic akan mencegah penyerapan garam (Na,Cl).kadar air yang dipengaruhioleh kadar garam akan dikeluarkan ginjal berupa urine
[Type text]
STIKES William Booth Surabaya Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah Nomor Dokumen Status Revisi
No
Diagnosa Keperawatan tidak tampak cekung,turgor kulit membaik,BB bertambah.
Tanggal/ Waktu
3.
Ansietas berhubungan dengan Kurang informasi dan ketidaktahuan menemukan sumber informasi
09.00 wib
Tujuan : setelah dilakukan 1x24 jam pasien dapat
: 123/RM/MR : 00
Tanggal Pembuatan Halaman
Intervensi Keperawatan
Observasi : 1. Identifikasi saat tingkat ansietas berubah (kondisi,waktu,stressor ) 2. Identifikasi kemampuan mengambil keputusan 3. Monitor tanda-tanda ansietas (verbal,non verbal) Teraupetik: 4. Ciptakan suasana teraupetik untuk menumbuhkan
: 30 Oktober 2014 : 48 dari 59
Rasional
1. Ansietas akan meningkat jika kondisi,waktu dan stressor tidak bisa diatasi,tidak bisa mengambil keputusan individu atau untuk anak. 2. Pengambilan keputusan disaat individu merasa cemas akan membuat keputusan yang tidak logis sesuai kondisi 3. Ansietas dari verbal dan nonverbal untuk melihat dan mendukung seberapa kawatir terhadap masalah 4. Tempat yang nyaman dapat membuat px tidak tegang dan rileks 5. Rasa empati dari perawat dapat membuat keluarga pasien merasa diperhatikan dan
[Type text]
STIKES William Booth Surabaya Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah Nomor Dokumen Status Revisi
No
Diagnosa Keperawatan menagani dan mengeglola rasa cemasnya dengan koping yang benar dan baik KH: verbalisasi px tidak kebingungan , tidak gelisah,tidak terlihat tegang,dapat berkonsentrasi ,dan pola tidur tidak berubah
Tanggal/ Waktu
: 123/RM/MR : 00
Tanggal Pembuatan Halaman
Intervensi Keperawatan kepercayaan 5. Pahami situasi yang membuat ansietas dengarkan dengan penuh perhatian 6. Diskusikan rencanaan realistis tentang peristiwa yang akan datang Edukasi : 7. Informasikan secara factual mengenai dx,pengobatan,prognosis 8. Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi keteganagan 9. Latih penggunaan mekanisme pertahanan diri yang tepat
: 30 Oktober 2014 : 49 dari 59
Rasional
6.
7.
8. 9.
dihargai Keadaan potensial yang akan terjadi dapat membuat ibu berwasapa dan mengurangi rasa cemas berlebih Informasi yang sesuai fakta akan memberi info mengenai keadaan dan meminimalisir cemas dan binggung Pengalihan dapat membuat mengurangi rasa tegang Koping yang kuat memanage individu dalam mengatasi masalah
[Type text]
STIKES William Booth Surabaya Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah Nomor Dokumen Status Revisi
: 123/RM/MR : 00
Tanggal Pembuatan Halaman
: 30 Oktober 2014 : 50 dari 59
TINDAKAN KEPERAWATAN NAMA PASIEN : An. B TAHUN/BULAN : 2020/08 TANGGAL
NO
DX
UMUR : 3 tahun 7 bulan NO. REGISTRASI: 34561 TINDAKAN KEPERAWATAN DAN RESPON T.T
08 agustus 2020
1
Defitit nutrisi 1. Identifikasi status nutrisi “ibuk biasanya anak B jenis makanan yang dimakan apa ?, jumlahnya seporsi habis berapa sendok dan pukul berapa anak B biasanya makan? ” R/: nasi lemas dan kuah sayur bayam dan telur rebus yang dihancurkan,makan hanya 1-2 sendok biasanya jam 8 pagi, 11 siang, jam 3 sore dan jam set 8 malam . 2. Identifikasi alergi dan intoteransi makanan “apakah anaknya punya alergi terhadap makanan seperti udang,telor, ayam atau yang lain?”
[Type text]
STIKES William Booth Surabaya Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah Nomor Dokumen Status Revisi
TANGGAL
NO
: 123/RM/MR : 00
DX
Tanggal Pembuatan Halaman
: 30 Oktober 2014 : 51 dari 59
TINDAKAN KEPERAWATAN DAN RESPON T.T
3.
4.
5.
6.
R/: orang tua px mengatakan pasien tidak memilki alergi makanan Identifikasi makanan disukai “makanan apa yang paling disukai dan sering dimakan?” R/: ayam,tahu, wortel dan brokoli. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient “jenis makanan apa yang mengandung kalori apa yang sering dimakan (daging,keju,telur,kacangatau bijibijian,alpukat,susu) ?” R/: telur dan daging,alpukat tapi dimakan cuma sedikit Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastric “Ibu jika sudah 2 hari ini anak B masih tidak mau makan ,kita akan memasangkan selang NGT yang berguna untuk memenuhi nutrisi pada anknya? Apakah ibu setuju?” R/: ibu klien mengatakan “iyah sus,daripada dia tidak ada makanan yang masuk ” Monitor asupan makanan “Membantu menyuapi pasien dengan sambil bercerita” R/: pasien mau makan 4-5 sendok.
[Type text]
STIKES William Booth Surabaya Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah Nomor Dokumen Status Revisi
TANGGAL
NO
DX
: 123/RM/MR : 00
Tanggal Pembuatan Halaman
: 30 Oktober 2014 : 52 dari 59
TINDAKAN KEPERAWATAN DAN RESPON T.T 7. Memantau berat badan pasien “berapa berat badan anak B saat terakir ditimbang?” R/: BB(5,5 kg) pasien masih dalam batas kurang dalam usianya 8. Memantau hasil lab pasien (hb,albumin,protein,HT,kreatinin, nitrogen,elektrolit,transferin) R/: hasil lab menunjukan semua masih dalam batas kurang normal 9. Lakukan oral hygiene sebelum makan “Membantu memberihkan mulut menggunakan kassa atau sikat gigi” R/: pasien mau sikat gigi dan tampak senang saat ditemani dan dibantu gosok gigi 10. Sajikan makanan secara menarik “Menyajikan makanan dengan kartun yang disukai atau menarik dengan suhu yang pas” R/: pasien tampak memilki nafsu makan yang baik walau hanya 4- 5 sendok 11. Memberikan makanan yang tinggi serat,protein,kalori
[Type text]
STIKES William Booth Surabaya Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah Nomor Dokumen Status Revisi
TANGGAL
NO
DX
: 123/RM/MR : 00
Tanggal Pembuatan Halaman
: 30 Oktober 2014 : 53 dari 59
TINDAKAN KEPERAWATAN DAN RESPON T.T (pisang,papaya,brokoli,wortel, bayam, kacang merah, daging,susu,ikan,telur, biji-bijian) R/: pasien mau makan yang disediakan RS namun sangat pemilih tidak mau sayur(sop dan tempe) 12. Memberikan suplemen makanan R/: pasien muntah saat diberi suplemen lewat oral 13. Membantu pasien untuk duduk atau punggung diganjal dengan bantal atau selimut saat diberi makan R/: pasien duduk dengan diganjal oleh bantal klien makan dengan baik walau harus dengan bercerita dan menonton 14. Memberikan jadwal diet yang diprogamkan rasi pemberian medikasi sebelum makan R/: keluarga menyetujui dan mau mengikuti jadwal yang diberi 15. Berdiskusi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jemis nutrisi sesuai kebutuhan px R/: pasien mau makan sesuai yang disukai dan sesuai dengan keinginan seperti hari pasien tidak makan sop dan tempenya (yang dimakan hanya wortel dan brokoli)
[Type text]
STIKES William Booth Surabaya Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah Nomor Dokumen Status Revisi
TANGGAL
NO
: 123/RM/MR : 00
DX
Tanggal Pembuatan Halaman
: 30 Oktober 2014 : 54 dari 59
TINDAKAN KEPERAWATAN DAN RESPON T.T 16. Identifikasi kemungkinan penyebab BB kurang “apakah ada pemicu lain dari berat badan yang berkurang ” R/: orang tua mengatakan pasien tidak mau makan karena setiap makan sering muntah 17. Monitor adanya mual dan muntah “Aktivitas apa yang membuat px tidak muntah dan makanan apa yang membuat anak muntah dan mual?” R/: pasien duduk atau bermain menonton tv dan tidur. Makan kuning telur dan ikan sera makanan yang hambar rasanya dan yang memilki bau yang tajam seprti ati , kuning telur
Resiko ketidakseimb angan cairan
1. Memantau frekuensi nadi “menghitung nadi ( kekuatan nadi,akral)” R/: nadi 78x /m, nadi kuat, akral sedikit dingin 2. Melihat memeriksa mukosa,turgor kulit dan TD R/: mukosa kering,turgor kulit kering dan kembali > 3 detik,TD : 90/60mmHg.
[Type text]
STIKES William Booth Surabaya Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah Nomor Dokumen Status Revisi
TANGGAL
NO
DX
: 123/RM/MR : 00
Tanggal Pembuatan Halaman
: 30 Oktober 2014 : 55 dari 59
TINDAKAN KEPERAWATAN DAN RESPON T.T 3. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (mis. hematokrit, Na, K, CI, berat jenis urine, BUN) “Mengambil darah untuk pemeriksaan lab sehari sekali terutama kadar protein dan albumin “ R/: pasien menagis saat ada petugas mengambil darah.hasil lab masih dalam batas kurang dari normal 4. Catat intake-output dab hitung balans cairan 24 jam “Tanyakan apa saja intake dan output cairan dalam sehar”. R/: minum susu 3 sendok air putih 2-3 sendok .pasien terpasang infus 2 flas dalam sehari, BAK 5-6 kali kira-kira 30 - 40 cc 5. Berikan cairan IV “Memberikan susu dan minuman yang ia sukai dan memberi infus sesuai anjuran dokter “ R/: pasien tampak rewel saat di infus
Ansietas
[Type text]
STIKES William Booth Surabaya Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah Nomor Dokumen Status Revisi
TANGGAL
NO
DX
: 123/RM/MR : 00
Tanggal Pembuatan Halaman
: 30 Oktober 2014 : 56 dari 59
TINDAKAN KEPERAWATAN DAN RESPON T.T 1. Identifikasi saat tingkat ansietas berubah “Pantau apa yang membuat rasa cemas semakin berlebih dan berkurang” R/: pasien cemas mengapa anaknya tidak mau makan ,masih belum berjalan, muntah saat makan. 2. Identifikasi kemamampuan pengambilan keputusan “Melihat kemampuan ibu dalam memilih keputusansan .misal mau memberikan nutrisi lewat oral atau pasang NGT” R/: pasien memilihlewat oral jika sudah 2 hari masih belum mau makan lewat mulut baru memasang NGT agar pasien dapat memperoleh asupan 3. Monitor tanda anisetas verbal – non verbal“Pantau perilaku mengenai stressor (cemas,gelisah atau binggung)” R/:pasien tampak cemas ,gelisah dan binggung 4. Ciptakan suasana teraupetik “Menyiapkan lingkungan yang nyaman dan tenang seperti kebisingan,suhu,suasana dan pencahayaan sesuai kebutuhan“
[Type text]
STIKES William Booth Surabaya Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah Nomor Dokumen Status Revisi
TANGGAL
NO
: 123/RM/MR : 00
DX
Tanggal Pembuatan Halaman
: 30 Oktober 2014 : 57 dari 59
TINDAKAN KEPERAWATAN DAN RESPON T.T
5.
6.
7.
8.
R/: pasien agak tenang saat diberi lingkungan yang nyaman untuk bercerita Pahami situssi yang membuat ansietas“Mendengarkan semua penyebab kecemasan dengan penuh perhatian” R/: ibu klien meceritakan semua aktivitas dan perilaku mulai dari tidak mau makan sampai klien yang maish belum bisa berjalan Informasikan secara factual mengenai dx,pengobatan “memberikan informasi mengenai kondisi kesehatan klien. Misal status nutrisi(jumlah,jenis) klien dan tumbang sesuai dengan usia(sikat gigi sendiri,memakai sepatu)” R/: ibu klien tampak focus , mengerti dan saat ditanyai ibu klien dapat menjawab dengan baik Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi ketegangan “mengajarkan tehnik relaksasi (nafas dalam, menonton atau didampingi oleh orang terdekat)” R/: ibu klien mengikuti dengan baik ,dan mengikuti saat merasa cemas ,gelisah dan binggung menanyakan persepi dan perasaan tentang kondisi
[Type text]
STIKES William Booth Surabaya Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah Nomor Dokumen Status Revisi
TANGGAL
NO
DX
: 123/RM/MR : 00
Tanggal Pembuatan Halaman
: 30 Oktober 2014 : 58 dari 59
TINDAKAN KEPERAWATAN DAN RESPON T.T klien .” ibu menurut ibu kenapa anak B tidak mau makan sampai masih belum bisa berjalan” R/: ibu mengatakan karena anak saya tidak suka makan yang berbau tajam dan tidak bisa berjalan karena sering saya gendong
[Type text]
STIKES William Booth Surabaya Format Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah Nomor Dokumen Status Revisi
: 123/RM/MR : 00
Tanggal Pembuatan Halaman
: 30 Oktober 2014 : 59 dari 59
