Nutritional Marasmus [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN AN. F DENGAN DIAGNOSA MEDIS NUTRITIONAL MARASMUS



Disusun Oleh:



PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 2020



ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. “FA”



DENGAN KASUS NUTRISIONAL MARASMUS PENGKAJIAN I.



Biodata : 1. Identitas Klien a. Nama/Nama panggilan : An. F b. Tempat tgl lahir/usia



: 09/04/2002 (17 tahun)



c. Jenis kelamin



: Perempuan



d. A g a m a



: Islam



e. Pendidikan



: SMA



f. Tgl masuk



: 1 Desember 2019



g. Tgl pengkajian



: 2 Desember 2019



h. Diagnosa medis



: Nutritional marasmus



i. Rencana terapi



:



2. Identitas Orang tua a. Ayah Nama



: Tn. L



Usia



: 55 tahun



Pendidikan



: SMA



Pekerjaan/sumber penghasilan : Swasta b. Ibu Nama



: Ny. H



Usia



: 45 tahun



Pendidikan



: SMA



Pekerjaan/Sumber penghasilan : IRT c. Identitas Saudara Kandung Pasien merupakan anak ketiga dari 4 bersaudara NO



USIA NAMA



HUBUNGAN



STATUS KESEHATAN



1.



R



24 tahun



Saudara kandung



Sehat



2.



N



19 tahun



Saudara kandung



Sehat



3.



T



14 tahun



Saudara kandung



Sehat



II. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit Keluhan utama saat pengkajian : anak malas makan, anak tampak kurus Keluhan masuk rumah sakit



:



Anak masuk rumah sakit dengan keluhan muntah. Pasien riwayat dirawat di RS Syekh Yusuf dengan keluhan yang sama. III. Riwayat Kesehatan 1. Riwayat Kesehatan Sekarang : Klien mengeluh kurang nafsu makan, keluarga mengatakan pasien tidak makan karena sedang dipuasakan. Pasien tampak lemah dan kurus. (Untuk semua Usia) ·



Penyakit yang pernah dialami



: tidak ada



·



Kecelakaan yang dialami



: Tidak ada



·



Pernah alergi



: Tidak ada



·



Komsumsi obat-obatan bebas



: Tidak ada



·



Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya: normal



IV. Riwayat Imunisasi NO



Jenis immunisasi



Waktu pemberian



Reaksi setelah pemberian



1.



BCG



1 x (Usia 1 bulan)



-



2.



DPT (I,II,)



3 x (Usia 2,3,4 bulan)



-



3.



Polio (I,II,III,IV)



4 x (Usia 1,2,3,4



-



bulan) 4.



Campak



1x (Usia 9 bulan)



-



5.



Hepatitis



1 x (Usia 0 bulan)



-



V. Riwayat Tumbuh Kembang A. Pertumbuhan Fisik 1. Berat badan



: 26 kg.



2. Tinggi badan



: 150 cm



VI. Riwayat Nutrisi A. Pemberian ASI 1.



Pertama kali disusui : Pada saat lahir



2.



Cara pemberian



: Setiap kali menangis



3.



Lama pemberian



: 1 tahun



B. Pemberian susu formula 1. Alasan pemberian : tidak pernah 2. Jumlah pemberian : 3. Cara pemberian



:-



VII. Riwayat Psikososial ·



Apakah anak tinggal di: rumah sendiri



·



Lingkungan berada di : Kota



·



Rumah tidak dekat sekolah, tidak ada tempat bermain khusus



·



Apakah ada tangga yang bisa berbahaya: Tidak ada



·



Apakah anak punya ruang bermain : Tidak ada



·



Hubungan antar anggota keluarga : harmonis



·



Pengasuh anak : Orang tua



VIII. Riwayat Spiritual ·



Support sistem dalam keluarga : Anggota keluarga taat melaksanakan ibadah



·



Kegiatan keagamaan : Keluarga sering mengikuti kegiatan keagamaan yang dilaksanakan di sekitar tempat tinggalnya



IX.Reaksi Hospitalisasi A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap ·



Mengapa ibu membawa anaknya ke RS: Orang tua merasa khawatir dengan kondisi penyakit anaknya serta untuk mendapat penanganan dan pengobatan yang lebih baik



·



Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : Ya



·



Bagaimana perasaan orang tua saat ini: Khawatir



·



Apakah orang tua akan selalu berkunjung : Ya



·



Siapa yang akan tinggal dengan anak : Bapak dan Ibu



B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap Anak sudah tahu dan mengerti dengan kondisinya saat ini



X. Aktivitas sehari-hari A. Nutrisi Kondisi



Sebelum Sakit



Saat Sakit



1. Selera makan



kurang



kurang



2. Menu makan



Nasi + sayur + ikan



Bubur biasa + lauk



3. Frekuensi makan



Lebih dari 3 kali sehari



1 kali sehari



4. Makanan pantangan



-



Tidak ada



5. Pembatasan pola makan



-



Sesuai diet



6. Cara makan



Makan sendiri



Dibantu orang tua



7. Ritual saat makan



Tidak ada



Tidak ada



B.



Cairan Kondisi



Sebelum Sakit



Saat Sakit



1. Jenis minuman



Air putih



Air putih



2. Frekuensi minum



Tergantung kondisi anak



Saat anak merasa



3. Kebutuhan cairan



Tidak menentu



haus



4. Cara pemenuhan



Minum sendiri



Tidak menentu Melalui NGT



C. Eliminasi (BAB&BAK) Kondisi



Sebelum Sakit



Saat Sakit



BAB (Buang Air Besar ) : 1. Tempat pembuangan



Kamar mandi



Kamar mandi



2. Frekuensi (waktu)



Kadang 2 hari sekali



2 kali sehari



3. Konsistensi



Padat/lembek



Padat/lembek



4. Kesulitan



Tidak ada



Tidak ada



5. Obat pencahar



Tidak pernah diberikan



Tidak pernah diberikan



1. Tempat pembuangan



Kamar mandi



Kamar mandi



2. Frekuensi



Tidak tahu, BAK lancar



Tidak tahu, BAK lancar



3. Warna dan Bau



Kuning jernih



Putih dan menyengat



4. Volume



Tidak diketahui



Tidak diketahui



5. Kesulitan



Tidak ada



Tidak ada



BAK (Buang Air Kecil) :



D. Istirahat tidur Kondisi



Sebelum Sakit



Saat Sakit



1. Jam tidur - Siang



Tidak menentu



- Malam



21.00-05.00



Tidak ada yang berubah



teratur



2. Pola tidur



3. Kebiasaan sebelum tidur tidak ada 4. Kesulitan tidur



Tidak ada



E. Olahraga Kondisi



Sebelum Sakit



Saat Sakit



1. Program olah raga



-



-



2. Jenis dan frekuensi



-



-



3. Kondisi setelah olah raga



-



-



F.



Personal Hygiene Kondisi



Sebelum Sakit



Saat Sakit



1. Mandi - Cara



Mandi sendiri



Belum pernah mandi selama



- Frekuensi



2 kali sehari



dirawat



- Alat mandi



Air, sabun mandi



2. Cuci rambut - Frekuensi



Setiap hari



- Cara



Menggunakan shampoo



3. Gunting kuku - Frekuensi



1 kali seminggu



1x seminggu



- Cara



Pemotong kuku



Pemotong kuku



2 kali sehari



Belum pernah sikat gigi selama



Dilakukan sendiri



di rawat



4. Gosok gigi - Frekuensi - Cara



G. Aktifitas/Mobilitas Fisik Kondisi



Sebelum Sakit



Saat Sakit



1. Kegiatan sehari-hari



Bermain



Hanya di tempat tidur



2. Pengaturan jadwal harian



Tidak ada



Tidak ada



3. Penggunaan alat bantu aktifitas



Tidak ada



Tidak ada



4. Kesulitan pergerakan tubuh



Tidak ada



Tidak ada



H. Rekreasi Kondisi 1. Perasaan saat sekolah



Sebelum Sakit



Saat Sakit



Tidak ada



Tidak ada



2. Waktu luang 3. Perasaan setelah rekreasi 4. Waktu senggang klg. 5. Kegiatan hari libur XI. Pemeriksaan Fisik A. Keadaan umum klien Lemah B. Tanda-tanda vital ·



Suhu



: 36.70C



·



Nadi



: 120 x/menit



·



Respirasi



: 20 x/menit



·



Tekanan darah



: 90/60 mmHg



C. Antropometri ·



Tinggi Badan



: 150 cm



·



Berat Badan



: 26 Kg



·



Lingkar lengan atas



: 14.5 cm



·



Lingkar kepala



: 50.5 cm



·



Lingkar dada



: 53 cm



·



Lingkar perut



: 48.5 cm



·



Skin fold



: Tidak diukur



·



IMT : 12.9 Kg/m2



D. Sistem pernapasan ·



Hidung : simetris



·



Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar



·



Dada



Bentuk dada



: normal



Gerakan dada



: simetris



Suara napas



: Tidak ada suara napas tambahan



·



Apakah ada Clubbing finger : tidak ada



E. Sistem Cardio Vaskuler ·



Conjunctiva



: Normal



·



Ukuran jantung



·



Suara jantung



·



Capillary Refilling Time < 3 detik



: Normal : S1 Normal, S2 Normal



F. Sistem Pencernaan ·



Sklera



: tidak icterus



·



Bibir



: kering



·



Mulut



: Normal



·



Kemampuan menelan : baik



·



Gaster



·



Abdomen : Hati tidak teraba, lien tidak teraba



·



Anus



: gerakan peristaltik normal : Tidak ada haemoroid



G. Sistem indra 1. Mata ·



Kelopak mata: kesan normal, bulu mata: ada, kesan normal. alis ada kesan normal



·



Visus (gunakan Snellen card) tidak dilakukan



·



Lapang pandang: Kesan normal



2. Hidung ·



Penciuman: kesan normal



·



Sekret yang menghalangi penciuman: Tidak ada



3. Telinga ·



Keadaan daun telinga: Kesan normal, kanal auditoris: Bersih, serumen:Tidak ada



·



Fungsi pendengaran : Kesan normal.



H. Sistem saraf 1. Fungsi cerebral a. Status mental : Oreintasi baik b. Kesadaran : E4 M6 V5



GCS : 15



c. Bicara : ekspresif (-) Resiptive (-) 2. Fungsi cranial a. N I : Penciuman, kesan normal b. N II : lapang pandang : Kesan normal c. N III, IV, VI : Gerakan bola mata kesegala arah, Pupil : isokor d. N V : Sensorik Normal Motorik Normal e. N VII : Sensorik, otonom normal Motorik normal f. N VIII : Pendengaran Kesan normal, keseimbangan normal g. N IX : Pengecapan normal h. N X



: Gerakan uvula, rangsang muntah/menelan



i. N XI : Sternocledomastoideus, trapesius normal j. N XII : Gerakan lidah normal 3. Fungsi motorik : Massa otot Tonus otot: Kesan normal, kekuatan otot: Kesan normal Fungsi sensorik : Suhu, Nyeri, getaran, posisi: kesan normal 4. Fungsi cerebellum : Koordinasi, keseimbangan: Kesan nomal 5. Refleks : Bisep, trisep, patella, babinski: Kesan normal



6. Iritasi meningen : Kaku kuduk, laseque sign, Brudzinki I/ II: Tidak ada I. Sistem Muskuloskeletal 1. Kepala



: Bentuk kepala: mesochepal, gerakan normal



2. Vertebrae



: gerakan: fleksibel, ROM tidak terbatas, Fungsi gerak: kesan



normal 3. Pelvis



: Tidak ada masalah



4. Lutut



: kiri dan kanan simetris, pergerakan ada tidak ada hambatan



5. Kaki



: simetris kiri dan kanan



6. Tangan



: gerakan normal, ROM: tidak terbatas



J. Sistem Integumen ·



Rambut



: Warna Hitam Mudah dicabut : tidak



·



Kulit



: Warna hitam



·



Kuku



: Warna permukaan kuku normal



K. Sistem Endokrin ·



Kelenjar thyroid : tidak teraba adanya pembesaran



·



Ekskresi urine : tidak ada ekskresi urine berlebihan



·



Suhu tubuh yang tidak seimbang tidak ada, keringat berlebihan tidak ada



·



Riwayat bekas air seni dikelilingi semut: Tidak ada



L. Sistem Perkemihan Tidak terdapat edema anasarka, moon face atau edema palpebral ·



T · idak teraba distensi kandung kemih. ·



Tidak ada riwayat nocturia, dysuria dan kencing batu.



M. Sistem Reproduksi 1. Wanita ·



Payudara normal



·



Labia mayora & minora bersih, tidak ada secret dan bau



N. Sistem Imun ·



Alergi : Tidak ada



·



Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca: Tidak ada



XI. Test Diagnostik Pemeriksaan laboratorium 1/12/2019 Laboratorium WBC



: 11.9



RBC



: 3.60



HGB



: 9.8



HCT



: 30.2



GDS



: 114



Nilai Normal



Ureum : 73 Kreatinin: 1.27 SGOT



: 55



SGPT



: 30



Albumin : 3.5 Natrium : 142 Kalium : 4.1 Klorida : 97 Terapi saat ini : ·



Infus Kaen 3B 58 tetes/menit



·



Ampicillin 500 mg/ 6 jam/IV



·



Gentamicin 75 mg/12 jam/IV