ASKEP - ANC - Nur Rahmat Ramadiani [PDF]

Citation preview

Nama Mahasiswa



: Nur Rahmat Ramadiani



NIM



: I4051201005



Tanggal pengkajian



: 8 Februari 2021



1. Data Anamnesa A. Identitas Klien 1. Nama 2. Umur 3. Alamat 4. Latar belakang pendidikan 5. Agama 6. No. Medrek 7. Tanggal pengkajian B. Identitas penanggung jawab 1. Nama 2. Umur 3. Alamat 4. Latar belakang pendidikan 5. Agama 6. Hubungan dengan klien C. Data Antopometri 1. TB 2. BB D. Tanda-tanda vital ibu E. Keluhan utama



F. G. H. I. J. K. L. M. N. O. P. Q.



: Ny. M : 26 Tahun : Jl. Apel gg. Jambu Tukal : SMA : Islam :: 8 Februari 2021 : Tn. A : 22 Tahun : Jl. Apel gg. Jambu Tukal : SMP : Islam : Suami



: 153 cm : 48 kg : TD (100/70) S (-) N (68) R (20) : Keram dan nyeri di bagian perut bawah, gatal di darerah kemaluan, terdapat kutil di daerah kemaluan dan terkadang kencing disertai darah. Riwayat masalah kesehatan saat ini : Tidak ada Riwayat ginekologi : Tidak ada Riwayat menstruasi : Menarche pertama di usia 13 tahun, lama menarche rata-rata 7 hari Taksiran partus : Tidak ada Riwayat kehamilan : G1P0A0 Riwayat persalinan : Tidak ada Jumlah anak : Tidak ada Alergi obat/sensitivitas : Tidak ada Kebiasaan gaya hidup : Pasien tidak merokok dan tidak minim minuman beralkohol Imunisasi : Pasien lupa apakah sudah atau belum diimunisasi Istirahat//tidur : Pasien terkadang kesulitan dalam memulai tidur Kontrasepsi : Pasien dan suami belum menggunakan alat kontrasepsi



2.



Data Pemeriksaan Fisik A. Perubahan Sistem Reproduksi : 1. Uterus TFU 31 cm



Letak/presentasi janin Kepala



2. Payudara : Tidak terkaji B. Perubahan sistemik 1. Sistem Cardiovaskular 2. Basal Metabolisme 3. Sistem Hematologi 4. Sistem Respiratori 5. Sistem Urinarius 6. Sistem Gastrointestinal 7. Sistem Neurologi 8. Sistem Musculoskeletal 9. Sistem Integumen C. Perubahan psikososial D. Hasil pemeriksaan penunjang E. Potensi Komplikasi F. Patient/Family Teaching



DJJ 143 x/menit



Usia Gestasi 32 minggu



Data lain Punggung janin di perut kiri pasien



: Inspeksi, Palpasi, Perkusi & Auskultasi : HR (68 x/menit), TD (100/70 mmhg), RR (20x/menit), Udem (-) : Tidak ada kelemahan : Tidak terkaji : Pernafasan (20 x/menit) : Terkadang BAK disertai darah : Keram dibagian perut : Nyeri dibagian perut bawah : Tidak terdapat gangguan otot dan tulang : Kulit lembab, terdapat kutil di area kemaluan dan gatal : Perubahan kerja (+), pola aktivitas menurun, pola hubungan seksual terganggu. : HIV (-) : Potensi SC : Tidak ada



3. Analisa Data Data DS : - P : Pasien mengatakan nyeri pada perutnya Q : Pasien mengatakan nyeri seperti keram R : Pasien mengatakan nyeri pada perutnya S : Pasien mengatakan skala nyeri 4-5 T : Pasien mengatakan nyeri datang dan hilang secara tibatiba DO : - TD (100/70 mmhg), - HR (68 x/menit) - RR (20 x/menit) - Pasien meringis ketika nyeri datang



Etiologi Proses kehamilan



Masalah Keperawatan Nyeri akut



Gejala Penyakit DS : - Pasien mengatakan gatal di area kemaluan - Pasien mengatakan terdapat kutil di bagian kemaluan - Pasien mengatakan nyeri pada perutnya DO: - Terdapat condiloma di area kemaluan pasien - Ukuran condiloma seperti jengger ayam Kurang terpapar informasi DS : - Pasien mengatakan tidak mengetahui penyebab kutil di area kemaluan - Pasien mengatakan tidak mengetahui apakah kutil ini bisa menular atau tidak. DO: - Pasien terlihat binggung saat ditanya terkait penyebab d an akibat dari condiloma/kutil



4.



Gangguan rasa nyaman



Defisit pengetahuan



Rencana Asuhan Keperawatan Tujuan Intervensi Diagnosa Keperawatan Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri keperawatan 3x24 jam diharapkan Observasi: tingkat nyeri menurun dengan  Identifikasi lokasi, karakteristik, kriteria hasil : durasi, frekuensi, kualitas, 1. Keluhan nyeri dari cukup intensitas nyeri meningkat (2) menjadi sedang  Identifikasi skala nyeri (3)  Identifikasi respons nyeri non 2. Meringis dari cukup verbal meningkat (2) menjadi sedang  Identifikasi faktor yang (3) memperberat dan memperingan 3. Gelisah dari cukup meningkat nyeri (2) menjadi sedang (3)  Identifikasi pengetahuan dan 4. Kesulitan tidur dari cukup keyakinan tentang nyeri meningkat (2) menjadi sedang  Identifikasi pengaruh nyeri pada (3) kualitas hidup  Monitor efek samping penggunaan analgetik Terapeutik:  Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri



Paraf



  



Gangguan Nyaman



Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri Fasilitasi istirahat dan tidur Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri



Edukasi  Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri  Jelaskan strategi meredakan nyeri  Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri Kolaborasi  Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu Rasa Setelah dilakukan tindakan Edukasi Perawatan Perineum keperawatan 3x24 jam diharapkan Observasi: status kenyamanan meningkat  Identifikasi kesiapan dan dengan kriteria hasil : kemampuan menerima informasi  Indentifikasi pengetahuan ibu 1. Keluhan tidak nyaman dari tentang perawatan perineal cukup meningkat (2) menjadi pascapersalinan sedang (3) Terapeutik 2. Gelisah dari sedang (3)  Sediakan materi dan media menjadi cukup menurun (4) pendidikan kesehatan 3. Keluhan sulit tidur dari cukup  Jadwal pendidikan kesehatan meningkat (2) menjadi sedang sesuai kesepakatan (3)  Berikan kesempatan untuk bertanya Edukasi  Jelaskan prosedur perineal hygiene yang benar  Jelaskan tanda-tanda infeksi pada perineum  Anjurkan selalu menjaga area genital agar tidak lembab  Anjurkan menghindari menggunakan bahan apapun ketika membersihkan area genetalia (kecuali air bersih)  Anjurkan sesering mungkin mengganti celana dalam (setiap 4 jam)  Ajarkan cara penggunaan celana dalam yang aman  Ajarkan penggunaan pembalut  Ajarkan menilai perdarahan postpartum abnormal



Defisit pengetahuan



5.



Setelah dilakukan tindakan Edukasi Kesehatan keperawatan 3x24 jam diharapkan Observasi: tingkat pengetahuan membaik  Identifikasi kesiapan dan dengan kriteri hasil : kemampuan menerima informasi 1. Persepsi yang keliru terhadap  Identifikasi faktor-faktor yang masalah dari cukup dapat meningkatkan dan meningkat (2) menjadi sedang menurunkan motivasi perilaku (3) perilaku hidup bersih dan sehat 2. Prilaku sesuai anjuran dari Terapeutik: cukup menurun (2) menjadi  Sediaakan materi dan media (3) pendidikan kesehatan  Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan  Berikan kesempatan untuk bertanya Edukasi  Jelaskan faktor risiko yang dapat mempengaruhi kesehatan  Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat  Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat



Evaluasi Tanggal 8 februari 2021 9.00 wib



Diagnosa Nyeri akut



Implementasi 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri 2. Mengidentifikasi skala nyeri 3. Mengidentifikasi respons nyeri non verbal 4. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri 5. Menanyakan apakah nyeri mengganggu kegiatan seharihari pasien. 6. Berikan teknik relaksasi nafas dalam untuk mengurangi rasa nyeri 7. Menfasilitasi istirahat dan tidur 8. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam untuk mengurangi rasa nyeri



Evaluasi S: - Pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang dari 4 menjadi 3 setelah melakukan nafas dalam O: - Pasien terlihat lebih tenang setelah melakukan teknik nafas dalam A: - Masalah teratasi sebagian P: - Lanjutkan intervensi (Anjurkan



Paraf



rekalsasi napas dalam jika merasakan nyeri) 8 februari 2021 9.10 wib



Gangguan rasa nyaman



8 Februari 2021 Defisit pengetahuan 9.15 wib



1. Mengindentifikasi pengetahuan ibu tentang perawatan perineal pascapersalinan 2. Menyediakan materi dan media pendidikan kesehatan 3. Memberikan kesempatan untuk bertanya 4. Menjelaskan prosedur perineal hygiene yang benar 5. Menganjurkan selalu menjaga area genital agar tidak lembab 6. Menganjurkan menghindari menggunakan bahan apapun ketika membersihkan area genetalia (kecuali air bersih)



1. Mengidentifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi 2. Menyediaakan materi dan media pendidikan kesehatan 3. Menjelaskan faktor risiko yang dapat mempengaruhi kesehatan 4. Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat



S: - Pasien mengatakan akan melakukan anjuran yang telah disampaikan O: - Pasien tampak mengerti dan menerima penjelasan dengan baik A: - Masalah teratasi sebagian P: - Lanjutkan intervensi S: - Pasien mengatakan memahami dengan penjelasan yang disampaikan O: - Pasien terlihat mengikuti dan memahami penjelasan yang disampaikan A: - Masalah teratasi sebagian P: - Lanjutkan intervensi



Daftar Pustaka Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI. Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Interveni Keperawatan Indonesia. Jakarta: DPP PPNI. Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.