ASKEP INC - Nur Rahmat Ramadiani [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL Ny. W DENGAN KETUBAN PECAH DINI (KPD) DI RUMAH SAKIT SULTAN SYARIF MOHAMAD ALKADIE PONTIANAK



Disusun Oleh : NUR RAHMAT RAMADIANI I4051201005



PROGRAM PROFESI NERS KEPERAWATAN STASE KEPERAWATAN MATERNITAS FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS TANJUNGPURA 2021



PENGKAJIAN A. IDENTITAS 1. Identitas Klien Nama



: Ny. W



Umur



:18 Tahun



Status pernikahan



: Menikah



Pekerjaan



: Ibu Rumah Tangga (IRT)



Agama



: Islam



Suku



:-



Bangsa



: Indonesia



Pendidikan



: SMP



Alamat



: Jl. Komyos Sudarso, Gg. Alpukat Indah



Diagnosa medis



: Ketuban Pecah Dini



No. Medrek



: 106461



Tanggal pengkajian



: 28 Januari 2021



2. Identitas penanggung jawab



Nama



: Tn. I



Umur



: 18 Tahun



Agama



: Islam



Status marital



: Menikah



Pekerjaan



:-



Suku



:-



Bangsa



: Indonesia



Pendidikan



: SMA



Alamat



: Jeruju Besar, Sui. Kakap



Hubungan dengan klien : Suami B. DATA KEHAMILAN DAN PERSALINAN 1. GPA G1P0A0 2. Apakah kehamilan sekarang direncanakan Ya, pasien dan suaminya mengatakan merencanakan kehamilan sekarang 3. HPHT 05-05-2020 4. Berapa jumlah anak sekarang Tidak ada 5. Mengikuti kelas prenatal Tidak 6. Jumlah kunjungan selama kehamilan Klien mengatakan setiap 3 bulan sekali berkunjung ke klinik bidan terdekat 7. Riwayat ANC pada kehamilan ini/termasuk imunisasi 8. Jenis kontrasepsi apa yang direncanakan oleh ibu setelah persalinan sekarang?Jelaskan alasannya Belum ada rencana untuk kontrasepsi 9. Bagaimana kondisi kehamilan ibu yang sekarang? KPD trimester ke-3 setelah koitus (2 hari sebelum masuk Rumah Sakit) 10. Bagaimana kondisi kehamilan ibu yang lalu? Tidak ada 11. Berapa lama ibu bersedia tinggal di rumah sakit setelah melahirkan Pasien mengatakan selama ia belum menyelesaikan masa nifas dan belum mampu untuk beraktivitas, ia akan tetap di rumah sakit 12. Apakah ibu bersedia romming in 24 jam? Bersedia. Pasien ingin memastikan kondisinya cukup sehat untuk beraktivitas sebelum meninggalkan rumah sakit. 13. Informasi apa yang saat ini ingin ibu ketahui?( ) pernafasan, (V) pemberian ASI, ( ) pemberian minum dengan botol, ( ) senam nifas, ( ) metoda KB, ( ) perawatan perineum 14. Masalah dalam persalinan yang lalu Tidak ada C. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG 1. Mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran pervagina) tgl/jam 29 Januari 2021/ 8.06 wib 2. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan) 3 x 10’ 30” 3. Frekuensi, kualitas dan keteraturan DJJ



DJJ 122 /menit 4. Pemeriksaan fisik - Antropometri Berat badan Tinggi badan -



: 56,9 Kg : 153 cm



Kepala Mata Konjungtiva Sklera



: Merah muda : Tidak ikterik



Telinga Pendengaran



: Jelas



Hidung Pembengkakan



: Tidak ada



Mulut Sianosis bibir Kelembaban bibir Caries gigi Warna lidah Reflek menelan



: Tidak ada : Basah : Tidak ada : Merah muda : Dapat menelan



Leher Pembesaran kelenjar : Tidak ada -



-



Thorax Dada Payudara Paru Jantung Pembesaran kelenjar



: Simetris : Simetris, kolostrum, Aerola hiperpegmentasi, Puting menonjol : Vesikuler : S1 S2 Reguler : Tidak ada



Abdomen Bentuk Palpasi TFU TBBJ DJJ His



: Cembung lembut : 29 cm, PuKa, Presentasi kepala : 2940 gram : 149 x/ menit : 3 x 10 ‘, Durasi jarang, Kurang kuat



-



Genetalia Vagina toucher : Seujung jari. Portio (Tebal, lunak, 1 cm) Presentasi (kepala) Ketuban : Pecah, warna putih keruh Perineum : Utuh, terawat Pengeluaran per vag. : Darah, Keputihan Inspekulo : Vagina (tidak ada polip dan tumor) Portio ( tidak ada peradangan dan kista) Ano genital : Tidak ada hemoroid, tumor dan perdarahan



-



Ekstremitas Atas Bawah



:: Reflek patela (+)



Kulit Alergi Turgor Edema Texture



: Tidak ada : Lembab : Tidak ada : Licin



-



5. Kenaikan BB selama hamil Dari 50 kg menjadi 56,9. Menambahan berat badan 6,9 kg 6. Tanda-tanda vital TD (100/70 mmHg) Nadi (88) RR (20) Suhu (37,1) 7. Pemeriksaan dalam pertama Jam : 14:05:20 Oleh : Bidan Hasil : Pembukaan seujung jari, Portio tebal lunak dibelakang, ketuban (-), Kepala turun hodge 1, blood slym (+), pengeluaran air (+) sedikit 8. Ketuban Pecah. Tgl 27 Januari 2021. Warna putih keruh 9. Hasil lab : Leukosit 12.26 (4.5-11) Eritrosit 4.19 (4.2-5.4) RDW-CV 15.3 (11.5-14.5) Neutrofil 78.70 (40-75) Limfosit 13.10 (25-40) GDS 52 (70-150) Hb 12.9 (12.0-16.0) D. DATA PSIKOSOSIAL 1. Berapa penghasilan keluarga tiap bulan?



2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



Penghasilan keluarga berkisar dari 2.500.000-3.500.000 Bagaimanakah pengalaman melahirkan yang lalu? Tidak ada pengalaman melahirkan sebelumnya Bagaimana perasaan sibling terhadap kehamilan sekarang? Tidak ada sibling Bagaimanakah perasaan ibu terhadap kehamilan sekarang? Pasien mengatakan senang dengan kehamilannya sekarang Bagaimanakah tanggapan suami dan teman terdekat tentang kehamilan ibu? Suami pasien mengatakan senang dengan kehamilan ini Apakah ibu mengalami kejadian tidak menyenangkan atau pengalaman buruk pada masa lalu? Pasien mengatakan ini adalah pengalaman yang menyenangkan Bagaimana rencana pemberian makanan bayi? ASI (Air Susu Ibu) Apakah rencana pendidikan kesehatan yang ingin didapatkan? ASI ekslusif



E. LAPORAN PERSALINAN Pengkajian awal 1. Tanggal 28 Januari 2021 jam 14.05 wib 2. Tanda-tanda vital : TD (100/70 mmHg) Nadi (88) RR (20) Suhu (37,1) 3. Pemeriksaan Leopold I-IV o Kontraksi uterus 1x 10 ‘, Durasi jarang, Kurang kuat o DJJ 149 x/ menit o Status janin hidup, jumlah 1, Presentasi Kepala) 4. Hasil pemeriksaan dalam, jam 14:05 oleh Bidan o Pembukaan 1 o Pendataran tebal lunak o Hodge 1 o Selaput ketuban pecah 5. Ketuban Pecah tgl 27 januari 2021, jam 19.00, warna putih keruh 6. Perdarahan pervagina (-) Pengkajian kala I 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



Mulai persalinan Tanda-tanda gejala Tanda-tanda vital Lama kala sekitar Keadaan psikologis Kebutuhan khusus klien Tindakan Pengobatan



: Tanggal 29 Januari 2021, jam 08:05 : Kontrkasi uterus : TD (100/70 mmHg) Nadi (88) RR (20) Suhu (37,1) : 20 jam : Baik dan terkontrol : Tidak ada : Rontgen, CTG, pemasangan infus RL 20 tpm : Drip oxitoxin 5 iu 20 tpm (infus pump), cefodrixil 500 mg via oral



9. Observasi kemajuan persalinan



Tanggal/jam Kontraksi uterus DJJ 28 januari 2021/ 14.05 1x 10 ‘, Durasi jarang, 149 x/ menit wib Kurang kuat 29 januari 2021/ 07:45 3x 10 ‘ 30” 122 x/menit wib ANALISA DATA Data Etiologi DS : Kurang terpapar - Pasien dan suami informasi mengatakan tidak mengetahui terkait boleh atau tidaknya hubungan suami istri saat trimester ke-3 - Pasien dan suami mengatakan melakukan hubungan suami istri 2 hari yang lalu.



Ket Pembukaan 1 Pembukaan lengkap



Masalah Keperawatan Kurang pengetahuan



DO : -



Ketuban pasien merembes dengan jumlah yang sedikit dan 2 jam setelah diobservasi telah mengering



RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan (SDKI) Defisit pengetahuan b.d kurang terpapar informasi



PERENCANAAN Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi (SLKI) (SIKI) Setelah dilakukan tindakan Edukasi Kesehatan keperawatan 2x24 jam Observasi: diharapkan tingkat  Identifikasi kesiapan pengetahuan membaik dan kemampuan dengan kriteria hasil : menerima informasi 1. Perilaku sesuai anjuran  Identifikasi faktordari cukup menurun (2) faktor yang dapat menjadi cukup meningkatkan dan meningkat (4) menurunkan motivasi 2. Persepsi yang keliru perilaku perilaku hidup terhadap masalah dari bersih dan sehat cukup menurun (4) menjadi cukup Terapeutik:



meningkat (2) 3. Perilaku dari cukup menurun (4) menjadi cukup meningkat (2)



EVALUASI Tanggal 28 Januari 2021



Diagnosa Defisit pengetahuan



Implementasi -



-



-



-



Menanyakan penyebab ketuban pecah dini pada pasien dan suami Menjelaskan beberapa penyebab ketuban pecah dini pada pasien dan suami Meluruskan persepsi pasien dan keluarga terkait hubungan suami istri pada masa kehamilan Memberikan kesempatan bertanya pada pasien dan suami







Sediaakan materi dan media pendidikan kesehatan  Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan  Berikan kesempatan untuk bertanya Edukasi  Jelaskan faktor risiko yang dapat mempengaruhi kesehatan  Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat  Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat Evaluasi



S: - Pasien dan suami mengatakan mengerti dan tidak akan mengulangi hubungan suami istri pada trimester ke-3 O: - Pasien dan suami tampak mengerti dan memahami dengan penjelasan yang telah diberikan A: - Masalah teratasi P: - Anjurkan pasien dan suami aktif menanyakan hal yang tidak diketahui seputar keluarga berencana pasca melahirkan pada tenaga medis di



Paraf



fasilitas terdekat.



1. 2. 3. 4. 5.



Pengkajian kala II Kala II dimulai Tanda-tanda vital Lama kala II Tanda dan gejala Jelaskan upaya meneran



6. Keadaan psikososial 7. Kebutuhan khusus 8. Tindakan episiotomy 9. Jumlah perdarahan Kala II 1. 2. 3. 4. 5. 6.



Catatan kelahiran Bayi lahir jam Nilai APGAR Kondisi perineum Bonding ibu dan bayi Tanda-tanda vital Pengobatan



kesehatan



: Tanggal 29 januari 2021, jam 08.00 wib : TD (100/70 mmHg) Nadi (88) RR (20) Suhu (37,1) : 21 menit : Pasien mulas, pasien meneran / kontraksi, pasien : Miringkan pasien ke sisi kiri. Pasien meneran seperti BAB, dan sebelum meneran pasien menarik napas dalam dan ketika meneran mengeluarkan napaas melalui mulut : Suami pasien tampak terharu ditandai matanya yang berkaca-kaca ketika bayi pertamanya lahir. : (-) : Ya, dilakukan pelebaran jalan lahir : Pasien mengeluarkan cukup banyak darah sekitar 500-1000 cc : 08:06 wib : Menit 1= 9, Menit 5 = 10 : Episiotomi : (+) ::-



ANALISA DATA Data Etiologi DS : Ketuban pecah dini - Pasien mengatakan melakukan hubungan suami istri 3 hari sebelum melahirkan atau 2 hari sebelum dibawa ke rumah sakit - Pasien mengatakan melihat air ketuban yang merembes dari vaginanya



Masalah Keperawatan Resiko infeksi



DO : - Leukosit 12.26 (4.5-11) - Hb 12.9 (12.0-16.0) - Ketuban kadang keluar dengan jumlah yang sangat sedikit RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PERENCANAAN



Diagnosa Keperawatan (SDKI) Resiko infeksi b.d ketuban pecah sebelum waktunya



EVALUASI Tanggal 29 Januari 2021



Diagnosa Resiko infeksi



-



Tujuan dan Kriteria Hasil (SLKI)



Intervensi (SIKI)



Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam diharapkan derajat infeksi menurun dengan kriteria hasil : 1. Nyeri dari cukup meningkat (2) menjadi sedang (3) 2. Kadar sel darah putih dari cukup memburuk (2) menjadi sedang (3)



Pencegahan infeksi Observasi:  Monitor tanda gejala infeksi lokal dan sistemik Terapeutik  Batasi jumlah pengunjung  Berikan perawatan kulit pada daerah edema  Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien  Pertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko tinggi Edukasi  Jelaskan tanda dan gejala infeksi  Ajarkan cara memeriksa luka  Anjurkan meningkatkan asupan cairan Kolaborasi  Kolaborasi pemberian antibiotik, Jika perlu



Implementasi Evaluasi Monitor tanda gejala S : infeksi lokal dan - Pasien merintih sistemik kesakitan Membatasi jumlah O: pengunjung - Pasien tampak Mencuci tangan meringis sebelum dan sesudah A: kontak dengan pasien - Masalah belum dan lingkungan teratasi



Paraf



-



1. 2. 3. 4.



Pengkajian kala III Tanda dan gejala Plasenta lahir jam Cara lahir plasenta Karakteristik plasenta



5. 6. 7. 8.



Perdarahan Keadaan psikososial Kebutuhan khusus Tindakan



9. Pengobatan ANALISA DATA Data DS : - Pasien mengeluh nyeri saat persalinan dan setelah persalinan



P: pasien Mempertahankan teknik aseptik pada - Pertahankan teknik aseptic dan pasien berisiko tinggi modifikasi kolaborasi Kolaborasi pemberian antibiotic pemberian antibiotic cefadroxil 2 x 500gram : Pasien mulas : 08:15 wib : Spontan komplit : Ukuran = Bulat Panjang tali pusat = Sekitar 50 cm Diameter = 20 cm Kondisi = Segar dan sianosis : 250ml. ::: Pemberian oksitosin 10 U via IM < 2 menit, pijat fundus uteri, hentikan perdarahan dengan memasukan tampon dan jahit perineum : Asam mefenamat 3 x 500gr. SF 1 x 1.



Etiologi Proses persalinan



Masalah Keperawatan Nyeri melahirkan



DO : - Pasien terlihat meringis - Pasien berteriak kesakitan RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PERENCANAAN Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi NO Keperawatan (SLKI) (SIKI) (SDKI) 3. Nyeri melahirkan Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri b.d pengeluaran keperawatan 2x24 jam Observasi: janin diharapkan tingkat nyeri  Identifikasi lokasi, karakteristik, menurun dengan kriteria hasil : durasi, frekuensi, kualitas, intensitas



1. Keluhan nyeri dari cukup meningkat (2) menjadi sedang (3) 2. Meringis dari cukup meningkat (2) menjadi sedang (3) 3. Gelisah dari cukup meningkat (2) menjadi sedang (3) 4. Kesulitan tidur dari cukup meningkat (2) menjadi sedang (3)



nyeri  Identifikasi skala nyeri  Identifikasi respons nyeri non verbal  Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri  Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri  Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup  Monitor efek samping penggunaan analgetik Terapeutik:  Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri  Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri  Fasilitasi istirahat dan tidur  Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri Edukasi  Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri  Jelaskan strategi meredakan nyeri  Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri Kolaborasi  Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu



EVALUASI



Tanggal 29 Januaru 2021



Diagnosa Nyeri melahirkan



-



-



Implementasi Evaluasi Mengidentifikasi lokasi, S: - Pasien merintih karakteristik, durasi, kesakitan frekuensi, kualitas, intensitas O: nyeri Mengidentifikasi skala nyeri - Pasien tampak meringis kesakitan Mengidentifikasi respons - Pasien melakukan nyeri non verbal relaksasi nafas dalam Mengidentifikasi faktor yang



Paraf



-



memperberat dan A: - Masalah belum teratasi memperingan nyeri Memberikan teknik relaksasi P: Pertahankan teknik nafas nafas dalam untuk dalam pada pasien. mengurangi rasa nyeri



Pengkajian kala IV 1. 2. 3. 4. 5. 6.



Mulai jam Tanda-tanda vital Kontraksi uterus Perdarahan Bonding ibu dan bayi Tindakan



: 08:30 wib : TD (100/70 mmHg) RR (20 x/mnt) ND (84 x/mnt) T (36,5 oC) : membaik : 50 ml : (+) : Drip oxitoxin dalam RL 20 tpm : Cefadroxil 2 x 500 gr : Sf 1x 1



Bayi 1. Bayi lahir 2. Jenis kelamin 3. Nilai APGAR 4. BB/PB 5. Karakteristik khusus bayi 6. Kaput ; suksedaneum/cephalhematome 7. Suhu 8. Anus 9. Perawatan tali pusat 10. Perawatan mata



: Tanggal 29 Januari 2021/ jam 08:06 wib : Perempuan : menit 1 = 9, menit 5 = 10 : 2.925gram, 50cm. : Tidak ada kelainan kongenital :: 36,8 oC : Berlubang : Ya : Ya



ANALISA DATA Data Etiologi DS : Imobilisasi - Pasien mengeluh kelelahan setelah proses persalinan - Pasien mengatakan ingin buang air namun tidak mampu untuk bergerak ke toilet



Masalah Keperawatan Intoleransi aktivitas



DO : - Pasien tampak letih - Pasien tampak lemah RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PERENCANAAN



Diagnosa Keperawatan (SDKI) Intoleransi aktivitas b.d imobilisasi



EVALUASI Tanggal 29 Januari 2021



Tujuan dan Kriteria Hasil (SLKI)



Intervensi (SIKI)



Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam diharapkan toleransi aktivitas meningkat dengan kriteria hasil: 1. Keluhan lelah dari cukup meningkat (2) menjadi sedang (3) 2. Kemudahan dalam melakukan aktivitas sehari-hari dari cukup menurun (2) menjadi sedang (3)



Manajemen Energi Observasi:  Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan  Monitor pola dan jam tidur  Monitor kelelahan fisik dan emosional Edukasi  Anjurkan tirah baring  Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap Terapeutik:  Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus  Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau aktif  Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan  Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau berjalan Kolaborasi  Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan



Diagnosa Intoleransi aktivitas



Implementasi -



-



Evaluasi



Identifikasi gangguan S : fungsi tubuh yang mengakibatkan O: kelelahan - Pasien tertidur Monitor pola dan jam - Pasien kadang tidur memiringkan Anjurkan tirah baring badannya ke kiri Lakukan latihan atau ke kanan rentang gerak pasif A:



Paraf



-



-



TABEL PARTOGRAF



Kolaborasi dengan - Masalah teratasi ahli gizi tentang cara sebagian meningkatkan asupan P: makanan - Lanjutkan intervensi Kolaborasi pemenuhan fasilitas eliminasi