Askep Apendisitis Di Ruang Ok [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA “ TN.I ” DENGAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN “APPENDIKTOMI” DIRUANG (RYSANT COK) RSUD KOTA KENDARI Nama Mahasiswa



: Silviany Ismail



Tanggal Pengkajian



: 21 Februari 2017



Jam Pengkajian



: 11.30 WITA



I.



PENGKAJIAN A. Biodata Pasien Nama Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Status Pernikahan Alamat Tanggal MRS Dx Medis



: Tn. I : 20 Tahun : Islam : SMU : Mahasiswa : Belum Menikah : Jln. Kurma No.2 : 20 Februari 2017 : Appendisitis



Penanggung Jawab Nama : Tn. S Agama : Islam Pendidikan : SMP Status Perkawinan : Menikah Alamat : Jln. Bandeng No 15 A Hubungan dengan klien : Orang Tua Klien B. Riwayat Kesehatan 1. Riwayat Kesehatan Sekarang  Keluhan Utama Saat MRS Klien mengatakan nyeri pada perut kanan bawah sejak kemarin pagi disertai mual.  Keluhan Utama Saat Pengkajian Klien mengeluh pada peruut kanan bawah  Riwayat Keluhan Utama (Pre Operasi) Klien masuk RS pada tanggal 20 Februari 2017 melalui klinik bedah kemudian dirawat di ruang Melati dengan keluhan sakit pada perut kanan bawah sesak kemarin pagi disertai dengan mual, dan didiagnosa dengan Dr. Spesialis bedah dengan Apendisittis pada tanggal 21 Februari 2017 Jam 10.30 Klien masuk di Ruang Ok diantar oleh perawat ruang Melati dengan keluarganya, klien menyatakan nyeri perut bawah kanan ini dirasakan sejak kemarin pagi nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk, klien mengatakan nyerinya hilang dan timbul biasanya berlangsung selama 5 menit Klien mengatakan nyerinya



9



bertambah apabila banyak bergerak dan berkurang bila beristirahat, dan Klien juga mengatakan cemas tentang penyakitnya dan takut untuk dioperasi. 2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu  Klien mengatakan tidak pernah dirawat dengan penyakit yang sama dan Klien tidak pernah mengalami penyakit yang serius sampai harus dirawat di RS  Klien mengatakan hanya demam biasa setelah beristirahat dan minum obat yang dibeli sendiri diapotik (paracetamol) dan Klien akan sembuh. 3. Riwayat Kesehatan Keluarga Klien mengatakan tidak ada dalam keluarganya yang menderita penyakit yang sama dengan Klien dan Klien juga tidak mempunyai penyakit menular. Genogram



27



25



22



20



20



25



48



52



50



54



30



28



25



23



17



20



10



Keterangan: : laki-laki : perempuan : pernikahan : keturunan : klien G1 : Generasi pertama terdiri dari kakek dan nenenk klien dan tidak ditemukan riwayat menderita penyakit yang sama dengan klien G2: Generasi Kedua tidak ditemukan keluarga pada generasi ke dua yang mengidap penyakit yang sama dengan klien G3 : Henerasi ke tiga



dimana klien adalah anak pertama dari tiga



bersaudara dimana ia memiliki adik seorang perempuan dan seorang lakilaki dan tidak ditemukan riwayat menderita penyakit yang sama dengan klien C. Basic Promotins Physiologi of Health 1. Aktivitas dan Latihan a. Pekerjaan : Swasta b. Olah raga : Tidak perna c. Alat bantu : Tidak ada d. Terapi : Tidak ada e. Kemampuan melakukan ROM : Aktif f. Kemampuan Mobilisasi dan ADL : Mandiri 2. Istrahat dan Tidur a. Lama tidur : 8 Jam, tidur siang kadang-kadang b. Kesulitan tidur di Rs : Klien tidak mengalami kesulitan dan gangguan tidur c. Alasan : Kebutuhan tidur pasien cukup 3. Kenyamanan dan nyeri Nyeri = Palitative/ propokatif nyeri yang ditimbulkan dari peradangan pada apendiks  Quality : nyeri seperti ditusuk-tusuk  Region : pada perut keadaan kanan bawah  Skala : 6 (0-10) skala sedang  Time : nyeri hilang timbul dan berlangsung biasanya ± 5 menit 4. Nutrisi a. Frekuensi makan : 3x sehari b. Berat badan/ tinggi badan : 62kg/170cm c. Jenis makanan : Nasi, sayur dan lauk d. Makanan yang disukai : bakso e. Makanan pantangan : tidak ada f. Nafsu makan : baik, klien selalu menghabiskan porsi makannya



11



g. Riwayat operasi/ trauma gastroinstestinal



5.



6.



7.



8.



9.



: tidak ada, klien baru pertama



kali di operasi h. Kebutuha pemenuhan ADI makan : mandiri Cairan dan elektrolit a. Klien minum dalam sehari ± 2 liter b. Tursor kulit : elastis c. Super iv line : terpasang infus RI 20 tpm Oksigenasi a. Sesak napas : tidak ada b. Batuk : tidak ada c. Sputum : tidak ada d. Nyeri dada : tidak ada e. Riwayat penyakit : klien tidak perna menderita penyakit asma dan TB f. Riwayat meokok : tidak pernah Eliminasi fekal/bowel a. Frekuensi : 3x sehari b. Waktu : tidak menentu paling sering pagi c. Warna : kuning keoklatan konsentrasi lunak Eliminasi urine a. Frekuensi : 3x sehari b. Warna : kuning jernih c. Penggunan kateter : tidak ada Sensori, persepsi dan kognitif a. Gangguan penglihatan : tidak ada gangguan b. Gangguan pendengaran : tidak ada gangguan c. Gangguan penciuman : tidak ada gangguan d. Gangguan peraba : tidak ada gangguan e. Gangguan pengecap : tidak ada gangguan



D. Pola kebutuhan dasar (data bio psiko – social – kultural – spiritual) 1. Pola persepsi dsan manajemen kesehatan Klien mengatakan jika sakitnya masih bisa ditahan dia tidak berobat kepelayanan kesehatan namun jika sakitnya sudah mengganggu baru ia akan berobat 2. Pola toleransi stres – kopiris Klien slalu bertanya – Tanya kepada petugas (perawat) tentang operasinya danklien juga mengatakan semuanya diserahkan kepada Allah SWT. E. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan umum : baik Tingkat kesadaran : komposmetis 6cc : 19 Mata (e) :4 Verbal (v) :5 Motorik (M) :6 Tampak ekspresi wajah klien meringis dengan skala nyeri 6, klien tmpak gelisah dan tegang 2. tanda – tanda vital TD : 130/80 Mmhg N : 80X/M P : 24X/M S : 37,5



12



3. Keadaan Fisik : baik a. Kepala dan leher Kepala : distribusi rambut merata, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan Wajah : tampak ekspresi wajah klien meringis Leher : tidak ada pembesaran kelenje tiroid, tidak ada nyeri tekan b. Dada : simetris kiri dan kanan, pergerakan dada simetris tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan Paru : tidak ada ronchi, tidak ada wheezing, suara nafas vesikuler Jantunng : bunyi jantung 1 dan 2 terdengar jelas tidak ada murmur c. Payudara dan keteiak Payudara : simetris kiri dan kanan, tidak teraba benjolan, tidak ada nyeri tekan Ketiak : tidak ada pembesaran kelenjer tiroid d. Abdomen : simetris kiri dan kanan, tidak ada asites, bising usus (+) nyeri tekan pada perut kanan bawah e. Genitalia : tidak ada nyeri BAK, tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan f. Integumen : warna kulit sawo matang, ekstremitas baik, terasa hangat g. Ekstremitas atas : tidak ada kesulitan dalam bergerak, kekuatan otot s/s Ekstremitas bawah: tidak ada kesulitan pergerakan, kekuatan otot s/s



F. Pemeriksaan Penunjang 1. Data pemeriksaan Laboratorium tanggal 21/2/2017 Nama pemeriksaan WBC LYM % MXD % HGB HCT MCH PCT PDW MCH MPV PLT



Hasil



Nilai Rujukan



Satuan



14,1 13,3 7,0 79,7 3,84 29,7 0,19 15,4 37,0 8,2 263



4,0 – 10,0 20-40 4,0-18,0 11,0-17,9 37,0-48,0 80,0 – 98,0 0,1000 – 0,4000 6,0 – 23,0 31,9 – 37,0 4,0 – 15,2 150 -450



103/UL % % 5/DL % FL % 9/DL FL 103/UL



2. Hasil Pemeriksaan Uranilisis Tanggal 21 Februari 2017 a. Kimia Urin PH : 6,0 (4,8 – 7,4) BERAT JENIS : 1,010 (1.003 – 1, 029) b. Mikroskopis Warna : KUNING (kuning muda) Kejernihan : jernih (jernih) c. Mikroskopis Eritrosit : 1-2 (0 – 5 1 LPB) Leukosit : 2-4 (0 – 2 1 LPB) G. Terapi medis 13



1. 2. 3. 4.



IUFD RL 24 tetes/menit Injeksi Ranitidine 3x1 lamp/IV Injeksi Ketoralak 3x1 lamp/IV Injeksi Ceftriaxone 2x1 1 gr/IV



KLASIFIKASI DATA A. Pre Operasi  Data Subjektif 1. Klien mengeluh nyeri pada perut kanan bawah sejak kemarin pagi 2. Klien menyatakan nyerinya seperti ditusuk-tusuk pada perut kanan bawah 3. Klien mengatakan nyerinya hilang timbul dan biasanya berlangsung dalam 5 menit 4. Klien menyatakan cemas tentang penyakitnya dan takut akan dioperasi 5. Klien selalu bertanya-tanya kepada petugas (perawat) tentang operasinya  Data Objektif 1. Ekspresi wajah klien tanpa meringis 2. Skala nyeri 6 (skala sedang) 3. Klien tampak gelisah dan tegang 4. Tanda – tanda vital TD : 130/80 MNHG N : 80X/M P: 24 x/m S: 37,50 C WBC: 17,7 103/UL B. Infra operasi Data obyektif - TTV TD : 120/80 mmhs N : 84x/m Spo2 : 100% - Tampak usus yang dipotong - Tampak adanya luka operasi - Tampak tabung seotron berisi darah ± 100 cc C. Post Operasi Data obyektif -



-



TTV TD : 12/90 mmhs SB : 37,50c N : 90x/m P : 24x/m Spo2 : 100% Tampak adanya luka operasi ± 10 cm Tampak adanya luka operasi diperut kanan bawah Tampak luka ditutup dengan verban dan tirpafix



14



PATHWAY



15



A. Pathway Hiperplasia folikel limfoid apendiks



Penyumbatan lumen



Felakit Benda asing mukus



Peningkatan produksi



Struktur Peningkatan tekanan intra lumen



Menghambat aliran limfe Ansietas



Kurang informasi



Edema



Pre operasi



Post operasi Anastesi



Adaya jalan masuk kuman



Resiko infeksi



Terputusnya kontinuitas jaringan



SSP hipotalamus Nyeri



16



II.



DIAGNOSA KEPERAWATAN A. Pre Operasi 1. Nyeri akut berhubungan dengan distensi jaringan internal oleh inflamasi ditandai dengan : Data Subjektif:  klien mengeluh nyeri perut bawah kanan sejak satu hari yang lalu  Klien mengatakan nyerinya seperti ditusuk-tusuk pada perut bawah kanan  Klien mengatakan nyerinya hilang timbul dan biasanya berlansung selama ± 5 menit Data Objektif:  ekspresi wajah klien tampak meringis  Skala nyeri 6 (skala sedang)  Terdapat nyeri tekon pada perut kanan bawah  Tanda-tanda vital TD : 130/80 mmHg Hr : 80x/m P : 24x/m 2. Ansietes berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang tindakan pembedahan ditandai dengan : Ds :  klien mengatakan cemas tentang penyakitnya dan takut untuk dioperas  Klien slalu bertanya-tanya kepada perawat tentang operasinya Do :  klien tampak gelisah dan tegang B. Intra Operasi 1. Resiko pendarahan denga faktor resikoadanya tindakan pembedahan ditandai ddengan : Ds : Do :  tanda-tanda vital TD : 120/80 mmHs N: 84x/m spo 2 : 100%  Tampak usus dipotong  Tampak adanya luka operasi ± 10 cm\  Tampak tabung section berisis darah ± 100 cc C. Post Operasi 1. Resiko infeksi dengan faktor resiko adanya luka insisi ditandai dengan : Ds : Do :  tanda – tanda vital : TD : 128/90 mmHs N: 90x/m p: 24x/m spo 2 : 100% SB : 37,50C



17



III.



INTERVENSI KEPERAWATAN Nama Klien : Tn. I Umur : 20 Tahun Ruang : OK A. Pre Operasi



No 1.



Diagnosa Keperawatan Nyeri akut b/d distensi jaringan intestinal oleh inflamasi ditandai dengan : Ds : Klien mengeluh nyeri pada perut kanan bawah sejak kemarin pagi - Klien menyatakan nyerinya seperti ditusuktusuk pada perut kanan bawah - Klien mengatakan nyerinya hilang timbul dan biasanya berlangsung dalam 5 menit Do : - ekspresi wajah tamp[pak meringis - Skala nyeri 6 (skala sedang) - Terdapat nyeri tekon pada perut kanan bawah - TTV TD : 130/80x/m SB : 37,5 0c Ansietas b/d tindakan pembedahan itandai



Tujuan (NOC) - Pain level - Pain control - Pain management Criteria Hasil : - Klien mampu mengontrol nyeri - Melaporkan bahwa nyeri berkurang - Skala nyeri dalam rentang 0-3 - Ekspresi wajah tampak rileks - Klien merasa nyaman - TTV dalam Gates normal



Intervensi (NIC) Pain management 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termaksud lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan faktor presipetasi. 2. Observasi reaksi verbal dari ketidaknyamanan 3. Bantu pasien dan dukung untuk mencari dan menemukan dukungan 4. Control lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri 5. Ajarkan tentang teknik non farmakologi analsetic dministration 6. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat analsetik



Rasional 1. Bersamaan dalam pengawasan keefktifan obat, kemajuan penyembuhan dan perubahan pada karakteristik nyeri menunjukan terjadinya abses dan peri tenitis. 2. Respon nonverbal membantu mengevaluasi derajat nyeri 3. Dukungan keluarga dapat meningkatkan kenyamanan pasien 4. Lingkungan bisa menjadi pemicu meningkatnya derjat nyeri 5. Membantu klien untuk beristrahat lebih efektif 6. Menurunkan nyeri dan meningkatkan kenyamanan



18



2.



dengan : Ds : - Klien mengatakan cemas tentang penyakitnya dan takut akan dioperasi Klien slalu bertanya-tanya kepada perawat tentang operasinya



Control cemas Criteria Hasil : - Cemas berkurang - Dapat memonitor cemas - Mencari inbformasi untuk menurunkan kecemasan -Ekspresi wajah tampak tenang dan rileks



Penurunan Cemas 1. Identifikasi tingkat kecemasan 2. Sediakan informasi yang sesungguhnya



Blood lose severity Blood koasulation Criteria HAsil : - Tidak ada pendarahan aktif - To dalam Gates (N) - Tidak ada distensi abdominal - Kehilangan darah yang terlihat - Hemoglobin dan hematokrit dalam batas normal



Bleding precautions 1. Observasi TTV 2. Monitor ketat tanda-tanda pendarahan



3. Tenangkan klien 4. Ajarkan teknik relaksasi 5. Anjurkan kepada keluarga klien untuk memberikan motivasi dan dukungan kepada klien



1. Derajat onsietas akan dipengaruhi bersamaan informasi diterima oleh individu 2. Meningkatkan pemahaman mengurangi rasa takut karena ketidak tahuan dan membantu dan menurunkan ansites 3. Dapat meringankan ansietes 4. Meningkatkan perasaan control terhadap nyeri 5. Mengurangi rasa takut secara terbuka



B. Intra Operasi 1.



Resiko pendarahan dengan faktor resiko adanya tindakan pembedahan ditandai dengan : Ds : Do : TTV – TD : 120/80 mmHs N : 84x/m Spo2 100% - Tampak usus yang dipotong - Tampak adanya luka operasi ± 10 cm - Tampak tabung section berisi darah 100 cc



Bledins Redoctions 3. Identifikasi penyebab pendarahan 4. Pertahnakan potensi IV line 5. Kolaborasi dalam pemberian obat-obatan dan cairan



1. TTV dapat membantu menentukan lutervensi selanjutnya 2. Membantu mengganti adanya pendarahan yang tidak terlihat 3. Untuk mengatur penyebab pendarahan 4. Untuk mengantisipasi bila terjadi syok 5. Untuk menilai bila terjadi pendarahan



19



C. Post Operasi No Diagnosa Keperawatan 1. Resiko infeksi dengan faktor resiko adanya luka operasi ditandai dengan : Ds : - TTV TD : 128/90 mmhs N : 90x/m P : 24x/m Spo2 : 100% - Tampak adanya luka operasi ± 10 cm - Tampak adanya luka operasi diperut kanan bawah - Tampak luka ditutup dengan verban dan tirpafix



Tujuan (NOC) Infection control Criteria Hasil : - klien bebas dari tanda dan segala infeksi - menunjukan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi - jumlah leukosit dalam batas normal



Intervensi (NIC) Infection Control 1. bersihkan lingkungan setelah dipkai pasien lain 2. monitor tanda-tanda infeksi 3. cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan 4. kolaborasi dalam pemberian antibiotik bila perlu



Rasional 1. membatasi datang nya sumber infeksi dari lingkungan 2. untu mencegah penyebaran infeksi lebih luas 3. mencegah infeksi silang antar pasien 4. mencegah terjadinya infeksi pada luka



20



IV.



IMPLEMENTASI KEPERAWATAN



Nama Pasien Diagnosa Medis Ruang A. Pre Operasi No Hari/Tgl 1. Senin



: Tn. I : Appendisitis : Ok Jam 10:30



1.



2.



3.



4.



Implementasi Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif Hasil : P : nyeri ditimbulkan dari peradangan pada apendik O : nyeri se[perti ditusuk-tusuk R : pada perut kuadron kanan bawah pada titik MC Burney S : Skala Nyeri 6 (sedang) T : Hilang Timbul Mengobservasi reksi non verbal dari ketidaknyamanan hasil :  Eksperesi wajah klien tampak meringis Membantu pasien dan keluarga untuk mencari dukungan Hasil :  Klien mendapat dukungan dari semua anggota keluarga Mengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri Hasil :  Klien tidak suka dengan kebisingan



Evaluasi S : klien mengeluh nyeri pada perut kanan bawah



Paraf



O :-tampak ekspresi wajah klien merinsis  skala nyeri 6  terdapat nyeri tekan pada perut kanan bawah  TTV  TD : 130/80 mmtis  N : 80x1m  P : 24x1m  SB : 37,50c A : nyeri belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6



21



2.



Senin, 6/2/17



11.00



5. Mengajarkan tentang teknik non Farmakolasi Hasil :  Klien mengerti apa yang dianjurkan perawat dan melakukannya (Napas dalam) 6. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analsetik Hasil :  Inj Ketorolac amp/IV 1. Mengidentifikasi tingkat kecemasan Hasil: 2. Menyiapkan informasi yang sesungguhnya Hasil:  menjelaskan prosedur pembedahan 3. Menenangkan klien Hasil:  klien tampak tenang 4. Mengajarkan teknik relaksasi Hasil: 5. Menganjurkan kepada keluarga klien untuk memberikan motivasi dan dukungan pada klien. Hasil:  klien mendapat dukungan dan motivasi dari keluarga



S : Klien mengatakan siap bila akan dioperasi O : Klien Nampak berusaha menghilangkan cemasnya  TTV  TD: 120/80 MmHs  N: 80 x/m  P: 24 x/m A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dipertahankan



22



B. Intra Operasi No. Hari/Tgl 1. Senin, 6/2/17



C. Post Operasi No. Hari/Tgl 1. Senin, 06/2/2017



Jam 11.30



Jam 12.50



Implementasi 1. Mengobservasi tanda-tanda vital Hasil:  TD: 120/80 MmHs  N: 84 x/m  SPO2 : 100% 2. Memnitor ketat tanda-tanda perdarahan Hasil:  tampak darah di tabung sedot ± 500 cc 3. Mengidentifikasi penyebab perdarahan Hasil:  proses tindakan pembedahan 4. Mempertahankan potensi IV Line Hasil:  terpasang infuse RL di tangan kanan 5. Kolaborasi pemberian obat-obatan dan cairan



Implementasi 1. membersihkan lingkungan setelah dipakai pasien Hasil :  Mengganti perlak 2. Memonitor tanda-tanda infeksi 3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan Hasil :  Perawat mencuci tangan 6 langkah 4. Berkolaborasi dalam pemeberian



Evaluasi S: -



Paraf



O: - KU lemas  Tampak perdarahan  TTV  TD: 120/80 MmHg  N: 80 x/m  P: 24 x/m  SPO2 100% A: Masalah teratasi P: intevensi Dipertahankan



Evaluasi S:



Paraf



O : TTV  TD: 128/90 mmHs  N : 90x/m  P : 24x/m  Spo2 100%  Tampak adanya luka operasi ± 10 cm  Tampak adanya luka operasi diperut kanan bawah 23



antibiotic



 Tampak luka ditutup dengan perban dan tifafix  Pemeriksaan darah WBC : 17,7 103 A : masalah belum teratasi P : intervensi 1,2,3,4,5,dan 6 dilanjutkan



24