![Askep KDK Di Ruang Anak [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/askep-kdk-di-ruang-anak.jpg)
9 0 367 KB
23
ASUHAN KEPERAWATAN An. A DENGAN KEJANG DEMAM KOMPLEK DI RUANG DAHLIA RSUD dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO KUALA KAPUAS I.
IDENTITAS DATA Nama
: An. A
Tempat/tgl lahir : Terusan Raya, 16 Desember 2017 Usia
: 2,1 Tahun
Pekerjaan Ayah : Swasta Pekerjaan Ibu
: Ibu Rumah Tangga
Alamat
: Terusan Raya
Agama
: Islam
Suku Bangsa
: Banjar
Pendidikan Ayah : SMU Pendidikan ibu
: SMU
II. KELUHAN UTAMA Ibu Pasien mengatakan anaknya masih panas dan tidak nafsu makan
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien datang kerumah sakit bersama Ibunya. Ibu Pasien mengatakan anaknya demam sejam kemaren sore demam Turun naik, kejang 2x jam 03.00 wib kelonjotan tangan dan kaki, mata mendelik keatas, kejang selama ± 15 menit, kemudian kejang berulang pada jam 06.00 wib ± 15 menit dan langsung dibawa ke Rumah Sakit.
IV. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN 1. Prenatal Ibu Pasien mengatakan selama kehamilan tidak ada mengalami Flour Albus, tidak ada mengalami sakit seperti diare, hanya mual-mual biasa. ibu Pasien mengatakan selama mengandung dalam keadaan sehat.
24
2. Intranatal Ibu Pasien mengatakan melahirkan secara normal di rumah praktik bidan 3. Postnatal Ibu Pasien mengatakan kondisi bayi saat lahir menangis,. Berat badan 2500 gram.
V. PENYAKIT MASA LAMPAU 1. Penyakit waktu kecil Ibu Pasien mengatakan Pasien pernah mengalami kejang 2. Pernah di Rawat di RS Ibu Pasien mengatakan Pasien pernah dirawat di rumah sakit 3. Obat-obatan yang digunakan Ibu Pasien mengatakan sebelumnya Pasien ada menggunakan obat demam (paracetamol syirup) 4. Tindakan operasi Ibu Pasien mengatakan sebelumnya Pasien tidak pernah melakukan tindakan operasi 5. Alergi Ibu Pasien mengatakan Pasien tidak ada riwayat alergi 6. Kecelakaan Ibu Pasien mengatakan Pasien tidak pernah mengalami kecelakaan 7. Imunisasi Ibu Pasien mengatakan Pasien imunisasi lengkap
25
VI. RIWAYAT KELUARGA (DISERTAI GENOGRAM)
Keterangan : : Laki-Laki
: Perempuan
: Pasien
: Tinggal serumah
: Garis Keturunan
VII. RIWAYAT SOSIAL 1. Yang mengasuh Ibu Pasien mengatakan Pasien tinggal serumah bersama ibu dan ayahnya 2. Hubungan dengan anggota keluarga Ibu Pasien mengatakan Pasien menjalin hubungan baik dengan seluruh anggota keluarga. 3. Hubungan dengan teman sebaya Ibu Pasien mengatakan Pasien suka bermain dan bercanda.. Pasien dalam masa pertumubuhan.
26
4. Pembawaan secara umum Pasien sangat aktif bermain 5. Lingkungan rumah Ibu Pasien mengatakan lingkungan rumah baik.
VIII. KEBUTUHAN DASAR SEBELUM SAKIT DAN SAAT SAKIT 1. Makanan yang disukai a. Sebelum sakit Ibu Pasien mengatakan Pasien sangat menyukai ayam goreng b. Saat sakit Ibu Pasien mengatakan saat sakit anaknya hanya makan 1-2 sedok makanan yang disediakan Rumah Sakit. 2. Pola tidur a. Sebelum sakit Ibu Pasien mengatakan Pasien sering tidur siang. Saat sebelum sakit Pasien tidur malam hari 8-9 jam. b. Saat sakit Ibu Pasien mengatakan pada saat sakit pola tidur Pasien tidak teratur. Pasien lebih banyak rebahan 3. Mandi a. Sebelum sakit Pada saat sebelum sakit Pasien mandi 2x sehari. b. Saat sakit Pada saat sakit Pasien mandi hanya 1x sehari dengan di seka. 4. Aktivitas bermain a. Sebelum sakit Ibu Pasien mengatakan sebelum sakit Pasien sangat aktif bercanda dengan nenek dan sepupunya maupun teman dilingkungan rumahnya.
27
b. Saat sakit Ibu Pasien mengatakan pada saat sakit Pasien lemes. Dan tidak bermain keluar ruangan 5. Eliminasi a. Sebelum sakit Ibu Pasien mengatakan BAK 5x dalam sehari, sedangkan BAB 1x dalam dua hari. b. Saat sakit Ibu Pasien mengatakan BAK 3-4x sehari dan BAB (-)
IX. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI 1. Diagnosa Medis Kejang Demam Komplek 2. Tindakan operasi Tidak ada 3. Status nutrisi : Baik 4. Status cairan Inf D5 ¼ Ns 1000 cc/24 Jam 5. Obat-obatan -
Pct Drip 4x150mg/iv
-
Inj Diazepam 3mg/iv ( Bila Kejang, Bolus pelan )
-
Diazepam Puyer 3x1mg/oral
6. Aktivitas Ibu Pasien mengatakan Pasien lebih senang berbaring ditempat tidur pasien dan menonton 7. Tindakan keperawatan -
Mengontrol perkembangan Pasien
-
Mengobservasi tanda-tanda vital dan keadaan umum
-
Mengevaluasi Kejang dan Demam
28
-
Mengevaluasi asupan nutrisi
-
Kolaborasi obat-obatan dan cairan dan infus sesuai instruksi
8. Hasil laboratorium Tanggal 16 Januari 2020 Pemeriksaan
Hasil
Nilai Rujukan
Satuan
HGB
11.6
12,0 – 17,4
g/dl
WBC
7.33
5.00-10.000
103/iul
RBC
4.69
4.00-5.50
108/iul
HCT
36.4
36.0-52.0
%
PLT
217
150-400
103/iul
X. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum
: Pasien tampak lemah
Tanda Vital
: N = 128 x/menit R = 28 x/menit
S = 38,6oC SP02 = 97 %
ANTROPOMETRI TB/BB lahir
: 37 cm / 2,5 kg
TB/BB sekarang
: 90 cm / 10 kg
PENGKAJIAN PERSISTEM 1. Sistem pernafasan Inspeksi
: bentuk dada simetris
Palpasi
: fremitas taktikl gerakan yang dihantarkan normal
Perkusi
: suara paru kanan dan kiri sonor, tidak terdapat cairan
Auskultasi
: suara nafas vesikuler
29
2. Sistem kardiovaskuler Inspeksi
: iktus cordis tidak terlihat
Palpasi
: iktus cordis tidak teraba
Perkusi
: batas jantung normal, atas ics 2, bawah ics 5
Auskultasi
: tidak ada bunyi jantung tambahan dan irama jantung normal
3. Sistem persarafan Kesadaran penuh (composmentis) dengan GCS E4 M6 V5. Saraf kranial : a. Saraf I
: Fungsi penciuman tidak ada kelainan.
b. Saraf II
: Ketajaman penglihatan normal
c. Saraf III, IV, VI : Tidak ada gangguan mengangkat kelopak mata dan pupil isokor d. Saraf V
: Tidak mengalami paralisis pada otot wajah dan reflex kornea
tidak ada kelaina e. Saraf VII : Persepsi pengecapan normal dan wajah simetris f. Saraf VIII : Tidak tuli konduktif dan persepsi g. Saraf IX dan X : Kemampuan menelan baik h. Saraf XI : Tidak ada atrofi otot sternomasmoid i. Saraf XII : Lidah simetris, indra pengecapan normal
4. Sistem pencernaan Inspeksi
:Tidak ada lesi tidak ada ketidak simetrisan, bibir pecah-pecah
Palpasi
: tidak terdapat nyeri tekan, akral teraba hangat
Perkusi
: bunyi perkusi normal dan bunyi suara timpani normal
Auskultasi
: suara peristaltik usus normal 15 x/menit
5. Perkemihan Pasien BAK 3-4 x dalam sehari, kencing berwarna kuning. Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada distensi pada kantung kemih.
30
6. Sistem imunologi Sistem imun melemah (+) 7. Siste Endokrin Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan tidak ada masa.
8. Sistem muskuloskeletal
5
5
5
5
Keterangan : 1 : Otot sama sekali tidak mampu bergerak, bila lengan / tungkai dilepaskan, akan jatuh 100% pasif 2
: Tampak kontraksi atau ada sedikit gerakan dan ada tahanan sewaktu jatuh
3 : Mampu menahan tegak yang berarti mampu menahan gaya gravitasi (saja), tapi dengan sentuhan dia akan jatuh 4
: Mampu menahan tegak walaupun sedikit didorong tetapi tidak mampu melawan tekan / dorongan dari pemeriksa
5
: Kekuatan kurang dibandingkan sisi lain
6
: Kekuatan utuh
9. Sistem reproduksi Pasien berjenis kelamin laki-laki dan tidak ada kelainan dengan sistem reproduksi.
XI. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN 1. Kemandirian dan bergaul Pasien mampu tersenyum dan ketawa saat dibawa bercanda
31
2. Motorik halus Ekstremitas atas dan bawah mampu bergerak secara aktif tanpa diperintah. 3. Kognitif dan bahasa Pasien saat diberikan bunyi, Pasien menoleh kearah bunyi dan ketika Pasien diajak bicara memandang lawan bicara. 4. Motorik kasar Pasien mampu menggerakkan semua anggota tubuhnya dengan sangat baik dan aktif.
XII.
INFORMASI LAIN
XIII. RINGKASAN RIWAYAT PERKEMBANGAN Ibu Pasien mengatakan anak tumbuh seperti anak lainnya dengan sangat baik dan aktif.
XIV. ANALISA DATA No
Data
Etiologi
Masalah
DS : Ibu Pasien Mengatakan anaknya masih panas. 1.
DM : Bibir pasien kering dan pecah pecah, kulit teraba hangat. Suhu : 38,6⁰C
Proses Penyakit : sirkulasi endotoksin
Hipertermi
pada hipotalamus
Nadi : 128x/menit 2.
DS : Ibu Pasien Mengatakan anaknya
Penurunan intake
Ketidak seimbangan
sejak sakit tidak nafsu makan
makanan
nutrisi
DM : Pasien makan hanya 1-2 sendok makan makanan yang disediakan oleh Rumah Sakit TB : 90 cm BB : 10 kg
32
3.
DS : -
Hipertermi
Resiko terjadi
DO : Suhu 38,6⁰C
Kejang Ulang
Nadi : 128x/menit
XV.
DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS 1. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit ( sirkulasi endotoksin pada hipotalamus 2. Ketidakseimbangan nutrisi berhubungan dengan penurunan intake makanan 3. Resiko terjadi kejang ulang berhubungan dengan Hipertermi
XVI. INTERVENSI KEPERAWATAN NO
Diagnosa
NOC ( Tujuan / Kriteria Hasil
NIC ( Intervensi )
Keperawatan 1.
Hipertermi
Setelah
dilakukan
tindakan 1. Pantau
berhububgan
keperawatan selama 2x24 jam
dengan proses diharapkan suhu normal. penyakit (sirkulasi endotoksin
1. Suhu tubuh
pada
sesuai yang
hipotalamus )
diharapkan 2. Tidak ada
tanda-tanda
vital
2. Monitor warna kulit IR ER 5
5
dan suhu 3. Monitor asupan dan keluaran 4. Beri obat dan cairan
5
5
IV 5. Anjurkan
perubahan
untuk
banyak minum
warna kulit 3. TTV normal
dan
lainnya
Kriteria Hasil : Indikator
suhu
5
5
kompres
hangat
4. Tidak ada tremor/gemetar 5
6. Ajarkan
5
7. Tingkatkan
intake
cairan dan nutrisi adekuat
33
8. Kolaborasi
dengan
DPJP
untuk
pemberian antipiretik 2.
Ketidak
Setelah dilakukan tindakan
seimbangan
kepeawatan selama 2 x 24
catatan intake dan
nutrisi
diharapakn Pasien dapat
output yang akurat
berhubungan
mengontrol nutrisinya
dengan
Kriteri hasil :
dengan ahli gizi
penurunan
Nutritional Status
untuk menentukan
intake makanan
Indikator 1. intake zat
1. Pertahankan
2. Kolaborasikan
IR
ER
2
4
jumlah kalori dan nutrisi
yang
dibutuhkan pasien
gizi 2. Intake
dan
2
4
3. Berikan makanan
makanan
yang
dan cairan
dikonsultasikan
3. Energi
3
4
sudah
dengan ahli gizi 4. Monitor
jumlah
1. Keluhan ekstrim
nutrisi
dan
2. Keluhan berat
kandungan kalori
3. Keluhan sedang
5. Berikan informasi
4. Keluhan ringan
tentang kebutuhan
5. Tidak ada keluhan
nutrisi 6. Kaji pasien
kemampuan untuk
mendapatan nutrisi yang dibutuhkan
34
7. Sajikan
makanan
dalam
keadaan
hangat 8. Monitor
adanya
penurunan
berat
badan 3.
Resiko terjadi Setelah kejang
dilakukan
tindakan 1. Longgarkan
ulang keperawatan 2x24 jam, kejang
pakaian,
berikan
berhubungan
tidak berulang
pakaian tipis yang
dengan
Kriteria Hasil :
mudah menyerap
Hipertermi
Indikator 1. Kejang
IR
ER
3
4
hangat.
cairan
tidak
2. Hipertermi
kompres
3. Berikan
berulang
terjadi
2. Berikan
3
4
ekstra (susu,sari
buah,dll) 4. Observasi
kejang
Keterangan :
dan
1. Penuh
setiap 4 jam
2. Berat 3. Sedang 4. Ringan 5. Tidak ada
5. Batasi
tanda
vital
aktivitas
selama anak panas
35
XVII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN NO
Diagnosa
Implementasi
Evaluasi
Keperawatan 1.
Hipertermi
1. Memantau suhu dan Tanggal 17 Januari 2020
berhububgan
tanda-tanda
dengan proses
lainnya
penyakit (sirkulasi endotoksin pada hipotalamus )
vital J. 15.00 Wib S : Ibu Pasien mengatakan
2. Memonitor
warna
O : Suhu : 38,4⁰C
kulit dan suhu 3. Memonitor
anaknya masih panas
asupan
dan keluaran
Badan teraba hangat Pemberian Obat antipiretik
4. Memberi obat dan cairan IV
dijadwalkan 4x150mg/iv A : Masalah Belum teratasi
5. Menganjurkan untuk banyak minum.
1. Suhu tubuh
6. Mengajarkan
cairan
dan
4
5
5
3
4
tremor/gemetar 5
5
diharapkan 2. Tidak ada
nutrisi
perubahan warna kulit
8. Memberikan
3. TTV normal
pengobatan
advis DPJP
3
intake
adekuat
antipiretik
IR ER
sesuai yang
kompres hangat 7. Tingkatkan
Indikator
4. Tidak ada sesuat
P : Lanjut intervensi 1,2,4,5, dan 8.
36
2.
Ketidak
1. Mempertahankan dan Tanggal 17 januari 2020
seimbangan
catat intake dan output Jam 12.00 wib
nutrisi
yang akurat
berhubungan
S : Ibu pasien mengatakan
2. Kolaborasikan dengan
anaknya makan hanya 3-4
dengan
ahli
gizi
untuk
penurunan
menentukan
jumlah
intake makanan
kalori dan nutrisi yang O :
Porsi yang disediakan oleh
dibutuhkan pasien
Rumah Sakit tidak habis (
3. Memberikan makanan
sedok
porsi
yang
disediakan Rumah Sakit
¼ porsi )
sudah dikonsultasikan A : Masalah teratasi sebagian dengan ahli gizi 4. Memonitor
Indikator
jumlah
nutrisi dan kandungan kalori
kebutuhan
nutrisi
ER
2
4
2
4
3
4
gizi 5. Intake
5. Memerikan informasi tentang
4. intake zat
IR
makanan dan cairan 6. Energi
6. Mengkaji kemampuan pasien
untuk P : Lanjut intervensi 3,4,6,7 dan
mendapatan
nutrisi
8.
yang dibutuhkan 7. Memberikan makanan dalam keadaan hangat. 8. Memonitor
adanya
penurunan berat badan 3.
Resiko kejang
terjadi 1. ulang
berhubungan
Longgarkan pakaian, Tanggal 17 januari 2019 berikan pakaian tipis Jam 15.00 wib yang menyerap
mudah
37
dengan Hipertermi
2. Memberikan
S : Ibu Pasien mengatan selama
kompres hangat.
dirawat anaknya tidak ada
3. Memberikan ekstra cairan
kejang.
(susu,sari O : Suhu : 38,4°C
buah,dll) 4. Observasi
kejang
Pct drip 4x150mg/iv
dan tanda vital setiap
Pemberian Diazepam puyer
4 jam
3x1mg/Oral
5. Batasi
aktivitas A : Masalah teratasi
selama anak panas
Indikator
IR
ER
4
5
3
3
1. Kejang berulang tidak terjadi 2. Hipertermi
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3, dan 5
XVIII. CATATAN PERKEMBANGAN NO
Diagnosa
Waktu
Catatan Perkembangan
Keperawatan 1.
Hipertermi
Sabtu,
berhububgan
18/01/2020
anaknya masih demam turun
dengan proses
J.15.00
naik.
penyakit
Wib
(sirkulasi endotoksin
S : Ibu Pasien mengatakan bahwa
O : Suhu : 37,7°C Pasien teraba hangat A : Masalah teratasi sebagian
Paraf
38
pada hipotalamus )
Indikator
IR
1. Suhu tubuh
ER
3
4
5
5
3
4
tremor/gemetar 5
5
sesuai yang diharapkan 2. Tidak ada perubahan warna kulit 3. TTV normal 4. Tidak ada
P : Lanjut Intervensi 1,2,4,5, dan 8 2.
Ketidak
Sabtu,
seimbangan
18/01/2020
hanya mampu menghabiskan ¾
nutrisi
Jam 12.00
porsi makanan yang disediakan
berhubungan
Wib
oleh rumah sakit
dengan
S : Ibu pasien mengatakan anaknya
O : Pasien menghabiskan ¾ porsi
penurunan
makanan
yang
intake makanan
Rumah Sakit
disediakan
A : masalah teratasi sebagian Indikator
IR
ER
1. intake zat
3
4
gizi
39
2. Intake
3
4
3
4
makanan dan cairan 3. Energi
P : Lanjutkan intervensi 7 3.
Resiko terjadi
Sabtu,
kejang ulang
18/01/2020
dirawat
berhubungan
Jam 15.00
kejang.
dengan
Wib
Hipertermi
S : Ibu pasien mengatakan sejak anaknya
tidak
ada
O : Pasien Tampak tenang, kulit teraba hangat Suhu 37,7°C Pct Drip 4x150mg/iv Pemberian
obat
Diazepam
Puyer 3x1mg/oral A : Masalah teratasi Sebagian Indikator 1. Kejang
IR
ER
4
5
3
3
berulang tidak terjadi 2. Hipertermi
P : Lnjutkan Intervensi 1,2,3,dan 5
