Askep Ruang Anak (Asfiksia) [PDF]

Citation preview

PENGKAJIAN KLINIK KEPERAWATAN ANAK KOMPREHENSIF (PEDIATRIC BODY SYSTEM ASSESMENT)



Nama :



By. Ny. S



Umur :



24 hari



Agama :



Islam



Penanggung jawab : Tn. S



Register:



357XXX



Pekerjaan ortu



:



Petani



Tgl/Jam MRS



:



21-10-2022 / 10.00 WIB



Tgl/Jam Pengkajian:



14-11-2022 / 08.00 WIB



Alamat : Bangsalsari Jember



Dx Medis



:



BBLC,



NCB,



SMK,



Asfiksia berat, HIE



Keluhan Utama: Sesak napas Riwayat Penyakit Sekarang Bayi laki-laki lahir dari ibu P5G4A0 secara SC dikarenakan kala 1 fase aktif memanjang + PEB + partus lama. Bayi menangis dengan APGAR score 3, ketuban meconium, usia kehamilan 38 minggu dengan BBL 3300 gram,PB 49 cm, LK 34 cm, LD 33 cm, LA 31 cm. bayi dirawat di ruang perin selama 1 hari kemudian kondisi memburuk lalu dipindahkan keruang NICU pada tanggal 22 Oktober 2022 dengan kondisi sesak dan kejang. Saat ini pasien telah dirawat diruang NICU selama 24 hari Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit dahulu tidak terkaji. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat penyakit keluarga tidak terkaji Pengkajian B1-B10 B1



Breathing : Pasien bernapas dengan bantuan O2 nasal kanul 1 lpm, SPO2 100%, RR = 46



x/menit, terdapat suara napas tambahan ronchi +/+, wheezing -/- sesak sedikit, retraksi dada minimal



B2



Blood :



Frekuensi nadi pasien 143 x/menit, suara jantung S1 S2 tunggal, tidak terdapat suara jantung tambahan, akral hangat, CRT < 2 detik, suhu tubuh = 36,3֯c. balance cairan: + 14,6 cc B3



Brain :



Kondisi umum klien lemah, kesadaran komposmentis, reflek hisap lemah, kejang (+) 2 hari pada tanggal 22 -23 Oktober 2022, jiteri (+), menangis (+). B4



Bladder :



BAK spontan, warna kuning, bau khas urin, produksi urin 60 cc (jam 08.30). B5



Bowel :



BAB 1x/hari. Muntah (-), residu lambung (+) 1 cc susu + busa. Distensi abdomen (-), bising usus (+) 10x/menit. Terpasang NGT minum sesuai jadwal masuk 8x7,5 cc/hari. Kebutuhan kalori 356,4 kkal/hari. Tercapai 47% ( 168,52 kkal). Kebutuhan protein 3,9 gram/hari. Tercapai protein 53% (gram). BBS: 2900 gram B6



Bone and Integumen :



Pasien terpasang infus D10 1/5 NS di tangan kiri dengan kecepatan 11,7 cc/jam dan syringe pump aminosteril 6% 2,3 cc/jam. Warna kulit kuning langsat. Mobilisasi pasien lemah, lubang anus (+), alat kelamin bersih, kemandirian tergantung total, akral hangat. B7



Breast :



Pasien diberikan ASI 8x7,5 cc/hari. Ibu G5P4A0 melahirkan pada tanggal 21 Oktober 2022 pukul 10.50 dengan usia kehamilan 38 minggu dengan BBL 3300 g. B8



Bonding Attachment :



Pasien merupakan anak ke 5. Pasien tidak dikunjungi oleh keluarga selama dirawat. B9



Behavior and Community :



Tidak terkaji



B10 Blood Examination : Tanggal 13-11-2022



Jenis Pemeriksaan



Hasil



Normal



Satuan



Hematologi ↓ 9,5



10 - 18



g/dL



Lekosit



6,7



5,0 – 19,5



103/uL



Trombosit



337



150-450



103/uL



Hemoglobin



Hasil CT Scan



Interpretasi : -



Tampak dilatasi ventrikel lateralis kanan kiri dan ventrikel III



-



Tampak gyral enhancement di lobus parietalis kiri



-



Tak tampak proses osteolitik / osteoblastis



Terapi tanggal 14 November 2022 Jenis



Terapi



Kegunaan Berfungsi sebagai perawatan cairan dan



Infus pump



D10 1/5 NS 1 1 , 7 cc/jam



nutrisi pengganti Salah satu larutan steril sebrisi nutrisi



Syringe pump



Aminosteril 6% 2,3 cc/jam



parental (IV) yang mengandung amino 5% dan 10% Obat yang digunakan untuk meredakan



Injeksi



Aminophilin 2x6 mg



beberapa keluhan



seperti



sesak



napas,



mengi, atau sulit bernapas. Kalsium Ca glukonas 1x3,5 cc



glukonas



diberikan



untuk



terapi hipokalsemi dan hiperkalemi Obat yang digunakan untuk antikonvulsan



Sibital 2x12 mg



(anti kejang) Antibiotic untuk menangani berbagai penyakit



Meropenem 3x100 mg



infeksi bakteri Membantu memelihara kesehatan pencernaan,



Oral



p/o protexin 1x1/2 sach



meringankan gejala diare pada anak-anak dan orang dewasa.



Spironolactone 1x1 bks



Nebulizer Oksigen Minum/sonde



Ventolin 3 x ½ resp



Obat untuk penurunan kalium dalam darah (hipokalemia) Obat yang digunakan untuk mengobati penyakit pada saluran pernafsan



O2 nasal 1 lpm



Sebagai alat bantu pernapasan pada pasien



PASI SGM 1 8x7,5 cc



Memenuhi kebutuhan nutrisi bayi



ANALISA DATA TGL/JAM 14 – 11 – 2022 09.00



PENGELOMPOKAN DATA DS : DO : -



Klien bernafas dengan bantuan O2 nasal kanul 1 lpm



-



RR 46x/menit



-



SpO2 100%



-



Klien tampak menggunakan otot bantu pernafasan



MASALAH



KEMUNGKINAN PENYEBAB



Pola napas tidak efektif (D.0005)



Asfiksia Bayi kekurangan O2 dan kelebihan CO2 Suplai O2 dalam darah menurun Usaha bayi mengambil nafas meningkat Bayi menggunakan otot bantu pernafasan Pola napas tidak efektif



14 – 11 – 2022 09.00



DS : -



Termoregulasi



Asfiksia



tidak efektif



DO: -



Suhu tubuh 36,1 ‘C



-



Suhu



(D.0149)



Peningkatan kebutuhan O2



incubator



29,5 ‘C



Perubahan fungsional termoregulasi



-



Akral dingin



-



Bibir sedikit kering



-



Suhu



tubuh



fluktuaktif



(naik



Adaptasi hangat ke dingin, meningkatkan panas



turun) Kemampuan meningkatkan suhu fluktuatif Gangguan



termoregulasi Termoregulasi tidak efektif 14 – 11 – 2022 09.00



DS : -



Defisit Nutrisi (D.0019)



DO :



BBLC uk 38 minggu Suplai O2 ke gastrointestinal menurun



- Infus D10 1/5 NS 11,7 cc/jam - Reflek rooting (-)



Asupan nutrisi tidak adekuat



- BBL : 3300 gram - BB klien sekarang



Pemberian susu personde NGT



2.900 gram - Terdapat penurunan BB sebanyak 400



Defisit Nutrisi



gram : 13 % - Kebutuhan



kalori



356,4 kkal/hari - Kebutuhan



potein



7,26 - Bibir sedikit kering 14 – 11 – 2022 09.00



Faktor risiko : -



HIE (Hypoxic Iscemic Encelopathy)



Risiko perfusi serebral tidak efektif



Reaksi peradangan jaringan serebral Gangguan metabolism serebral Trombus daerah korteks dan aliran darah serebral Infeksi jaringan



otak Peningkatan permeabilitas darah ke otak



Perubahan perfusi jaringan serebral 14 – 11 – 2022



DS : -



Perfusi perifer tidak efektif1



DO :



09.00



-



Akral pasien dingin



-



Warna kulit pucat



-



Turgor menurun



-



Hb : 9,5 g/dL



Factor predisposisi Asfiksia



kulit



Redistribusi aliran darah ke organ vital Peningkatam denyut jantung Gagal kompensasi Penurunan suplai darah ke perifer Perfusi jaringan turun Bayi pucat Perfusi perifer tidak efektif



14 – 11 – 2022 09.00



Faktor risiko : -



Klien



BBLC uk 38 minggu



terpasang



NGT -



Risiko Infeksi (D.0142)



Klien terpasang O2



Sistem imun yang belum sempurna



nasal kanul 1 lpm -



Klien infus



terpasang di



tangan



sebelah kiri



Risiko infeksi



-



Suhu tubuh 36,3 ‘C



-



Hemoglobin g/dL



Sistem kekebalan tubuh lebih rentan terhadap infeksi



9,5



DAFTAR DX. KEPERAWATAN/MASALAH KOLABORATIF



TGL 14-112022



JAM 09.00



NO DX 1



WIB



DX.KEPERAWATAN



TTD



(D.0005) Pola napas tidak efektif b.d hambatan upaya nafas d.d klien bernafas dengan bantuan O2 nasal kanul 1 lpm, RR 46x/menit, SpO2 100%, klien tampak sesak nafas



14-112022



09.00



2



WIB



(D.0024) termoregulasi tidak efektif b.d ketidakadekuatan suplai lemak subkutan d.d suhu tubuh 36,1, suhu incubator 29,5, akral dingin, bibit sedikit kering, suhu tubuh fluktuaktif (naik turun), dalam riwayat hipotermia



14-112022



09.00



3



WIB



(D.0019)



deficit



nutrisi



b.d



ketidak



mampuan mengabsrbsi nutrient d.d reflek rooting (-), BBL 3300 gram, terdapat penurunan BB sebanyak 400 gram = 13%, bibir sedikit kering



14-112022



09.00



4



WIB



(D.0017) risiko perfusi serebral tidak efektif b.d penurunan kinerja ventrikel kiri d.d infeksi otak : ensefalitis



14-112022



09.00



5



WIB



Perfusi perifer tidak efektif b.d penurunan konsentrasi hemoglobin d.d warmna kulit pucat, akral dingin



14-112022



09.00 WIB



6



(D.0142)



Risiko



ketidakadekuatan



infeksi pertahanan



b.d tubuh



primer, peningkatan paparan organisme patogen lingkungan



RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN NAMA/UMUR



: BY.NY.S /24 hari



DX MEDIS



: BBLC, NCB, SMK, Asfiksia berat, HIE



NO RM



: 358XXX



No



1



DIAGNOSA



Tujuan dan Kriteria Hasil



Intevensi



Nama &



(SDKI)



(SLKI)



(SIKI)



TTD



(D.0005)



napas Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pemantauan respirasi (1.01014)



Pola



selama 3 x 24 jam pola napas pada klien



tidak efektif Definisi : Inspirasi



dan



atau



ekspirasi



yang



tidak



memberikan adekuat



Observasi



dapat membaik 1. monitor frekuensi, irama, kedalaman,



Dengan kriteria hasil :



dan upaya napas



Pola napas (L.011004)



1. Tidak ada ventilasi pernapasan



penggunaan



otot



bantu



2. Frekuensi napas membaik 40-60 x/menit



2. monitor adanya produksi sputum 3. Auskultasi bunyi napas tambahan 4. Monitor saturasi oksigen



3. Saturasi oksigen membaik 95-100 % Terapeutik tanpa O2 5. Pemberian



posisi



kepala



lebih



ekstensi dari badan Kolaborasi 6. Pemberian terapi O2 nasal kanul 1 lpm 7. Kolaborasi



pemberian



Aminophiline 2x6 mg



medikasi



2



Termoregulasi



tidak



Setelah dilakukan asuhan keperawatan Regulasi temperatur (I.14578)



efektif (D.0149)



selama 3x24 jam diharapkan pengaturan Observasi:



Definisi:



suhu tubuh membaik kriteria hasil :



Kegagalan



Termoregulasi Neonatus (L.14135):



mempertahankan tubuh normal



dalam



suhu rentang



1. Monitor suhu tubuh bayi setiap 2 jam sampai stabil (36,5-37,5’C)



1. Suhu tubuh menurun 36,5 -37,5’C



2. Monitor warna dan suhu kulit



2. Suhu incubator 33-35’C



3. Monitor dan catat tanda dan gejala



3. Frekuensi



nadi



menurun



x/menit 4. Pengisian kapiler < 3 detik 5. Tidak menggigil



100-160



hipotermia atau hipertermia Terapeutik: 4. Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang adekuat 5. Pertahankan kelembapan incubator 50% atau lebih 6. Atur suhu inkubator Kolaborasi: 7. Kolaborasi



pemberian



cairan



elektrolit intravena D10 1/5 NS



dan



3



Defisit Nutrisi (D.0019)



selama 3 x24 jam kebutuhan nutrisi pasien Observasi



Definisi : Asupan



Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen nutrisi (1.03119)



nutrisi



tidak



cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolism



dapat meningkat. Dengan kriteria hasil : Status nutrisi bayi (L.03031) 1. Berat badan membaik dari 2900 menjadi 3000 2. Bayi tidak cengeng 3. Bibir bayi lembab



1. Identifikasi kebutuhan kalori klien (108 x 3,3= 356,4) kebutuhan protein (2,2 x 3,3 = 7,26) 2. Monitor berat badan (BBLC 3300 gr BBLS 2900 gr) Terapeutik 3. Berikan



infus



D10



1/5



NS



menggunakan infus pump dengan kecepatan 9,5cc/jam 4. Cek



residu



lambung



sebelum



pemberian PASI/sonde 5. Berikan PASI per/sonde 8 x 7,5cc Kolaborasi 6. Berikan medikasi ca glukonas 1 x 3,5 cc peningkatan tekanan 4 Risiko perfusi serebral Setelah dilakukan tindakan perawatan Managemen intracranial (1.03119) tidak efektif (D. 0017) selama 3 x24 jam, diharapkan perfusi Observasi Definisi : serebral pada klien meningkat 1. Monitor TTV Dengan kriteria hasil : 2. Monitor intake dan output cairan Terapeutik



penurunan



sirkulasi



1. Tidak rewel 2. Suhu tubuh 36,5 -37,5’C



darah ke otak 5.



3. pertahankan suhu tubuh normal



mengalami Perfusi serebral (L.02014)



Berisiko



Perfusi perifer efektif (D.0015)



3. Tidak pucat tidak Setelah dilakukan tindakan keperawatan Perawatan Sirkulasi (1.02079) selama 3 x24 jam perfusi perifer dapat Observasi 1. Monitor TTV 2. Monitor kemerahan, nyeri bengkak pada ekstremitas



meningkat. Definisi : Beresiko



Dengan kriteria hasil : mengalami



penurunan sirkulasi darah pada level kapiler yang dpat



mengganggu



Perfusi perifer (L.02011)



atau



Terapeutik



1. Kulit tidak pucat



3. Hand hygiene 5 moment



2. Turgor kulit baik 3. Akral hangat



metabolism tubuh 6



(D.0142) Risiko Infeksi



Setelah



Definisi :



selama 2 x24 jam, diharapkan risiko infeksi Observasi



Berisiko peningkatan



mengalami terserang



organisme patogenik



dilakukan



tindakan



perawatan Pencegahan Infeksi (I.14539)



pada klien dapat teratasi Dengan kriteria hasil : Tingkat infeksi (L.14137) 1. Suhu tubuh dalam rentang normal (36,5-37,5֯C) 2. Kulit teraba hangat 3. Kebersihan badan bayi terjaga (area genetalia dan tali pusar) 4. Kebersihan incubator terjaga



1. Monitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik Terapeutik 2. Batasi jumlah pengunjung 3. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak



dengan



pasien



lingkungan pasien 4. Desterilisasi tempat susu 5. Desterilisasi incubator



atau



5. Kelancaran infus terjaga 6. Hemoglobin (10-18 g/dL)



6. Ganti posisi infus jika terjadi ekstravasasi 7. Ganti pampers bayi setiap 4 jam 8. Bersihkan



tubuh



bayi



dengan



menyeka setiap pagi Kolaborasi 9. Kolaborasi pemberian Inj.Meropenem 3x 100 mg



medikasi



TINDAKAN DAN EVALUASI NAMA/UMUR



: BY.NY.S /24 hari



DX MEDIS



: BBLC, NCB, SMK, Asfiksia berat, HIE



NO RM



: 358XXX



TGL



JAM



KODE



NO. DX



Senin 14/11/22



07.30



Implementasi



-



SOAPIE (R) Mengikuti handover bersama perawat dinas pagi



08.00



1,2,3,4



Mencuci tangan 6 langkah



08.10



1



Mengobservasi RR dan SpO2 : mempertahankan pemberian oksigen via O2 nasal kanul 1 lpm



08.15



4



Memantau TTV klien (napas spontan, Nd 140x/mnt, RR 46x/mnt, T 36,1oC, SPO2 100%)



08.30



4



Mempertahankan pemberian cairan Aminosteril 6 % 2,3 cc/jam dan infus D10 1/5 NS 11,7 cc/jam



08.40



1-5



Membantu menyeka bayi, menimbang bayi, menimbang pampers (BAK 60 cc)



09.00



2, 3, 4



Mencuci tangan 6 langkah



09.10



2, 3, 4



Menyiapkan pemberian PASI SGM 1 7,5 cc, residu 1 cc (susu+busa)



TTD



10.00



1,2,4



10.30



1,3,4



11.00



1



11.20



1,2,4 1,2,3,



13.00



Evaluasi



S/O



Melakukan pemberian injeksi via IV meropenem 100 mg, , Aminophilin 6 mg, dan Ca Glukonas 3,5 cc, sibital 12 mg Mengobservasi RR dan SpO2 : mempertahankan pemberian oksigen via O2 nasal 1 lpm Memantau TTV klien (napas spontan, Nd 138x/mnt, RR 48x/mnt, T 36,3oC, SPO2 100%) Cuci tangan 6 langkah Memantau TTV klien (napas spontan, Nd 130x/mnt, RR 44x/mnt, T 36,3oC, SPO2 99%)



Melakukan Evaluasi SOAPIE (R) B1 (Breathing) Napas spontan, retraksi dada minimal, SPO2 100% dengan O2 nasal 1 lpm, RR 44-48 x/mnt, sesak (-) B2 (Blood) Nadi 130-140x/mnt, CRT