13 0 200 KB
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN ASFIKSIA
Disusun Untuk Memenuhi Tugas Laporan Individu Praktek Profesi Keperawatananak
Oleh: Nama : Muhammad Ridho NIM : P17212215121
PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS MALANG JURUSAN KEPERAWATAN POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG TAHUN AKADEMIK 2021/2022
LEMBAR PENGESAHAN Asuhan keperawatan pada Pasien dengan kasus AsfiksiaNaonatusDi Ruang Bayi Rsud Ansari Saleh Periode tanggal 01 s/d 27 Bulan November Tahun Akademik 2021/2022
Telah disetujui dan disahkan pada tanggal
Preceptor Lahan RS
________________________ NIP/NIK.
Bulan NovemberTahun 2021
Malang, Preceptor Akademik
_________________________ NIP.
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN NEONATUS
NamaMahasiswa / NIM : Muhammad Ridho
Tempatpraktek
: RSUD Dr. Moch Ansari Saleh
Banjarmasin
Tanggal : 10 November 2021 I. Identitas Data Nama Tempat/tanggallahir Nama Ayah/lbu PekerjaanAyah
: By. Ny.J : Banjarmasin :Tn.H :Swasta
Pendidikan Ayah Pekerjaanlbu
: SMP :Swasta
Pendidikan. Ibu Alamat / No. Telpon Kultur Agama
: SMP ::Banjar :Islam
II. KeluhanUtama Pasien terlihat sesak nafas terpasang alat bantu nafas nasal kanul 1 lpm,kulit bayi jaundience dengan skla kremer 4,bayi terpasang infus d10% 7tpm,bayi tampak sianosis III. RiwayatKehamilan&kelahiran 1. Prenatal - JumlahKunjungan =4kali - Bidan/ dokter =Dokter - Penkes yang didapat =AsiekslusifBayi - HPHT =02 februari 2021 - Kenaikan BB selamaHamil =± 10 kg
- Komplikasikehamilan =Perdarahan - Komplikasiobat = Tidak ada - Obat-obatan yang didapat = AMPICILIN 130mg 2sehari GENTAMICIN 130mg1xsehari - Riwayathospitalisasi - Golonplan darahibu
=Tidak ada =B
- Pemeriksaankehamilan/Maternal screening ( )Rubella
(√) Hepatitis
( )CMV
( )GO
( ) lain-lain; sebutkan……………………………
( )Herpes
(√) HIV
2. Natal -
Awalpersalinan
=spontan bk
-
Lamapersalinan
= -+ 2 jam
-
Usia kehamilan
=
-
KomplikasiPersalinan=-
-
Terapiyangdibcrikan=Oksitoksin
-
CaraMelahirkan
-
Skor APGAR =5,6,7
= ( +) Pervaginam
() Caesar
I 1 1 1 1 1 5
A P G A R JUMLAH
V 1 2 1 1 1 6
X 1 2 2 1 1 7
3. Postnatal Usahanafas Kebutuhanresusitasi
= (√)denganbantuan
( ) tanpabantuan
=
jenisdanlamanyadari 1 dan5menit
= Infus D10% 160ML/24 JAM tpm
skorApgar
=5,6,7
Obat-obatan yang diberikanpadaneonatus= Ampicilin 2x130 mg sehari Gentamicin 1 x sehari 13 Interakst orang tuadanbavi Kualitas
=Baik
Lamanya
= 5-10 Menit
Traumalahir
= () ada
Narkosis
= ( )ada
Keluarnyaurin/babada =
( √)ada
(√)tidak (√)tidak ( ) tidak
Responfisiologisotatauperilakuyangbermakna : Baik
IV. RIWAYATKELUARGA Tidak ada riwayat keturunan pada keluarga
GENOGRAM
Keterangan : Laki-laki Wanita Pasien Garis keturunan Tinggal satu rumah meninggal
V. RIWAYATSOSIAL 1. Sistempendukung/ keluargaterdekat yang dapatdihubungi= ayah bayi/suamipasien
2. Hubungan orang tua&bayi: Ibu
Ayah Memeluk
-
Berbicara
-
Berkunjung
Kontakmata
Menyentuh
3. Anakyanglain JenisKelaminanak
RiwayatPersalinan
RiwayatImunisasi
Laki-laki (9 tahun)
Normal
Lengkap
Lki-laki (9 tahun)
Normal
lengkap
Laki-laki
Normal
Hepatitis B
4. Lingkunganrumah Paseintinggaldilingkunganrumah yang bersihjauhdarizat-zatkimia 5. Problem social yangpenting (-) KurangnyaSistempendukungsocial ( -) Perbedaanbahasa ( -) Riwayatpenyalahgunaanzatadiktif (obatobatan ) ( -) Lingkunganrumah yang kurangmemadai ( -) Keuangan ( ) Lain-lain, sebutkan
VI.
KEADAAN KESEHATAN SAATINI 1. Diagnosamedis Asfiksia
2. TindakanOperasi Tidakada 3. StatusNutrisi Selama dirumah sakit bayi minum asi/pasi on demand
4. StatusCairan -Infus D 10% =160 ml/24jm 5. Obat-obatan -injampicilin
=130 mg 2Xsehari
-inj gentamicin =13 mg 1X sehari 6. Aktivitas Gerak aktif 7. TindakanKeperawatanyangtelahdilakukan -pemberinoksigen dengan nasal kanul 1 lpm 8. HasilLabplatorium (09 November 2021) Pemeriksaan HEMATOLOGI LEUKOSIT HEMOGLOBIN HEMATOKRIT ERITROSIT TROMBOSIT LOMFOSIT MCV P-LCR KIMIA KLINIK METABOLIK ENDIKRIN GLUCOSE SEWAKTU 9. PemeriksaanPenunjang -
Hasil
NilaiRujukan Satuan
Metode
12.1 15.5 43.8 4.89 160 4,2 H 89.5 20.3
3-11 12-18 36-48 4-5 150-400 20-40 75.0-100.0 15-25
Ribu/ul g/dl % juta/ul Ribu/ul % Fl %
impedance impedance Analizer calculates Impedance impedance Analyzer Calculates Analyzer Calculates
50 L
70-115
Mg/dl
Glucose Oxidase
10. Riwayatimunisasi Hepatitis B VII.
PEMERIKSAANFISIK Keadaanumum =Baik Kesadaran =compos mentis TandaVital = Nadi : 128x/ menitSuhu :36C RR : 48x/menit Saatlahir Saatini 1. Beratbadan
2550
2250
2. Panjangbadan
48
48
3. Lingkarkepala
30
30
1. Reflcks ( )Moro
(√)Mcnggenggarn
2. Tonus /aktivitas a. (√ ) Aktif ( )Tenang b. ( ) Menangis keras ()Lemah
3. Kepala /leher a. Fontanelanterior ( ) Lunak b. Suturasagitalis
(√)Mcngisap
( )letargi ( )Melengking
( √) Tegas
( )Datar
(
(
()Kejang )Sulitmenangis
) Menonjol (
( ) Tepat c. Gambaran wajah
( )Terpisah ( )Menjauh (√) Simetris ( )Asimetris
d. Molding
( √ ) Caputsuccedaneum() Chepalohematoma
) Cekung
Terdapatbejolanpadakepalakarenadivakum 4. Mata (√)bersih Konjungtiva anemis, sclera an ikterik 5. THT:
( ) Sekresi …………………………….
a. Telinga (√)Normal ( )Abnormal Tidak tampak serumen b. Hidung Terpasang nsal kanul 1 lpm c. Palatum
(√)Normal
( ) abnormal
6. Abdomen a. (√)Lunak
(
)Tegas
( ) Datar
( ) Kembung
b. Lingkarperut : 28cm c. Liver
:
(√) kurang dari2cm
( ) Lebihdari 2cm
Pada bagian umbilikus tidak ada terpasang infus dan tidak ada tanda-tanda infeksi tali pusat segar
7. Toraks a. (√)simetris
(
)asimetris
b. Retraksi : ()derajat I
( )derajat2
( ) derajat3
c. Klavikula: (√)Normal ( ) abnormal Tidak ada retraksi dinding dada 8. Paru-paru a. Suaranafas : (√) samakanankiri
( )
tidaksamakanankiri ()bersih ()ronchi (
)rales
(√) secret, berwarna putih b. Bunyinapas (√) terdengarpadasemualapangparu (
)menurun
( ) tidakterdengar
c. Respirasi ( ) Spontan, Jumlah:x/menit( ) Sungkup/boxhead, Jumlah: x/menit (√) ventilasiassistedCPAP Menggunakan nasal kanul 1 lpm 9. Jantung a. Bunyi Normal Sinus Rytrm. (NSR),jumlah 1 x/mntt Mur-mur ( ) Lain-lain,sebutkan.................................. b. Waktupengisiankapasitas: Batangtubuh Normal EkstrimitasNormaltonusototbaik c. Nadiperiferteraba 10. Ekstrimitas a. (√) semuaekstremitasgerak:( )ROMterbatas( ) tidakdapatdikaji b. Ekstremitasatas&bawah :( √ )Simetris( ) Asimetris Ekstermitas atas : bergerak aktif,sianosis
Ekstermitas bawah : tampak terpasan infus pda bagian kaki kanan 11. Umbilikus (√)Normal Abnormal ( ( Tali pusat segar
( ) )Inflamasi )Drainase
12. Genital ( )Perempuan (√)Laki-lakinormal ( )ambivalen 13. Anus (√)Paten ( )Imperforata 14. Spina ( √ )Normal ( )Abnormal 15. Kulit a. Warna ()Pink ()Pucat (√)Jaudice : skala kremer 4 b. ( ) Rash/kemerahan c. ( ) Tandalahir 16. Suhu a. Lingkungan (√ )Penghangatradian Inkubator b. Suhukulit: 36 celcius
( ) Pengaturansuhu ( )suhuruang
( ) Boksterbuka
VIII PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN/ REFLEKSPRIMITIF 1. Kemandiriandalambergaul 2. Motorikhalus 3.
Kognitifdanbahasa
4. Motorikkasar
KesimpulanPerkembangan : ( ) Menangisbilatidaknyaman ( ) Membuatsuaratenggorokyangpelan ( ) Memandangwajahdengansungguhsungguh( ) Mengeluarkansuara ( ) Beresponsecaraberbedaterhadapobjek yang berbeda( ) Dapattersenyum (√) Menggerakkankedualengan&tungkaisamamudahnyaketikatelentang ( ) Memberikanreaksiketikamelihatkearahsumbercahaya(misalnyalampusenteryangdi gerakkankanan&kiri) ( ) Mengoceh&memberikanreaksisuara( ) Membalassenyuman
IX. INFOMASI LAIN Informasi dari perawat dan orang tua pasien X. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN -
XII. PRIORITASMASALAH 1.Pola Nafas tidak efektif 2.Ikterik neonatus 3.Resiko hipotermia
XIII. RENCANA KEPERAWATAN NO
1
TGL
DIAGNOSA KEPERAWATAN SDKI
KODE
SLKI
KODE
SIKI
10/11/21 Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan energi/kelelehan
D.0005
inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat membaik dengan kriteria hasil : 1. dipsnea menurun 2. penggunaan otot bantu nafas menurun 3. frekuensi nafas membaik 4. kedalaman nafas menurun
L. 01007
Pemantauan Respirasi Observasi: Monitor pola nafas, monitor saturasi oksigen Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas Monitor adanya sumbatan jalan nafas Terapeutik Atur Interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien Edukasi Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan Informasikan hasil pemantauan, jika perlu Terapi Oksigen Observasi: Monitor kecepatan aliran oksigen Monitor posisi alat terapi oksigen Monitor tanda-tanda hipoventilasi Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan oksigen Terapeutik: Bersihkan sekret pada mulut, hidung dan trakea, jika perlu Pertahankan kepatenan jalan napas Berikan oksigen jika perlu Edukasi Ajarkan keluarga cara menggunakan O2 di rumah Kolaborasi
Kolaborasi
penentuan
dosis
oksigen
2
Ikterik neonatus berhubungan
D.0024
dengan usia kurang dari 7 hari
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam diharapkan integritas kulit dan jaringan meningkat dengan kriteria hasil :
L. 03091
1. Kerusakan jaringan menurun 2. kerusakan lapisan kulit menurun
3. warna kulit membaik
Fototerapi Neonatus (I.03091) Observasi: Monitor ikterik dan sklera dan kulit bayi Monitor suhu dan tanda vital setiap 4 jam sekali Monitor efek samping fototerapi (mis. Hipertermi, diare, rush pada kulit, penurunan berat badan) Terapeutik Siapkan lampu fototerapi dan inkubator atau kotak bayi Lepaskan pakaian bayi kecuali popok Berikan penutup mata pada bayi Ukur jarak antara lampu dan permukaan kulit bayi Biarkan tubuh bayi terpapar sinar fototerapi secara berkelanjutan Ganti segera alas dan popok bayi jika BAB/BAK Edukasi:
Anjurkan ibu menyusui sekitar 20-30 menit
3
Resiko hipotermi
D.0140
Setalah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan termoregulasi membaik dengankriteri ahasil :
L. 145780
Observasi 1. Monitor
suhu
tubuh
bayi(36,5-37,5) 2. Monitor frekuensi nafas dan nadi 3. Monitor warna dan kulit bayi 4. Monitor tanda dan gejala
1. Suhu tubuh membaik 2. Suhu kulit membaik 3. Menggigil menurun
hipotermia Terapeutik
Psang alat suhu jika perlu
Bedong
bayi
segera
setelah lahir Kolaborasi
Kolabbora jika perlu
antipiretik
XIV. DAFTAR PUSTAKA PersatuanPerawatNasional
Indonesia.
2018.
Standar
Diagnosis
KeperawatanIndonesia :Definisidan Indicator Diagnostic. Jakarta : DPP PPNI PersatuanPerawatNasional
Indonesia.
2018.
StandarLuaranKeperawatanIndonesia
:DefinisidanKriteriaHasilKeperawatan. Jakarta : DPP PPNI PersatuanPerawatNasional Indonesia. 2018. StandarIntervensiKeperawatanIndonesia :DefinisidanTindakanKeperawatan. Jakarta : DPP PPNI
Malang,01 November 2021
(Muhammad Ridho)
XV. ANALISA DATA HARI DATA /TANGGAL Rabu, 10 DS: perawat mengatakan saturasii oksigen turun November hingga 85% jika tidak menggunakan alat bantu 2021 DO: Pasien tampak sesak Pasien terpasang nasal kanul 1 lpm Terpasanginfus D10% 7 ml/jam
MASALAH
ETIOLOGI
Pola nafas tidak efektif
Penurunan energy/kelelahan
Ikterik neonatus
Usia hari
TTV SPO2 :98 T: 36°C RR :48x/menit N :128x/menit Rabu , 10 November 2021
Rabu, 10 November 2021
DS: perawat ruangan mengatakan pasien usia 1 hari tanggal 09 november 2021 DO: Kulit bayi tampak jaundice(kekuningan) dengan skala kremer 4 Pasien sedang melakukan fototerapi DS: DO: Warna kulit kekuningan dan kebiruan Terpasang oksigen nsal kanul 1 lpm Terpasang infus d10% TTV Spo2:98% T:36 c RR:48x/menit N :128x/menit
Risiko hipotermi
kurang
7
IMPLEMENTASI RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN NO DX 1
TANGGAL JAM 10 November 2021
09.00 10.00
TINDAKAN KEPERAWATAN 1. Monitor
pola
NAMA & TANDATANGAN dan M.Ridho
nafas
saturasi oksigen bayi 2. Mengkaji ttv pda bayi
12.00
3. Memberikan terapi oksigen dengan nasal kanul 1 lpm 4. Melaksanakan obat
2
10 November 2021
pemberian
gentamicin
13
1xsehri 1. Mengkaji 10.00
m
tingkat M..Ridho
kekuningan pda kulit bayi (menggunkana skla kremer) 2. Mengobservasi suhu byi dan tanda vital setaip 4 jam sekali 3. Memberikan
tindakan
fototerapi pada bayi 1x24 jam 4. Monitor
ada
nya
efek
samping pda bayi 3.
NO DX 1
10 November 2021
11.00 11.15
TANGGAL JAM 11 November 2021
08.00 09.00
1. Mengukur suhu tubuh bayi M.Ridho secara berkala
TINDAKAN KEPERAWATAN 1. Monitor
pola
nafas
saturasi oksigen bayi 2. Mengkaji ttv pda bayi
10.00
NAMA & TANDATANGAN dan M.Ridho
3. Memberikan terapi oksigen 12.00
dengan nasal kanul 1 lpm 4. Melaksanakan obat
pemberian
gentamicin
13
m
1xsehri 2
11 November 2021
1. Mengkaji 10.00
tingkat M..Ridho
kekuningan pda kulit bayi (menggunkana skla kremer) 2. Mengobservasi suhu byi dan tanda vital setaip 4 jam sekali 3. Memberikan
tindakan
fototerapi pada bayi 1x24 jam 4. Monitor
ada
nya
efek
samping pda bayi
3.
NO DX 1
11 November 2021
11.00
TANGGAL
JAM
12Novembe r 2021
08.00
11.15
09.00
1. Mengukur suhu tubuh bayi M.Ridho secara berkala
TINDAKAN KEPERAWATAN 1. Monitor
pola
nafas
NAMA & TANDATANGAN dan M.Ridho
saturasi oksigen bayi 2. Mengkaji ttv pda bayi
10.00 12.00
3. Memberikan terapi oksigen dengan nasal kanul 1 lpm 4. Melaksanakan obat 1xsehri
gentamicin
pemberian 13
m
2
12 November 2021
1. Mengkaji 10.00
tingkat M..Ridho
kekuningan pda kulit bayi (menggunkana skla kremer) 2. Mengobservasi suhu byi dan tanda vital setaip 4 jam sekali 3. Memberikan
tindakan
fototerapi pada bayi 1x24 jam 4. Monitor
ada
nya
efek
samping pda bayi
3.
12 November 2021
11.00 11.15
1. Mengukur suhu tubuh bayi M.Ridho secara berkala
EVALUASI NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
TANGGAL 10 november 2021
1.
pola nafas tidak efektif berhubungan penurunan energi/kelelahan
S: perawat mengatakan saturasii oksigen turun hingga 85% jika tidak menggunakan alat bantu O: Pasien tampak sesak Pasien terpasang nasal kanul 1 lpm Terpasanginfus D10% 7 ml/jam
TTV SPO2 :98% T: 36°C RR :48x/menit N :128x/menit
11 november 2021 S:-
03 november 2021 S:-
O:
O:
Pasien tampak sesak Pasien terpasang nasal kanul 1 lpm Terpasanginfus D10% 7 ml/jam
TTV SPO2 :99% T: 36,4°C RR :48x/menit N :140x/menit
A: Masalah belum teratasi
A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
P: lannjutkan intervensi
Pasien tampak sesak Pasien terpasang nasal kanul 1 lpm Terpasanginfus D10% 7 ml/jam
TTV SPO2 :98 T: 36,5°C RR :49x/menit N :130x/menit
A: Masalah teratasi sebagian P: pertahankan intervensi
2
Ikterik neonatus
berhubungan dengan usia kurang dari 7 hari
S: perawat ruangan mengatakan pasien usia 1 hari tanggal 09 november 2021 O: Kulit bayi tampak jaundice(kekuningan ) dengan skala kremer 4 Pasien sedng melkukan fototerapi
S:-
S:
O:
O:
Kulit bayi tampak jaundice(kekuningan ) dengan skala kremer 4 Pasien sedng melkukan fototerapi Tidak ada tandatanda efek samping fototerapi
A: Masalah teratasi
Kulit bayi tampak berkurang jaundice(kekuningan) dengan skala kremer 3 Pasien sedng melkukan fototerapi Tidak ada tandatanda efek samping fototerapi
A: masalah belum teratasi
sebagian
P: lanjutkan intervensi
P: lanjutkan intervensi
A: Masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
3
Risiko hipotermi
S: O: Warna kulit kekuningan dan kebiruan Terpasang oksigen nsal kanul 1 lpm Terpasang infus d10% TTV Spo2:98% T:36 c RR:48x/menit N :128x/menit A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
S:O:
Warna kulit kekuningan dan kebiruan sudah berkkurang Terpasang oksigen nsal kanul 1 lpm Terpasang infus d10% TTV Spo2:99% T:36,4 c RR:48x/menit N :140x/menit A: Masalah teratasi sebagian P: lanjutkan intervensi
S:O:
Warna kulit baik Bayi terpasang infus d10% 7cc/jam Bayi minum pasi 10-20 cc
TTV Spo2:98% T:36,5 c RR:49x/menit N :130x/menit
A: Masalah teratasi sebagian
P: Pertahankan intervensi