Askep Asfiksia 2 [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN ASFIKSIA



Disusun Untuk Memenuhi Tugas Laporan Individu Praktek Profesi Keperawatananak



Oleh: Nama : Muhammad Ridho NIM : P17212215121



PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS MALANG JURUSAN KEPERAWATAN POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG TAHUN AKADEMIK 2021/2022



LEMBAR PENGESAHAN Asuhan keperawatan pada Pasien dengan kasus AsfiksiaNaonatusDi Ruang Bayi Rsud Ansari Saleh Periode tanggal 01 s/d 27 Bulan November Tahun Akademik 2021/2022



Telah disetujui dan disahkan pada tanggal



Preceptor Lahan RS



________________________ NIP/NIK.



Bulan NovemberTahun 2021



Malang, Preceptor Akademik



_________________________ NIP.



FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN NEONATUS



NamaMahasiswa / NIM : Muhammad Ridho



Tempatpraktek



: RSUD Dr. Moch Ansari Saleh



Banjarmasin



Tanggal : 10 November 2021 I. Identitas Data Nama Tempat/tanggallahir Nama Ayah/lbu PekerjaanAyah



: By. Ny.J : Banjarmasin :Tn.H :Swasta



Pendidikan Ayah Pekerjaanlbu



: SMP :Swasta



Pendidikan. Ibu Alamat / No. Telpon Kultur Agama



: SMP ::Banjar :Islam



II. KeluhanUtama Pasien terlihat sesak nafas terpasang alat bantu nafas nasal kanul 1 lpm,kulit bayi jaundience dengan skla kremer 4,bayi terpasang infus d10% 7tpm,bayi tampak sianosis III. RiwayatKehamilan&kelahiran 1. Prenatal - JumlahKunjungan =4kali - Bidan/ dokter =Dokter - Penkes yang didapat =AsiekslusifBayi - HPHT =02 februari 2021 - Kenaikan BB selamaHamil =± 10 kg



- Komplikasikehamilan =Perdarahan - Komplikasiobat = Tidak ada - Obat-obatan yang didapat = AMPICILIN 130mg 2sehari GENTAMICIN 130mg1xsehari - Riwayathospitalisasi - Golonplan darahibu



=Tidak ada =B



- Pemeriksaankehamilan/Maternal screening ( )Rubella



(√) Hepatitis



( )CMV



( )GO



( ) lain-lain; sebutkan……………………………



( )Herpes



(√) HIV



2. Natal -



Awalpersalinan



=spontan bk



-



Lamapersalinan



= -+ 2 jam



-



Usia kehamilan



=



-



KomplikasiPersalinan=-



-



Terapiyangdibcrikan=Oksitoksin



-



CaraMelahirkan



-



Skor APGAR =5,6,7



= ( +) Pervaginam



() Caesar



I 1 1 1 1 1 5



A P G A R JUMLAH



V 1 2 1 1 1 6



X 1 2 2 1 1 7



3. Postnatal Usahanafas  Kebutuhanresusitasi



= (√)denganbantuan



( ) tanpabantuan



=



 jenisdanlamanyadari 1 dan5menit



= Infus D10% 160ML/24 JAM tpm



 skorApgar



=5,6,7



 Obat-obatan yang diberikanpadaneonatus= Ampicilin 2x130 mg sehari Gentamicin 1 x sehari 13  Interakst orang tuadanbavi  Kualitas



=Baik



 Lamanya



= 5-10 Menit



 Traumalahir



= () ada



 Narkosis



= ( )ada



 Keluarnyaurin/babada =



( √)ada



(√)tidak (√)tidak ( ) tidak



 Responfisiologisotatauperilakuyangbermakna : Baik



IV. RIWAYATKELUARGA Tidak ada riwayat keturunan pada keluarga



GENOGRAM



Keterangan : Laki-laki Wanita Pasien Garis keturunan Tinggal satu rumah meninggal



V. RIWAYATSOSIAL 1. Sistempendukung/ keluargaterdekat yang dapatdihubungi= ayah bayi/suamipasien



2. Hubungan orang tua&bayi: Ibu



Ayah Memeluk







-



Berbicara



-



Berkunjung







Kontakmata







Menyentuh



3. Anakyanglain JenisKelaminanak



RiwayatPersalinan



RiwayatImunisasi



Laki-laki (9 tahun)



Normal



Lengkap



Lki-laki (9 tahun)



Normal



lengkap



Laki-laki



Normal



Hepatitis B



4. Lingkunganrumah Paseintinggaldilingkunganrumah yang bersihjauhdarizat-zatkimia 5. Problem social yangpenting (-) KurangnyaSistempendukungsocial ( -) Perbedaanbahasa ( -) Riwayatpenyalahgunaanzatadiktif (obatobatan ) ( -) Lingkunganrumah yang kurangmemadai ( -) Keuangan ( ) Lain-lain, sebutkan



VI.



KEADAAN KESEHATAN SAATINI 1. Diagnosamedis Asfiksia



2. TindakanOperasi Tidakada 3. StatusNutrisi Selama dirumah sakit bayi minum asi/pasi on demand



4. StatusCairan -Infus D 10% =160 ml/24jm 5. Obat-obatan -injampicilin



=130 mg 2Xsehari



-inj gentamicin =13 mg 1X sehari 6. Aktivitas Gerak aktif 7. TindakanKeperawatanyangtelahdilakukan -pemberinoksigen dengan nasal kanul 1 lpm 8. HasilLabplatorium (09 November 2021) Pemeriksaan HEMATOLOGI LEUKOSIT HEMOGLOBIN HEMATOKRIT ERITROSIT TROMBOSIT LOMFOSIT MCV P-LCR KIMIA KLINIK METABOLIK ENDIKRIN GLUCOSE SEWAKTU 9. PemeriksaanPenunjang -



Hasil



NilaiRujukan Satuan



Metode



12.1 15.5 43.8 4.89 160 4,2 H 89.5 20.3



3-11 12-18 36-48 4-5 150-400 20-40 75.0-100.0 15-25



Ribu/ul g/dl % juta/ul Ribu/ul % Fl %



impedance impedance Analizer calculates Impedance impedance Analyzer Calculates Analyzer Calculates



50 L



70-115



Mg/dl



Glucose Oxidase



10. Riwayatimunisasi Hepatitis B VII.



PEMERIKSAANFISIK Keadaanumum =Baik  Kesadaran =compos mentis  TandaVital = Nadi : 128x/ menitSuhu :36C RR : 48x/menit Saatlahir Saatini 1. Beratbadan



2550



2250



2. Panjangbadan



48



48



3. Lingkarkepala



30



30



1. Reflcks ( )Moro



(√)Mcnggenggarn



2. Tonus /aktivitas a. (√ ) Aktif ( )Tenang b. ( ) Menangis keras ()Lemah



3. Kepala /leher a. Fontanelanterior ( ) Lunak b. Suturasagitalis



(√)Mcngisap



( )letargi ( )Melengking



( √) Tegas



( )Datar



(



(



()Kejang )Sulitmenangis



) Menonjol (



( ) Tepat c. Gambaran wajah



( )Terpisah ( )Menjauh (√) Simetris ( )Asimetris



d. Molding



( √ ) Caputsuccedaneum() Chepalohematoma



) Cekung



Terdapatbejolanpadakepalakarenadivakum 4. Mata (√)bersih Konjungtiva anemis, sclera an ikterik 5. THT:



( ) Sekresi …………………………….



a. Telinga (√)Normal ( )Abnormal Tidak tampak serumen b. Hidung Terpasang nsal kanul 1 lpm c. Palatum



(√)Normal



( ) abnormal



6. Abdomen a. (√)Lunak



(



)Tegas



( ) Datar



( ) Kembung



b. Lingkarperut : 28cm c. Liver



:



(√) kurang dari2cm



( ) Lebihdari 2cm



Pada bagian umbilikus tidak ada terpasang infus dan tidak ada tanda-tanda infeksi tali pusat segar



7. Toraks a. (√)simetris



(



)asimetris



b. Retraksi : ()derajat I



( )derajat2



( ) derajat3



c. Klavikula: (√)Normal ( ) abnormal Tidak ada retraksi dinding dada 8. Paru-paru a. Suaranafas : (√) samakanankiri



( )



tidaksamakanankiri ()bersih ()ronchi (



)rales



(√) secret, berwarna putih b. Bunyinapas (√) terdengarpadasemualapangparu (



)menurun



( ) tidakterdengar



c. Respirasi ( ) Spontan, Jumlah:x/menit( ) Sungkup/boxhead, Jumlah: x/menit (√) ventilasiassistedCPAP Menggunakan nasal kanul 1 lpm 9. Jantung a. Bunyi Normal Sinus Rytrm. (NSR),jumlah 1 x/mntt Mur-mur ( ) Lain-lain,sebutkan.................................. b. Waktupengisiankapasitas: Batangtubuh Normal EkstrimitasNormaltonusototbaik c. Nadiperiferteraba 10. Ekstrimitas a. (√) semuaekstremitasgerak:( )ROMterbatas( ) tidakdapatdikaji b. Ekstremitasatas&bawah :( √ )Simetris( ) Asimetris Ekstermitas atas : bergerak aktif,sianosis



Ekstermitas bawah : tampak terpasan infus pda bagian kaki kanan 11. Umbilikus (√)Normal Abnormal ( ( Tali pusat segar



( ) )Inflamasi )Drainase



12. Genital ( )Perempuan (√)Laki-lakinormal ( )ambivalen 13. Anus (√)Paten ( )Imperforata 14. Spina ( √ )Normal ( )Abnormal 15. Kulit a. Warna ()Pink ()Pucat (√)Jaudice : skala kremer 4 b. ( ) Rash/kemerahan c. ( ) Tandalahir 16. Suhu a. Lingkungan (√ )Penghangatradian Inkubator b. Suhukulit: 36 celcius



( ) Pengaturansuhu ( )suhuruang



( ) Boksterbuka



VIII PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN/ REFLEKSPRIMITIF 1. Kemandiriandalambergaul 2. Motorikhalus 3.



Kognitifdanbahasa



4. Motorikkasar



KesimpulanPerkembangan : ( ) Menangisbilatidaknyaman ( ) Membuatsuaratenggorokyangpelan ( ) Memandangwajahdengansungguhsungguh( ) Mengeluarkansuara ( ) Beresponsecaraberbedaterhadapobjek yang berbeda( ) Dapattersenyum (√) Menggerakkankedualengan&tungkaisamamudahnyaketikatelentang ( ) Memberikanreaksiketikamelihatkearahsumbercahaya(misalnyalampusenteryangdi gerakkankanan&kiri) ( ) Mengoceh&memberikanreaksisuara( ) Membalassenyuman



IX. INFOMASI LAIN Informasi dari perawat dan orang tua pasien X. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN -



XII. PRIORITASMASALAH 1.Pola Nafas tidak efektif 2.Ikterik neonatus 3.Resiko hipotermia



XIII. RENCANA KEPERAWATAN NO



1



TGL



DIAGNOSA KEPERAWATAN SDKI



KODE



SLKI



KODE



SIKI



10/11/21 Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan energi/kelelehan



D.0005



inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat membaik dengan kriteria hasil : 1. dipsnea menurun 2. penggunaan otot bantu nafas menurun 3. frekuensi nafas membaik 4. kedalaman nafas menurun



L. 01007



Pemantauan Respirasi Observasi:  Monitor pola nafas, monitor saturasi oksigen  Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas  Monitor adanya sumbatan jalan nafas Terapeutik  Atur Interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien Edukasi  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan  Informasikan hasil pemantauan, jika perlu Terapi Oksigen Observasi:  Monitor kecepatan aliran oksigen  Monitor posisi alat terapi oksigen  Monitor tanda-tanda hipoventilasi  Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan oksigen Terapeutik:  Bersihkan sekret pada mulut, hidung dan trakea, jika perlu  Pertahankan kepatenan jalan napas  Berikan oksigen jika perlu Edukasi  Ajarkan keluarga cara menggunakan O2 di rumah Kolaborasi



Kolaborasi



penentuan



dosis



oksigen



2



Ikterik neonatus berhubungan



D.0024



dengan usia kurang dari 7 hari



Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam diharapkan integritas kulit dan jaringan meningkat dengan kriteria hasil :



L. 03091



1. Kerusakan jaringan menurun 2. kerusakan lapisan kulit menurun



3. warna kulit membaik



Fototerapi Neonatus (I.03091) Observasi:  Monitor ikterik dan sklera dan kulit bayi  Monitor suhu dan tanda vital setiap 4 jam sekali  Monitor efek samping fototerapi (mis. Hipertermi, diare, rush pada kulit, penurunan berat badan) Terapeutik  Siapkan lampu fototerapi dan inkubator atau kotak bayi  Lepaskan pakaian bayi kecuali popok  Berikan penutup mata pada bayi  Ukur jarak antara lampu dan permukaan kulit bayi  Biarkan tubuh bayi terpapar sinar fototerapi secara berkelanjutan  Ganti segera alas dan popok bayi jika BAB/BAK Edukasi:







Anjurkan ibu menyusui sekitar 20-30 menit



3



Resiko hipotermi



D.0140



Setalah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan termoregulasi membaik dengankriteri ahasil :



L. 145780



Observasi 1. Monitor



suhu



tubuh



bayi(36,5-37,5) 2. Monitor frekuensi nafas dan nadi 3. Monitor warna dan kulit bayi 4. Monitor tanda dan gejala



1. Suhu tubuh membaik 2. Suhu kulit membaik 3. Menggigil menurun



hipotermia Terapeutik 



Psang alat suhu jika perlu







Bedong



bayi



segera



setelah lahir Kolaborasi 



Kolabbora jika perlu



antipiretik



XIV. DAFTAR PUSTAKA PersatuanPerawatNasional



Indonesia.



2018.



Standar



Diagnosis



KeperawatanIndonesia :Definisidan Indicator Diagnostic. Jakarta : DPP PPNI PersatuanPerawatNasional



Indonesia.



2018.



StandarLuaranKeperawatanIndonesia



:DefinisidanKriteriaHasilKeperawatan. Jakarta : DPP PPNI PersatuanPerawatNasional Indonesia. 2018. StandarIntervensiKeperawatanIndonesia :DefinisidanTindakanKeperawatan. Jakarta : DPP PPNI



Malang,01 November 2021



(Muhammad Ridho)



XV. ANALISA DATA HARI DATA /TANGGAL Rabu, 10 DS: perawat mengatakan saturasii oksigen turun November hingga 85% jika tidak menggunakan alat bantu 2021 DO:  Pasien tampak sesak  Pasien terpasang nasal kanul 1 lpm  Terpasanginfus D10% 7 ml/jam



MASALAH



ETIOLOGI



Pola nafas tidak efektif



Penurunan energy/kelelahan



Ikterik neonatus



Usia hari



TTV SPO2 :98 T: 36°C RR :48x/menit N :128x/menit Rabu , 10 November 2021



Rabu, 10 November 2021



DS: perawat ruangan mengatakan pasien usia 1 hari tanggal 09 november 2021 DO:  Kulit bayi tampak jaundice(kekuningan) dengan skala kremer 4  Pasien sedang melakukan fototerapi DS: DO:  Warna kulit kekuningan dan kebiruan  Terpasang oksigen nsal kanul 1 lpm  Terpasang infus d10% TTV Spo2:98% T:36 c RR:48x/menit N :128x/menit



Risiko hipotermi



kurang



7



IMPLEMENTASI RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN NO DX 1



TANGGAL JAM 10 November 2021



09.00 10.00



TINDAKAN KEPERAWATAN 1. Monitor



pola



NAMA & TANDATANGAN dan M.Ridho



nafas



saturasi oksigen bayi 2. Mengkaji ttv pda bayi



12.00



3. Memberikan terapi oksigen dengan nasal kanul 1 lpm 4. Melaksanakan obat



2



10 November 2021



pemberian



gentamicin



13



1xsehri 1. Mengkaji 10.00



m



tingkat M..Ridho



kekuningan pda kulit bayi (menggunkana skla kremer) 2. Mengobservasi suhu byi dan tanda vital setaip 4 jam sekali 3. Memberikan



tindakan



fototerapi pada bayi 1x24 jam 4. Monitor



ada



nya



efek



samping pda bayi 3.



NO DX 1



10 November 2021



11.00 11.15



TANGGAL JAM 11 November 2021



08.00 09.00



1. Mengukur suhu tubuh bayi M.Ridho secara berkala



TINDAKAN KEPERAWATAN 1. Monitor



pola



nafas



saturasi oksigen bayi 2. Mengkaji ttv pda bayi



10.00



NAMA & TANDATANGAN dan M.Ridho



3. Memberikan terapi oksigen 12.00



dengan nasal kanul 1 lpm 4. Melaksanakan obat



pemberian



gentamicin



13



m



1xsehri 2



11 November 2021



1. Mengkaji 10.00



tingkat M..Ridho



kekuningan pda kulit bayi (menggunkana skla kremer) 2. Mengobservasi suhu byi dan tanda vital setaip 4 jam sekali 3. Memberikan



tindakan



fototerapi pada bayi 1x24 jam 4. Monitor



ada



nya



efek



samping pda bayi



3.



NO DX 1



11 November 2021



11.00



TANGGAL



JAM



12Novembe r 2021



08.00



11.15



09.00



1. Mengukur suhu tubuh bayi M.Ridho secara berkala



TINDAKAN KEPERAWATAN 1. Monitor



pola



nafas



NAMA & TANDATANGAN dan M.Ridho



saturasi oksigen bayi 2. Mengkaji ttv pda bayi



10.00 12.00



3. Memberikan terapi oksigen dengan nasal kanul 1 lpm 4. Melaksanakan obat 1xsehri



gentamicin



pemberian 13



m



2



12 November 2021



1. Mengkaji 10.00



tingkat M..Ridho



kekuningan pda kulit bayi (menggunkana skla kremer) 2. Mengobservasi suhu byi dan tanda vital setaip 4 jam sekali 3. Memberikan



tindakan



fototerapi pada bayi 1x24 jam 4. Monitor



ada



nya



efek



samping pda bayi



3.



12 November 2021



11.00 11.15



1. Mengukur suhu tubuh bayi M.Ridho secara berkala



EVALUASI NO DIAGNOSA KEPERAWATAN



TANGGAL 10 november 2021



1.



pola nafas tidak efektif berhubungan penurunan energi/kelelahan



S: perawat mengatakan saturasii oksigen turun hingga 85% jika tidak menggunakan alat bantu O:  Pasien tampak sesak  Pasien terpasang nasal kanul 1 lpm  Terpasanginfus D10% 7 ml/jam



TTV SPO2 :98% T: 36°C RR :48x/menit N :128x/menit



11 november 2021 S:-



03 november 2021 S:-



O:



O:



  



Pasien tampak sesak Pasien terpasang nasal kanul 1 lpm Terpasanginfus D10% 7 ml/jam



TTV SPO2 :99% T: 36,4°C RR :48x/menit N :140x/menit



A: Masalah belum teratasi



A: Masalah belum teratasi



P: lanjutkan intervensi



P: lannjutkan intervensi



  



Pasien tampak sesak Pasien terpasang nasal kanul 1 lpm Terpasanginfus D10% 7 ml/jam



TTV SPO2 :98 T: 36,5°C RR :49x/menit N :130x/menit



A: Masalah teratasi sebagian P: pertahankan intervensi



2



Ikterik neonatus



berhubungan dengan usia kurang dari 7 hari



S: perawat ruangan mengatakan pasien usia 1 hari tanggal 09 november 2021 O:  Kulit bayi tampak jaundice(kekuningan ) dengan skala kremer 4  Pasien sedng melkukan fototerapi



S:-



S:



O:



O:







 



Kulit bayi tampak jaundice(kekuningan ) dengan skala kremer 4 Pasien sedng melkukan fototerapi Tidak ada tandatanda efek samping fototerapi



A: Masalah teratasi







 



Kulit bayi tampak berkurang jaundice(kekuningan) dengan skala kremer 3 Pasien sedng melkukan fototerapi Tidak ada tandatanda efek samping fototerapi



A: masalah belum teratasi



sebagian



P: lanjutkan intervensi



P: lanjutkan intervensi



A: Masalah teratasi sebagian



P: lanjutkan intervensi



3



Risiko hipotermi



S: O:  Warna kulit kekuningan dan kebiruan  Terpasang oksigen nsal kanul 1 lpm  Terpasang infus d10% TTV Spo2:98% T:36 c RR:48x/menit N :128x/menit A: Masalah belum teratasi



P: lanjutkan intervensi



S:O:







Warna kulit kekuningan dan kebiruan sudah berkkurang  Terpasang oksigen nsal kanul 1 lpm  Terpasang infus d10% TTV Spo2:99% T:36,4 c RR:48x/menit N :140x/menit A: Masalah teratasi sebagian P: lanjutkan intervensi



S:O:   



Warna kulit baik Bayi terpasang infus d10% 7cc/jam Bayi minum pasi 10-20 cc



TTV Spo2:98% T:36,5 c RR:49x/menit N :130x/menit



A: Masalah teratasi sebagian



P: Pertahankan intervensi