![Askep Asfiksia Neonatorum Ok [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/askep-asfiksia-neonatorum-ok.jpg)
6 0 360 KB
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Bayi Ny.H DENGAN ASFIKSIA NEONATORUM DI RUANG MAWAR RSUD. Dr.DORIS SYLVANUS PALANGKARAYA
Stase Keperawatan Anak
OLEH : RIRI PRAMITA NIM. 20.300.0053
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS
UNIVERSITAS CAHAYA BANGSA BANJARMASIN TAHUN 2020/2021
LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Bayi Ny.H DENGAN ASFIKSIA NEONATORUM DI RUANG MAWAR RSUD. Dr.DORIS SYLVANUS PALANGKARAYA
Stase Keperawatan Anak
OLEH : RIRI PRAMITA NIM. 20.300.0053 Palangkaraya, 13 Februari 2021 Mengetahui, Preseptor Akademik
(Ria Anggara Hamba, S.Kep, Ners.,M.Mkes)
Preseptor Klinik
( DESY MARIASANTHY, S.Kep, Ners) NIP. 19781216 200501 2 013
FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS DATA BAYI A. Identitas Pasien : Nama Bayi
: By.Ny.H
Jenis kelamin
: Perempuan
Tgl Lahir / Usia
: 03-02-2021 (06.00WIB)
Agama
: Islam
Nama orang tua
: Ny.H dan Tn.R
Pendidikan ayah / ibu : SLTP / SLTA Pekerjaan ayah / ibu : Nelayan / IRT Usia ayah / ibu
: 30 th / 25 th
Tanggal dirawat
: 03 Februari 2021 (08.00 WIB)
Alamat
: Desa Tumbang Rungan
Diagnosa medis
: -
RDS (Respiratory Distress Syndrome/Sindrom gawat nafas)
-
Asfiksia Neonaturum
-
NBK / SMK / Spontan (Neunatus Kurang bulan/sesuai masa kehamilan)
-
BBLR
-
Susp.Covid 19
Tanggal Pengkajian : 04-02-2021 No. Rekam Medis
: 36.xx.xx
B. Riwayat Bayi Apgar Score
: APGAR 4 (Asfiksia Sedang)
Usia gestasi
: Neonatus kurang bulan 32 Minggu Neonatus kurang bulan (NBK)
Berat Badan
: 2.000 gram Panjang Badan : 40 cm
Komplikasi Persalinan *Tidak ada (
√ )
: * Ada ( - )
a. Aspirasi Mekonium ( - ) b. Denyut jantung janin abnormal ( √ )
c. Masalah lain
: Bayi lahir sendiri tanpa ditolong oleh bidan (Petugas medis) / DK, pukul
06.00 WIB d. Prolaps tali pusat / lilitan tali pusat ( - ) e. Ketuban pecah dini ( C. Riwayat Ibu *Usia
) : berapa jam : -
*Gravida
5 Tahun 03-02-2021
*Partus
G1PoAo G2P1Ao
Spontan Spontan
Jenis Persalinan *Pervagianam ( √ ) Spontas *Sectio cesarea (
-
) : Alasan : -
Komplikasi kehamilan Tidak ada ( √ ) Perawatan antenatal (
Ada (
)
- )
Ruptur plasenta / Plasenta prepia ( - ) Pre exlamsia / toxsemia ( - ) Suspect sepsis ( - ) Persalinan premature / post matur ( - ) Masalah lain : Alat bantu nafas O2 Nasal Kanul 1 lpm
*Abortus -
PENGKAJIAN FISIK NEONATUS Instruksi : Beri tanda cek (√) pada istilah yang tepat / sesuai dengan data-data di bawah ini . Gambarkan semua temuan abnormal secara objektif, gunakan data tambahan bila perlu. 1.
2.
Reflek : -
Moro ( √ )
-
Menggenggam
: lemah
-
Mengisap
: lemah
Tonus / Aktifitas a. Aktif ( √ ) Tenang ( -
)
Letargi ( - ) Kejang ( - ) b. Menangis keras ( -
)
Lemah ( √ ) : Merintih Melengking ( - ) Sulit menangis ( 3.
)
Kepala / Leher a. Fontanel anterior
Lunak ( √ ) Tegas ( - ) Datar ( √ ) Menonjol ( - ) Cekung ( - )
b. Sutura sagitalis
Tepat ( √ ) Terpisah ( - ) Cekung ( √ ) Tumpang tindih ( - )
c. Gambaran wajah
Simetris (√ ) Asimetris ( - )
d. Molding ( √ ) Caput succedaneum ( - ) Caphalhematoma ( - )
4.
Mata Bersih ( √ ) : Diberikan salep mata di IGD Sekresi ( - ) Jarak intrakantus : ( - ) Sklera : Ikterik (Tanggal, 06-02-2021 : Dipasang Fototerapi 1x 24 jam)
5.
6.
THT a. Telinga
Normal ( √ )
Abnormal ( - )
b. Hidung
Simetris (√ )
Asimetris ( - )
Wajah a. Bibir sumbing ( - ) b. Sumbing langit-langit / palatum ( - )
7.
Abdomen a. Lunak ( - )
Tegas ( - )
Datar ( √ )
Kembung ( - )
b. Lingkar Perut : 23 cm c. Liver : Teraba (√ ) Kurang 2 cm ( - )
Lebih 2 cm ( - )
Tidak teraba ( - ) 8.
Toraks a. Simetris ( √ )
Asimetris ( - )
b. Retraksi : derajat 0 ( - ) ; derajat 1 ( √ ) ; derajat 2 ( - ) c. Klavikula : normal ( √ ) 9.
Abnormal ( - )
Paru-paru a. Suara nafas kanan kiri sama ( √ )
Tidak sama ( - )
b. Suara nafas bersih ( √ ) rochi ( - ) : Pasien sesak nafas, terpasang O2 NK 1 lpm Tidak sama ( - ) Wheezing ( - ) Vesikuler ( - ) c. Respirasi spontan ( - ) Alat bantu nafas :
Tidak spontan ( - )
( - ) Oxihood
( - ) nasal kanul ( √ ) O2 / incubator Konsentrasi O2 : 96 % Ltr / menit 10. Jantung a. Bunyi normal sinus Rhythm (NSR) ( √ ) Frekunsi 140 x/menit b. Mumur (
)
PMI (
) ; Lokasi : ......................
c. Waktu pengkisian kapiler < 2 detik d. Denyut nadi : 156 x/menit Nadi Brakial kanan Brakial kiri Femoral kanan Femoral Kiri
Keras -
Lemah -
11. Ekstremitas - Gerakan bebas ( √ ) ROM Terbatas ( - )
Tidak terkaji ( - )
- Ekstremitas atas
Abnormal ( - )
Normal ( √ )
Sebutkan : ............................ - Ekstremitas bawah
Normal (√ )
Abnormal ( - )
Tidak terkaji ( - ) - Panggul
Normal ( √ )
Abnormal ( - )
Tidak terkaji ( - ) 12. Umbilikus - Normal (√ )
abnormal ( - )
- Inflamasi ( - )Drainase ( - ) 13. Genital Perempuan normal (√ ) Laki-laki normal ( - ) Abnormal Sebutkan : ............................ 14. Anus
Paten ( ٧ )
Imperforata ( - )
15. Spina
Normal ( √ )
Abnormal ( - )
Tidak ada -
16. Kulit a. Warna pink ( - )
Pucat ( √ )
Jaundice ( - )
Sianosis pada
Kuku ( √ )
Sirkumoral ( - )
Periorbital ( - )Seluruh tubuh ( √ ) b. Kemerahan (rash ) ( - ) c. Tanda lahir : ( - ) ; sebutkan : d. Turgor kulit : elastis (√ )
Tidak elastis ( - )
e. Lanugo ( - ) 17. Suhu a. Lingkungan Penghangat radian ( - )
Pengaturan suhu ( - )
Inkubator ( √ ) suhu ruang ( - ) Boks terbuka ( - ) b. Suhu kulit : 36 oC
edema ( - )
RIWAYAT SOSIAL A. Struktur keluarga ( genogram tiga generasi) - Antisipasi vs pengalaman nyata kelahiran
:-
- Budaya
: Kalimantan tengan / Dayak
- Suku
: Dayak
- Agama
: Islam
- Bahasa Utama
: Dayak, Banjar dan Indonesia
- Perencanaan Makanan Bayi
: ASI 2 cc/ 2 jam melalui OGT
- Masalah sosial yang penting
:
Keterbatasan ibu dalam memberikan ASI dan merawat bayi Post Asfiksia dan BBLR - Hubungan orang tua dan bayi IBU Baik Baik Baik Baik
: Baik
TINGKAH LAKU Menyentuh Memeluk Berbicara Berkunjung Memanggil Nama Kontak mata
- Orang terdekat yang dapat dihubungi
AYAH Baik Baik Baik Baik
: Orang tua Ayah / Ibu Pasien
- Orang tua berespon terhadap penyakit Ya ( √ ) Tidak ( - ) Respon : Kuatir dengan penyakit anaknya dan segera membawa anaknya ke rumah sakit dr.Doris Silyvanus palangka raya untuk segera mendapatkan pertolongan. - Orang tua berespon terhadap hospitalisasi Ya ( √ Respon :
) Tidak ( - )
Keluarga pasien sangat kooperatif dalam setiap Tindakan dan saran yang diberikan kepada pasien
B. Riwayat anak lain : Jenis kelamin anak Perempuan ( 5 Tahun)
Riwayat persalinan Normal / Spontan
Riwayat imunisasi Lengkap
C.
Genogram
:
Keterangan : : Laki -Laki : Perempuan : Pasien : Meninggal : Tinggal Serumah D. Data tambahan (pemeriksaan Diagnostik) - Terpasang Fototerapi tanggal 06-02-2021 Pukul 11.30 WIB - Pemeriksaan Laboratorium , Tanggal 03-02-2021: No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
Parameters WBC (Leukosit) RBC (Eritrosit) HGB (Hemoglobin) HCT (Hematokrit) MCV MCH MCHC PLT RDW-SD RDW-CV PDW (Trombosit) MPV
15.94 + 4.01
10 ^ 3 / UL
WBC
Refference Ranges 4.50 - 11.00
10 ^ 6 / UL
RBC
4.00 - 6.00
16.5
g/dl
HGB
10.5 - 18.0
50.3 +
%
HCT
37.0 - 48.0
125.4 + 41.1 + 32.8 + 344 37.6 + 18.3 + 9.1 -
fL Pg g/dl 10 ^ 3 / UL fL % fL
MCV MCH MCHC PLT RDW-SD RDW-CV PDW
86.6 - 102.0 25.6 - 30.7 28.2 - 31.5 150 - 400 38.0 – 50.0 11.2 – 13.7 9.5 – 15.2
WBC Ip Massage WBC Abn.Scatterat Lymphocytosis
MPV
9.2 – 12.1
Monocytosis
10.0
Unit
fL
RBC IP Massage
13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31.
P-LCR PCT NEUT LYMPH MONO EO BASO IG NEUT % LYMPH %
22.8 0.34 7.18 * 4.69 * 1.46 * 0.40 * 2.21 * 0.23 * 45.0 * 29.4 *
% % 10 ^ 3 / UL 10 ^ 3 / UL 10 ^ 3 / UL 10 ^ 3 / UL 10 ^ 3 / UL 10 ^ 3 / UL % %
P-LCR
Basopilia
NEUT # LYMPH # MONO # E) # BASO #
1.50 – 7.00 1.00 – 3.70 0.00 – 0.07 0-00 – 0.40 0.00 – 0.10
NEUT % LYMPH % MONO % EO % BASO %
37.0 – 72.0 20.0 – 50.0
PLT ID Massage Anisocitosis Maccrocytosis
MONO % 9.2 * % 00.0 – 50.0 EO % 2.5 * % 0.0 – 6.0 BASO % 13.9 % % 0.0 – 1.0 IG % 1.4 % WBC-BF 10 ^ 3 / UL RBC-BF 10 ^ 3 / UL MN 10 ^ 3 / UL % PMN 10 ^ 3 / UL % IC-BF ≠ 10 ^ 3 / UL - Glucosa Sewaktu : 84 mg/dl (Nilai normal >200 mg/dl)
E. Resume hasil pengkajian ( riwayat masuk hingga saat ini) 1. Riwayat Penyakit Asuhan Keperawatan pada By.Ny.H dengan Asfiksia Neonatorum di Ruang Isolasi Perinatologi RSUD dr.Doris Sylvanus Palangka Raya Tahun 2021 Riwayat Penyakit
1) Keluhan utama Keluarga klien mengatakan bayinya sesak nafas 2) Riwayat Penyakit sekarang Pasien masuk rumah sakit melalui IGD Ponek RSUD dr.Doris Sylvanus Palangka Raya pada tanggal 03-02-2021 pada pukul 08.00 WIB dengan keluhan sesak nafas, kulit pucat dan merintih. Ibu pesien melahirkan bayi lahir pada tanggal 03-02-2021 pukul 06.00 WIB di rumah, bayi lahir sendiri dirumah tanpa ditolong Bidan (Tenaga Medis) / DK, Pasien lahir premature denag usia kehamilan 32 minggu. Placenta lahir sendiri, tali pusat dipotong oleh DK masih basah dan belum terlepas, kata ibu bayi sempat menangis sebentar, APGAR skor 4 Pada saat pengkajian tanggal 04-02-2021 pukul 10.00 WIB, pasien dirawat di dalam Incubator dengan menggunakan O2 NK 1 L/M, bayi tampak merintih dan pucat,
menangis kurang kuat, pada pasien terpasang OGT, reflek mengisap kurang, tepasang infus D 10% 6,5 tpm pada kaki kanan. Therapi Pengobatan : - Infus D 10% 6,5 tpm - Injeksi Ampicilin 3x70 mg - Injeksi Gentamicyn 1x10 mg - O2 Nasal Kanul 1 lpm dengan konsentrasi 96 % - Perawatan Incubator - Terpasang OGT - Diet : ASI / Sf dengan kebutuhan cairan 140x 2 kg = 240 cc/24 jam 3) Riwayat penyakit dahulu - Riwayat Kehamilan a) Penyakit yang pernah diderita selama hamil : Tidak ada b) Ibu mengatakan selama hamil tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan selain dari bidan -
Riwayat Persalinan a) ANC (Prenatal) : Tiap 1 bulan b) Jenis Persalinan : Spontan c)
BB Lahir : 2000 gram
d) Kelainan Kongenital : Tidak ada e) Post Natal : Bayi lahir mengalami Asfiksia dan tidak berpenyakit menular -
Riwayat Penyakit a) Penyakit yang pernah diderita : Tidak ada penyakit menular atau kronik b) Operasi : Ibu klien mengatakan tidak pernah ada Riwayat operasi c)
Alergi : Ibu mengatakan tidak ada alergi selama kehamilan
-
Riwayat imunisasi : -
-
Riwayat penyakit Keluarga : Keluarga klien mengatakan bahwa dalam anggota keluarga dari bapak atau ibu tidak ada yang mempunyai penyakit menular atau kronik.
Pola Kesehatan Klien
1) Pola Istirahat Tidur : Setiap waktu 2) Pola Eleminasi : ada BAB dan ada BAK 3) Pola Aktifitas : Minum, tidur 4) Pola Nutrisi : Diet ASI / SF : 140 x 2 kg = 280 cc / 24 jam 2. Pemeriksaan fisik : a. Keadaan umum : Bayi tampak lemah, Kesadaran Composmentis, CTR > 2 detik b. Tanda – tanda vital : RR 52 x/menit Nadi 156 x/menit Suhu 36 oC SPO2 96% c. Pengkajian umum : -
Berat Badan
:
2.000 gram
-
Panjang badan
:
4 cm
-
Lingkar Kepala
:
29 cm
-
Lingkar Dada
:
28 cm
-
Lingkar lengan
:
10 cm
d. Menangis
: Lemah / Meringis
e. Kulit
: Pucat
f. Mata
: Inspeksi : Mata tidak stambismus (juling), Alis mata simetris, tidak
ada odema, Pupil isokor, reflek cahaya kanan dan kiri positi ,Sklera mata warna kuning g. Hidung -
:
Inspeksi : Bentuk hidung pasien normal, simetris dan tidak ada perdarahan, terpasang O2 nasal kanul 1 lpm
-
Palpasi : tidak ada nyeri
-
Auskultasi : adanya pernafasan cuping hidung
h. Mulut
:
-
Inspeksi : Mukosa bibir lembab
-
Palpasi : tidak ada faringitis
i. Thoraks dan Paru
:
-
Inspeksi : Bentuk simetris, Pola nafas tidak normal
-
Palpasi : Sesak nafas, ada sekret
-
Auskultasi : Frekuensi 52x/menit
j. Jantung : -
Perkusi : tidak ada nyeri dada
-
Auskultasi : Irama jantung teratur, CRT > 2 detik
-
GCS : 4-5-6, Kesadaram CM
F. Analisa Data No 1.
Data DS : -
Etiologi Kelemahan otot
DO :
pernafasan (Asfiksia
-
Keadaan umum lemah
-
Kesadaran Composmentis
-
Bayi tampak lemah, tangisan
Masalah Pola nafas tidak efektif
Neonaturum)
merintih -
Mukosa bibir lembab, raut wajah pucat
-
GCS 4-5-6, APGAR skor 4
-
Sesak (+)
-
Pola nafas tidak teratur
-
Inspeksi : Terpasang O2 NK 1 lpm, terpasang infus D 10% 6,5 tpm, Terpasang OGT, Palpasi : Akral hangat
-
Sumbatan
secret
(bersihan
nafas tidak efektif) -
Tanda-tanda vital : Nadi : 156 x/menit RR : 52 x/menit S : 36 oC SPO2 : 96%
2.
DS : -
Obstruksi Lendir
DO :
Bersihan jalan nafas tidak efektif
-
Keadaan umum lemah
-
Tanda-tanda vital : Nadi : 156 x/menit RR : 52 x/menit
S : 36 oC SPO2 : 96% -
Pasien tampak sesak
-
Terpasang OGT
-
Terpasang O2 NK 1 lmp
-
Infus D 10 % 6,5 tpm di kaki kanan pasien
-
Bayi rawat incubator di ruang isolasi rg,perinatology (Rg.Mawar)
3.
DS : -
Efek Prosedur
DO :
Invasif
Infeksi
- Pasien BBLR(NBK(32 minggu) - BB : 2000 gram - Terpasang OGT (Oral Gastrik tube - Tali pusat masih basah dan belum terlepas,Dipotong oleh DK - Leukosit (WBC) : 15.94(10 ^ 3 / UL) Nilai Normal 4.50 – 11.00 -
Tanda-tanda vital : S : 36 oC
4.
DS : -
Kelemahan
DO :
(Ketidakmampuan
Ketidakseimbangan
Mengisap ASI /SF)
Nutrisi
- Pasien BBLR(NBK(32 minggu) - BB : 2000 gram - Terpasang OGT (Oral Gastrik tube - Proses mengisap pada pasien yang belum kuat / Reflek isap kurang - Pasien tidur terus dan jarang menangis
Resiko
kebutuhan tubuh
dari
- Diet ASI / SF : 140 x 2 kg = 280 cc / 24 jam 5.
DS : -
BBLR
Resiko Hipotermi
DO : -
Bayi kurang bulan 32 minggu
-
Bayi BBLR (Rawat Incubator)
-
BB 2.000 gr
-
Warna kulit pucat
-
Tanda-tanda vital : Nadi : 156 x/menit RR : 52 x/menit S : 36 oC SPO2 : 96%
G. Diagnosa Keperawatan berdasarkan Prioritas masalah : 1. Pola nafas tidak efektif b/d Kelemahan otot pernafasan (Asfiksia Neonaturum) , ditandai dengan DS : DO : -
Keadaan umum lemah
-
Kesadaran Composmentis
-
Bayi tampak lemah, tangisan merintih
-
Mukosa bibir lembab, raut wajah pucat
-
GCS 4-5-6, APGAR skor 4
-
Sesak (+)
-
Pola nafas tidak teratur
-
Inspeksi : Terpasang O2 NK 1 lpm, terpasang infus D 10% 6,5 tpm, Terpasang OGT, Palpasi : Akral hangat
-
Sumbatan secret (bersihan nafas tidak efektif)
-
Tanda-tanda vital : Nadi : 156 x/menit RR : 52 x/menit
S : 36 oC SPO2 : 96% 2.
Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d Obstruksi lendir, ditandai dengan : DS : DO : -
Keadaan umum lemah
-
Tanda-tanda vital : Nadi : 156 x/menit RR : 52 x/menit S : 36 oC SPO2 : 96%
-
Pasien tampak sesak
-
Terpasang OGT
-
Terpasang O2 NK 1 lmp
-
Infus D 10 % 6,5 tpm di kaki kanan pasien Bayi rawat incubator di ruang isolasi rg,perinatology (Mawar)
3. Infeksi b/d Efek Prosedur Infasif , Ditandai dengan : DS : DO : - Pasien BBLR(NBK(32 minggu) - BB : 2000 gram - Terpasang OGT (Oral Gastrik tube) - Tali pusat masih basah dan belum terlepas, dipotong oleh DK - Leukosit (WBC) : 15.94(10 ^ 3 / UL) Nilai Normal 4.50 – 11.00 -
Tanda-tanda vital : S : 36 oC
4. Resiko Hipotermi b/d BBLR ditandai dengan : DS : DO : -
Bayi kurang bulan 32 minggu
-
Bayi BBLR
-
BB 2.000 gr
-
Warna kulit pucat
-
Tanda-tanda vital : Nadi : 156 x/menit RR : 52 x/menit S : 36 oC SPO2 : 96%
5. Resiko
Ketidakseimbangan
Nutrisi
dari
kebutuhan
tubuh
b/d
Kelemahan
(Ketidakmampuan Mengisap ASI /SF) ditandai dengan : DS : DO : - Pasien BBLR (NBK 32 minggu) - BB : 2000 gram - Terpasang OGT (Oral Gastrik tube - Proses mengisap pada pasien yang belum kuat / Reflek isap kurang - Pasien tidur terus dan jarang menangis -
Diet ASI / SF : 140 x 2 kg = 280 cc / 24 jam
H. RENCANA KEPERAWATAN Tanggal pengkajian : 04-02-2021 Nama mahasiswa
: RIRI PRAMITA
Ruang praktek
: MAWAR (ISOLASI PERIMATOLOGI)
Nama Dokter Nama Pasien
: dr.RURIN,SPA : By.Ny.H
Umur
: 1 hari
Jenis Kelamin
: Perempuan
No.Rekam Medis Alamat Rumah
: 36.xx.xx : Desa Tumbang Rungan
Nama Ayah / Ibu
: Tn.H / Ny.H
Tlp.Yang dapat dihubungi : Diagnosa Medis
: RDS, Asfiksia Neonaturun,
NBK/SMK/Spontan/Susp.Covid 19/BBLR N o
Dx.Keperawatan ( DO dan DS)
Tujuan
Intervensi Keperawatan
Rasional Tindakan
1.
Pola nafas tidak efektif
b/d
Kelemahan otot pernafasan (Asfiksia Neonatus)
NOC :
Airway Management
Respiratory status :
Buka jalan
Membebaskan
nafas, gunakan
jalan nafas
Teknik chin lift
untuk
(Tindakan
menjamin
mengangkat
jalan
Setelah dilakukan
dagu) atau jaw
masuknya
Tindakan keperawatan
thrust
udara ke paru
selama 3x24 jam,
(Tindakan
secara normal
diharapkan masalah pola
mengangkat
sehingga
nafas tidak efektif dapat
sudut rahang
menjamin
teratasi dengan,
bawah)
kecukupan
Ventilation Respiratory status : Airway patency
Posisikan Kriteria Hasil : Indikator Pernafasan
pasien untuk IR 2
memaksimalka ER 5 n ventilasi
oksigen dalam tubuh Memberikan rasa nyaman
normal (30-60
( Meletakkan
dan
x/menit), tidak
bayi terlentang
mengantisifik
ada Sianosis,
dengan alas
asi flexsi leher
Dyspneu
yang ada,
yang dapat
kepala lurus
mengurangi
pola nafas yang
dan leher
kelancaran
paten dan
sedikit
jalan nafas
Menunjukan
teratur
2
2
5
5
Irama dan
ensi dengan meletakkan
frekuensi nafas normal
3
5
TTV dalam
bantal atau selimut diatas bahu bayi
rentang normal Saturasi O2
tengadah/ekst
2
5
sehingga tubuh terangkat 2-3
cm)
dalam batas normal(88%-
3
97%) Tidak didapatkan
4 Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan
Mempermuda h pengeluaran secret Agar secret tidak
penggunaan
secret dengan
menghambat
alat-alat
batuk atau
jalan nafas
tambahan
suction
pernafasan Keterangan : Skor 1 Keluhan Ekstrim Skor 2 Keluhan berat Skor 3 Keluhan sedang Skor 4 Keluhan ringan Skor 5 Tidak ada keluhan
Mengetahui suara
Auskultasi
Abnormal dan
suara nafas,
lokasi sekret
catat adanya
Mengeluarkan
suara
secret yang
tambahan
menghambat
Lakukan Suction bila perlu
jalan nafas janin Menghindari timbunya sesak nafas
Berikan Bronkodilator bila perlu dan berikan pelembab
Agar dapat
udara kasa
memantau
basah Nacl
asupan nutrisi
lembab
pada pasien
Atur intake
Mengetahui
cairan
irama
mengoptimalk
pernafasan
an
pasien
keseimbangan Monitor
Membebaska
respirasi dan
n jalan nafas
status O2
pasien Agar pernafasan
Oxygen Therapy
pasien tetap
Bersihkan
stabil/
mulut, hidung dan secret trakea
normal. Memperoleh peralatan
Pertahankan
yang tepat
jalan nafas
dan steril
yang paten
Mengindari
Atur peralatan oksigenasi
kemacetan aliran O2 Memberikan
Monitor aliran oksigen
rasa nyaman Mengetahui adanya
Pertahankan posisi pasien
gangguan pernafasan
Observasi adanya tanda dan gejala hivopentilasi
Deteksi keadaan Abnormal
Vital sign Monitor Monitor TD,Nadi,Suhu,
pada pasien Mengetahui Variasi/ perubahan TD
dan RR Catat adanya fluktasi tekanan darah Monitor kualitas nadi pasien Monitor frekuensi dan irama
Mengetahui keadaan umum Mengetahui keadaan pernafasan Mengetahui keadaan abnormal Mengetahui
pernafasan
keadaan
Monitor suara
abnormal
paru
Mengantisifasi keadaan lebih
Monitor pola
buruk
pernafasan
Mengetahui
Abnormal
kadar O2
Monitor suhu,
dalam darah
Warna dan
tercukupi
kelembaban
Mengetahui
kulit Monitor
keadaan umum
sianosis perifer Identifikasi penyebab dari perubahan 2
Bersihan jalan
Setelah dilakukan Tindakan
vital sign Airway
.
nafas tidak
selama 3x24 jam,
Management :
efektif b/d
diharapkan jalan nafas
Observasi
Obstruksi lendir
lancer dengan kriteria :
SOP2 bayi
Untuk mengetahui
Indikator Saturasi O2
IR 2
ER 5
2
5
bertambah Respirasi dalam
pemenuhan O2 pada bayi Auskultasi
Obstrusi jalan
bunyi nafas
nafas dapat
batas normal
dan catat
dimanifestasik
(30-60 x/menit)
adanya bunyi
an dengan
tambahan
adanya bunyi
Tidak ada suara
2
5
nafas tambahan Keterangan :
tambahan, misalnya
Skor 1 Keluhan Ekstrim Skor 2 Keluhan berat Skor 3 Keluhan sedang Skor 4 Keluhan ringan Skor 5 Tidak ada keluhan
Ronkhi Kaji / pantau
Pada takipnea
frekuensi
biasanya
pernafasan
ditemukan pernafasan dapat melambat dan frekuensi espirasi memanjang dibandingkan
Catat adanya Dyspnea
ispirasi Disfungsi pernafasan adalah variable biasanya disebabkan oleh adanya
Airway
infeksi atau
suction
reaksi alergi
Berikan O2 dengan
Membantu
menggunakan
pasien
nasal kanul
memenuhi pasokan
Auskultasikan suara nafas sebelum dan
oksigen di dalam tubuh Memastikan
sesudah
tidak adanya
suctioning
suara nafas
Lakukan
tambahan
Suction secara Untuk berkala
membantu mengurangi mokus/secret di tenggorokan
3
Infeksi b/d
Setelah dilakukan Tindakan
.
Prosedur
keperawatan selama 3x24
Infasif ,
jam, Masalah Infeksi
kondisi
merupakan
dapat teratasi, dengan
lingkungan
sumber utama
kriteria hasil :
yang beresiko
infeksi
Indikator IR Tali pusat kering 3
Monitor
ER 5
dan cepat lepas Tidak ada tanda dan gejala
3
5
5
Temperatur 3
5
Mengetahui lebih awal
Monitor tanda
terjadinya
infeksi local Bersihkan
3
lingkungan
sumber infeksi
dan sistemik
Tidak ada
tubuh dalam
menjadi
dan gejala
infeksi
demam
Kontrol Infeksi
infeksi Kebersihan lingkungan mencegah
lingkungan
terjadinya
dengan baik
infeksi pada
setelah
pasien
batas normal
digunakan
(36,5 s/d 37,5
setiap pasien
Sumber infeksi bisa
Ganti peralat
oC) Leukosit dalam batas normal
3
(4.50-11.00 /UL) Keterangan : Skor 1 Keluhan Ekstrim Skor 2 Keluhan berat Skor 3 Keluhan sedang Skor 4 Keluhan ringan Skor 5 Tidak ada keluhan
5
terjadi dari
pasien sesuai
alat dan akses
Ganti akses IV
IV
sesuia SOP Cuci tangan sebelum dan
Mengurangi penyebaran sumber infeksi
sesudah kontak dengan pasien
Mengurangi resiko infeksi
Pertahankan Teknik aseptic pada setiap prosedur
Menjaga
Tindakan
system
Kolaborasi dalam
imunitas pasien
pemberian imunisasi jika perlu Kolaborasi
Pemberian obat yang
dalam
sesuai
pemberian
membantu
antibiotic
proses pemulihan Asupan nutrisi
Kolaborasi
yang adekuat
dengan ahli
dapat
nutrisi
membantu
pemberian gizi
pemulihan
seimbang.
lebih cepat
Perawatan Tali
Pusat : Mencuci
Mengurangi
tangan
penyebaran
sebelum dan
sumber infeksi
sesudah Tindakan Bersihkan tali pusat dengan
Mencegah terjadinya infeksi
kasa steril dan jaga tali pusat tetap kering Ganti kasa pada tali pusat bayi secara berkala Hindari
Menjaga agar tali pusat tetap kering Mencegah terjadinya infeksi
menggunakan salep /obat terkecuali 4 Resiko Hipotermi
Setelah dilakukan
saran dokter Temperature
.
asuhan keperawatan
Regulation :
3x24 jam diharapkan
Monitor suhu
b/d BBLR
Perubahan
masalah Resiko
tubuh
suhu tubuh
Hipotermi dapat
minimal tiap 2
merupakan
teratasi, dengan kriteria
jam
suatu indikaror
:
kondisi
Indikator Warna kulit
IR 3
ER 5
3
5
kemerahan Suhu tubuh dalam batas
kesehatan Monitor
Kulit yang
warna kulit
pucat
dan suhu kulit
merupakan salah satu
indicator
normal (36,5 Monitor
s/d 37,5 oC) TTV dalam
3
batas normal Keterangan :
5
tanda-tanda Hipotermi
terjadinya hipotermi Dengan mengetahui
Skor 1 Keluhan Ekstrim
tanda
Skor 2 Keluhan berat
hipotermi
Skor 3 Keluhan sedang
lebih awal
Skor 4 Keluhan ringan
mepermudah
Skor 5 Tidak ada keluhan
proses Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
penyembuhan pasien Suplai makanan yang adekuat
Selimuti pasien
membuat daya tahan tubuh pasien miningkat
Monitor
Memberikan
Tanda-tanda
rasa hangat
vital :
pada bayi
Monitor nadi, suhu dan frekuensi
Mengetahui
pernafasan
keadaan
dengan tepat
umum pasien
5 Resiko
Setelah dilakukan
Nutrion
.
Ketidakseimbang
Tindakan keperawatan
Managemen
an Nutrisi dari
selama 3x24 jam,
t
Menetahui
Kaji
kebutuhan tubuh
diharapkan
b/d
ketidakseimbangan
alergi
makanan,
(Ketidakmampua
nutrisi dari kebutuhan
makanan
obat,dll
n
tubuh tidak terjadi,
Kelemahan
Mengisap ASI
/SF)
adanya
Mengetahui
dengan
jumlah kalori Kolaborasi
Kriteria Hasil : Indikator Adanya
IR 2
menentukan 3
5
3
5
kebutuhan
pasien.
5
tanda mal nutrisi Menunjukan
2
5
pasien
pasien untuk
mencapai BB
meningkatkan
Normal Protein dan
intake Fe Anjurkan
peningkatan
Meningkatkan status nutrisi
Anjurkan 2
normal
yang dibutuhkan
Tidak ada tanda-
sampai BB nya
nutrisi
mengidendifikasi
nutrisi
diperlukan
jumlah kalori dan
4 kg) Mampu
yang
dengan ahli ER 5 gizi untuk
peningkatan BB BB Ideal (2,7 s/d
adanya alergi
merupakan
fungsi
pasien untuk
sumber energi
pengecapan dari
meningkatkan
dan daya
menelan
protein
tahan tubuh
Tidak terjadi
3
5
dan
vitamin C
yang sangat
penurunan BB
diperlukan
yang berarti
oleh tubuh Menghindari
Keterangan :
Berikan
Skor 1 Keluhan Ekstrim
substansi gula
Skor 2 Keluhan berat
Yakinkan diet
Skor 3 Keluhan sedang
yang dimakan
Skor 4 Keluhan ringan
mengandung
Skor 5 Tidak ada keluhan
konstipasi pada pasien
tinggi serat untuk
Asupan
mencegah
makanan yang
konstipasi
adekuat,
Berikan
merupakan
makanan yang
sumber energi
terpilih
yang baik
(sudah dikonsultasika
Makanan yang
n dengan ahli
bervariasi akan
gizi)
menggugah
Ajarkan
selera makan
pasien bagaimana
Mengetahui
membuat
kebutuhan
catatan
nutrisi pasien
makanan harian. Monitor
Supaya pasien tau kebutuhan
jumlah nutrisi
nutrisi yang
dan
diperlukan
kandungan
tubuhnya
kalori
Mengetahui
Berikan
status gizi
informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk
pasien
mendapatkan nutrisi
yang
dibutuhkan
Menunjukan Status gizi pasien
Nutrition
Penurunan BB
Monitoring
menunjukan
Monitor BB
adanya
pasien
perubahan
dalam batas
status gizi
normal
pasien
Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe
Lingkungan
dan jumlah
yang nyaman
aktivitas
bisa membuat
yang
selera makan
biasa
dilakukan Monitor
baik Mempercepat
lingkungan
penyembuhan
selama
pasien
makan Menunjukan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit
status gizi pasien
kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit
I. Implementasi Keperawatan
No
Diagnosa Keperawatan
1.
1
Implementasi
Evaluasi
Airway Management
S: -
Membuka jalan nafas,
O:
gunakan Teknik chin lift
- Keadaan umum masih lemah
atau jaw thrust
- Kesadaran CM, GCS 15
Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi ( Meletakkan bayi terlentang dengan alas
- Bayi masih tampak lemah, menangis (+) kurang kuat - Mukosa bibir lembah, raut wajah pucat
yang ada, kepala lurus dan
- APGAR Skor 4, Sesak (+)
leher sedikit
- Pola nafas mulai teratur dengan
tengadah/ekstensi dengan
bantuan O2 NK 1 lpm
meletakkan bantal atau
- Masih terpasang infus D 10 % 6,5 tpm
selimut diatas bahu bayi
- Terpasang OGT
sehingga tubuh terangkat
- Akral hangat, masih ada sumbatan
2-3 cm) Melakukan fisioterapi dada jika perlu Mengauskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Melakukan Suction bila
secret - Tanda-tanda vital : Nadi 156 x/menit, Suhu 36 oC, RR 52 x/menit, SPO2 96% A : Masalah belum teratasi , dengan kriteria hasil Indikator Pernafasan normal (30-
IR 3
ER 5
perlu Memberikan Bronkodilator
60 x/menit), tidak ada Sianosis, Dyspneu
bila perlu dan Memberikan
Menunjukan pola nafas
pelembab udara kasa basah
yang paten dan teratur
Nacl lembab Mengatur intake cairan mengoptimalkan keseimbangan Memonitor respirasi dan status O2 Oxygen Therapy Membersihkan mulut, hidung dan secret trakea Mempertahankan jalan nafas yang paten Mengatur peralatan oksigenasi Memonitor aliran oksigen (O2 MK 1 lpm) Mempertahankan posisi pasien Mengobservasi adanya tanda dan gejala hivopentilasi Vital sign Monitor Memonitor TD,Nadi,Suhu, dan RR Memonitor frekuensi dan irama pernafasan Memonitor suara paru Memonitor pola pernafasan
Irama dan frekuensi
3
5
3
5
3
5
3
5
3
4
nafas normal TTV dalam rentang normal Saturasi O2 dalam batas normal(88%97%) Tidak didapatkan penggunaan alat-alat tambahan pernafasan Keterangan : Skor 1 Keluhan Ekstrim Skor 2 Keluhan berat Skor 3 Keluhan sedang Skor 4 Keluhan ringan Skor 5 Tidak ada keluhan P : Lanjutkan intervensi : Airway Management, Oxygen Therapy , Vital sigs Monitor.
Abnormal Memonitor suhu, Warna dan kelembaban kulit Memonitor sianosis perifer Mengidentifikasi penyebab 2.
2
dari perubahan vital sign Airway Management :
S:-
Menobservasi SOP2 bayi
O:
Mengauskultasi bunyi nafas dan catat adanya
-
Keadaan masih umum lemah
-
Tanda-tanda vital : Nadi : 156 x/menit
bunyi tambahan
RR : 52 x/menit
Mengkaji frekuensi
S : 36 oC
pernafasan Mencatat adanya Dyspnea Airway suction Memberikan O2 dengan menggunakan nasal kanul Mengauskultasikan suara
SPO2 : 96% -
Pasien tampak sesak
-
Terpasang OGT
-
Terpasang O2 NK 1 lmp
-
Infus D 10 % 6,5 tpm di kaki kanan pasien
nafas sebelum dan
A : Masalah belum teratasi
sesudah suctioning
Indikator Saturasi O2 bertambah
Melakukan Suction secara berkala
IR 2
ER 5
(88 %-97%) Respirasi dalam batas
2
5
2
5
normal (30-60 x/menit) Tidak ada suara nafas tambahan Keterangan : Skor 1 Keluhan Ekstrim Skor 2 Keluhan berat Skor 3 Keluhan sedang Skor 4 Keluhan ringan Skor 5 Tidak ada keluhan
P : Lanjutkan intervensi : Airway 3.
3
Kontrol Infeksi : Memonitor kondisi
Management dan Airway Suction S:O:
lingkungan yang beresiko
-
BB 2.000 gram
menjadi sumber infeksi
-
OGT masih terpasang
-
Tali pusat mulai kering dan namun
Memonitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik Membersihkan lingkungan dengan baik setelah digunakan setiap pasien Mengganti peralat pasien
belum lepas - Leukosit (WBC) 15.94(10 ^ 3 / UL) Nilai Normal 4.50 – 11.00 - Tanda-tanda vital : S : 36 oC A : Masalah teratasi Sebagian, dengan
sesuai SOP, Ganti akses IV
kriteria hasil :
sesuia SOP
Indikator Tali pusat kering dan
Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan Mempertahankan Teknik aseptic pada setiap prosedur Tindakan Berkolaborasi dalam pemberian imunisasi jika perlu Berkolaborasi dalam pemberian antibiotic (Inj.Ampicilin 3x75 mg) Berkolaborasi dengan ahli nutrisi pemberian gizi seimbang.(ASI/SF 140x2 kg = 280 cc/24 jam)
IR 3
ER 5
3
5
Tidak ada demam
3
5
Temperatur tubuh
3
5
3
5
cepat lepas Tidak ada tanda dan gejala infeksi
dalam batas normal (36,5 -37,5 oC) - Leukosit dalam batas normal 4.50 – 11.00 /UL Keterangan : Skor 1 Keluhan Ekstrim Skor 2 Keluhan berat Skor 3 Keluhan sedang Skor 4 Keluhan ringan Skor 5 Tidak ada keluhan
Perawatan Tali Pusat : Mencuci tangan sebelum
P :melanjutkan intervensi, Kontrol Infeksi dan perawatan tali pusat
dan sesudah Tindakan Membersihkan tali pusat dengan kasa steril dan jaga tali pusat tetap kering Mengganti kasa pada tali pusat bayi secara berkala Menghindari menggunakan salep /obat terkecuali 4.
4
saran dokter Temperature Regulation : Memonitor suhu tubuh minimal tiap 2 jam Memonitor warna kulit dan suhu kulit Memonitor tanda-tanda Hipotermi Meningkatkan intake cairan dan nutrisi Menyelimuti pasien Monitor Tanda-tanda vital : Memonitor nadi, suhu dan
S:O: -
BB 2.000 gr
-
Warna masih pucat
-
Tanda-tanda vital : Nadi : 156 x/menit RR : 52 x/menit S : 36 oC SPO2 : 96%
A : Masalah belum teratasi , dengan kriteria : Indikator IR Warna kulit kemerahan 3
ER 5
Suhu tubuh dalam
3
5
3
5
frekuensi pernafasan
batas normal (36,5 s/d
dengan tepat
37,5 oC) TTV dalam batas normal Keterangan : Skor 1 Keluhan Ekstrim Skor 2 Keluhan berat
Skor 3 Keluhan sedang Skor 4 Keluhan ringan Skor 5 Tidak ada keluhan P : Masalah Ikterik Neonatus teratasi sebagian, melanjutkan intervensi: 5.
5
Nutrion Management Mengkaji
adanya
alergi
Terapi Fototerapi, Monitot TTV S:O: -
BB 2.000 gram
-
Terpasang OGT
menentukan
-
Proses mengisap mulai mau
jumlah kalori dan nutrisi
-
Gerak pasien mulai aktif dan mulai
makanan Bekolaborasi dengan ahli gizi
untuk
menangis kuat
yang dibutuhkan pasien. (Diet ASI/SF 140x2 kg = Menganjurkan
pasien
meningkatkan
Menganjurkan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh,
pasien
meningkatkan
protein dan vitamin C Memberikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung
mencegah konstipasi Memberikan makanan
IR 2
ER 5
BB Ideal (2,7 – 4 kg)
3
5
Mampu
3
5
3
5
3
5
BB
kebutuhan nutrisi Tidak ada tanda-tanda mal nutrisi
yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan
Menunjukan peningkatan fungsi
ahli gizi) Mengajarkan
Indikator Adanya peningkatan
mengidendifikasi
tinggi serat untuk
bagaimana
A : Masalah Resiko Ketidakseimbangan
teratasi Sebagian, dengan kriteria :
intake Fe
untuk
Diet ASI/SF 140 x 2 kg = 280 cc/24 Jam
280 cc/24 jam)
untuk
-
pasien membuat
pengecapan dari menelan
catatan makanan harian. Memonitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Memberikan
informasi
tentang kebutuhan nutrisi Mengkaji
kemampuan
pasien
untuk
mendapatkan nutrisi yang
5
penurunan BB yang berarti Keterangan : Skor 1 Keluhan Ekstrim Skor 2 Keluhan berat Skor 3 Keluhan sedang Skor 4 Keluhan ringan
P : melanjutkan intervensi : Nutrion
Nutrition Monitoring Memonitor
BB
pasien
dalam batas normal Memonitor
adanya
penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah yang
biasa
dilakukan Memonitor
lingkungan
selama makan Menjadwalkan pengobatan
dan
tindakan tidak selama jam makan Memonitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit
J. CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN Tanggal pengkajian : 04-02-2021
3
Skor 5 Tidak ada keluhan
dibutuhkan
aktivitas
Tidak terjadi
Management, Nutrition Monitoring.
Nama mahasiswa
: RIRI PRAMITA
Ruang praktek
: MAWAR (ISOLASI PERIMATOLOGI)
Nama Dokter Nama Pasien
: dr.RURIN,SPA : By.Ny.H
Umur
: 1 hari
Jenis Kelamin
: Perempuan
No.Rekam Medis 1.
: 36.xx.xx
Catatan Perkembangan keperawatan , tanggal 05-02-2021 : Tanggal/ Jam
05-022021 / 10.00 WIB
Diagnosa Kep 1
Implementasi Keperawatan
Evaluasi (SOAP)
Airway Management
S: -
Membuka jalan nafas,
O:
gunakan Teknik chin lift
- Keadaan umum mulai baik
atau jaw thrust
- Kesadaran CM, GCS 15
Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi ( Meletakkan bayi terlentang dengan alas
- Bayi masih mulai kuat, menangis (+) kuat - Mukosa bibir lembah, raut wajah kemerahan
yang ada, kepala lurus dan
- APGAR Skor 7, Sesak (+)
leher sedikit
- Pola nafas mulai teratur dengan
tengadah/ekstensi dengan meletakkan bantal atau selimut diatas bahu bayi
bantuan O2 NK 1 lpm (Kapan perlu) - Infus D 10 % 6,5 tpm dilepas diganti stopper
sehingga tubuh terangkat
- Terpasang OGT
2-3 cm)
- Akral hangat, masih ada sumbatan
Melakukan fisioterapi dada jika perlu Mengauskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Melakukan Suction bila
secret - Tanda-tanda vital : Nadi 125 x/menit, Suhu 36,2 oC, RR 50 x/menit, SPO2 91% A : Masalah teratasi sebagian , dengan kriteria hasil
perlu Memberikan Bronkodilator bila perlu dan Memberikan pelembab udara kasa basah Nacl lembab Mengatur intake cairan mengoptimalkan keseimbangan Memonitor respirasi dan status O2 Oxygen Therapy Membersihkan mulut, hidung dan secret trakea Mempertahankan jalan nafas yang paten Mengatur peralatan oksigenasi Memonitor aliran oksigen (O2 MK 1 lpm) Mempertahankan posisi pasien Mengobservasi adanya tanda dan gejala hivopentilasi Vital sign Monitor Memonitor TD,Nadi,Suhu, dan RR Memonitor frekuensi dan irama pernafasan Memonitor suara paru Memonitor pola pernafasan
Indikator Pernafasan normal (30-
IR 3
ER 5
4
5
3
5
4
5
4
5
3
4
60 x/menit), tidak ada Sianosis, Dyspneu Menunjukan pola nafas yang paten dan teratur Irama dan frekuensi nafas normal TTV dalam rentang normal Saturasi O2 dalam batas normal(88%97%) Tidak didapatkan penggunaan alat-alat tambahan pernafasan Keterangan : Skor 1 Keluhan Ekstrim Skor 2 Keluhan berat Skor 3 Keluhan sedang Skor 4 Keluhan ringan Skor 5 Tidak ada keluhan P : Lanjutkan intervensi : Airway Management, Oxygen Therapy , Vital sigs Monitor.
Abnormal Memonitor suhu, Warna dan kelembaban kulit Memonitor sianosis perifer Mengidentifikasi penyebab dari perubahan vital sign Airway Management :
S:-
2021/ 10.00
Menobservasi SOP2 bayi
O:
WIB
Mengauskultasi bunyi
05-02-
2
nafas dan catat adanya
-
Keadaan umum mulai membaik
-
Tanda-tanda vital : Nadi : 125 x/menit
bunyi tambahan
RR : 50 x/menit
Mengkaji frekuensi
S : 36,2 oC
pernafasan Mencatat adanya Dyspnea Airway suction Memberikan O2 dengan
SPO2 : 91% -
Pasien masih sesak
-
Terpasang OGT
-
Terpasang O2 NK 1 lmp / Kapan
menggunakan nasal kanul Mengauskultasikan suara
perlu -
Infus D 10 % 6,5 tpm dilepas,
nafas sebelum dan
diganti stoopler
sesudah suctioning
A : Masalah teratasi Sebagian
Melakukan Suction secara berkala
Indikator Saturasi O2 bertambah
IR 3
ER 5
(88 %-97%) Respirasi dalam batas
3
5
3
5
normal (30-60 x/menit) Tidak ada suara nafas tambahan Keterangan : Skor 1 Keluhan Ekstrim Skor 2 Keluhan berat Skor 3 Keluhan sedang Skor 4 Keluhan ringan
Skor 5 Tidak ada keluhan P : Lanjutkan intervensi : Airway 05-02-2021 / 10.00 WIB
3
Kontrol Infeksi : Memonitor kondisi
Management dan Airway Suction S:O:
lingkungan yang beresiko
-
BB 2.000 gram
menjadi sumber infeksi
-
OGT masih terpasang
-
Tali pusat mulai kering dan namun
Memonitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik Membersihkan lingkungan dengan baik setelah digunakan setiap pasien Mengganti peralat pasien
belum lepas - Leukosit (WBC) 15.94(10 ^ 3 / UL) Nilai Normal 4.50 – 11.00 - Tanda-tanda vital : S : 36.2 oC A : Masalah teratasi Sebagian, dengan
sesuai SOP, Ganti akses IV
kriteria hasil :
sesuia SOP
Indikator Tali pusat kering dan
Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan Mempertahankan Teknik aseptic pada setiap prosedur Tindakan Berkolaborasi dalam pemberian imunisasi jika perlu Berkolaborasi dalam pemberian antibiotic (Inj.Ampicilin 3x75 mg) Berkolaborasi dengan ahli nutrisi pemberian gizi seimbang.(ASI/SF 140x2 kg
IR 3
ER 5
4
5
Tidak ada demam
4
5
Temperatur tubuh
3
5
3
5
cepat lepas Tidak ada tanda dan gejala infeksi
dalam batas normal (36,5 -37,5 oC) - Leukosit dalam batas normal 4.50 – 11.00 /UL Keterangan : Skor 1 Keluhan Ekstrim Skor 2 Keluhan berat Skor 3 Keluhan sedang Skor 4 Keluhan ringan
= 280 cc/24 jam) Perawatan Tali Pusat : Mencuci tangan sebelum
Skor 5 Tidak ada keluhan P :melanjutkan intervensi, Kontrol Infeksi dan perawatan tali pusat
dan sesudah Tindakan Membersihkan tali pusat dengan kasa steril dan jaga tali pusat tetap kering Mengganti kasa pada tali pusat bayi secara berkala Menghindari menggunakan salep /obat terkecuali 05-022021/ 10.00
4
saran dokter Temperature Regulation : Memonitor suhu tubuh
WIB
minimal tiap 2 jam Memonitor warna kulit dan suhu kulit Memonitor tanda-tanda Hipotermi Meningkatkan intake cairan dan nutrisi Menyelimuti pasien Monitor Tanda-tanda vital : Memonitor nadi, suhu dan
S:O: -
BB 2.000 gr
-
Warna kulit kemerahan
-
Tanda-tanda vital : Nadi : 125 x/menit RR : 50 x/menit S : 36,2 oC SPO2 : 91%
A : Masalah teratasi sebagian , dengan kriteria : Indikator IR Warna kulit kemerahan 3
ER 5
Suhu tubuh dalam
4
5
4
5
frekuensi pernafasan
batas normal (36,5 s/d
dengan tepat
37,5 oC) TTV dalam batas normal Keterangan : Skor 1 Keluhan Ekstrim
Skor 2 Keluhan berat Skor 3 Keluhan sedang Skor 4 Keluhan ringan Skor 5 Tidak ada keluhan P : Masalah Ikterik Neonatus teratasi sebagian, melanjutkan intervensi: 05-02-2021
5
Nutrion Management Mengkaji
adanya
alergi
Terapi Fototerapi, Monitot TTV S:O: -
BB 2.000 gram
-
Terpasang OGT
menentukan
-
Proses mengisap mulai mau
jumlah kalori dan nutrisi
-
Gerak pasien mulai aktif dan mulai
makanan Bekolaborasi dengan ahli gizi
untuk
menangis kuat
yang dibutuhkan pasien. (Diet ASI/SF 140x2 kg =
untuk
pasien
meningkatkan
A : Masalah Resiko Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, teratasi Sebagian, dengan kriteria :
intake Fe Menganjurkan untuk
Diet ASI/SF 140 x 2 kg = 280 cc/24 Jam
280 cc/24 jam) Menganjurkan
-
pasien
meningkatkan
protein dan vitamin C Memberikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung
IR 3
ER 5
BB Ideal (2,7 – 4 kg)
3
5
Mampu
3
5
3
5
3
5
BB
mengidendifikasi
tinggi serat untuk mencegah konstipasi Memberikan makanan
kebutuhan nutrisi Tidak ada tanda-tanda mal nutrisi
yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan
Menunjukan peningkatan fungsi
ahli gizi) Mengajarkan
Indikator Adanya peningkatan
pasien
pengecapan dari
bagaimana
membuat
catatan makanan harian.
menelan Tidak terjadi
Memonitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Memberikan
informasi
tentang kebutuhan nutrisi Mengkaji
kemampuan
pasien
untuk
mendapatkan nutrisi yang
penurunan BB yang berarti Keterangan : Skor 1 Keluhan Ekstrim Skor 2 Keluhan berat Skor 3 Keluhan sedang Skor 4 Keluhan ringan
P : melanjutkan intervensi : Nutrion
Nutrition Monitoring Memonitor
BB
pasien
Management, Nutrition Monitoring.
dalam batas normal Memonitor
adanya
penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah yang
biasa
dilakukan Memonitor
lingkungan
selama makan Menjadwalkan pengobatan
dan
tindakan tidak selama jam makan Memonitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit 2.
Catatan Perkembangan keperawatan , tanggal 06-02-2021 : Tanggal/ Jam
Diagnosa Kep
5
Skor 5 Tidak ada keluhan
dibutuhkan
aktivitas
3
Implementasi Keperawatan
Evaluasi (SOAP)
06-022021 / 10.00 WIB
1
Airway Management
S: -
Membuka jalan nafas,
O:
gunakan Teknik chin lift
- Keadaan umum baik
atau jaw thrust
- Kesadaran CM, GCS 15
Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi ( Meletakkan bayi
- Bayi menangis (+) kuat - Mukosa bibir lembah, raut wajah kemerahan
terlentang dengan alas
- APGAR Skor 8, Sesak (+)
yang ada, kepala lurus dan
- Pola nafas mulai teratur, O2 NK 1
leher sedikit
dilepas diberikan lpm (Kapan perlu)
tengadah/ekstensi dengan
- Therapi injeksi stop
meletakkan bantal atau
- Terpasang OGT
selimut diatas bahu bayi
- Akral hangat, masih ada sumbatan
sehingga tubuh terangkat 2-3 cm) Melakukan fisioterapi dada jika perlu Mengauskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Melakukan Suction bila perlu Memberikan Bronkodilator bila perlu dan Memberikan pelembab udara kasa basah Nacl lembab Mengatur intake cairan mengoptimalkan keseimbangan Memonitor respirasi dan status O2
secret - Tanda-tanda vital : Nadi 142 x/menit, Suhu 36,6 oC, RR 40 x/menit, SPO2 91% A : Masalah teratasi sebagian , dengan kriteria hasil Indikator Pernafasan normal (30-
IR 4
ER 5
4
5
4
5
4
5
4
5
60 x/menit), tidak ada Sianosis, Dyspneu Menunjukan pola nafas yang paten dan teratur Irama dan frekuensi nafas normal TTV dalam rentang normal Saturasi O2 dalam batas normal(88%-
Oxygen Therapy Membersihkan mulut, hidung dan secret trakea Mempertahankan jalan nafas yang paten Mengatur peralatan oksigenasi Memonitor aliran oksigen (O2 MK 1 lpm) Mempertahankan posisi pasien Mengobservasi adanya tanda dan gejala
97%) Tidak didapatkan
tambahan pernafasan Keterangan : Skor 1 Keluhan Ekstrim Skor 2 Keluhan berat Skor 3 Keluhan sedang Skor 4 Keluhan ringan Skor 5 Tidak ada keluhan P : Lanjutkan intervensi : Airway Management, Oxygen Therapy , Vital sigs Monitor.
Vital sign Monitor Memonitor TD,Nadi,Suhu, dan RR Memonitor frekuensi dan irama pernafasan Memonitor suara paru Memonitor pola pernafasan Abnormal Memonitor suhu, Warna dan kelembaban kulit Memonitor sianosis perifer Mengidentifikasi penyebab 2
dari perubahan vital sign Airway Management :
S:-
Menobservasi SOP2 bayi
O:
Mengauskultasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi tambahan
4
penggunaan alat-alat
hivopentilasi
06-02-2021
4
-
Keadaan umum baik
-
Tanda-tanda vital : Nadi : 142 x/menit
Mengkaji frekuensi
RR : 40 x/menit S : 36,2 oC
pernafasan
SPO2 : 91%
Mencatat adanya Dyspnea Airway suction Memberikan O2 dengan menggunakan nasal kanul
sesudah suctioning Melakukan Suction secara
Pasien masih sesak
-
Terpasang OGT
-
O2 NK 1 lmp dilepas/ Kapan perlu
Mengauskultasikan suara nafas sebelum dan
-
-
Therapi injeksi stop
A : Masalah teratasi Sebagian Indikator Saturasi O2 bertambah
berkala
IR 4
ER 5
(88 %-97%) Respirasi dalam batas
4
5
4
5
normal (30-60 x/menit) Tidak ada suara nafas tambahan Keterangan : Skor 1 Keluhan Ekstrim Skor 2 Keluhan berat Skor 3 Keluhan sedang Skor 4 Keluhan ringan Skor 5 Tidak ada keluhan P : Lanjutkan intervensi : Airway 06-02-2021 / 10.00 WIB
3
Kontrol Infeksi : Memonitor kondisi
Management dan Airway Suction S:O:
lingkungan yang beresiko
-
BB 2.000 gram
menjadi sumber infeksi
-
OGT masih terpasang
-
Tali pusat kering dan namun belum
Memonitor tanda dan
lepas
gejala infeksi local dan sistemik Membersihkan lingkungan dengan baik setelah
-
Tidak ada ditemukan tanda-tanda infeksi
- Leukosit (WBC) 15.94(10 ^ 3 / UL) Nilai
digunakan setiap pasien Mengganti peralat pasien sesuai SOP, Ganti akses IV sesuia SOP Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan Mempertahankan Teknik aseptic pada setiap prosedur Tindakan Berkolaborasi dalam pemberian imunisasi jika perlu Berkolaborasi dalam pemberian antibiotic (Inj.Ampicilin 3x75 mg) Berkolaborasi dengan ahli nutrisi pemberian gizi seimbang.(ASI/SF 140x2 kg = 280 cc/24 jam) Perawatan Tali Pusat : Mencuci tangan sebelum dan sesudah Tindakan Membersihkan tali pusat dengan kasa steril dan jaga tali pusat tetap kering Mengganti kasa pada tali pusat bayi secara berkala Menghindari menggunakan salep /obat terkecuali
Normal 4.50 – 11.00 - Tanda-tanda vital : S : 36.6 oC A : Masalah teratasi Sebagian, dengan kriteria hasil : Indikator Tali pusat kering dan
IR 4
ER 5
4
5
Tidak ada demam
4
5
Temperatur tubuh
4
5
4
5
cepat lepas Tidak ada tanda dan gejala infeksi
dalam batas normal (36,5 -37,5 oC) - Leukosit dalam batas normal 4.50 – 11.00 /UL Keterangan : Skor 1 Keluhan Ekstrim Skor 2 Keluhan berat Skor 3 Keluhan sedang Skor 4 Keluhan ringan Skor 5 Tidak ada keluhan P :melanjutkan intervensi, Kontrol Infeksi dan perawatan tali pusat
06-02-
4
saran dokter Temperature Regulation : Memonitor suhu tubuh
2021/ 10.00 WIB
S:O:
minimal tiap 2 jam Memonitor warna kulit dan suhu kulit
-
BB 2.000 gr
-
Warna kulit kemerahan
-
Tanda-tanda vital : Nadi : 142 x/menit
Memonitor tanda-tanda
RR : 40 x/menit
Hipotermi
S : 36,6 oC
Meningkatkan intake
SPO2 : 91%
cairan dan nutrisi
A : Masalah teratasi sebagian , dengan
Menyelimuti pasien Monitor Tanda-tanda vital : Memonitor nadi, suhu dan
kriteria : Indikator IR 4 Warna kulit kemerahan
ER 5
Suhu tubuh dalam
4
5
4
5
frekuensi pernafasan
batas normal (36,5 s/d
dengan tepat
37,5 oC) TTV dalam batas normal Keterangan : Skor 1 Keluhan Ekstrim Skor 2 Keluhan berat Skor 3 Keluhan sedang Skor 4 Keluhan ringan Skor 5 Tidak ada keluhan P : Masalah Ikterik Neonatus teratasi sebagian, melanjutkan intervensi:
06-02-2021
5
Nutrion Management Mengkaji
adanya
alergi
makanan Bekolaborasi dengan ahli
Terapi Fototerapi, Monitot TTV S:O: -
BB 2.000 gram
-
Terpasang OGT
menentukan
-
Proses mengisap mulai mau
jumlah kalori dan nutrisi
-
Gerak pasien aktif dan menangis
gizi
untuk
yang dibutuhkan pasien. (Diet ASI/SF 140x2 kg = 280 cc/24 jam) pasien
meningkatkan
Menganjurkan
meningkatkan
Memberikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung
Memberikan makanan
dikonsultasikan dengan
pasien membuat
catatan makanan harian. Memonitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Memberikan
ER 5
BB Ideal (2,7 – 4 kg)
4
5
Mampu
4
5
4
5
4
5
3
5
BB
Tidak ada tanda-tanda Menunjukan peningkatan fungsi
ahli gizi)
bagaimana
IR 4
mal nutrisi
yang terpilih (sudah
Mengajarkan
Indikator Adanya peningkatan
kebutuhan nutrisi
mencegah konstipasi
informasi
tentang kebutuhan nutrisi kemampuan untuk
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh,
mengidendifikasi
tinggi serat untuk
pasien
A : Masalah Resiko Ketidakseimbangan
pasien
protein dan vitamin C
Mengkaji
Diet ASI/SF 140 x 2 kg = 280 cc/24
teratasi Sebagian, dengan kriteria :
intake Fe
untuk
-
Jam
Menganjurkan untuk
kuat
pengecapan dari menelan Tidak terjadi penurunan BB yang berarti Keterangan : Skor 1 Keluhan Ekstrim Skor 2 Keluhan berat Skor 3 Keluhan sedang Skor 4 Keluhan ringan Skor 5 Tidak ada keluhan P : melanjutkan intervensi : Nutrion
Nutrition Monitoring Memonitor
BB
Management, Nutrition Monitoring.
pasien
dalam batas normal Memonitor
adanya
penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas
yang
biasa
dilakukan Memonitor
lingkungan
selama makan Menjadwalkan pengobatan
dan
tindakan tidak selama jam makan Memonitor kulit kering dan perubahan pigmentasi 3.
Monitor turgor kulit Catatan Perkembangan keperawatan , tanggal 07-02-2021 : Tanggal/ Jam
07-022021 / 10.00 WIB
Diagnosa Kep 1
Implementasi Keperawatan
Evaluasi (SOAP)
Airway Management
S: -
Membuka jalan nafas,
O:
gunakan Teknik chin lift
- Keadaan umum baik
atau jaw thrust
- Kesadaran CM, GCS 15
Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi ( Meletakkan bayi
- Bayi menangis (+) kuat - Mukosa bibir lembah, raut wajah kemerahan
terlentang dengan alas
- APGAR Skor 9, Sesak (+)
yang ada, kepala lurus dan
- Pola nafas mulai teratur, O2 NK 1
leher sedikit
dilepas diberikan lpm - Therapi injeksi stop
tengadah/ekstensi dengan
- Terpasang OGT
meletakkan bantal atau
- Akral hangat, tidak ada sumbatan
selimut diatas bahu bayi sehingga tubuh terangkat 2-3 cm) Melakukan fisioterapi dada jika perlu Mengauskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Melakukan Suction bila perlu Memberikan Bronkodilator bila perlu dan Memberikan pelembab udara kasa basah Nacl lembab Mengatur intake cairan mengoptimalkan keseimbangan Memonitor respirasi dan status O2 Oxygen Therapy Membersihkan mulut, hidung dan secret trakea Mempertahankan jalan nafas yang paten Mengatur peralatan oksigenasi Memonitor aliran oksigen (O2 MK 1 lpm) Mempertahankan posisi
secret - Tanda-tanda vital : Nadi 140 x/menit, Suhu 36 oC, RR 42 x/menit, SPO2 91% A : Masalah teratasi , dengan kriteria hasil Indikator Pernafasan normal (30-
IR 5
ER 5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
4
60 x/menit), tidak ada Sianosis, Dyspneu Menunjukan pola nafas yang paten dan teratur Irama dan frekuensi nafas normal TTV dalam rentang normal Saturasi O2 dalam batas normal(88%97%) Tidak didapatkan penggunaan alat-alat tambahan pernafasan Keterangan : Skor 1 Keluhan Ekstrim Skor 2 Keluhan berat Skor 3 Keluhan sedang Skor 4 Keluhan ringan Skor 5 Tidak ada keluhan P : Lanjutkan intervensi : dirumah perawatan bayi Post Asfiksia dan BBLR
pasien Mengobservasi adanya tanda dan gejala hivopentilasi Vital sign Monitor Memonitor TD,Nadi,Suhu, dan RR Memonitor frekuensi dan irama pernafasan Memonitor suara paru Memonitor pola pernafasan Abnormal Memonitor suhu, Warna dan kelembaban kulit Memonitor sianosis perifer Mengidentifikasi penyebab 07-02-2021
2
dari perubahan vital sign Airway Management :
S:-
Menobservasi SOP2 bayi
O:
Mengauskultasi bunyi nafas dan catat adanya
-
Keadaan umum baik
-
Tanda-tanda vital : Nadi : 140 x/menit
bunyi tambahan
RR : 42 x/menit
Mengkaji frekuensi
S : 36 oC
pernafasan Mencatat adanya Dyspnea Airway suction Memberikan O2 dengan menggunakan nasal kanul Mengauskultasikan suara nafas sebelum dan sesudah suctioning Melakukan Suction secara
SPO2 : 91% -
Pasien tidak sesak
-
OGT dilepas
-
O2 NK 1 lmp
-
Therapi injeksi stop
A : Masalah teratasi Indikator Saturasi O2 bertambah (88 %-97%)
IR 5
ER 5
berkala
Respirasi dalam batas
5
5
5
5
normal (30-60 x/menit) Tidak ada suara nafas tambahan Keterangan : Skor 1 Keluhan Ekstrim Skor 2 Keluhan berat Skor 3 Keluhan sedang Skor 4 Keluhan ringan Skor 5 Tidak ada keluhan P : Lanjutkan intervensi : dirumah, dan ingat kan pada keluarga untuk menjaga 07-02-2021 / 10.00 WIB
3
Kontrol Infeksi : Memonitor kondisi
bayinya dan jangan lupa control ulang S:O:
lingkungan yang beresiko
-
BB 2.000 gram
menjadi sumber infeksi
-
OGT dilepas
Memonitor tanda dan
-
Tali kering dan namun belum lepas
gejala infeksi local dan
-
Tidak ada ditemukan tanda-tanda
sistemik Membersihkan lingkungan dengan baik setelah digunakan setiap pasien Mengganti peralat pasien
infeksi - Leukosit (WBC) 15.94(10 ^ 3 / UL) Nilai Normal 4.50 – 11.00 - Tanda-tanda vital : S : 36 oC
sesuai SOP, Ganti akses IV
A : Masalah teratasi , dengan kriteria
sesuia SOP
hasil :
Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan Mempertahankan Teknik aseptic pada setiap
Indikator Tali pusat kering dan
IR 4
ER 5
5
5
5
5
cepat lepas Tidak ada tanda dan gejala infeksi Tidak ada demam
prosedur Tindakan
Temperatur tubuh
Berkolaborasi dalam
(36,5 -37,5 oC)
(Inj.Ampicilin 3x75 mg) Berkolaborasi dengan ahli nutrisi pemberian gizi seimbang.(ASI/SF 140x2 kg = 280 cc/24 jam) Perawatan Tali Pusat : Mencuci tangan sebelum dan sesudah Tindakan
5
5
- Leukosit dalam batas
Berkolaborasi dalam pemberian antibiotic
5
dalam batas normal
pemberian imunisasi jika perlu
5
normal 4.50 – 11.00 /UL Keterangan : Skor 1 Keluhan Ekstrim Skor 2 Keluhan berat Skor 3 Keluhan sedang Skor 4 Keluhan ringan Skor 5 Tidak ada keluhan P :melanjutkan intervensi, dirumah : perawatan tali pusat
Membersihkan tali pusat dengan kasa steril dan jaga tali pusat tetap kering Mengganti kasa pada tali pusat bayi secara berkala Menghindari menggunakan salep /obat terkecuali 06-022021/ 10.00 WIB
4
saran dokter Temperature Regulation : Memonitor suhu tubuh minimal tiap 2 jam Memonitor warna kulit dan suhu kulit Memonitor tanda-tanda Hipotermi Meningkatkan intake cairan dan nutrisi Menyelimuti pasien
S:O: -
BB 2.000 gr
-
Warna kulit kemerahan
-
Tanda-tanda vital : Nadi : 140 x/menit RR : 42 x/menit S : 36 oC SPO2 : 91%
A : Masalah teratasi , dengan kriteria :
Monitor Tanda-tanda vital : Memonitor nadi, suhu dan
Indikator IR 5 Warna kulit kemerahan
ER 5
Suhu tubuh dalam
5
5
5
5
frekuensi pernafasan
batas normal (36,5 s/d
dengan tepat
37,5 oC) TTV dalam batas normal Keterangan : Skor 1 Keluhan Ekstrim Skor 2 Keluhan berat Skor 3 Keluhan sedang Skor 4 Keluhan ringan Skor 5 Tidak ada keluhan P : melanjutkan intervensi, dirumah :
07-02-2021
5
Nutrion Management Mengkaji
adanya
alergi
Perawatan BBLR S:O: -
BB 2.000 gram
-
OGT dilepas
menentukan
-
Proses mengisap mau
jumlah kalori dan nutrisi
-
Gerak pasien aktif dan menangis
makanan Bekolaborasi dengan ahli gizi
untuk
kuat
yang dibutuhkan pasien. (Diet ASI/SF 140x2 kg =
untuk
pasien
meningkatkan
A : Masalah Resiko Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, teratasi sebagian , dengan kriteria :
intake Fe Menganjurkan untuk
Diet ASI/SF 140 x 2 kg = 280 cc/24 Jam
280 cc/24 jam) Menganjurkan
-
pasien
meningkatkan
protein dan vitamin C Memberikan substansi
Indikator Adanya peningkatan
IR 4
ER 5
4
5
BB BB Ideal (2,7 – 4 kg)
gula Yakinkan diet yang
Mampu
dimakan mengandung
mengidendifikasi
tinggi serat untuk
kebutuhan nutrisi Tidak ada tanda-tanda
mencegah konstipasi Memberikan makanan
mal nutrisi
yang terpilih (sudah
Menunjukan
dikonsultasikan dengan
peningkatan fungsi
ahli gizi)
pengecapan dari
Mengajarkan
pasien
bagaimana
membuat
catatan makanan harian. Memonitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Memberikan
informasi
tentang kebutuhan nutrisi Mengkaji
kemampuan
pasien
untuk
mendapatkan nutrisi yang
5
4
5
4
5
4
5
menelan Tidak terjadi penurunan BB yang berarti Keterangan : Skor 1 Keluhan Ekstrim Skor 2 Keluhan berat Skor 3 Keluhan sedang Skor 4 Keluhan ringan Skor 5 Tidak ada keluhan P : melanjutkan intervensi, dirumah :
dibutuhkan
Nutrion Management, Nutrition
Nutrition Monitoring Memonitor
BB
pasien
dalam batas normal Memonitor
adanya
penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas
4
yang
biasa
dilakukan Memonitor
lingkungan
selama makan Menjadwalkan pengobatan
dan
Monitoring.
tindakan tidak selama jam makan Memonitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit
