ASKEP B20 Bismillah [PDF]

Citation preview

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Infeksi HIV/AIDS saat ini juga telah mengenai semua golongan masyarakat, baik kelompok risiko tinggi maupun masyarakat umum. Jika pada awalnya, sebagian besar ODHA berasal dari kelompok homoseksual maka kini telah terjadi pergeseran dimana persentase penularan secara heteroseksual dan pengguna narkotika semakin meningkat (Djoerban dan Djauzi , 2017). Jumlah orang yang terinfeksi HIV/AIDS di dunia pada tahun 2013 diperkirakan sebanyak 33,4 juta orang. Sebagian besar (31,3 juta) adalah orang dewasa dan 2,1 juta anak di bawah 15 tahun (Narain, 2015). Saat ini AIDS adalah penyebab kematian utama di Afrika sub Sahara, dimana paling banyak terdapat penderita HIV positif di dunia (26,4 juta orang yang hidup dengan HIV/AIDS), diikuti oleh Asia dan Asia Tenggara dimana terdapat 6,4 juta orang yang terinfeksi. Lebih dari 25 juta orang telah meninggal sejak adanya endemi HIV/AIDS (Narain, 2016). Sampai dengan akhir Maret 2015, tercatat 6.789 kasus HIV/AIDS yang dilaporkan. Jumlah itu tentu masih sangat jauh dari jumlah sebenarnya. Departemen Kesehatan RI pada tahun 2015 memperkirakan jumlah penduduk Indonesia yang terinfeksi HIV adalah antara 90.000 sampai 130.000 orang (Djoerban, Djauzi , 2017) . Berkaitan dengan data tersebut di atas penulis tertarik untuk mengetahui lebih dalam tentang pengelolaan keluarga dengan memberikan asuhan keperawatan untuk Asuhan Keperawatan pada Ny.S dengan gangguan sistem immunologi (B-20) di Ruang Nusa Indah RSUD Panembahan Senopati Bantul.



B. Rumusan Masalah Bagaimana asuhan keperawatan pada pasien Ny.S dengan gangguan sistem immunologi (B-20)? C. Tujuan a) Tujuan Umum Untuk mengetahui Asuhan Keperawatan pada pasien pasien Ny.S dengan gangguan sistem immunologi (B-20)? b) Tujuan Khusus 1



1. Untuk mengetahui teori tentang B-20 2. Untuk mengetahui keperawatan pada pasien Ny.S dengan gangguan sistem immunologi (B-20), meliputi : -



Pengkajian



-



Diagnosa Keperawatan



-



Intervensi



-



Implementasi



-



evaluasi



D. Metode Dalam pembuatan makalah ini adalah dengan wawancara, study RM, study litelatur, dengan menggunakan beberapa referensi dari buku dan jurnal.



2



BAB II TINJAUAN TEORI



A. Defenisi HIV ( Human Immunodeficiency Virus ) adalah virus pada manusia yang menyerang sistem kekebalan tubuh manusia yang dalam jangka waktu yang relatif lama dapat menyebabkan AIDS. Sedangkan AIDS sendiri adalah suatu sindroma penyakit yang muncul secara kompleks dalam waktu relatif lama karena penurunan sistem kekebalan tubuh yang disebabkan oleh infeksi HIV. (Nanda, 2016). Acquired Immuno Deficiency Syndrome (AIDS) adalah sekumpulan gejala penyakit karena menurunnya sistem kekebalan tubuh yang disebabkan oleh infeksi HIV. Centers for Disease Control (CDC) merekomendasikan bahwa diagnosa AIDS ditujukan pada orang yang mengalami infeksi opportunistik, dimana orang tersebut mengalami penurunan sistem imun yang mendasar (sel T berjumlah 200 atau kurang) dan memiliki antibodi positif terhadap HIV. Kondisi lain yang sering digambarkan meliputi kondisi demensia progresif, “wasting syndrome”, atau sarkoma kaposi (pada pasien berusia lebih dari 60 tahun), kanker-kanker khusus lainnya yaitu kanker serviks invasif atau diseminasi dari penyakit yang umumnya mengalami lokalisasi misalnya, TB (Tubercolosis). (Doenges, 2016). Acquired Immune Deficiency syndrome (AIDS) merupakan kumpulan gejala penyakit yang disebabkan oleh Human Immunodeficiency Virus (HIV). Virus HIV ditemukan dalam cairan tubuh terutama pada darah, cairan sperma, cairan vagina dan air susu ibu. Virus tersebut merusak kekebalan tubuh manusia dan mengakibatkan turunnya atau hilangnya daya tahan tubuh sehingga mudah terjangkit penyakit infeksi. (Nursalam, 2017). B. Etiologi HIV tergolong ke dalam kelompok retrovirus dengan materi genetik dalam asam ribonukleat (RNA), menyebabkan AIDS dapat membinasakan sel Tpenolong (T4), yang memegang peranan utama dalam sistem imun. Sebagai akibatnya, hidup penderita AIDS terancam infeksi yang tak terkira banyaknya yang sebenarnya tidak berbahaya, jika tidak terinfeksi HIV (Daili, 2016) 3



Transmisi infeksi HIV dan AIDS terdiri dari lima fase yaitu : a. Periode jendela. Lamanya 4 minggu sampai 6 bulan setelah infeksi. Tidak ada gejala. b. Fase infeksi HIV primer akut. Lamanya 1-2 minggu dengan gejala flu likes illness. c. Infeksi asimtomatik. Lamanya 1-15 atau lebih tahun dengan gejala tidak ada. d. Supresi imun simtomatik. Diatas 3 tahun dengan gejala demam, keringat malam hari, BB menurun, diare, neuropati, lemah, rash, limfadenopati, lesi mulut. e. AIDS. Lamanya bervariasi antara 1-5 tahun dari kondisi AIDS pertama kali ditegakkan. Didapatkan infeksi oportunis berat dan tumor pada berbagai system tubuh, dan manifestasi neurologist. AIDS dapat menyerang semua golongan umur, termasuk bayi, pria maupun wanita. Yang termasuk kelompok resiko tinggi adalah : a. Lelaki homoseksual atau biseks. b. Orang yang ketagian obat intravena c. Partner seks dari penderita AIDS d. Penerima darah atau produk darah (transfusi). e. Bayi dari ibu/bapak terinfeksi.



C. Patofisiologi Virus masuk ke dalam tubuh manusia terutama melalui perantara darah, semen dan secret Vagina. Sebagaian besar ( 75% ) penularan terjadi melalui hubungan seksual. HIV tergolong retrovirus yang mempunyai materi genetic RNA. Bilaman virus masuk kedalam tubuh penderita ( sel hospes ), maka RNA virus diubah menjadi oleh ensim reverse transcryptase yang dimiliki oleh HIV . DNA pro-virus tersebut



kemudian



diintegrasikan



kedalam



sel



hospes



dan



selanjutnya



diprogramkan untuk membentuk gen virus. HIV cenderung menyerang jenis sel tertentu, yaitu sel-sel yang mempunyai antigen pembukaan CD4, terutama sekali limfosit T4 yang memegang peranan penting dalam mengatur dan mempertahankan system kekebalan tubuh. Selain tifosit T4,virus juga dapat menginfeksi sel monosit makrofag, sel Langerhans pada kulit, sel dendrit folikuler pada kelenjar limfe, makrofag pada alveoli paru, sel retina, sel serviks uteri dan sel-sel mikroglia otak Virus yng masuk kedalam 4



limfosit T4 selanjutnya mengadakan replikasi sehingga menjadi banyak dan akhirnya menghancurkan sel limfosit itu sendiri. Kejadian awal yang timbul setelah infeksi HIV disebut sindrom retroviral akut atau Acute Roviral Syndrome. Sindrom ini diikuti oleh penurunan CD4 (Cluster Differential Four) dan peningkatan kadar RNA Nu-HIV dalam plasma. CD4 secara perlahan akan menurun dalam beberapa tahun dengan laju penurunan CD4 yang lebih cepat pada 1,5 – 2,5 tahun sebelum pasien jatuh dalam keadaan AIDS. Viral load ( jumlah virus HIV dalam darah ) akan cepat meningkat pada awal infeksi dan kemudian turun pada suatu level titik tertentu maka viral load secara perlahan meningkat. Pada fase akhir penyakit akan ditemukan jumlah CD4 < 200/mm3 kemudian diikuti timbulnya infeksi oportunistik, berat badan turun secara cepat dan muncul komplikasi neurulogis. Pada pasien tanpa pengobatan ARV rata – rata kemampuan bertahan setelah CD4 turun < 200/mm3 adalah 3,7 tahun. (DEPKES RI,2017)



D. Manifestasi Klinis Menurut Mandal (2016) tanda dan gejala penyakit AIDS menyebar luas dan pada dasarnya dapat mengenai semua sistem organ. Penyakit yang berkaitan dengan infeksi HIV dan penyakit AIDS terjadi akibat infeksi dan efek langsung HIV pada jaringan tubuh. Adanya HIV dalam tubuh seseorang tidak dapat dilihat dari penampilan luar. Orang yang terinfeksi tidak akan menunjukan gejala apapun dalam jangka waktu yang relatif lama (±7-10 tahun) setelah tertular HIV. Masa ini disebut masa laten. Orang tersebut masih tetap sehat dan bisa bekerja sebagaimana biasanya walaupun darahnya mengandung HIV. Masa inilah yang mengkhawatirkan bagi kesehatan masyarakat, karena orang terinfeksi secara tidak disadari dapat menularkan kepada yang lainnya. Dari masa laten kemudian masuk ke keadaan AIDS dengan gejala sebagai berikut: Gejala Mayor : a. Berat badan menurun lebih dari 10% dalam 1 bulan b. Diare kronis yang berlangsung lebih dari 1 bulan c. Demam berkepanjangan lebih dari 1 bulan



5



Gejala Minor: a. Batuk menetap lebih dari 1 bulan b. Adanya herpes zostermultisegmental dan herpes zoster berulang c. Kandidias orofaringeal d. Limfadenopati generalisata e. Ruam Menurut Anthony (Fauci dan Lane, 216), gejala klinis HIV/AIDS dapat dibagikan mengikut fasenya. 1.



Fase akut



Sekitar 50-70% penderita HIV/AIDS mengalami fase ini sekitar 3-6 minggu selepas infeksi primer. Gejala-gejala yang biasanya timbul adalah demam, faringitis, limpadenopati, sakit kepala, arthtalgia, letargi, malaise, anorexia, penurunan berat badan, mual, muntah, diare, meningitis, ensefalitis, periferal neuropati, myelopathy, mucocutaneous ulceration, dan erythematous maculopapular rash. Gejala-gejala ini muncul bersama dengan ledakan plasma viremia. Tetapi demam, ruam kulit, faringitis dan mialgia jarang terjadi jika seseorang itu diinfeksi melalui jarum suntik narkoba daripada kontak seksual. Selepas beberapa minggu gejala-gajala ini akan hilang akibat respon sistem imun terhadap virus HIV. Sebanyak 70% dari penderita HIV akan mengalami limfadenopati dalam fase ini yang akan sembuh sendiri. 2.



Fase asimptomatik



Fase ini berlaku sekitar 10 tahun jika tidak diobati. Pada fase ini virus HIV akan bereplikasi secara aktif dan progresif. Tingkat pengembangan penyakit secara langsung berkorelasi dengan tingkat RNA virus HIV. Pasien dengan tingkat RNA virus HIV yang tinggi lebih cepat akan masuk ke fase simptomatik daripada pasien dengan tingkat RNA virus HIV yang rendah. 3.



Fase simptomatik



Selama fase akhir dari HIV, yang terjadi sekitar 10 tahun atau lebih setelah terinfeksi, gejala yang lebih berat mulai timbul dan infeksi tersebut akan berakhir pada penyakit yang disebut AIDS.



6



E. Pemeriksaan Diagnostik Pada daerah di mana tersedia laboratorium pemeriksaan anti-HIV, penegakan diagnosis dilakukan melalui pemeriksaan serum atau cairan tubuh lain (cerebrospinal fluid) penderita. 1. ELISA (enzyme linked immunosorbent assay) ELISA digunakan untuk menemukan antibodi (Baratawidjaja). Kelebihan teknik ELISA yaitu sensitifitas yang tinggi yaitu 98,1 %-100% (Kresno). Biasanya memberikan hasil positif 2-3 bulan setelah infeksi. Tes ELISA telah menggunakan antigen recombinan, yang sangat spesifik terhadap envelope dan core (Hanum, 2016). 2. Western Blot Western blot biasanya digunakan untuk menentukan kadar relatif dari suatu protein dalam suatu campuran berbagai jenis protein atau molekul lain. Biasanya protein HIV yang digunakan dalam campuran adalah jenis antigen yang mempunyai makna klinik, seperti gp120 dan gp41 (Kresno, 2015). Western blot mempunyai spesifisitas tinggi yaitu 99,6% - 100%. Namun pemeriksaan cukup sulit, mahal membutuhkan waktu sekitar 24 jam (Hanum, 2017). 3. PCR (Polymerase Chain Reaction) Kegunaan PCR yakni sebagai tes HIV pada bayi, pada saat zat antibodi maternal masih ada pada bayi dan menghambat pemeriksaan secara serologis maupun status infeksi individu yang seronegatif pada kelompok risiko tinggi dan sebagai tes konfirmasi untuk HIV-2 sebab sensitivitas ELISA rendah untuk HIV-2 (Kresno, 2001). Pemeriksaan CD4 dilakukan dengan melakukan imunophenotyping yaitu dengan flow cytometry dan cell sorter. Prinsip flowcytometry dan cell sorting (fluorescence activated cell sorter, FAST) adalah menggabungkan kemampuan alat untuk mengidentifasi karakteristik permukaan setiap sel dengan kemampuan memisahkan sel-sel yang berada dalam suatu suspensi menurut karakteristik masing-masing secara otomatis melalui suatu celah, yang ditembus oleh seberkas sinar laser. Setiap sel yang melewati berkas sinar laser menimbulkan sinyal elektronik yang dicatat oleh instrumen sebagai karakteristik sel bersangkutan. Setiap karakteristik molekul pada permukaan sel manapun yang terdapat di dalam sel dapat diidentifikasi dengan menggunakan satu atau lebih probe yang sesuai. Dengan demikian, 7



alat itu dapat mengidentifikasi setiap jenis dan aktivitas sel dan menghitung jumlah masing-masing dalam suatu populasi campuran (Kresno, 2001). F. Penatalaksanaan Non Farmakologi 1. Fisik Aspek fisik pada PHIV ( pasien terinfeksi HIV )



adalah pemenuhan



kebutuhan fisik sebagai akibat dari tanda dan gejala yang terjadi. Aspek perawatan fisik meliputi : a) Universal Precautions Universal precautions adalah tindakan pengendalian infeksi sederhana yang digunakan oleh seluruh petugas kesehatan, untuk semua pasien setiap saat, pada semua tempat pelayanan dalam rangka mengurangi risiko penyebaran infeksi. Selama sakit, penerapan universal precautions oleh perawat, keluraga, dan pasien sendiri sangat penting. Hal ini di tunjukkan untuk mencegah terjadinya penularan virus HIV. Prinsip-prinsip universal precautions meliputi: 1). Menghindari kontak langsung dengan cairan tubuh. Bila mengenai cairan tubuh pasien menggunakan alat pelindung, seperti sarung tangan, masker, kacamata pelindung, penutup kepala, apron dan sepatu boot. Penggunaan alat pelindung disesuakan dengan jenis tindakan yang akan dilakukan. 2). Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan, termasuk setelah melepas sarung tangan. 3). Dekontaminasi cairan tubuh pasien. 4). Memakai alat kedokteran sekali pakai atau mensterilisasi semua alat kedokteran yang dipakai (tercemar). 5). Memelihara kebersihan tempat pelayanan kesehatan. 6). Membuang limbah yang tercemar berbagai cairan tubuh secara benar dan aman. b) Peran perawat dan pemberian ARV 1). Manfaat penggunaan obat dalam bentuk kombinasi adalah: (a) Memperoleh khasiat yang lebih lama untuk memperkecil kemungkinan terjadinya resistensi. 8



(b) Meningkatkan efektivitas dan lebih menekan aktivitas virus. Bila timbul efek samping, bisa diganti dengan obat lainnya, dan bila virus mulai rasisten terhadap obat yang sedang digunakan bisa memakai kombinasi lain.



2). Efektivitas obat ARV kombinasi: (a) AVR kombinasi lebih efektif karena memiliki khasiat AVR yang lebih tinggi dan menurunkan viral load lebih tinggi dibandingkan dengan penggunaan satu jenis obat saja. (b) Kemungkinan terjadi resistensi virus kecil, akan tetapi bila pasien lupa minum dapat menimbulkan terjadinya resistensi. (c) Kombinasi menyebabkan dosis masing-masing obat lebih kecil, sehingga kemungkinan efek samping lebih kecil. c) Pemberian nutrisi Pasien dengan HIV/ AIDS sangat membutuhkan vitamin dan mineral dalam jumlah yang lebih banyak dari yang biasanya diperoleh dalam makanan sehari- hari. Sebagian besar ODHA akan mengalami defisiensi vitamin sehingga memerlukan makanan tambahan HIV menyebabkan hilangnya nafsu makan dan gangguan penyerapan nutrient. Hal ini berhubungan dengan menurunnya atau habisnya cadangan



vitamin dan mineral dalam tubuh. Defisiensi vitamin dan



mineral pada ODHA dimulai sejak masih dalam stadium dini. Walaupun jumlah makanan ODHA sudah cukup dan berimbang seperti orang sehat, tetapi akan tetap terjadi defisiensi vitamin dan mineral. d) Aktivitas dan istirahat (a) Manfaat olah raga terhadap imunitas tubuh Hamper semua organ merespons stress olahraga. Pada keadaan akut , olah raga akan berefek buruk pada kesehatan, olahraga yang dilakukan secara teratur menimbulkan adaptasi organ tubuh yang berefek menyehatkan (b) Pengaruh latihan fisik terhadap tubuh (1) Perubahan system tubuh



9



Olahraga meningkatkan cardiac output dari 5 i/menit menjadi 20 1/menit pada orang dewasa sehat. Hal ini menyebabkan peningkatan darah ke otot skelet dan jantung. (2) Sistem pulmoner Olahraga



meningkatkan



frekuensi



nafas,



meningkatkan



pertukaran gas serta pengangkutan oksigen, dan penggunaan oksigen oleh otot. (3)



Metabolisme Untuk melakukan olah raga, otot memerlukan energi. Pada olah raga intensitas rendah sampai sedang, terjadi pemecahan trigliserida dan jaringa adiposa menjadi glikogen dan FFA (free fatty acid). Pada olahraga intensitas tinggi kebutuhan energy meningkat,



otot



makin



tergantung



glikogen



sehingga



metabolisme berubah dari metabolisme aerob menjadi anaerob 2. Psikologis (strategi koping) Mekanisme koping terbentuk melalui proses dan mengingat. Belajar yang dimaksud adalah kemampuan menyesuaikan diri (adaptasi) pada pengaruh internal dan eksterna 3. Sosial Dukungan social sangat diperlukan



PHIV yang kondisinya sudah sangat



parah. Individu yang termasuk dalamdan



memberikan dukungan social



meliputi pasangan (suami/istri), orang tua, anak, sanak keluarga, teman, tim kesehatan, atasan, dan konselor. Farmakologis : Pencegahan infeksi HIV perlu dilakukan. Pencegahan berarti tidak kontak dengan cairan tubuh yang tercemar HIV. a. Pengendalian Infeksi Oportunistik Bertujuan menghilangkan, mengendalikan, dan pemulihan infeksi opurtunistik, nasokomial, atau sepsis. Tidakan pengendalian infeksi yang aman untuk mencegah



kontaminasi



bakteri



dan



komplikasi



penyebab



sepsis



harus



dipertahankan bagi pasien di lingkungan perawatan kritis. b. Terapi AZT (Azidotimidin) Disetujui FDA (1987) untuk penggunaan obat antiviral AZT yang efektif terhadap AIDS, obat ini menghambat replikasi antiviral Human Immunodeficiency Virus 10



(HIV) dengan menghambat enzim pembalik traskriptase. AZT tersedia untuk pasien AIDS yang jumlah sel T4 nya < 3 . Sekarang, AZT tersedia untuk pasien dengan Human Immunodeficiency Virus (HIV) positif asimptomatik dan sel T4 > 500 mm3. c. Terapi Antiviral Baru Beberapa antiviral baru yang meningkatkan aktivitas sistem imun dengan menghambat replikasi virus / memutuskan rantai reproduksi virus pada prosesnya. Obat-obat ini adalah : didanosine, ribavirin, diedoxycytidine, dan recombinant CD 4 dapat larut. d. Vaksin dan Rekonstruksi Virus Upaya rekonstruksi imun dan vaksin dengan agen tersebut seperti interferon, maka perawat unit khusus perawatan kritis dapat menggunakan keahlian dibidang proses keperawatan dan penelitian untuk menunjang pemahaman dan keberhasilan terapi AIDS. 1) Pendidikan untuk menghindari alkohol dan obat terlarang, makan-makanan sehat, hindari stress, gizi yang kurang, alkohol dan obat-obatan yang mengganggu fungsi imun. 2) Menghindari infeksi lain, karena infeksi itu dapat mengaktifkan sel T dan mempercepat reflikasi Human Immunodeficiency Virus (HIV).



f. Komplikasi a. Oral lesi Karena kandidia, herpes simplek, sarcoma Kaposi, HPV oral, gingivitis, peridonitis Human Immunodeficiency Virus (HIV), leukoplakia oral, nutrisi, dehidrasi, penurunan berat badan, keletihan dan cacat. 1. Kandidiasis oral Kandidiasis oral adalah suatu infeksi jamur, hampir terdapat secara universal pada semua penderita AIDS serta keadaan yang berhubungan dengan AIDS. Infeksi ini umumnya mendahului infeksi serius lainnya. Kandidiasi oral ditandai oleh bercak-bercak putih seperti krim dalam rongga mulut. Tanda –tanda dan gejala yang menyertai mencakup keluhan menelan yang sulit serta nyeri dan rasa sakit di balik sternum (nyeri retrosternal). Sebagian pasien juga menderita lesi oral yang mengalami



11



ulserasi dan menjadi rentan terutama terhadap penyebaran kandidiasis ke sistem tubuh yang lain. 2. Sarcoma Kaposi Sarcoma Kaposi (dilafalkan KA- posheez), yaitu kelainaan malignitas yang berkaitan dengan HIV yang sering ditemukan , merupakan penyakit yang melibatkan lapisan endotil pembuluh darah dan limfe. b. Neurologik 1. Kompleks dimensi AIDS karena serangan langsung HIV pada sel saraf, berefek



perubahan



kepribadian,



kerusakan,



kemampuan



motorik,



kelemahan, disfasia, dan isolasi sosial. Sebagian basar penderita mula-mula mengeluh lambat berpikir atau sulit berkonsentrasi dan memusatkan perhatian. Penyakit ini dapat menuju dimensia sepenuhnya dengan kelumpuhan pada stadium akhir. Tidak semua penderita mencapai stadium akhir ini. 2. Enselophaty akut karena reaksi terapeutik, hipoksia, hipoglikemia, ketidakseimbangan elektrolit, meningitis/ ensefalitis. Dengan efek sakit kepala, malaise, demam, paralise total/ parsial. Ensefalopati HIV. Disebut pula sebagai kompleks demensia AIDS (ADC; AIDS dementia complex), ensefalopati HIV terjadi sedikitnya pada dua pertiga pasien –pasien AIDS. Keadaan ini berupa sindrom klinis yang ditandai oleh penurunan progresif pada fungsi kognitif, perilaku dan motorik. Tanda –tanda dan gejalanya dapat samar- samar serta sulit dibedakan dengan kelelahan, depresi atau efek terapi yang merugikan terhadap infeksi dan malignansi 3. Infark serebral kornea sifilis meningovaskuler, hipotensi sistemik, dan menarik endokarditis. 4. Neuropati karena inflamasi demielinasi oleh serangan HIV dengan disertai rasa nyeri serta patirasa pada akstremitas, kelemahan, penurunan refleks tendon yang dalam, hipotensi orthostatik dan impotensi. c. Gastrointestinal 1. Diare karena bakteri dan virus, pertumbuhan cepat flora normal, limpoma dan sarkoma Kaposi. Dengan efek penurunan berat badan, anoreksia, demam, malabsorbsi, dan dehidrasi.



12



2. Hepatitis karena bakteri dan virus, limpoma, sarcoma kaposi, obat illegal, alkoholik. Dengan anoreksia, mual muntah, nyeri abdomen, ikterik, demam atritik. 3. Penyakit anorektal karena abses dan fistula, ulkus dan inflamasi perianal yang sebagai infeksi, dengan efek inflamasi sulit dan sakit, nyeri rectal, gatal-gatal dan diare. d. Respirasi Infeksi karena pneumocystic carinii, cytomegalovirus, virus influenza, pneumococcus, dan strongyloidiasis dengan efek nafas pendek, batuk, nyeri, hipoksia, keletihan gagal nafas. e. Dermatologi Lesi kulit stafilokokus: virus herpes simpleks dan zoster, dermatitis , reaksi otot, lesi scabies, dan dekopitus dengan efek nyeri, gatal, rasa terbakar, infeksi sekunder dan sepsis. f. Sensorik 1. Pandangan: Sarkoma kaposi pada konjungtiva berefek kebutaan. 2.Pendengaran: otitis eksternal akut dan otitis media, kehilangan pendengaran dengan efek nyeri. G. Konsep Asuhan Keperawatan Hiv/Aids Pengkajian 1. Identitas klien 2. Riwayat Keperawatan a. Riwayat kesehatan saat ini b. Riwayat kesehatan masa lalu c. Riwayat penyakit keluarga d. Diagnosa medis dan terapi 3. Pola fungsi kesehatan (Riwayat bio-psiko-sosial-spiritual) a. Pola persepsi dan pengetahuan Perubahan kondisi kesehatan dan gaya hidup akan mempengaruhi pengetahuan dan kemampuan dalam merawat diri. b. Pola nutrisi dan metabolisme Adanya mual dan muntah, penurunan nafsu makan selama sakit, Keluarga mengatakan saat masuk RS px hanya mampu menghabiskan ⅓ porsi



13



makanan, Saat pengkajian keluarga mengatakan px sedikit minum, sehingga diperlukan terapi cairan intravena. c. Pola eliminasi Mengkaji pola BAK dan BAB px d. Pola aktifitas dan latihan Pasien terganggu aktifitasnya akibat adanya kelemahan fisik, tetapi px mampu untuk duduk, berpindah, berdiri dan berjalan. e. Pola istirahat Px mengatakan tidak dapat tidur dengan nyenyak, pikiran kacau, terus gelisah. f. Pola kognitf dan perseptual (sensoris) Adanya kondisi kesehatan mempengaruhi terhadap hubungan interpersonal dan peran serta mengalami tambahan dalam menjalankan perannya selama sakit, px mampu memberikan penjelasan tentang keadaan yang dialaminya. g. Pola persepsi dan konsep diri Pola emosional px sedikit terganggu karena pikiran kacau dan sulit tidur. h. Peran dan tanggung jawab Keluarga ikut berperan aktif dalam menjaga kesehatan fisik pasien. i. Pola reproduksi dan sexual Mengkaji perilaku dan pola seksual pada px j. Pola penanggulangan stress Stres timbul akibat pasien tidak efektif dalam mengatasi penyakitnya, px merasakan pikirannya kacau. Keluarga px



masalah cukup



perhatian selama pasien dirawat di rumah sakit. k. Pola tata nilai dan kepercayaan Timbulnya distres dalam spiritual pada pasien, maka pasien akan menjadi cemas dan takut, serta kebiasaan ibadahnya akan terganggu, dimana px dan keluarga percaya bahwa masalah px murni masalah medis dan menyerahkan seluruh pengobatan pada petugas kesehatan. 4. Pemeriksaan fisik a. Keadaan umum b. Sistem kardiovaskuler (mengetahui tanda-tanda vital, ada tidaknya distensi vena jugularis, pucat, edema, dan kelainan bunyi jantung) 14



c. Sistem hematologi (mengetahui ada tidaknya peningkatan leukosit yang merupakan tanda adanya infeksi dan pendarahan, mimisan splenomegali) d. Sistem urogenital (ada tidaknya ketegangan kandung kemih dan keluhan sakit pinggang) e. Sistem



muskuloskeletal



(mengetahui



ada



tidaknya



kesulitan



dalam



pergerakkan, sakit pada tulang, sendi dan terdapat fraktur atau tidak) f. Sistem kekebalan tubuh (mengetahui ada tidaknya pembesaran kelenjar getah bening) 5. Pemeriksaan penunjang a. Pemeriksaan darah rutin (mengetahui adanya peningkatan leukosit yang merupakan tanda adanya infeksi). b. Pemeriksaan



foto



abdomen



(mengetahui



adanya



komplikasi



pasca



pembedahan). (NANDA, 2015) 6. Diagnosa Keperawatan 1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d pnumonia carii (PCVP) peningkatan sekrersi bronkus dan penurunan kemampuan untuk batuk menyertai kelemahan serta keaddan mudah letih. 2. Ketidakefektifan pola napas b.d jalan napas terganggu akibat spasme otot-otot pernapasan dan penurunan ekspansi paru. 3. Ketidakefektifan termoregulasi b.d penurunan imunitas tubuh. 4. Intoleransi aktivitas b.d keadaan mudah letih, kelemahan, malnutrisi, gangguan keseimbangan cairan, dan elektrolit. 5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d penurunan asupan oral. 6. Gangguan harga diri 7. Resiko infeksi b.d immunodefisiensi 8. Resiko ketidakseimbangan elektrolit 9. Defisiensi pengetahuan b.d cara-cara mencegah penularan HIV dan perawtaan mandiri



15



7. Perencanaan



Diagnosa Keperawatan Ketidakefektifan bersihan jalan napas Definisi:



Ketidakmampuan



NOC 



membersihkan



NIC



Respiratory status : Ventilation



NIC : Airway suction



Kriteria hasil :



1. Pastikan kebutuhan oral / tracheal



sekresi atau obstruksi dari saluran napas untuk



Mendemonstrasikan batuk efektik dan suara



mempertahankan bersihan jalan napas.



napas yang bersih, tidak ada sianosis dan 2. Auskultasi suara napas sebelum dypsneu (mampu mengeluatkan sputum, mampu



suctioning.



dan sesudah suctioning.



Batasan Karakteristik :



bernapas dengan mudah, tidak ada pursed lips). 3. Informasikan kepada klien dan



a. Batuk yang tidak efektif



(Lv. 4)



keluarga tentang suctioning.



b. Dypsneu c. Gelisah



4. Minta klien napas dalam sebelum 



suction dilakukan.



Respiratory status : Airway patency



d. Kesulitan verbalisasi



Kriteria hasil :



5. Berikan O2 dengan menggunakan



e. Mata terbuka lebar



1. Menujukkan jalan napas yang paten (klien



nasal untuk memfasilitasi suction



f. Orthopneu



tidak merasa tercekik, irama napas, frekuensi



g. Penurunan bunyi napas



pernapasan dalam rentang normal, tidak ada 6. Gunakan alat yang steril setip



h. Perubahan frekuensi napas



suara napas abnormal). (Lv. 3)



i. Perubahan pola napas



2. Mampu



mengidentifikasi



dan



nasotrakeal.



melakukan tindakan. mencegah 7. Anjurkan klien untuk istirahat dan



j. Sianosis



faktor yang dapat menghambat jalan napas.



napas



k. Sputum dalam jumlah yang berlebihan



(Lv. 4)



dikeluarkan dari nasotrakeal.



l. Suara napas tambahan



dalam



sebuah



kateter



8. Monitor status oksigen klien.



16



m. Tidak ada batuk



Keterangan Lv. : 1 = berat dari kisaran normal



Faktor-faktor yang berhubungan :



2 = Cukup berat dari kisaran normal



9. Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suction. 10. Hentikan suction dan berikan



a. Lingkungan :



3 = sedang dari kisaran normal



oksigen



1) Perokok



4 = ringan dari kisaran normal



menunjukkan



2) Perokok pasif



5 = tidak ada dari kisaran normal



peningkatan saturasi 02, dll.



3) Terpajan asap



apabila



klien bradikardi,



NIC : Airway Management 1. Buka jalan napas, gunakan teknik



b. Obstruksi jalan napas :



chin lift atau jaw thrust bila perlu.



1) Adanya jalan napas buatan



2. Posisikan



2) Benda asing dalam jalan napas



klien



untuk



memaksimalkan ventilasi.



3) Eksudat dalam alveoli



3. Identifikasi



4) Hiperplasia pada dinding bronkus



pemasangan



5) Mokus berlebihan



buatan.



klien alat



perlunya jalan



napas



6) Penyakit paru obstruksi kronis



4. Pasang mayo bila perlu.



7) Sekresi yang tertahan



5. Lakukan fisioterapi dada jika



8) Spasme jalan napas



perlu.



c. Fisiologis :



6. Keluarkan skret dengan batuk atau



1) Asma



suction.



2) Disfungsi neuromuskular



7. Auskultasi



3) Infeksi



suara



napas,



adanya suara tambahan.



17



catat



4) Jalan napas alergik



8. Lakukan suction pada mayo. 9. Berikan bronkodilator bila perlu. 10. Berikan pelembab udara kassa basah NaCl lembb. 11. Atur



intake



untuk



cairan



mengoptimalkan keseimbangan. 12. Monitor respirasi atau statur O2 Ketidakefektifan pola nafas







Respiratory status : Ventilation



NIC : Airway Management



Definisi : inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak



Kriteria Hasil :



1. Buka jalan napas, gunakan teknik



memberi ventilasi adekuat



Mendemonstrasikan batuk efektif, dan suara



chin lift atau jaw thrust bila perlu.



napas yang bersih, tidak ada sianosis dan 2. Posisikan Batasan Karakteristik :



3. Identifikasi 



Respiraotory status : Airway patency



pemasangan



c. Fase ekspirasi memanjang



Kriteria Hasil :



buatan.



d. Ortopneu



Menunjukkan jalan napas yang paten (Lv. 3)



e. Penggunaan otot bantu pernapasan f. Penggunaan posisi tiga – titik



untuk



memaksimalkan ventilasi.



dypsneu (Lv. 4)



a. Bradipneu b. Dypsneu



klien



klien alat



perlunya jalan



napas



4. Pasang mayo bila perlu. 5. Lakukan fisioterapi dada jika







Vital sign status



g. Peningkatan diameter anterior – posterior



Kriteria Hasil :



h. Penurunan kapasitas vital



Tanda-tanda vital dalam rentang normal. (Lv. 4)



perlu. 6. Keluarkan skret dengan batuk atau



i. Penurunan tekanan ekspirasi



suction. 7. Auskultasi



18



suara



napas,



catat



j. Penurunan tekanan inspirasi



Keterangan Lv. :



k. Penurunan ventilasi semenit



1 = deviasi berat dari kisaran normal



l. Pernapasan bibir



2 = deviasi yang cukup Cukup berat dari 9. Berikan bronkodilator bila perlu.



m. Pernapasan cuping hidung



kisaran normal



n. Perubahan ekskursi dada



3 = deviasi sedang dari kisaran normal



o. Pola napas abnormal (mis., irama, frekuensi,



4 = deviasi ringan dari kisaran normal



kedalaman)



5 = tidak ada deviasi dari kisaran normal



p. Takipneu



adanya suara tambahan. 8. Lakukan suction pada mayo.



10. Berikan pelembab udara kassa basah NaCl lembb. 11. Atur



intake



untuk



mengoptimalkan keseimbangan. 12. Monitor respirasi atau statur O2



Faktor yang berhubungan :



NIC : Oxygen Therapy



a. Ansietas



1. Bersihkan



b. Cedera medula spinalis



mulut,



hidung



dan



secret trakea



c. Deformitas dinding dada



2. Pertahankan jalan napas yang



d. Deformitas tulang



paten



e. Disfungsi neuromuskular



3. Atur peralatan oksigenasi



f. Gangguan muskuloskeletl



4. Monitor aliran oksigen



g. Gangguan



cairan



neurologis



(mis.,



5. Pertahankan posisi klien



elektroensefalogram (EEG) positif, trauma



6. Observasi adanya tanda tanda



kepala, gangguan kejang)



hipoventilasi



h. Hiperventilasi



7. Monitor adanya kecemasan klien



i. Imaturitas neurologis



terhadap oksigenasi



19



j. Keletihan k. Keletihan otot pernapasan



NIC : Vial Sign Monitoring



l. Nyeri



1. Monitor TD, nadi, suhu dan RR



m. Obesitas



2. Catat adanya fluktuasi tekanan



n. Posisi tubuh yang menghambat ekspansi



darah



paru



3. Monitoring



o. Syndrom hipoventilasi



VS



pada



klien



berbaring duduk dan berdiri 4. Auskultasi TD pada kedua lengan 5. Monitor kualitas nadi 6. Monitor suara paru 7. Monitor



frekuensi



dan



irama



pernapasan 8. Monitor



pola



pernapasan



abnormal 9. Monitor sianosis perifer 10. Monitor adanya cushing trid. 11. Identifikasi



penyebab



dan



perubahan vial sign Ketidakefektifan termoregulasi



NOC



Definisi : Fruktuasi suhu diantara hipotermi dan  hipertermi







NIC



:Temperature



regulation



(pengaturan suhu)



Hidration Adherene behavior



20



1. Monitor suhu minimal tiap 2



Batasan Karakteristik : a. Dasar kuku sianostik b. Fruktuasi



suhu



tubuh



daiatas







Immune status







Risk control



dan 



jam 2. Rencanankan monitoring suhu secara kontinue



Riskdetektion



dibawah kisaran normal c. Kulit Kemerahan d. Hipertensi e. Peningkatan suhu tubuh diatas kisaran normal



3. Monitor VS Pasien 4. Monitor warna dan suhu kulit



Kriteria Hasil : 1. Keseimbangan antara produksi panas, panas yang diterima, dan kehilangan panas 2. Seimbang antara produksi panas, panas yang



f. Peningkatan frekuensi pernapasan



diterima, dan kehilangan panas selama 28



g. Sedikit menggigil, kejang



hari pertama kehidupan



5. Monitor



tanda-tanda



hipertermi dan hipotermi 6. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi 7. Selimuti



pasien



h. Pucat sedang



3. Keseimbangan asam basa bayi baru lahir



mencegah



i. Pilokoreksi



4. Temperature stabil



kehangatan tubuh



j. Penurunan suhu tubuh dibawah kisaran



5. Tidak ada kejang



normal



8. Ajarkan



untuk hilangnya



pada



pasien



6. Tidak ada perubahan warna Kulit



mencegah



k. Kulit dingin, Kulit Hangat



7. Glukosa darah stabil



panas



l. Pengisian ulang kapiler yang hangat



8. Pengendalian risiko : hepertermi



m. Takikardi



9. Pengendalian Risiko : Hypotermi



pengaturan



10. Pengendalian risiko : Proses menular



kemungkinann efek negatif



11. Pengendalian risiko : Paparan sinar matari



dari kedinginan



Faktor yang Berhubungan : a. Usia yang ekstrim



terjadinya



21



akibat



9. Diskusikan tentang pentingnya



10. Beritahu



b. Fluktuasi suhu lingkungan



keletihan



cara



suhu



tentang



dan



indikasi



keletihan



dan



c. Penyakit



penanganan emergency yang



d. Trauma



diperlukan 11. Ajarkan hipotermi



indikasi dan



dari



penanganan



yang diperlukan 12. Berikan antipiretik jika perlu Intoleransi Aktivitas







Energy Conservation



NIC : Activity Therapy



Definisi : Ketidakcukupan energi psikologis



Kriteria Hasil :



1. Kolaborasikan



atau fisiologis untuk mempertahankan atau



Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai



rehabilitasi



medik



dalam



menyeesaikan aktivitas kehidupan sehari-hari



peningkatan TD, nadi dan RR (Lv. 3)



merencanakan



program



terapi



yang harus atau yang ingin dilakukan.



dengan



tenaga



yang tepat 



Batasan Karakteristik : a. Dipsnea setelah beraktivitas b. Keletihan c. Ketidaknyamanan setelah beraktivitas d. Perubahan elektrokardiogram (EKG)(mis.,



2. Bantu



Self Care : ADLs



melakukan



aktivitas



sehari-hari



berpindah:



mampu dilakukan 3. Bantu untuk memilih aktivitas



secara mandiri (Lv. 3) 2. Mampu



untuk



mengidentifikasi aktivitas yang



Kriteria Hasil : 1. Mampu



klien



dengan



bantuan alat (Lv. 3)



aritmia, abnormalitas konduksi, iskemia)



atau



tanpa



konsisten yang sesuai dengan kamampuan fisik, psikologi, dan sosial



e. Respon frekuensi jantung abnormal terhadap  aktivitas



Activity tolerance Kriteria Hasil :



bantuan aktivitas seperti kursi



f. Respon tekanan darah abnormal terhadap



1. Level kelemahan (Lv. 3)



roda, krek



22



4. Bantu untuk mendapatkan alat



aktivitas



2. Sirkulasi status baik (Lv. 3) 3. Status respirasi : pertukaran gas dan ventilasi adekuat (Lv. 3)



Faktor yang berhubungan : a. Gaya hidup kurang gerak



Keterangan Lv. : antara



klien



mengidentifikasi



aktivitas yang disukai 6. Bantu



klien



untuk



membuat



jadwal latihan diwaktu luang



b. Immobilitas c. Ketidakseimbangan



5. Bantu



suplai



dan



kebutuhan oksigen d. Tirah baring



1 = sangat terganggu 2 = banyak terganggu



7. Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas 8. Bantu



klien



untuk



3 = cukup terganggu



mengembangkan motivsi diri dan



4 = sedikit terganggu



penguatan



5 = tidak terganggu



9. Monitor



respon



fisik,



emosi,



sosial, dan spiritual Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari 



Nutritional Status : Nutrient Intake



NIC : Nutrition Management



kebutuhan tubuh



Kriteria Hasil:



1. Kaji adanya alergi makanan



Definisi : Asupan nutrisi tidak cukup untuk



1. Adanya peningkatan berat badan sesuai 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk



memenuhi kebutuhan metabolik.



dengan tujuan (Lv. 3) 2. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi



Batasan Karakteristik : a. Berat badan 20% atau lebih dibawah rentang  berat badan ideal b. Bising usus hiperaktif c. Cepat kenyang setelah makan



menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan klien 3. Anjurkan



(Lv. 4) Weight Control



1. Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan



klien



23



untuk



meningkatkan protein dan vit C 5. Berikan substansi gula



(Lv. 4)



untuk



meningkatkan intake Fe 4. Anjurkan



Kriteria Hasil:



klien



d. Diare



2. Tidak ada tanda-tanda malnutrisi (Lv. 4)



e. Gangguan sensasi rasa



3. Tidak terjadi penurunan berat badan yang



6. Yakinkan



diet



yang



dimakan



mengandung serat tinggi untuk



f. Kehilangan rambut berlebihan



berarti (Lv. 3)



g. Kelelahan otot pengunyah



Keterangan Lv. :



7. Berikan makanan yang terpilih



h. Kelelahan otot untuk menelan



1 = tidak adekuat



8. Ajarkan



i. Kerapuhan kapiler



2 = sedikit adekuat



j. Kesalahan informasi



3 = cukup adekuat



k. Kesalahan persepsi



4 = sebagian besar adekuat



l. Ketidakmampuan memakan makanan



5 = sepenuhnya adekuat



m. Kram abdomen



mencegah konstipasi



klien



bagaimana



membuat catatan makanan harian 9. Monitor



jumlah



nutrisi



dan



kandungan kalori 10. Berikan



informasi



tentang



kebutuhan nutrisi



n. Kurang informasi



11. Kaji



kemampuan



o. Kurang minat pada makanan



mendapatkan



p. Membran mukosa pucat



dibutuhkan



q. Nyeri abdomen



klien untuk



nutrisi



yang



NIC : Nutrition Monitoring



r. Penurunan berat badan dengan asupan



1. BB klien dalam batas normal



makan adekuat



2. Monitor adanya penurunan berat



s. Penurunan berat badan dengan asupan



badan



makanan adekuat



3. Monitor tipe dan jumlah aktivitas



t. Sariawan rongga mulut



yang biasa dilakukan



u. Tonus otot menurun



4. Monitor



interaksi



anak



orangtua selama makan



24



atau



5. Monitor



lingkungan



selama



makan 6. Jadwalkan



Faktor- faktor yang berhubungan : a. Faktor biologis



pengobatan



dan



tindakan tidak selama jam makan



b. Faktor ekonomi



7. Monitor



c. Gangguan psikososial



kulit



kering



dan



perubahan pigmentasi



d. Ketidakmampuan makan



8. Monitor turgor kulit



e. Keidakmampuan mencerna makanan



9. Monitor



f. Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien



kekeringan,



rambut



kusam, dan mudah patah



g. Kurang asupan makanan



10. Monitor mual dan muntah 11. Monitor



kadar



albumin,



total



protein, Hb dan Ht 12. Monitor



pertumbuhan



dan



perkembangan 13. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva 14. Monitor kalori dan intake nutrisi 15. Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral 16. Catat



25



jika



lidah



berwarna



magenta, scarlet Resiko Infeksi







Immune Status



NIC : Infection Control (Kontrol



Definisi : Rentan mengalami invlasi dan



Kriteria Hasil :



Infeksi)



multiplikasi organisme patogenik yang dapat



Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi (Lv. 4)



1. Bersihkan



menganggu kesehatan



setelah



dipakai klien lain 



Faktor Resiko : a. Kurang pengetahuan untuk menghindari



Knowledge : Infection Control



2. Pertahankan teknik isolasi



Kriteria Hasil :



3. Batasi pengunjung bila perlu



1. Mendeskripsikan proses penularan penyakit, 4. Instrusikan



pemajanan patogen b. Malnutrisi c. Obesitas



faktor yang mempengaruhi penularan serta



untuk



penatalaksanaannya (Lv. 4)



berkunjung



2. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah



d. Penyakit kronis (mis., Diabetes Melitus)



timbulnya infeksi (Lv. 4)



e. Prosedur invasif



3. Menunjukkan perilaku hidup sehat (Lv. 4)



Pertahanan Tubuh Primer Tidak Efektif a. Gangguan integritas kulit



lingkungan



pada



mencuci



pengunjung tangan



dan



saat setelah



berkunjung meninggalkan klien 5. Gunakan sabun antimikroba untuk cuci tangan 6. Cuci tangan setiap sebelum dan







sesudah tindakan keperawatan



Risk Control



b. Gangguan peristalsis



Kriteria Hasil :



7. Gunakan baju,



c. Merokok



Jumlah leukosit dalam batas normal (Lv. 3)



sarung tangan



sebagai pelindung



d. Pecah ketuban dini e. Pecah ketuban lambat



Keterangan Lv. :



f. Penurunan kerja siliaris



1 = tidak pernah menunjukkan



g. Perubahan pH sekresi



2 = jarang menunjukkan



26



8. Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat 9. Ganti letak IV perifer dan line



h. Statis cairan tubuh Pertahanan



Tubuh



Sekunder



Tidak



Adekuat



3 = kadang-kadang menunjukkan



central dan dressing sesuai dengan



4 = sering menunjukkan



petunjuk umum



5 = secara konsisten menunjukkan



10. Gunakan kateter intermiten untuk



a. Immunosupresi



menurunkan



b. Leukopenia



kencing



c. Penurunan hemoglobin d. Supresi



respon



inflamasi



infeksi



kandung



11. Tingkatkan intake nutrisi (mis.,



12. Berikan antibiotik bila perlu



interleukin 6 (IL – 6), C – reactive protein (CPR))



NIC : Infection Protection



e. Vaksinasi tidak adekuat Pemajanan



Terhadap



1. Monitor tanda dan gejala infeksi Patogen



sistemik dan lokal



Lingkungan Meningkat



2. Monitor hitung granulosit



a. Terpajan pada wabah



3. Monitor



kerentanan



terhadap



infeksi 4. Batasi pengunjung 5. Pertahankan teknik aaseptis pada klien yang beresiko 6. Pertahankan teknik isolasi 7. Inspeksi mukosa



kulit



terhadap



panas, drainase



27



dan



membran kemerahan,



8. Dorong masukan nutrisi yang cukup 9. Dorong masukan cairan 10. Dorong istirahat 11. Instrusikan klien untuk minum antibiotik sesuai resep 12. Ajarkan klien dan keluarga tanda gejala infeksi 13. Ajarkan cara menghindari infeksi 14. Laporkan kecurigaan infeksi 15. Laporkan kultur positif



(NANDA, 2018)



28



BAB III TINJAUAN KASUS



A.



Pengkajian Hari, tanggal



: Selasa, 9 Oktober 2018



Jam



: 07.00 WIB



Tempat



: Kamar 1 Bangsal Nusa Indah RSPS Bantul



Metode pengumpulan data



: Observasi, anamnesa, pemeriksaan fisik, studi dokumen



Sumber data



: Klien, keluarga, catatan keperawatan



Oleh



: Yosie,Cahaya,Rachma



I. Identitas a. Identitas Klien : Nama



: Ny. S



Umur



: 55 Tahun



Jenis kelamin



: Perempuan



Agama



: Islam



Status



: Janda



Pendidikan Terakhir : SLTA Pekerjaan



: Ibu Rumah Tangga



Suku/kebangsaan



: Jawa/ WNI



Alamat



: Celan, Trimurti, Srandakan, Bantul.



Dx Medis



: B20



No. RM



: 98125XXX



b. Identitas Penanggung jawab : Nama



: Tn. A



Umur



: 27 tahun



Pekerjaan



: Wiraswasta



Alamat



: Celan, Trimurti, Srandakan, Bantul



Hub. dengan klien



: Anak



29



II.



Riwayat Kesehatan a. Keluhan Utama Klien mengatakan merasa mual dan badanya lemas. Masuk RS awalnya diare namun sekarang sudah tidak.



b. Riwayat Kesehatan Sekarang Klien mengatakan merasa mual dan badanya lemas . TD 110/70, S: 36.5 °, N : 90, rr : 20x/ menit.



c. Riwayat Kesehatan Dahulu Klien sering memeriksakan kesehatanya di poli RSPS Bantul, Klien mengatakan sebelumnya pernah di rawat karena fraktur , sebelumnya klien tidak pernah menderita penyakit yang serius biasanya hanya batuk pilek. Namun akhir akhir ini klien merasa badanya lemas dan mengidap banyak stomatitis sehingga klien memeriksakan diri dan terdiagnosa B20. Klien terdeteksi B20 beberapa hari sebelum masuk RSPS Bantul.



d. Riwayat Kesehatan Keluarga Klien mengatakan suaminya juga terdiagnosa B20 dan sudah meninggal karena penyakit tersebut. Keluarga tidak ada yang mengidap penyakit keturunan lain seperti hipertensi, asma, jantung, kanker, DM. Genogram



Keterangan: = meninggal = perempuan = laki-laki 30



= klien = garis pernikahan = garis keturunan = Keluarga yang tinggal dirumah



III.



Pola Kebiasaan Klien a. Aspek Fisik-Biologis 1. Pola Nutrisi a) Sebelum sakit Keluarga klien menyatakan bahwa klien sehari makan 3 kali. Sebelum sakit makanan pokok yang dikonsumsi adalah nasi. Makan habis 1 porsi. Klien tidak mengkonsumsi makanan tambahan seperti vitamin. Klien jarang makan buah. Klien tidak memiliki alergi terhadap makanan tertentu. b) Selama sakit Klien selama sakit pola makannya berubah, klien yang biasanya makan 3x sehari 1 porsi saat di rumah sakit hanya menghabiskan seperempat porsi biasanya dikareanakan klien merasa mual. 2. Pola Cairan dan Elektrolit a) Sebelum sakit klien mengatakan klien minum sekitar 6-7 gelas belimbing ± sekitar 1400 ml setiap harinya.Klien mengatakan sesekali ia mengkonsumsi teh dipagi hari. b) Selama sakit Keluarga klien mengatakan klien minum sekita 1 ½ botol air mineral ukuran sedang ± sekitar 900 ml setiap harinya, namun ditambah dengan cairan infus D5% sebanyak 500 cc dan cairan infuse RL 500 cc, serta cairan infuse Nacl0,9% sebanyak 100 cc untuk mengedrip obat. 3. Pola Eliminasi a) Sebelum sakit Buang air kecil lancar, 3-4 kali sehari, urin kekuningan, tidak merasakan sakit saat berkemih. Klien buang air besar 1 hari sekali, konsistensi lunak. Tidak ada riwayat menggunakan obat pencahar. 31



Keluarga klien menyatakan dirumah WC jongkok.



b) Selama sakit Klien mengatakan buang air kecil selama sakit hanya 2-3 kali sehari di kamar mandi dengan bantuan keluarga. Klien mengatakanBAB diare dengan konsistensi cair, dan tidak ada darah. Namun, sudah teratasi sehingga sekarang pasien sudah tidak diare. 4. Pola Kebersihan Diri a) Sebelum sakit Klien mandi 2 kali sehari, sikat gigi 2 kali sehari, keramas 2 kali dalam seminggu, ganti baju 2 kali sehari. b) Selama Sakit Klien mandi sehari sekali dengan hanya di lap menggunakan waslap dan air hangat oleh anakya. Klien ganti baju 1 kali sehari. Selama di Rumah Sakit, keluarga mengatakan klien belum keramas.



5. Pola Aktifitas, Tidur dan Istirahat a) Sebelum sakit Klien biasanya melakukan aktifitas seperti makan, minum, toileting, berpakaian dengan mandiri dan tidak menggunakan alat bantu. Klien tidur selama ±6,5 jam sehari (22.00 – 04.30). Klien adalah seorang pegawai. b) Selama sakit Keluarga klien mengatakan selama sakit, aktivitas sehari-hari klien seperti mandi, makan dan berpakaian dibantu oleh anaknya Selama sakit, aktivitas klien di atas tempat tidur. Kemampuan perawatan diri



0



1



2



Makan/Minum



√



Mandi



√



Toileting



√



Berpakaian



√



32



3



4



Mobilisasi di tempat tidur



√



Berpindah



√



Ambulasi ROM



√



Keterangan : 0 : mandiri



3 : dibantu orang lain danalat



1 : alat bantu



4: tergantung total



2 : dibantu orang lain b. Aspek Intelektual-Psikososial-Spiritual 1. Aspek Mental a) Konsep diri -



Identitas diri : klien mengatakan dirinya adalah Ny. S, umurnya 55 tahun, dan ia adalah seorang perempuan.



-



Harga diri : klien menyatakan bahwa ia harus melawan penyakit yang di deritanya.



-



Body image/gambaran diri : klien menyatakan bahwa bahw ia sudah tua dan pasrah dengan keadaanya.



-



Peran diri : Klien menyatakan bahwa ia tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasanya yaitu bekerja, membersihkan rumah, memasak.



-



Ideal diri : Klien mengatakan ingin cepat sembuh, berharap segera pulang ke rumah dan bisa bekerja kembali.



2. Aspek Intelektual Klien mengatakan mengetahui bahwa dirinya mengidap penyakit B20. 3. Aspek Sosial Selama sakit, klien ditunggui oleh anaknya.Klien mampu berkomunikasi dengan dokter, perawat, keluarga dan juga tenaga medis lainnya. 4. Aspek Spiritual Klien dan keluarga menganut agama islam, keluarga selalu berdoa untuk kebaikan klien. Klien melakukan ibadah di atas tempat tidur.



33



IV.



Pemeriksaan Fisik a. Kesadaran Umum 1. Kesadaran



: Composmentis



2. Nilai GCS



: 15 (E : 4 , V : 5, M : 6)



3. Status Gizi



:



TB



= 150 cm



BB



= 43 kg



IMT



= 19,00 kg/m2 (Ideal)



4. Tanda- tanda vital : Suhu



= 36.5 ºC



Nadi



= 90 x/ menit



RR



= 20 x/ menit



TD



= 110/ 70 mmHg



b. Pemeriksaan secara sistematik (Cepalo Caudal) 1. Kepala



Klien terlihat selalu mengenakan jilbab, saat di tanya tidak ada benjolan di kepala,dan juga tidak ada nyeri kepala. Saat dilakukan pengkajian klien menolak untuk membuka hijabnya. 2. Mata



Bentuk mata simetris, isokor, konjungtiva anemis, reaksi pupil (+), Tidak ada sekret, saat melihat mata klien tidak kabur dan dapat melihat dengan jelas tanpa menggunakan kaca mata. 3. Hidung



Keadaan bersih, simetris, tidak ada polip, tidak ada pernapasan cuping hidung. 4. Mulut



Bentuk simetris, bibir klien terlihat utuh dan tidak ada kelainan kongenital, membrane mukosa terlihat kering, lidah terlihat bersih, bibir tampak pucat, ada stomatitis. 5. Tenggorokan



Trachea: tidak ada deviasi/ miring 34



6. Dada a) Paru



1) Inspeksi : Dada simetris, tidak ada retraksi, tidak ada lesi, pigmentasi merata, partumbuhan rambut merata. Frekuensi pernapasan 20 x/menit. 2) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan. Taktil frermitus (-) 3) Perkusi : Pada Intercosta 1-3 terdapat suara sonor. Pada Intercosta 4-5 terdapat suara redup. 4) Auskultasi



:



Suara napas vasikuler. b) Jantung



1) Inspeksi : Dada simetris, ictus cordis (-) 2) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan. 3) Perkusi : Pekak pada Intercosta 3-5 4) Auskultasi Suara S1/S2 tunggal Normal 7. Abdomen



a) Inspeksi



:



Tampak simetris, tidak ada asites , tidak ada retraksi, tidak ada penonjolan, distensi (-), tidak ada sikatrik. b) Auskultasi



:



Peristaltik usus 12 x/menit c) Perkusi



:



Terdapat suara pekak pada abdomen kuadran I. Terdapat suara timpani pada kuadran II, III dan IV. d) Palpasi



:



Tidak teraba adanya pembesaran hepar. Tidak ada nyeri tekan di ulu hati. 8. Integumen



a) Turgor kulit baik 35



9. Ekstermitas



a) Ekstremitas atas 1) Kekuatan Otot : 5 2) Tangan



: Tidak ada kelainan konginetal.



3) Kuku



: Capilar Refill