12 0 159 KB
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. N DENGAN B20 DI RUANG ICU RSUD Dr. H. MOCH. ANSARI SALEH
Untuk Menyelesaikan Tugas Profesi Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis Program Profesi Ners
Disusun Oleh: Mellysa, S. Kep 11194692010075
PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS SARI MULIA BANJARMASIN 2021
LEMBAR PENGESAHAN
JUDUL KASUS : ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. N DENGAN B20 DI RUANG ICU RSUD Dr. H. MOCH. ANSARI SALEH NAMA : Mellysa, S. KEP NIM
: 11194692010075
Banjarmasin, April 2021
Menyetujui, Program Studi Profesi Ners RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh
Universitas Sari Mulia
Preseptor Klinik (PK)
Preseptor Akademik (PA)
(………………………………..)
(……………..…………………)
Mengetahui, Ketua Jurusan Program Studi Profesi Ners
(……………..…………………)
LEMBAR PERSETUJUAN
JUDUL KASUS : ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. N DENGAN B20 DI RUANG ICU RSUD Dr. H. MOCH. ANSARI SALEH NAMA : Mellysa, S. KEP NIM
: 11194692010075
Banjarmasin, April 2021
Menyetujui,
Program Studi Profesi Ners RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh
Universitas Sari Mulia
Preseptor Klinik (PK)
Preseptor Akademik (PA)
(………………………………..)
(………………………………..)
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. N DENGAN B20 DI RUANG ICU RUMAH SAKIT DR. H. MOCH. ANSARI SALEH I. PENGKAJIAN 1.
2.
Identitias Klien Nama
: Tn. N
Jenis Kelamin
: Laki-Laki
Tanggal lahir
: 18 Agustus 1973 Usia: 48 Tahun
Nomor RM
: 45 66 xx
Tanggal Masuk RS
: 08 April 2021
Tanggal Masuk ICU
: 24 April 2021 Jam: 00:15 Wita
Tanggal Pengkajian
: 25 April 2021
Hari Perawatan Ke
:1
Diagnosa Medis
: B20
Riwayat Kesehatan a.
Keluhan Utama Sesak nafas, tidak nafsu makan, nyeri saat menelan.
b.
Riwayat Penyakit Sekarang klien mengeluh sesak pada saat 3 hari SMRS dan dirawat di ICU selama beberapa hari tetapi tidak ada perubahan dan sempat dipindahkan ke ruangan isolasi dan ke ruang perawatan, saat diruang perawatan SPO2 klien tidak kunjung membaik dan dipindahkan kembali keruang ICU. Karna semakin parah klien masuk ke ruang ICU pada pukul 00:15 Wita. Klien mengeluh bertambah sesak apabila beraktifitas, klien terpasang NRM 15 Liter/menit. Klien dilakukan pemeriksaan lengkap sehingga hasil tes didapatkan B20 reaktif tetapi pasien dan keluarga masih menyangkal sehingga ingin dilakukan tes yang lebih baik lagi. Dari pengkajian klien terdapat banyak sariawan pada mulut sehingga pada bibir depan terdapat jamur.
c.
Riwayat Penyakit Dahulu Klien sebelumya tidak pernah masuuk rumah sakit dan di rawat, klien juga mengatakan tidak memiliki riwayat hipertensi, diabetes, hepatitis maupun TBC.
d.
Riwayat Penyakit Keluarga Klien
mengatakan
ayahnya
mempunyai
penyakit
jantung
dan
hipertensi tetapi tidak mempunyai penyakit menurun seperti diabetes dan Istri pasien sering masuk rumah sakit karena maag. 3.
Tingkat Kesadaran a. Kesadaran kuantitatif/Glasgow Coma Scale (GCS) a)
Respon Membuka Mata/Eye : 4
b)
Respon Verbal : 6
c)
Respon Motorik : 5
b. Kesadaran Kualitatif Composmentis 4.
Pengkajian Nyeri Visual Analog Scale: 0/10 (tidak ada nyeri)
5.
Pemeriksaan Fisik a.
Tanda-tanda vital dan Hemodinamik Tekanan Darah : 110/79 mmHg MAP
:-
Heart Rate
: 100 x/menit
CVP
:-
Temperature
: 36,5°C
Respirasi
: 33 x/menit dengan pola cepat
SPO2
: 90% menggunakan NRM dengan dosis 15 LPM
Ventilasi On Ventilator Mode : RR
:-
I : E Ratio
:-
ETT
:-
BB
: 58 Kg
TB
: 170 Cm
IMT: 58/(170/100)2 = 50/2,89 = 17,3 (Kurus) b.
Pemeriksaan Fisik (B1-B6) a)
B1 (Breath) Inspeksi Bentuk dada normo chest, klien tampak sesak , napas cepat dan dangkal, terpasang NRM dengan oksigen 15 lpm, terdapat otot bantu nafas, tampak adanya
pernapasan cuping hidung dan
retraksi dinding dada, RR:33x/menit, SPO2: 90%. Palpasi Ekspansi paru simetris antara kiri dan kanan Perkusi Pekak saat diperkusi di ICS 2 sd 7 Auskultasi Tidak terdengar suara napas tambahan b) B2 (Blood) Inspeksi Perfusi darah ke perifer normal ditandai tidak ada sianosis, Mukosa bibir terlihat kering, sklera anemis, tidak terdapat perdarahan. Palpasi Kulit teraba hangat, denyut nadi perifer teraba lemah, TD 100/79 mmHg, Nadi 100x/menit, spO2 90%, Suhu tubuh 36,50C 141 x/menit, CRT 45
6.
Tindakan Perawatan dasar Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi
Pola Aktivitas Sehari-hari (Istirahat dan Tidur, makan dan minum, Eliminasi, kebersihan diri) No 1
Aktivitas Istirahat dan tidur
Sebelum Sakit Setelah Sakit Klien mengatakan Klien mengatakan dapat
berisitirahat sulit tidur dan sering
dengan baik, tidur 6- terbangun pada saat 2
Makan dan minum
8 jam sehari tidur Klien mengatakan Makan minum mulai makan 3 kali sehari berkurang tapi masih dengan
nasi,
lauk bisa
menghabiskan
dan sayur, tidak ada sebagian dari forsi alergi yang dideritas yang klien
ada
makan
hanya 1/4 porsi saja,
nafsu makan sangat berkurang, diet yang diberikan tinggi kalori tinggi protein 1100 3
Eliminasi
Klien
KkaL mengatakan Jumlah urine 116,04
BAB
normal
1x cc/jam
sehari akan tetapi BAK kurang, jumlah 4
Kebersihan diri
urine 4-6x/hari Klien mengatakan ADL dan personal mandi 2x/hari, dan hygiene dibantu oleh gosok gigi 2x/hari.
7.
perawat
Sistem Sosial Ekonomi Klien mengatakan hubungan klien dengan keluarga baik, hubungan klien dengan tenaga kesehatan juga baik, ekonomi keluarga klien adalah klien dan istri
8.
Data Spiritual klien
beragama
islam,
klien
mengatakan
selalu
berdoa
untuk
kesembuhannya. 9.
Tingkat Pengetahuan (Penyakit yang diderita, Pengobatan dan Perawatan Pengetahuan klien tentang penyakit saat ini, pengobatan dan perawatan masih kurang karena pasien masih selalu bertanya kapan bisa pulang
10. Kebutuhan Pendidikan Kesehatan Pendidikan kesehatan tentang pembatasan aktivitas serta pemantauan sesak klien 11. Pemeriksaan Penunjang a)
Hasil Pemeriksaan Laboraturium Tanggal 30 April 2021 Pemeriksaan Leukosit Hemoglobin Hematocrit Eritrosit Granula Mid Lymposid Trombosit
Hasil 8,7 ribu/uL 14,7 g/dl 44 % 5,58 juta/uL 87,8 % 5,4 % 6,8 % 171 ribu/uL
Rujukan 3-11 ribu/uL 12-18 g/dl 36-48 % 4-5 juta/uL 40-60 % 2-15 % 20-40 % 150-400 ribu/uL
RDW MCV MCH MCHC P-LCR Ureum Kreatinin Natrium Kalium Klorida
14,1 % 78,7 fl 26,4 pg 33,6 g/gl 18,4 % 81,9 mg/dL 0,6 mg/dL 138,4 mmol/L 5,87 mmol/L 106 mmol/L
11,5-14,5 % 75-100 fl 25-35 pg 31-37 g/gl 15-25 % 15-45 mg/dL 0,6-1 mg/dL 136-145 mmol/L 3,5-5,1 mmol/L 97-111 mmmol/L
b) Hasil Pemeriksaan Diagnostik B20 reaktif 12. Terapi Farmakologi Nama Dagang
Dosis dan Rute Pemberian Lansoparaz Lansopara 30 mg/12 ole zole jam (IV)
Moxifloxaci
Nama Generik
Indikasi
Kontraindi kasi
Efek Samping
sakit maag dan tukak lambung.
Penderita yang hipersensiti f
Sakit kepala, diare, nyeri abdomen, dispepsia, mual, muntah, mulut kering, sembelit, kembung, pusing, lelah, ruam kulit, urticaria, pruritus. Mual, diare, pusing, insomnia dan lemas
Moxiflox acin
400 mg/24 jam (IV)
Infeksi bakteri (pneumonia)
Aritmia ventrikel. Bradikardia Neuropati perifer. Hipersensiti f Gangguan elektrolit.
Vit c
Ascorbic acid
500 mg/2 jam (IV)
kekurangan vitamin K
reaksi alergi pada penggunaa n suplemen vitamin C
Ceftazidime
Ceftazidi me
1 mg/8jam (IV)
Mengatasi infeksi bakteri
Heparin
Heparin
500 ui/jam (IV)
Mencegah dan mengobati
Penderita yang hipersensiti f Penderita yang
n
Mudah berkeringat Gangguan indera pengecap Bibir membiru Pusing seperti hendak pingsan Sesak napas Kulit dan putih mata menguning Mual, diare, pusing, dan lemas Sakit muntah,
kepala, nyeri
Infus NaCl 0,9%
drip
NaCl 0,9%
penggumpalan darah
hipersensiti f
500 ml dengan 1 ampul 14 tpm (IV)
mengganti cairan tubuh yang hilang
hipernatre mia, hipokalemi a, dan gagal jantung. Alergi makanan (telur, kacangkacangan) Penderita dengan defisiensi tembaga Hipersensiti f, ganggua hati dan ginjal, wanita hamil dan menyusui hipersensiti f
neurobion
Neurobi on
Kambivent
Kambive nt
45tpm (IV)
Nutrisi oral atau enternal tidak mencukupi
Zinc
Zinc
50 mg/24 jam (oral)
Defisiensi zink
Kotrimoxaz
Kotrimax azole
2 tablet/8 jam (oral)
Infeksi saluran pernapasan akut
Prednison
Predniso n
40 mg/12 jam (oral)
Mengurangi peradangan
Vip albumin
VIP albumin -
2 kapsul/8 jam (oral) 1100 kkal (oral)
hipoalbumin
ole
Diet TKTP
Penurunan berat badan
Alergi makanan
13. Data Fokus Subjektif :
Klien mengatakan nafsu makan berkurang
Klien mengatakaan nyeri saat menelan
Klien mengeluh sesak nafas
Klien mengatakan ADL dan personal hygiene dibantu perawat Objektif
a. TTV Tekanan darah: 110/79 mmHg Nadi: 100x/menit RR :33 x/menit Temp: 36,5 0C SPO2 : 90% dengan NRM 15 Lpm
dada, pusing, gangguan penglihatan dan sesak napas Detak jantung cepat, demam,gatalgatal, nyeri Takikardi, anoreksia, nyeri, mual dan muntah Sakit perut, mual, demam,muntah dan pusing Mualmuntah, demam, gatal dan nyeri
Mual, muntah, sulit tidur, penurunan nafsu makan Bengkak pada wajah dan bibir Alergi
b.
CRT < 2 detik
c.
Nadi perifer teraba lemah
d.
Klien tampak lemah
e.
Tampak menggunaka otot bantu pernafasan NRM 15 Lpm
f.
Tampak bibir klien terdapat sariawan
g.
Tampak lidah klien terdapat jamur
h.
Tampak klien hanya mampu menghabiskan ¼ porsi makan
i.
BB klien mengalami penurunan ±10 kg
j.
TB: 170 Cm
k.
BB: 48 Kg
l.
IMT : 16,6 (berat badan kurang)
m. Urin 700 cc/hari
II.
n.
Hasil Diagnostik : B20 Reaktif
o.
Albumin
: 2,6 g/dl
p.
pO2
: 45 mmHg
Anasila Data No 1
Data Subjektif :
Klien mengatakan nafsu makan kurang berkurang
Klien mengatakan nyeri saat menelan
Objektif
Klien tampak lemah
Tampak bibir klien terdapat sariawan
Tampak lidah klien terdapat jamur
Tampak klien hanya mampu menghabiskan ¼ porsi makan
Etiologi Masalah Intake nutrisi Defisit nutrisi
BB klien mengalami penurunan ±10 kg
TB: 170 Cm
BB: 48 Kg
IMT
:
16,6
(berat
badan
kurang) 2
Albumin : 2,6 g/dl Subjektif :
Klien
Ketidakseimbangan
mengeluh
sesak antara suplai dan Aktivitas kebutuhan oksigen
nafas
Intoleransi
Klien mengatakan ADL dan personal hygiene dibantu perawat
Objektif
Klien tampak sesak
Tampak menggunaka otot bantu pernafasan NRM 15 Lpm
III.
Nadi perifer teraba lemah
Nadi: 141x/menit
pO2
: 45 mmHg
Prioritas Diagnosa Keperawatan a. Defisit nutrisi b/d intake nutrisi kurang b. Intoleransi Aktivitas Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
IV. Intervensi Keperawatan No
SDKI
SLKI
SIKI
1
Defisit nutrisi b/d intake nutrisi kurang
Status nutrisi (L.03030) Porsi makanan yang dihabiskan dari skala 2 (cukup menurun) ke skala 4 (cukup meningkat) Kekuatan otot pengunyah dari skala 2 (cukup menurun) ke skala 4 (cukup meningkat) Kekuatan otot menelan dari skala 2 (cukup menurun) ke skala 4 (cukup meningkat) Nafsu makan dari skala 2 (cukup memburuk) ke skala 4 (cukup membaik)
2
Intoleransi aktivitas ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
Toleransi aktivitas (L.05047) Frekuensi nadi dari skala 3 sedang ke skala 5 membaik Saturasi oksigen dari skala 3 sedang ke skala 5 menngkat Keluhan lelah dari skala 3 sedang ke skala 5 menurun Dispnea saat beraktivitas dari skala 2 cukup meningkat ke skala 4 cukup menurun Dispnea setelah beraktivitas dari skala 3 sedang ke skala 5 menurun Sianosis dari skala 3 sedang ke skala 5 menurun Frekuensi nafas dari skala 3 sedang ke
Manajemen nutrisi (I.03119) Identifikasi status nutrisi Identifikasi alergi dan intoleransi makanan Identifikasi makanan yang disukai Monitor asupan makanan Monitor berat badan Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai Berikan manan yang tinggi kalori dan tinggi protein Anjarkan diet yang diprogram Anjurkan posisi duduk (jika mampu) Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan Kolaborasi dengan ahli gizi utuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan Anjurkan klien untuk makan sedikit tapi sering Berikan intake nutrisi sesuai kebutuhan klien Manajemen energi (I.05178) Observasi Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan Monitor kelelahan fisik dan emosional Monitor pola dan jam tidur Monitor lokasi ketidaknyamanan ketika melakukan aktivitas Terapeutik Lakukan rentang gerak aktif atau pasif Lakukan latihan distraksi yang menenagkan Edukasi Anjurkan tirah baring Ajarkan strategi koping untuk megurangi kelelahan Kolaborasi Kolaborais dengan ahli
skala 5 membaik
gizi dalam pemberian asupan makanan
V. Implementasi dan Evaluasi No diagnosa
Tanggal/ jam
1
26 april 2021/ 09.30
Implementasi
2
26 april 2021/ 10.30
Mengidentifikasi status nutrisi Mengidentifikasi alergi dan intoleransi makanan Mengidentifikasi makanan yang disukai Memonitor asupan makanan Memonitor berat badan Mensajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai Memberikan manan yang tinggi kalori dan tinggi protein Menganjarkan diet yang diprogram Menganjurkan posisi duduk (jika mampu) Berkolaborasi pemberian medikasi sebelum makan Berkolaborasi dengan ahli gizi utuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan Menganjurkan klien untuk makan sedikit tapi sering Memberikan intake nutrisi sesuai kebutuhan klien Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan Memonitor lokasi ketidaknyamanan ketika melakukan aktivitas Melakukan rentang gerak aktif atau pasif Melakukan latihan distraksi yang menenagkan
Evaluasi S: - Klien mengatakan nafsu makan berkurang - Nyeri saat menelan O: Tampak bibir klien terdapat sariawan Tampak lidah klien terdapat jamur Tampak klien hanya mampu menghabiskan ¼ porsi makan BB klien mengalami penurunan ±10 kg TB: 170 Cm BB: 48 Kg IMT : 17,3 (kurus Albumin : 2,6 g/dl A : Masalah belum teratasi P Intervensi dilanjutkan
S O
Klien mengeluh sesak nafas
Klien tampak sesak Tampak menggunaka otot bantu pernafasan NRM 15 Lpm Nadi: 122x/menit A : Masalah belum teratasi
Paraf
Menganjurkan tirah baring Berkolaborais dengan ahli gizi dalam pemberian asupan makanan
P : dilanjutkan
Intervensi
VI. Catatan Perkembangan Terintegrasi Diagnosa keperawatan
Tanggal/jam
Evaluasi
Defisit nutrisi b/d intake nutrisi kurang
27 april 2021/ 15.00
Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan suplai oksigen dengan kebutuhan tubuh
27 april 2021/ 15.00
S: Kesadaran klien Apatis GCS 12 O: Tampak bibir klien terdapat sariawan BB klien mengalami penurunan ±10 kg BB: 48 Kg IMT : 17,3 (kurus) Albumin : 2,6 g/dl A : Masalah sebagian teratasi P Intervensi dilanjutkan S
Defisit nutrisi b/d intake nutrisi kurang
28 april 2021/ 15.00
Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan suplai oksigen dengan kebutuhan tubuh
28 april 2021/ 15.00
Defisit nutrisi b/d intake nutrisi kurang
29 april 2021/ 09.30
O
Klien tampak sesak Tampak menggunaka otot bantu pernafasan Nadi: 140x/menit A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan S: Kesadaran Klien Somnolen GCS 9 O: Tampak bibir klien terdapat sariawan BB klien mengalami penurunan ±10 kg BB: 48 Kg IMT : 17,3 (kurus Albumin : 2,6 g/dl A : Masalah sebagian teratasi P Intervensi dilanjutkan S O
Klien tampak sesak Tampak menggunaka otot bantu pernafasan Nadi: 122x/menit A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan S: O:
Paraf
Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan suplai oksigen dengan kebutuhan tubuh
29 april 2021/ 09.30
Tampak bibir klien terdapat sariawan BB klien mengalami penurunan ±10 kg Klien terpasang NGT TB: 170 Cm IMT : 17,3 (kurus) Albumin : 2,6 g/dl A : Masalah sebagian teratasi P Intervensi dilanjutkan S Klien mengeluh sesak nafas O Klien tampak sesak Tampak menggunaka otot bantu pernafasan NRM 15 Lpm Nadi: 120x/menit A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan