Askep B20 Mellysa Icu [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. N DENGAN B20 DI RUANG ICU RSUD Dr. H. MOCH. ANSARI SALEH



Untuk Menyelesaikan Tugas Profesi Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis Program Profesi Ners



Disusun Oleh: Mellysa, S. Kep 11194692010075



PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS SARI MULIA BANJARMASIN 2021



LEMBAR PENGESAHAN



JUDUL KASUS : ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. N DENGAN B20 DI RUANG ICU RSUD Dr. H. MOCH. ANSARI SALEH NAMA : Mellysa, S. KEP NIM



: 11194692010075



Banjarmasin, April 2021



Menyetujui, Program Studi Profesi Ners RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh



Universitas Sari Mulia



Preseptor Klinik (PK)



Preseptor Akademik (PA)



(………………………………..)



(……………..…………………)



Mengetahui, Ketua Jurusan Program Studi Profesi Ners



(……………..…………………)



LEMBAR PERSETUJUAN



JUDUL KASUS : ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. N DENGAN B20 DI RUANG ICU RSUD Dr. H. MOCH. ANSARI SALEH NAMA : Mellysa, S. KEP NIM



: 11194692010075



Banjarmasin, April 2021



Menyetujui,



Program Studi Profesi Ners RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh



Universitas Sari Mulia



Preseptor Klinik (PK)



Preseptor Akademik (PA)



(………………………………..)



(………………………………..)



ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. N DENGAN B20 DI RUANG ICU RUMAH SAKIT DR. H. MOCH. ANSARI SALEH I. PENGKAJIAN 1.



2.



Identitias Klien Nama



: Tn. N



Jenis Kelamin



: Laki-Laki



Tanggal lahir



: 18 Agustus 1973 Usia: 48 Tahun



Nomor RM



: 45 66 xx



Tanggal Masuk RS



: 08 April 2021



Tanggal Masuk ICU



: 24 April 2021 Jam: 00:15 Wita



Tanggal Pengkajian



: 25 April 2021



Hari Perawatan Ke



:1



Diagnosa Medis



: B20



Riwayat Kesehatan a.



Keluhan Utama Sesak nafas, tidak nafsu makan, nyeri saat menelan.



b.



Riwayat Penyakit Sekarang klien mengeluh sesak pada saat 3 hari SMRS dan dirawat di ICU selama beberapa hari tetapi tidak ada perubahan dan sempat dipindahkan ke ruangan isolasi dan ke ruang perawatan, saat diruang perawatan SPO2 klien tidak kunjung membaik dan dipindahkan kembali keruang ICU. Karna semakin parah klien masuk ke ruang ICU pada pukul 00:15 Wita. Klien mengeluh bertambah sesak apabila beraktifitas, klien terpasang NRM 15 Liter/menit. Klien dilakukan pemeriksaan lengkap sehingga hasil tes didapatkan B20 reaktif tetapi pasien dan keluarga masih menyangkal sehingga ingin dilakukan tes yang lebih baik lagi. Dari pengkajian klien terdapat banyak sariawan pada mulut sehingga pada bibir depan terdapat jamur.



c.



Riwayat Penyakit Dahulu Klien sebelumya tidak pernah masuuk rumah sakit dan di rawat, klien juga mengatakan tidak memiliki riwayat hipertensi, diabetes, hepatitis maupun TBC.



d.



Riwayat Penyakit Keluarga Klien



mengatakan



ayahnya



mempunyai



penyakit



jantung



dan



hipertensi tetapi tidak mempunyai penyakit menurun seperti diabetes dan Istri pasien sering masuk rumah sakit karena maag. 3.



Tingkat Kesadaran a. Kesadaran kuantitatif/Glasgow Coma Scale (GCS) a)



Respon Membuka Mata/Eye : 4



b)



Respon Verbal : 6



c)



Respon Motorik : 5



b. Kesadaran Kualitatif Composmentis 4.



Pengkajian Nyeri Visual Analog Scale: 0/10 (tidak ada nyeri)



5.



Pemeriksaan Fisik a.



Tanda-tanda vital dan Hemodinamik Tekanan Darah : 110/79 mmHg MAP



:-



Heart Rate



: 100 x/menit



CVP



:-



Temperature



: 36,5°C



Respirasi



: 33 x/menit dengan pola cepat



SPO2



: 90% menggunakan NRM dengan dosis 15 LPM



Ventilasi On Ventilator Mode : RR



:-



I : E Ratio



:-



ETT



:-



BB



: 58 Kg



TB



: 170 Cm



IMT: 58/(170/100)2 = 50/2,89 = 17,3 (Kurus) b.



Pemeriksaan Fisik (B1-B6) a)



B1 (Breath) Inspeksi Bentuk dada normo chest, klien tampak sesak , napas cepat dan dangkal, terpasang NRM dengan oksigen 15 lpm, terdapat otot bantu nafas, tampak adanya



pernapasan cuping hidung dan



retraksi dinding dada, RR:33x/menit, SPO2: 90%. Palpasi Ekspansi paru simetris antara kiri dan kanan Perkusi Pekak saat diperkusi di ICS 2 sd 7 Auskultasi Tidak terdengar suara napas tambahan b) B2 (Blood) Inspeksi Perfusi darah ke perifer normal ditandai tidak ada sianosis, Mukosa bibir terlihat kering, sklera anemis, tidak terdapat perdarahan. Palpasi Kulit teraba hangat, denyut nadi perifer teraba lemah, TD 100/79 mmHg, Nadi 100x/menit, spO2 90%, Suhu tubuh 36,50C 141 x/menit, CRT 45



6.



Tindakan Perawatan dasar Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi



Pola Aktivitas Sehari-hari (Istirahat dan Tidur, makan dan minum, Eliminasi, kebersihan diri) No 1



Aktivitas Istirahat dan tidur



Sebelum Sakit Setelah Sakit Klien mengatakan Klien mengatakan dapat



berisitirahat sulit tidur dan sering



dengan baik, tidur 6- terbangun pada saat 2



Makan dan minum



8 jam sehari tidur Klien mengatakan Makan minum mulai makan 3 kali sehari berkurang tapi masih dengan



nasi,



lauk bisa



menghabiskan



dan sayur, tidak ada sebagian dari forsi alergi yang dideritas yang klien



ada



makan



hanya 1/4 porsi saja,



nafsu makan sangat berkurang, diet yang diberikan tinggi kalori tinggi protein 1100 3



Eliminasi



Klien



KkaL mengatakan Jumlah urine 116,04



BAB



normal



1x cc/jam



sehari akan tetapi BAK kurang, jumlah 4



Kebersihan diri



urine 4-6x/hari Klien mengatakan ADL dan personal mandi 2x/hari, dan hygiene dibantu oleh gosok gigi 2x/hari.



7.



perawat



Sistem Sosial Ekonomi Klien mengatakan hubungan klien dengan keluarga baik, hubungan klien dengan tenaga kesehatan juga baik, ekonomi keluarga klien adalah klien dan istri



8.



Data Spiritual klien



beragama



islam,



klien



mengatakan



selalu



berdoa



untuk



kesembuhannya. 9.



Tingkat Pengetahuan (Penyakit yang diderita, Pengobatan dan Perawatan Pengetahuan klien tentang penyakit saat ini, pengobatan dan perawatan masih kurang karena pasien masih selalu bertanya kapan bisa pulang



10. Kebutuhan Pendidikan Kesehatan Pendidikan kesehatan tentang pembatasan aktivitas serta pemantauan sesak klien 11. Pemeriksaan Penunjang a)



Hasil Pemeriksaan Laboraturium Tanggal 30 April 2021 Pemeriksaan Leukosit Hemoglobin Hematocrit Eritrosit Granula Mid Lymposid Trombosit



Hasil 8,7 ribu/uL 14,7 g/dl 44 % 5,58 juta/uL 87,8 % 5,4 % 6,8 % 171 ribu/uL



Rujukan 3-11 ribu/uL 12-18 g/dl 36-48 % 4-5 juta/uL 40-60 % 2-15 % 20-40 % 150-400 ribu/uL



RDW MCV MCH MCHC P-LCR Ureum Kreatinin Natrium Kalium Klorida



14,1 % 78,7 fl 26,4 pg 33,6 g/gl 18,4 % 81,9 mg/dL 0,6 mg/dL 138,4 mmol/L 5,87 mmol/L 106 mmol/L



11,5-14,5 % 75-100 fl 25-35 pg 31-37 g/gl 15-25 % 15-45 mg/dL 0,6-1 mg/dL 136-145 mmol/L 3,5-5,1 mmol/L 97-111 mmmol/L



b) Hasil Pemeriksaan Diagnostik B20 reaktif 12. Terapi Farmakologi Nama Dagang



Dosis dan Rute Pemberian Lansoparaz Lansopara 30 mg/12 ole zole jam (IV)



Moxifloxaci



Nama Generik



Indikasi



Kontraindi kasi



Efek Samping



sakit maag dan tukak lambung.



Penderita yang hipersensiti f



Sakit kepala, diare, nyeri abdomen, dispepsia, mual, muntah, mulut kering, sembelit, kembung, pusing, lelah, ruam kulit, urticaria, pruritus. Mual, diare, pusing, insomnia dan lemas



Moxiflox acin



400 mg/24 jam (IV)



Infeksi bakteri (pneumonia)



Aritmia ventrikel. Bradikardia Neuropati perifer. Hipersensiti f Gangguan elektrolit.



Vit c



Ascorbic acid



500 mg/2 jam (IV)



kekurangan vitamin K



reaksi alergi pada penggunaa n suplemen vitamin C



Ceftazidime



Ceftazidi me



1 mg/8jam (IV)



Mengatasi infeksi bakteri



Heparin



Heparin



500 ui/jam (IV)



Mencegah dan mengobati



Penderita yang hipersensiti f Penderita yang



n



Mudah berkeringat Gangguan indera pengecap Bibir membiru Pusing seperti hendak pingsan Sesak napas Kulit dan putih mata menguning Mual, diare, pusing, dan lemas Sakit muntah,



kepala, nyeri



Infus NaCl 0,9%



drip



NaCl 0,9%



penggumpalan darah



hipersensiti f



500 ml dengan 1 ampul 14 tpm (IV)



mengganti cairan tubuh yang hilang



hipernatre mia, hipokalemi a, dan gagal jantung. Alergi makanan (telur, kacangkacangan) Penderita dengan defisiensi tembaga Hipersensiti f, ganggua hati dan ginjal, wanita hamil dan menyusui hipersensiti f



neurobion



Neurobi on



Kambivent



Kambive nt



45tpm (IV)



Nutrisi oral atau enternal tidak mencukupi



Zinc



Zinc



50 mg/24 jam (oral)



Defisiensi zink



Kotrimoxaz



Kotrimax azole



2 tablet/8 jam (oral)



Infeksi saluran pernapasan akut



Prednison



Predniso n



40 mg/12 jam (oral)



Mengurangi peradangan



Vip albumin



VIP albumin -



2 kapsul/8 jam (oral) 1100 kkal (oral)



hipoalbumin



ole



Diet TKTP



Penurunan berat badan



Alergi makanan



13. Data Fokus Subjektif : 



Klien mengatakan nafsu makan berkurang







Klien mengatakaan nyeri saat menelan







Klien mengeluh sesak nafas







Klien mengatakan ADL dan personal hygiene dibantu perawat Objektif



a. TTV Tekanan darah: 110/79 mmHg Nadi: 100x/menit RR :33 x/menit Temp: 36,5 0C SPO2 : 90% dengan NRM 15 Lpm



dada, pusing, gangguan penglihatan dan sesak napas Detak jantung cepat, demam,gatalgatal, nyeri Takikardi, anoreksia, nyeri, mual dan muntah Sakit perut, mual, demam,muntah dan pusing Mualmuntah, demam, gatal dan nyeri



Mual, muntah, sulit tidur, penurunan nafsu makan Bengkak pada wajah dan bibir Alergi



b.



CRT < 2 detik



c.



Nadi perifer teraba lemah



d.



Klien tampak lemah



e.



Tampak menggunaka otot bantu pernafasan NRM 15 Lpm



f.



Tampak bibir klien terdapat sariawan



g.



Tampak lidah klien terdapat jamur



h.



Tampak klien hanya mampu menghabiskan ¼ porsi makan



i.



BB klien mengalami penurunan ±10 kg



j.



TB: 170 Cm



k.



BB: 48 Kg



l.



IMT : 16,6 (berat badan kurang)



m. Urin 700 cc/hari



II.



n.



Hasil Diagnostik : B20 Reaktif



o.



Albumin



: 2,6 g/dl



p.



pO2



: 45 mmHg



Anasila Data No 1



Data Subjektif : 



Klien mengatakan nafsu makan kurang berkurang







Klien mengatakan nyeri saat menelan



Objektif 



Klien tampak lemah







Tampak bibir klien terdapat sariawan







Tampak lidah klien terdapat jamur







Tampak klien hanya mampu menghabiskan ¼ porsi makan







Etiologi Masalah Intake nutrisi Defisit nutrisi



BB klien mengalami penurunan ±10 kg







TB: 170 Cm







BB: 48 Kg







IMT



:



16,6



(berat



badan



kurang) 2



 Albumin : 2,6 g/dl Subjektif : 



Klien



Ketidakseimbangan



mengeluh



sesak antara suplai dan Aktivitas kebutuhan oksigen



nafas 



Intoleransi



Klien mengatakan ADL dan personal hygiene dibantu perawat



Objektif 



Klien tampak sesak







Tampak menggunaka otot bantu pernafasan NRM 15 Lpm



III.







Nadi perifer teraba lemah







Nadi: 141x/menit







pO2



: 45 mmHg



Prioritas Diagnosa Keperawatan a. Defisit nutrisi b/d intake nutrisi kurang b. Intoleransi Aktivitas Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen



IV. Intervensi Keperawatan No



SDKI



SLKI



SIKI



1



Defisit nutrisi b/d intake nutrisi kurang



Status nutrisi (L.03030)  Porsi makanan yang dihabiskan dari skala 2 (cukup menurun) ke skala 4 (cukup meningkat)  Kekuatan otot pengunyah dari skala 2 (cukup menurun) ke skala 4 (cukup meningkat)  Kekuatan otot menelan dari skala 2 (cukup menurun) ke skala 4 (cukup meningkat)  Nafsu makan dari skala 2 (cukup memburuk) ke skala 4 (cukup membaik)



2



Intoleransi aktivitas ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen



Toleransi aktivitas (L.05047)  Frekuensi nadi dari skala 3 sedang ke skala 5 membaik  Saturasi oksigen dari skala 3 sedang ke skala 5 menngkat  Keluhan lelah dari skala 3 sedang ke skala 5 menurun  Dispnea saat beraktivitas dari skala 2 cukup meningkat ke skala 4 cukup menurun  Dispnea setelah beraktivitas dari skala 3 sedang ke skala 5 menurun  Sianosis dari skala 3 sedang ke skala 5 menurun  Frekuensi nafas dari skala 3 sedang ke



Manajemen nutrisi (I.03119)  Identifikasi status nutrisi  Identifikasi alergi dan intoleransi makanan  Identifikasi makanan yang disukai  Monitor asupan makanan  Monitor berat badan  Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai  Berikan manan yang tinggi kalori dan tinggi protein  Anjarkan diet yang diprogram  Anjurkan posisi duduk (jika mampu)  Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan  Kolaborasi dengan ahli gizi utuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan  Anjurkan klien untuk makan sedikit tapi sering  Berikan intake nutrisi sesuai kebutuhan klien Manajemen energi (I.05178) Observasi  Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan  Monitor kelelahan fisik dan emosional  Monitor pola dan jam tidur  Monitor lokasi ketidaknyamanan ketika melakukan aktivitas Terapeutik  Lakukan rentang gerak aktif atau pasif  Lakukan latihan distraksi yang menenagkan Edukasi  Anjurkan tirah baring  Ajarkan strategi koping untuk megurangi kelelahan Kolaborasi  Kolaborais dengan ahli



skala 5 membaik



gizi dalam pemberian asupan makanan



V. Implementasi dan Evaluasi No diagnosa



Tanggal/ jam



1



26 april 2021/ 09.30



Implementasi           



  2



26 april 2021/ 10.30











 



Mengidentifikasi status nutrisi Mengidentifikasi alergi dan intoleransi makanan Mengidentifikasi makanan yang disukai Memonitor asupan makanan Memonitor berat badan Mensajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai Memberikan manan yang tinggi kalori dan tinggi protein Menganjarkan diet yang diprogram Menganjurkan posisi duduk (jika mampu) Berkolaborasi pemberian medikasi sebelum makan Berkolaborasi dengan ahli gizi utuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan Menganjurkan klien untuk makan sedikit tapi sering Memberikan intake nutrisi sesuai kebutuhan klien Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan Memonitor lokasi ketidaknyamanan ketika melakukan aktivitas Melakukan rentang gerak aktif atau pasif Melakukan latihan distraksi yang menenagkan



Evaluasi S: - Klien mengatakan nafsu makan berkurang - Nyeri saat menelan O:  Tampak bibir klien terdapat sariawan  Tampak lidah klien terdapat jamur  Tampak klien hanya mampu menghabiskan ¼ porsi makan  BB klien mengalami penurunan ±10 kg  TB: 170 Cm  BB: 48 Kg  IMT : 17,3 (kurus  Albumin : 2,6 g/dl A : Masalah belum teratasi P Intervensi dilanjutkan



S  O 



Klien mengeluh sesak nafas



Klien tampak sesak  Tampak menggunaka otot bantu pernafasan NRM 15 Lpm  Nadi: 122x/menit A : Masalah belum teratasi



Paraf



 



Menganjurkan tirah baring Berkolaborais dengan ahli gizi dalam pemberian asupan makanan



P : dilanjutkan



Intervensi



VI. Catatan Perkembangan Terintegrasi Diagnosa keperawatan



Tanggal/jam



Evaluasi



Defisit nutrisi b/d intake nutrisi kurang



27 april 2021/ 15.00



Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan suplai oksigen dengan kebutuhan tubuh



27 april 2021/ 15.00



S: Kesadaran klien Apatis GCS 12 O:  Tampak bibir klien terdapat sariawan  BB klien mengalami penurunan ±10 kg  BB: 48 Kg  IMT : 17,3 (kurus)  Albumin : 2,6 g/dl A : Masalah sebagian teratasi P Intervensi dilanjutkan S



Defisit nutrisi b/d intake nutrisi kurang



28 april 2021/ 15.00



Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan suplai oksigen dengan kebutuhan tubuh



28 april 2021/ 15.00



Defisit nutrisi b/d intake nutrisi kurang



29 april 2021/ 09.30



O  



Klien tampak sesak Tampak menggunaka otot bantu pernafasan  Nadi: 140x/menit A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan S: Kesadaran Klien Somnolen GCS 9 O:  Tampak bibir klien terdapat sariawan  BB klien mengalami penurunan ±10 kg  BB: 48 Kg  IMT : 17,3 (kurus  Albumin : 2,6 g/dl A : Masalah sebagian teratasi P Intervensi dilanjutkan S O  



Klien tampak sesak Tampak menggunaka otot bantu pernafasan  Nadi: 122x/menit A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan S: O:



Paraf



 



Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan suplai oksigen dengan kebutuhan tubuh



29 april 2021/ 09.30



Tampak bibir klien terdapat sariawan BB klien mengalami penurunan ±10 kg  Klien terpasang NGT  TB: 170 Cm  IMT : 17,3 (kurus)  Albumin : 2,6 g/dl A : Masalah sebagian teratasi P Intervensi dilanjutkan S Klien mengeluh sesak nafas O  Klien tampak sesak  Tampak menggunaka otot bantu pernafasan NRM 15 Lpm  Nadi: 120x/menit A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan