Askep Bronkopneumonia Anak [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK DENGAN BRONKOPNEUMONIA STASE KEPERAWATAN ANAK HOMEBASE RSUD DR. TJITROWARDOJO PURWOREJO



DISUSUN OLEH: DEWI ROSSYTALIA W 20194030029



PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2020



FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN ANAK & NEONATUS PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FKIK UMY Gedung F Kampus Terpadu UMY Jl. Lingkar Barat, Tamantirto, Kasihan, Bantul, Yogyakarta. 55183



Tanggal Pengkajian



: 20-05-20



Ruang/Kelas/Kamar



: Tulip



Tanggal Masuk RS



: 20-05-20



Nomor Rekam Medis



: 556745



Jam Masuk RS



: 14.00 WIB



Diagnosa Medis : Bronkopneumonia Berat



IDENTITAS ANAK/BAYI Nama : Tanggal Lahir : Umur : Jenis Kelamin : Alamat : Agama : Golongan Darah :



An. S 08 september 2014 1 tahun Laki-laki Purworejo Islam -



IDENTITAS IBU Nama Tanggal Lahir Umur Alamat Agama Kultur/Suku Pendidikan Pekerjaan Nomor Telepon Golongan Darah



: Ny. K : 14 April 1996 : 24 tahun : purworejo : Islam : Jawa : SMA : Ibu Rumah Tangga : : B



IDENTITAS AYAH Nama Tanggal Lahir Umur Alamat Agama Kultur/Suku Pendidikan Pekerjaan Nomor Telepon Golongan darah



: : : : : : : : : :



Tn. A 25 Mei 1995 25 tahun Purworejo Islam Jawa SMA Wiraswasta A



DATA PASIEN MASUK RAWAT INAP Alasan Masuk Rumah Sakit : An. S dibawa orangtuanya ke IGD karena mengalami sesak napas dan batuk disertai demam cukup tinggi. Keluhan Utama



: Batuk berdahak disertai sesak nafas dan demam sejak 3 hari SMRS.



Riwayat Penyakit Saat ini : Pasien An. S datang ke IGD RSUD Tjitrowardojo Purworejo diantar oleh kedua orangtuanya. Ibu An.S mengatakan pasien mengalami batuk. Batuk dilaporkan terus menerus sejak 3 hari SMRS dan disertai sesak nafas. Ibu An. S mengatakan An. S juga mengalami demam cukup tinggi. Awalnya batuk ringan dan tidak berdahak, tetapi semakin lama batuk menjadi semakin memberat dan berdahak. Setelah di obatkan ke dokter, demam sudah berkurang tetapi batuk dan pilek masih tetap dan belum membaik. Sejak kemarin malam badan An. S kembali panas tinggi)38,6oC), disertai batuk berdahak, pilek, nafas grok-grok dan sesak. Sesak tidak meringan dengan istirahat tapi kambuh saat batuk memberat. Pasien sering rewel terutama saat batuk memberat, mual (+) terutama saat menangis atau rewel, muntah (-), nafas mengi (-), biru di ujung jari dan mulut (-), riwayat tersedak (-), kejang (-), penurunan kesadaran (-), nafsu



makan dan minum menurun, BAB dan BAK tidak ada kelainan (+ normal). Kemudian dirawat di Ruang Bangsal Tulip di RSUD Tjitrowardojo Purworejo.



Riwayat Kesehatan Dahulu : Ibu pasien An. S mengatakan anaknya tidak mempunyai riwayat penyakit seperti yang di alami anaknya saat ini maupun riwayat penyakit lainnya. Pasien baru pertama kali sakit seperti ini.



PENGKAJIAN NYERI A. Wong Baker FACES Pain Rating Scales



· Ekspresi wajah



: 0 – otot relaks



· Tangisan



: 1 – menangis



· Pola napas



: 1 – perubahan napas



· Lengan



: 0 – relaks



· Tungkai



: 0 – relaks



· Kesadaran



: 0 – gelisah



Total



: 2 – intervensi non farmakologi



PENGKAJIAN RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY FALL SCALE



Beri tanda  pada kolom skor tiap komponen sesuai dengan hasil asesmen



Tanggal Jam



Komponen Penilaian Usia



Jenis Kelamin Diagnosis



Orientasi Kognitif



Faktor Lingkungan



Respon Terhadap: 1. Pembedahan/ Sedasi/ Anestesi



2.



Penggunaan Medikamentosa



31-03-19 09.00 48 jam atau tidak menjalani pembedahan/sedasi/anestasi Penggunaan multipel: sedatif, obat hipnosis, barbiturat, fenotiazin, anti depresan, pencahar, diuretik, narkose Penggunaan salah satu obat di atas Penggunaan medikasi ainnya/ tidak ada medikasi SKOR



 ✔



2 1



 



2 1



 



2 1



 



2 1



 



2 1







3







3







3







3







3







2 1



 



2 1



 



2 1



 



2 1



 



2 1



✔



14



Humpty Dumpty Fall Scale : 14 risiko tinggi Skor 7-11: Risiko Rendah; Skor >12: Risiko Tinggi



PENGKAJIAN RIWAYAT KELUARGA DAN GENOGRAM 1. 2.



Riwayat Kesehatan Keluarga : Ibu pasien mengatakan ayah dan Ibu pasien tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit seperti yang dialami pasien, riwayat alergi (-), riwayat batuk lama (-), riwayat asma (-), dan juga tidak mempunyai penyakit keturunan maupun penyakit menular. Pola Asuh Anak Pengasuh : Keluarga mengatakan An. S sangat dekat dengan kedua orangtuanya. Mereka menyayangi karena An. S merupakan anak tunggal. Setiap hari orangtuanya berinteraksi intensif dan sering memeluk An. S. Orang terdekat dengan anak : Ibu dan Ayah Tempramen pengasuh : Keluarga mengatakan tidak pernah memarahi anak nya karena akan berpengaruh buruk pada ingatannya.



3.



Perilaku unik pengasuh : Tidak ada Kebutuhan Edukasi Keluarga Penerima Edukasi Bahasa sehari-hari Budaya (sebutkan keinginan khusus keluarga dan pasien) Perlu Penerjemah Bahasa Isyarat Cara Belajar yang disuka



: Ibu dan ayah pasien : Bahasa Indonesia :: Tidak : Tidak : Audio Visual



4. Riwayat Sosial Sistem pendukung/keluarga terdekat yang dapat dihubungi a. Hubungan orang tua dengan bayi atau anak



Hubungan Menyentuh



Ayah  Tidak ada ✔ Ada, Jelaskan



:



Ibu  Tidak ada ✔ Ada, Jelaskan



Keluarga mengatakan pasien dekat Keluarga mengatakan pasien dekat dengan ayahnya dan kadang tidur dengan ibunya dan bila tidur harus dengan ayahnya. ada ibunya.



Memeluk







Tidak ada Ada, Jelaskan







Tidak ada Ada, Jelaskan











Tidak ada ✔ Ada, Jelaskan







Keluarga pasien mengatakan ayah pasien menengok pasien bila sudah pulang bekerja.



Ibu pasien selalu ada disamping pasien selama pasien dirawat di rumah sakit.



 



 Tidak ada ✔ Ada, Jelaskan



Tidak ada ✔ Ada, Jelaskan



✔ Keluarga mengatakan bila ayahnya Keluarga mengatakan selama di pulang bekerja terkadang ayahnya rumah sakit pasien selalu tidur dengan memeluk pasien. dipeluk ibunya.



Berbicara







Tidak ada Ada, Jelaskan



✔ ✔ Keluarga mengatakan pasien sering Keluarga mengatakan pasien selalu diajak berbicara dengan ayahnya. diajak berbicara dengan ibunya.



Berkunjung



Kontak Mata



Tidak ada Ada, Jelaskan



Tidak ada ✔ Ada, Jelaskan



Saat pengkajian, pasien selalu melihat ke arah ibunya.



b. Anak yang lain Jenis Kelamin Anak



Riwayat Persalinan



Riwayat Imunisasi Riwayat Kesehatan



Keluarga mengatakan pasien adalah anak pertama sehingga pasien belum memiliki saudara kandung.



5. Genogram



Keterangan: : Laki-Laki : Perempuan



: Garis keturunan : Garis perkawinan



: Pasien



Jelaskan



: Tinggal satu rumah



: Pasien adalah anak pertama, pasien tinggal bersama kedua orangtuanya



ANTROPOMETRI & RIWAYAT TUMBUH KEMBANG ANAK 1. Perkembangan Tiap Tahap



Usia anak saat: Berguling : 3-4 Duduk : 5-6 Merangkak : 6-7 Bicara pertama kali : 8 (1 kata) *satuan = Bulan 2. Untuk semua usia a. Klien pernah mengalami penyakit b. Usia sakit c. Obat diberikan oleh d. Riwayat kecelakaan e. Riwayat mengonsumsi obat-obatan berbahya tanpa anjuran dokter f. Mengonsumsi zat/substansi kimia berbahaya g. Perkembangan anak dibanding



Berdiri Berjalan Senyum kepada orang lain pertama kali Berpakaian tanpa bantuan



: : : : :



: : : :



7-8 12 1-2 -



batu, pilek dan demam 8 bulan Puskesmas tidak ada tidak ada



: tidak ada : perkembangan pasien baik sesuai usianya



FORMAT PENGKAJIAN 14 KEBUTUHAN DASAR MANUSIA VIRGINIA HENDERSON (Anak dan Neonatus) PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FKIK UMY



Gedung F Kampus Terpadu UMY Jl. Lingkar Barat, Tamantirto, Kasihan, Bantul, Yogyakarta. 55183



1.



PERNAFASAN DAN SIRKULASI ANAMNESIS -



Ibu pasien An. S mengatakan merasakan sesak nafas dan batuk Keluarga mengatakan tidak ada yang memiliki riwayat asma PEMERIKSAAN UMUM a. Frekuensi nadi : 135 x/menit b. Irama Nadi :  Reguler c. Sianosis : Tidak terdapat sianosis d. Capillary Refill Time : < 2 detik e. Akral :  Hangat PEMERIKSAAN FISIK DADA



Inspeksi - Bentuk dada simetris kanan-kiri, - Saat inspirasi dan ekspirasi tidak terdapat ketertinggalan, - Tidak terdapat benjolan, luka dan bekas luka. - Tipe pernafasan: dada. - Tidak terlihat adanya retraksi ruang sela iga. - Frekuensi nafas 45x/menit Palpasi -



tidak terdapat nyeri tekan, ekspansi diding dada kanan dan kiri sama, fremitus taktil kiri sama dengan kanan, melemah



Perkusi -



Suara paru resonan/sonor diseluruh lapang paru Tidak ada pembesaran paru



Auskultasi Suara Paru



: Terdapat suara tambahan ronchi



PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG    



Ictus Cordis : Tidak terlihat denyut ictus cordis pasien Tidak ada pembesaran jantung Bunyi jantung S1 & S2 reguler Frekuensi nadi 135x/menit



PEMERIKSAAN PENUNJANG  Pemeriksaan radiologi (Thorax anak-CR) : Perselubungan semiopaq inhomogen di paracardial dan perihiler kanan, susp. Bronkopneumonia. Besar COR normal.  



2.



PENGGUNAAN ALAT BANTU NAPAS Pasien menggunakan alat bantu nafas Pasien terpasang oksigen lembab 2-4 L/menit TERAPI YANG DIDAPAT Rute Interval



No



Nama Obat



Dosis



1



Paracetamol



250 KP



oral



3x sehari



2



Infus D5 ¼ NS



1000 cc



IV



per 24 jam



3



Inj. Cefotaxime



300 mg



IV



3x sehari



4



Inj. Novalgin



125 mg



IV



3x sehari



5



Inj. Ranitidin



¼ ampul



IV



2x sehari



6



Inj. Dexamethasone



½ ampul



IV



3x sehari



7



Nebul Combiven



1 cc + PZ 2 cc



Keterangan



9x100 = 900cc Total kebutuhan cairan = ±900cc (2 flash) (1000 x 15 tetes)/ 1440 menit = 10 tpm



3x sehari



MAKAN DAN MINUM ANAMNESIS Kebutuhan dan pemenuhan makan  Sebelum sakit: Ibu pasien mengatakan anaknya makan 3 x sehari dengan nasi, telur dan ayam goreng tanpa sayur, serta minum ±800-1000 cc/hari (susu dan air putih).







Selama sakit: Anak makan sedikit sedikit (2-3 sendok) dengan menu yang disediakan rumah sakit, serta minum air putih dan susu ±500- 700 cc/hari. PEMERIKSAAN FISIK UMUM



 Sklera pasien bersih/putih  Konjungtiva bewarna pink, tidak pucat dan tidak anemis  Turgor kulit < 2 detik  Jaundice/Ikterik : Derajat Jaundice Sesuai Luas 0 – Tidak ada jaundice PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN Inspeksi  permukaan abdomen pasien flat  pergerakan dinding perut simetris,  penyebaran bulu rambut perut merata,  tidak terdapat pigmentasi, luka, bekas luka, hernia, ascites, pelebaran vena, maupun spider naevi.  Umbilikus An. E terlihat bersih. Auskultasi  bising usus : 10x/mnt Perkusi  tidak terdapat nyeri saat diperkusi, bunyi suara tympani Palpasi  tidak terdapat nyeri tekan pada hepar, lien, ginjal dan vesika  pulsasi aorta tidak terasa/teraba



Pemeriksaan Laboratorium (Pemeriksaan Darah Lengkap ) Pemeriksaan Hasil Ket. Unit



Nilai Normal



Hematologi HB HCT Leukosit Trombosit Eritrosit



10, 8 34, 3 19, 5 193 3, 89



↓ ↓ ↑ N ↓



g/dl % Ribu/ul Ribu/ul Ribu/ul Juta/ul



13-17 40-54 4-11 150-450 4,5-6,5



Index MCV MCH MCHC Hitung Jenis



88, 2 27, 8 32, 5 -/-/2/57/32/10



N N N n/n/n/n/n/↑



Fl Pg % %



80-97 27-31 32-36 1-2/0-1/3-5/54-62/25-33/3-7



Tes Widal Pemeriksaan Thypi O



Hasil Negatif



Nilai Normal Negatif



Thypi H Parathypi OA Parathypi OB



3.



+ 1/40 Negatif Negatif



ELIMINASI ANAMNESIS Buang Air Besar  BAB 1 kali dengan konsistensi lunak,  berwarna kuning kecoklatan,  tidak terdapat darah,  tidak terasa nyeri. Buang Air Kecil  An. S sudah BAK 3 kali, berwana jernih kekuningan. PEMERIKSAAN FISIK



Inspeksi  Anus pasien paten  Tidak terdapat luka, bekas luka, dan perdarahan  Penis dan skrotum bersih Palpasi  Pada saat dilakukan palpasi, tidak terdapat nyeri tekan  Tidak terdapat benjolan 4.



AKTIVITAS DAN MOBILISASI



Negatif Negatif Negatif



ANAMN ESIS



PEMERIKSAAN FISIK



1) Kekuatan Otot 0



1



2



3



4



5



0



1



2



3



4



5



0



1



2



3



4



5



0



1



2



3



4



5



2) Postur saat berdiri : 3) 4) 5) 6)



Postur saat duduk Postur saat tidur : : Fraktur : Tonus :



✔



Tidak



✔



Normal/Tegak  Lordosis  Hilang Keseimbangan ✔ Normal ✔ Normal  Ada ✔ Aktif



    



Kifosis Skoliosis Riwayat Fraktur Abnormal Abnormal ✔ Tidak  Tenang



PENGGUNAAN ALAT BANTU MOBILISASI  Ya,  Walker  Kursi Roda  Cruck  Lainnya



5. ISTIRAHAT DAN TIDUR 1) Lama Tidur Tidur Malam : 7 Jam/hari Tidur Siang : 3 Jam/hari 2) Kualitas Tidur :  Puas  Tidak Puas 3) Kebiasaan Sebelum Tidur : Mendengarkan cerita 4) Gangguan Tidur : ✔ Tidak  Ya  Insomnia Mendengkur  Sleep apnea Narkolepsi Penyebabnya 5) Dampak Gangguan Tidur : 6) Penggunaan Obat : ✔ Tidak  Ya 7) Penggunaan Alat Bantu : ✔ Tidak  Ya 8) Faktor yang membantu tidur : ✔ Ditemani  Tidur Sendiri



a. b. c. d.



6. BERPAKAIAN Memilih pakaian Mengambil pakaian : :Mengenakan pakaian atas : Mengenakan pakaian bawah :



   



Mampu Mampu Mampu Mampu



   



Terhambat Terhambat Terhambat Terhambat



✔ ✔ ✔ ✔



 



Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu



e. f. g. h. i. j. k. l.



7.



Melepaskan pakaian atas : Melepaskan pakaian bawah :Menggunakan risleting :Mengancingkan pakaian : Mengenakan kaus kaki :Melepaskan kaus kaki : Kerapihan pakaian :Kebersihan pakaian :



      ✔ ✔







Mampu Mampu Mampu Mampu Mampu Mampu Rapi Bersih Kotor



      



Terhambat ✔ Terhambat ✔ Terhambat ✔ Terhambat ✔ Terhambat ✔ Terhambat ✔ Berantaka ✔ ✔ Wangi ✔  Berbau



Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu



SUHU TUBUH Suhu tubuh : 38,6 oC (Hipertermi) Kulit teraba hangat Pasien diberikan obat penurun panas (PCT)



8.



KEBERSIHAN DIRI DAN KEUTUHAN KULIT a.



Bentuk kepala



b.



Fontanel anterior



c.



Sutura sagitalis



d. e.



Gambaran wajah Molding



a. b. c. d. e. f.



Penyebaran Bau Rontok Alopesia (botak) Hirsutisme Warna



1) 2) 3) 4) 5) 6) 7)



Bentuk Ukuran Warna Lesi Nyeri tekan Peradangan Penumpukan Serum Perdarahan



8)



PEMERIKSAAN FISIK KEPALA-LEHER : ✔ Normal  Mikrosefali  Mikrosefali  Anensefali :  Lunak  Tegas ✔ Datar  Menonjol  Cekung : ✔ Tepat  Terpisah  Menjauh : ✔ Simetris  Asimetris :  Caput suksadenum  Chephalohematoma RAMBUT : ✔ Merata  Tidak merata : ✔ Tidak  Ya : ✔ Tidak  Ya : ✔ Tidak  Ya : ✔ Tidak  Ya : ✔ Hitam  Merah  Putih TELINGA : ✔ Normal  Abnormal : ✔ Sama  Tidak sama : ✔ Merah muda  Hitam  Kemerahan : ✔ Tidak  Ada : ✔ Tidak  Ya : ✔ Tidak  Ada : ✔ Tidak  Ya :



✔



Tidak







Ada



9) Perforasi : ✔ 10) Uji Kemampuan Telinga  Dengan Bisikan :  Dengan Arloji :  Uji Weber :  Uji Rinne :  Uji Swabach : 1) 2) 3)



Bentuk Septum nasi Meatus



4)



Mukosa hidung



5)



Luka



1)



Bentuk



2) 3) 4) 5)



Warna bibir Lesi Massa Mukosa



6) 7) 8)



Caries gigi Gingivitis Warna lidah



9) 10) 11) 12) 13)



Perdarahan Abses Bau mulut Uvula Tonsil



14) Suara 15) Lendir 16) Benda Asing 1) 2)



Bentuk Warna



3) 4) 5)



Lesi Keadaan



1)



Warna Kulit



: ✔ ✔



: ✔   : ✔   : ✔ : ✔  : ✔ : ✔ : ✔ : ✔   : ✔ : ✔ : ✔  : ✔ : ✔ :  : ✔ : ✔     :  : ✔ : ✔ : ✔ : ✔  : ✔ :  ✔



:  



Tidak ✔







Ada



Normal  Ada Gangguan  Normal  Ada Gangguan  Normal  Ada Gangguan  Normal  Ada Gangguan  Normal  Ada Gangguan HIDUNG  Tidak Normal  Tidak Normal  Perdarahan Normal Kotoran  Lainnya, Pembesaran (Polip) Lembab  Tidak Iritasi  Sekret Kemerahan  Polip  Ya, Jelaskan Tidak MULUT  Labioseisis Normal Palatoseisis  Labiopalatoseisis  Pucat Merah  Ada Tidak  Ada Tidak  Kering Lembab Sariawan  Luka Jamur  Lainnya,  Ada Tidak  Ada Tidak  Ungu  Pink Merah  Kuning Coklat  Biru  Hitam  Putih Tidak Ada   Tidak Ada ✔ Ya Tidak  Simetris Tidak Simetris Ukuran Normal Pembesaran tidak sampai garis tengah Pembesaran sampai garis tengah Pembesaran melewati garis Tengah Sudah di operasi Ada perubahan ✔ Normal Tidak ada  Ada Tidak ada  Ada KUKU   Normal Cekung Cembung  Merah muda Pucat Kuning  Kebiruan  Tidak ada Ada  Rapi Panjang  Bersih Kotor KULIT Merah muda ✔ Kuning langsat Kecoklatan  Hitam



2) 3) 4) 5) 6)



9.



Kelembapan Mengelupas Lesi Turgor kulit Kebiasaan a. Mandi b. Cuci Rambut c. Sikat Gigi



 Pucat : ✔ Lembab : ✔ Tidak : ✔ Tidak : < 2 detik : : :



  







 2 x/hari  2 x/mg  2 x/hari



1 x/hari 1 x/mg 1 x/hari



Kemerahan



Kering Ya Ya



MENGHINDARI BAHAYA DARI LINGKUNGAN



 3 x/hari  3 x/mg  3 x/hari



:



✔



Ya







Tidak



:



✔



Ya







Tidak



KOMUNIKASI a. Kemampuan dan cara komunikasi anak



:



✔



b. Penghambat komunikasi



:



a. Pasien mengenal bahaya disekitar b. Orang tua mengenal bahaya disekitar



10.



  



Normal  Disleksia  Ekspresi wajah ✔ Tidak ada  Trakeosto mi



 4 x/mg  4 x/hari



 Afasia  Disfasia  Apraksia  Afonia  Dislalia  Disatria  Ekspresi  Gagap  Tangisan tubuh  Intubasi  Defek orofaring  Lingkungan



11.



c. Mengekspresikan emosi



:



✔



d. Mengekspresikan Kebutuhan e. Mengekspresikan rasa takut



:







:



✔



f.



:







:







Mengekspresikan pendapat



BERIBADAH a. Pelaksanaan ibadah



Ekspres i wajah Ekspresi wajah Ekspresi wajah Ekspresi wajah



Rutin



✔ Proses



b. Kebutuhan pembimbing rohani



12. a. Apakah pasien telah bekerja? b. Visi dan harapan dalam bekerja



:



Ekspresi tubuh Ekspresi tubuh Ekspresi tubuh Ekspresi tubuh



✔ Verbal



✔



Tangisan



✔ Verbal







Tangisan



✔ Verbal



✔



Tangisan



✔ Verbal







Tangisan







Sesekali







Tidak dilaksanakan



✔



Tidak



✔



Tidak



 



Sosial  Emosional Tidak terhambat



  



BEKERJA



c. Hambatan dalam bekerja d. Dampak sakit ke pekerjaan



13.



belajar  Ya







:







Ya



 



Fisik  Terhambat



:-



: :



Lingkungan



BERMAIN



(Berpartisipasi dalam berbagai jenis rekreasi atau penggunaan waktu luang)



Frekuensi bermain Bentuk permainan Frekuensi rekreasi Bentuk rekreasi



Manfaat rekreasi dan bermain



: setiap hari jika sedang ingin bermain : bermain mobil-mobilan : sebulan sekali pergi keluar : bila sempat diajak pergi ke kolam renang dan tempat rekreasi lainnya, dan untuk hiburan dirumah pasien dan keluarga melakukan kegitan bersama seperti menonton tv dan mobil-mobilan : agar anak bisa bermain, belajar diluar dan bisa lebih dekat dengan keluarga



14.



BELAJAR (Menemukan atau memuaskan rasa ingin tahu yang mengarah terhadap perkembangan kesehatan dan penggunaan fasilitas kesehatan)



a. Cara Belajar yang disukai b. Tingkat Pendidikan c. Hambatan



d. Kebutuhan Edukasi



e. Kesediaan menerima edukasi f. Penggunaan layanan kesehatan



 Menulis  Diskusi ✔ Audio/visual  Demonstrasi  TK  SD  SMP  SMA  Sarjana Emosional  Ada ✔ Tidak Ada Fisik  Ada ✔ Tidak Ada Kognitif  Ada ✔ Tidak Ada : ✔ Diagnosa, penyebab, tanda & gejala penyakit ✔ Penggunaan obat-obatan ✔ Keamanan dan efektifitas penggunaan peralatan medis ✔ Diet dan Nutrisi  Manajemen Nyeri  Teknik Rehabilitasi  Lain-lain, : ✔ Bersedia  Tidak Bersedia : : :



:







Puskesmas







Posyandu



✔ Rumah



sakit







Praktek dokter



RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN A. Analisa Data Tgl



DATA



20 /05 / DS : 2020 · Ny. K mengatakan anaknya sesak napas dan batuk berdahak sejak 3 hari yang lalu SMRS. · Ny. K mengatakan anaknya sering rewel terutama saat batuk memberat. · Ny. K mengeluhkan anaknya mengalami batuk berdahak, pilek, nafas grok-grok dan sesak. · Ny. K mengeluhkan anaknya sesak tidak meringan dengan istirahat tapi kambuh saat batuk memberat.



Masalah keperawatan



Akumulasi Sekret, ketidakmampuan mengeluarkan sekresi pada jalan



DO : · · · ·



Etiologi



Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas



nafas Terdengar suara ronkhi RR : 45x/menit HR : 135x/menit Terdapat alat bantu nafas (oksigen)



· Pasien terpasang oksigen lembab 2-4 L/menit · Hasil Radiologi : berkesan bronkopneumonia 20 /05 / DS : 2020  



DO :     



Ny. K mengatakan anaknya sering rewel Ny. K mengatakan anaknya mengalami demam cukup tinggi sejak 3 hari SMRS, Setelah di obatkan ke dokter, demam sudah berkurang namun Sejak kemarin malam badan An. S kembali panas tinggi Suhu : 38,6oC Kulit teraba hangat RR : 45x/menit HR : 135x/menit Terapi obat paracetamol (250 KP)



Penyakit (Bronkopneumonia)



Hipertermi



 20/052020



Leukosit : 19,5 (High)



DS : DO :  Usia 12 bulan  An. S tampak sesak dan lemas  Humpty Dumpty An. S : 14 resiko tinggi jatuh



< 2tahun



Resiko Jatuh



B. Prioritas diagnosa keperawatan Tanggal



Prioritas Diagnosa



20/05/2020 20/05/2020 20/05/2020



Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas Hipertermi Resiko Jatuh



C. Rencana Asuhan Keperawatan



Rasional/ EBN



Tgl



Dx. Kep



NOC



NIC



20/05/2020



Ketidakefektifa n Bersihan Jalan Nafas



Status Pernapasan: Kepatenan Jalan Napas (0410)



Manajemen Jalan Nafas (3140)



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, pasien akan menunjukkan Status Pernapasan: Kepatenan Jalan Napas, dibuktikan dengan kriteria hasil: 1.



2. 3. 4.



5. 6. 7.



Frekuensi nafas dalam rentang normal 4060x/menit Irama nafas regular Tidak terdengar suara tambahan saat auskultasi Akumulasi sputum berkurang dari cukup berat menjadi ringan (2-4) Kemudahan bernapas Pergerakan sputum keluar dari jalan napas Mempunyai jalan napas yang paten



20/05/202 0



Hipertermia



Termoregulasi (0800) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam termoregulasi membaik, dengan kriteria hasil : 1. Suhu badan pasien Kembali dalam rentang normal 36,5o37,5oC 2. TTV pasien dalam rentang



1. Monitor status pernafasan dan saturasi oksigen 2. Auskultasi suara nafas tambahan 3. Pasang nasopharyngeal apabila dibutuhkan 4. Posisikan pasien semi fowler 5. Kolaborasikan untuk pemberian bronkodilator 6. Kolaborasikan penggunaan nebulizer Penghisapan Lendir Jalan Nafas (3160)



pada



Pemberian terapi inhalasi bertujuan untuk memberikan efek bronkodilatasi atau melebarkan lumen bronkus, dahak menjadi encer sehingga mempermudah dikeluarkan, menurunkan hiperaktifitas bronkus dan dapat mengatasi infeksi. Ketidakmampuan mengeluarkan sekret merupakan kendala yang sering dijumpai pada anak usia bayi sampai anak usia pra sekolah. Hal ini dapat terjadi karena pada usiatersebut reflek batuk masih sangat lemah. Tatalaksana pasien anak di rumah sakit secara farmakologi biasanya menggunakan terapi inhalasi yang memberikan obat secara langsung pada saluran napas melalui hirupan uap untuk mengurangi gejala sesak napas pada jalan napas akibat sekret yang berlebihan. Sumber : Penerapan Terapi Inhalasi Nebulizer Untuk Mengatasi Bersihan Jalan Napas Pada Pasien Brokopneumonia.



1. Gunakan hand hygiene 2. Gunakan APD standar (masker dan sarung tangan 3. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah (Jurnal Keperawatan Volume 5, Nomor dilakukan suction 2, Juli 2019 Hal 7-13). 4. Jaga kesterilan alat sebelum, selama dan sesudah dilakukan suction Pengaturan Suhu (3900) 1. Pantau suhu inti setiap 2 jam atau lebih sering sampai setabil ( mis; suhu aksila) 2. Monitor  nadi, dan respirasi 3. Tingkatkan masukan cairan per oral



Dengan kompres hangat menyebabkan suhu tubuh diluaran akan terjadi hangat sehingga tubuh akan menginterpretasikan bahwa



suhu



diluaran



cukup



panas,



akhirnya tubuh akan menurunkan kontrol pengatur suhu di otak supaya tidak meningkatkan



suhu



pengatur



tubuh,