Askep CA Buli [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn.S DENGAN CA BULI DI RUANG BAITUL IZZAH 2 RSI SULTAN AGUNG SEMARANG



DISUSUN OLEH : KHAERUL UMAM 20901700042



PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG 2018



ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn. S DENGAN CA BULI DI RUANG BAITUL IZZAH 2 RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN I. DATA UMUM - Tanggal Masuk : Selasa, 29 Mei 2018 jam 11.30 WIB - Tanggal Pengkajian : 29 - 31 Mei 2018 - Ruang : Baitul Izzah 2 - Cara Pengkajian : Wawancara, observasi, pemeriksaan fisik, status RM - No register : 01073979 - Diagnosa Medis : Ca Buli a. Identitas Klien Nama



: Tn. S



Jenis klamin



: Laki-laki



Umur



: 80 tahun



Pendidikan



: SD



Pekerjaan



: Tidak bekerja



Status perkawinan



: Menikah



Agama



: Islam



Alamat



: Kota S



b. Penanggung jawab klien Nama



: Tn. R



Pekerjaan



: Swasta



Alamat



: Kota S



Hubungan dengan klien : Anak 2. Status Kesehatan Saat Ini a. Keluhan Utama



: Pasien mengatakan tidak nyaman karena nyeri



pada saat BAK b.Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengeluh nyeri pada perut bagian bawah dan terasa sakit saat BAK. Sebelum dibawa ke RSI Sultan Agung Semarang, pasien sempat sudah melakukan kemoterapi 6x . Kemudian pada tanggal 29 Mei 2018 jam 11.00 WIB pasien dibawa oleh keluarga ke IGD RSI Sultan Agung Semarang. Lalu pasien dipindahkan ke ruang Baitul izzah 2 jam 11.30 WIB untuk mendapatkan perawatan. 3. Riwayat Kesehatan Lalu Pasien mengatakan sudah pernah mengikuti kemoterapi sebanyak 6x.



4. Riwayat Kesehatan Keluarga a. Riwayat Penyakit Keluarga



: Pasien mengatakan dikeluarganya tidak ada



yang menderita penyakit diabetes mellitus maupun hipertensi. b. Genogram



Keterangan : : laki-laki : perempuan : laki-laki/perempuan meninggal : tinggal serumah : pasien 5. Riwayat Kesehatan Lingkungan Pasien mengatakan lingkungan disekitar rumahnya bersih, tidak ada bahaya yang mungkin terjadi.



II. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL (DATA FOKUS) 1. Pola Persepsi-Kognitif Penggunaan alat bantu



Pasien tidak menggunkan alat bantu penginderaan



penginderaan Persepsi terhadap penyakit



Pasien kurang.



mengatakan



pengetahuan



tentang



penyakit



Kemampuan



mengontrol



kesehatan Kebiasaan hidup



Pasien mengatakan bila sakit berobat ke pelayanan



Suasana hati



kesehatan (dokter, puskesmas, rumah sakit). Pasien mengatakan tidak memiliki kebiasaan tertentu. Pasien mengatakan cemas karena penyakitnya.



Hubungan komunikasi



Pasien mengatakan hubungan komunikasi dengan orang



dengan orang lain



lain baik.



2. Pola Eliminasi Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum dirawat dirumah sakit BAB 1x/hari, BAK > 5 x/hari. Saat dikaji :pasien mengatakan selama dirumah sakit belum BAB, BAK terpasang DC. BAB Tanggal 29/05/2018



Frekuensi Tidak BAB



Warna -



Konsistensi -



14.00 WIB BAK



Tanggal 29/05/2018



Frekuensi Terpasang



14.00 WIB



DC



Inkontinensia -



Warna -



Nyeri -



3. Pola Aktifitas Dan Latihan Sebelum sakit : pasien mengatakan tidak pernah berolahraga. Olah raga



Tipe Frekuensi Lama waktu latihan Penggunaan alat bantu fisik Saat dikaji



Tanggal



Pasien mengatakan tidak pernah olahraga Pasien mengatakan tidak pernah olahraga Pasien mengatakan tidak pernah olahraga Pasien tidak menggunakan alat bantu fisik



Bathing Dressing



Toileting



Transferring



Incontinent



Feeding Indeks



Dibantu



Dibantu



Dibantu



Dibantu



Dibantu



KATZ 29/05/2018



Dibantu



14.00



4. Istirahat/Tidur Sebelum sakit Kebiasaan (jam) Pengantar tidur Kebutuhan tidur Riwayat masalah tidur



5-7 jam Tidur malam, - Tidur Pagi, - Tidur Siang Pasien mengatakan tidak ada pengantar tidur Kebutuhan tidur pasien5-7 jam/hari Tidak ada riwayat masalah tidur



Saat dikaji Waktu tidur (jam) Keluhan setelah bangun tidur Masalah tidur setelah dirawat Faktor yang mempengaruhi masalah



5 jam Tidur malam, -Tidur Pagi,- jam Tidur Siang Tidak ada keluhan setelah bangun tidur Pasien mengatakan tidak bisa tidur Pasien mengatakan karena merasakan nyeri sehingga tidak dapat tidur



5. Pola Nutrisi-Metabolik Antropometri Sebelum masuk rumah sakit (2 bulan yang lalu) BB: 55 kg TB: 160 cm LILA : Saat Dirawat : BB: 55 kg TB: 160 cm LILA : Perhitungan : IMT (Indeks Massa Tubuh)



IMT =



Nilai < 20 20-25 25-30 > 30



55 IMT = (1,6)2



Kategori Underweight BB normal Overweight Obesitas



IMT = 21,48 (normal)



Biokimia Hb



: 11,1g/dl



Albumin: - g/dl Clinis (Penampilan fisik) pasien tampak lemah Status cairan Tabel cairan dalam 24 jam



Tanggal Intake 29/05/2018 Infus 20 tpm =



1.440 cc



Output Urine



=



1.000 cc



Balance cairan Intake – Output



20.00



1.000 cc



IWL



=



825 cc



= 2.740 – 1825



Minum



=



Makan Total input



= =



300 cc Feses = cc 2.740 cc Total output = 1825 cc



= 915 cc



6. Pola Kognitif-Perseptual sensori Fungsi sensori persepsi



Penglihatan Pendengaran Penciuman Perabaan Pengecapan/rasa



Penglihatan berkurang Pendengaran normal Dapat membedakan bau-bauan Dapat membedakan sensasi, tumpul, runcing Dapat merasakan asin, manis, pahit



Kebersihan lingkungan



Tempat tidur pasien tampak bersih



Kemungkinan bahaya



Terjatuh



Tingkat kecemasan



Sedang



Nyeri



P : nyeri saat bergerak Q : seperti menjalar R : perut bagian bawah S : skala 5 dari 0-10 T : terus-menerus Pengaruh nyeri



Sakit saat BAK



Ketidaknyamanan lain



Tidak ada



Faktor yang meringankan Faktor yang memperberat



Tidur dengan posisi kepala lebih tinggi daripada tubuh, minum air hangat. Saat bergerak



Tanda infeksi



Tidak ada tanda-tanda infeksi.



7. Pola Persepsi diri-Konsep diri Persepsi diri Status emosi Gambaran diri Identitas diri Peran Ideal diri Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan Hubungan sosial dengan orang lain



Pasien mengatakan setelah menjalani perawatan di RS dapat sembuh. Pasien mengatakan cemas. Pasien merasa penyakitnya tidak kunjung sembuh. Pasien mengatakan laki-laki berusia 80 tahun. Pasien sudah mampu berperan sebagai ayah yang baik untuk anak-anaknya dan menjadi suami yang baik untuk istrinya. Pasien mengatakan bersyukur apa yang dimilikinya. Pasien mengatakan melakukan kemoterapi sebanyak 6x Pasien mengatakan hubungan sosial dengan orang lain baik.



8. Pola Mekanisme Koping Stress yang dialami



Pasien mengatakan stress dengan penyakitnya



Penyebab stress



Penyakitnya



Faktor yang memperberat



Penyakitnya tidak kunjung sembuh.



Strategi koping yang digunakan Pengalaman sebelumnya



Mendekatkan diri kepada Allah



Sistem pendukung



Keluarga



Pasien mengatakan menderita Tumor Ureter sekitar 1 tahun.



9. Pola Seksual-Reproduksi Kuantitas hubungan seks Persepsi seksualitas



Sebelum sakit Saat dikaji Tidak dikaji



Tidak dikaji Tidak dikaji



Budaya & agama b.d seksualitas Problem seksualitas



Tidak dikaji



Dampak pada status kesehatan Riwayat menstruasi



Tidak dikaji



Tidak dikaji



Riwayat reproduksi



Usia menarke Lama Siklus Keluhan Tidak ada Pasien memiliki 4 orang anak



Riwayat KB



-



Pengetahuan seksualitas



Tidak dikaji



Masalah pada organ reproduksi



Tidak ada masalah pada organ reproduksi



10. Pola Peran-Berhubungan dengan orang lain Hubungan komunikasi



Pasien dapat mengerti apa yang perawat ucapkan.



Orang terdekat



Pasien mengatakan orang terdekatnya adalah keluarga intinya (istri dan empat anak). Pasien mengatakan hubungan sosial dengan keluarga baik.



Kesulitan dalam keluarga



11. Pola Nilai dan Kepercayaan Sumber kekuatan Perilaku sehat b.d budaya/kepercayaan Pedoman hidup Gaya hidup Keterlibatan komunitas spiritual Penerimaan kondisi kesehatan Kebiasaan ritual ibadah Ritual ibadah setelah sakit Harapan saat ini Kegiatan spiritual yang ingin dilakukan Masalah spiritual



Allah dan keluarga Menjalankan sholat 5 waktu Al quran dan hadits Sederhana Pasien mengikuti komunitas spiritual dilingkungannya Pasien menerima kondisinya sekarang Macam Sholat Frekuensi 5 x sehari Macam Berdoa Frekuensi Setiap saat Cepat sembuh dan pulang kerumah berkumpul kembali dengan keluarganya. Pasien ingin kembali berkumpul dengan komunitas spiritualnya. Pasien mengatakan tidak memiliki masalah spiritual.



III. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe) 1. Kesadaran Composmentis 2. Penampilan Pasien tampak lemah 3. Vital sign



Tanggal / jam TD (mmHg) HR : Frekuensi RR : Frekuensi Suhu ( oC )



29/05/2018 / 15.30 120/80 mmHg 80 x/menit 20 x/menit 36,00C



02/05/2018 / 08.00 130/80 mmHg 84 x/menit 20 x/menit 36,00C



31/05/2018 / 05.00 160/90 mmHg 80 x/menit 20 x/menit 360C



4. Kepala Yang Dikaji Bentuk Rambut



Keterangan Mesocephale Hitam dan beruban, tampak sedikit kotor, tidak ada ketombe dan tidak rontok.



5. Mata Tanggal Konjungtiva Sklera Kebersihan Mata kanan



Ketajaman penglihatan Lapang pandang



Mata kiri



Melihat warna Ketajaman penglihatan Lapang pandang



Mata kanan



Mata kiri



Melihat warna Bentuk Besar pupil Reflek cahaya Bentuk Besar pupil Reflek cahaya



Mata kanan Mata kiri Penggunaan alat bantu penginderaan



6.



Hidung



Tanggal Hidung



7.



29/05/2018 14.00 Konjungtiva anemis Sclera berwarna putih Tidak terdapat secret Dapat membaca name tag perawat pada jarak ± 1,5 meter Mampu melihat botol minum pada sudut 90˚ Mampu membedakan warna hijau dan putih Dapat membaca name tag perawat pada jarak ± 1,5 meter Mampu melihat botol minum pada sudut 90˚ Mampu membedakan warna hijau dan putih Bulat ± 2 mm Pupil mengecil saat terkena rangsangan cahaya Bulat ± 2 mm Pupil mengecil saat terkena rangsangan cahaya Dapat menggerakkan mata ke bawah dalam Dapat menggerakkan mata ke bawah dalam Pasien tidak menggunkan alat bantu penginderaan



29/05/2018 14.00 Tidak ada sekret di hidung, tidak terdapat polip, tidak ada nafas cuping hidung, tidak menggunakan oksigen.



Telinga



Tanggal Telinga Telinga kanan Telinga kiri



Suara bisikan Detik arloji Suara bisikan Detik arloji



29/05/2018 14.00 Bentuk telinga kanan dan kiri simetris, tidak menggunakan alat bantu pendengaran, terdapat sedikit serumen di telinga. Dapat mendengarkan suara bisikan saat diajak bicara. Dapat mendengarkan detik jam tangan. Dapat mendengarkan suara bisikan saat diajak bicara. Dapat mendengarkan detik jam tangan.



8.



Mulut dan tenggorokan



Tanggal Mulut



29/05/2018 14.00 Tidak ada gangguan bicara, gigi tampak kotor berwarna kekuningan, tidak ada bau, tidak ada nyeri, dapat mengunyah dan menelan makanan dengan baik Tidak nampak pergeseran trakea, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada tonsillitis, tidak ada pembeseran vena jugularis.



Tenggorokan



9. Dada a. Jantung Tanggal Inspeksi Palpasi Perkusi Auscultasi



29/05/2018 14.00



Tidak ada lesi, bentuk dada normal. Pengembangan dada asimetris, apex cordis pada ICS 5 midclavicula sinistra. Terdengar suara pekak. Bunyi jantung regular (S1 dan S2).



b. Paru-paru Tanggal Inspeksi Palpasi Percusi Auscultasi



29/05/2018 14.00



Tidak ada lesi, bentuk dada normal. Taktil fremitus tidak ada getaran pada paru kiri. Pada paru kanan terdengar sonor, pada paru kiri terdengar redup. Vocal fremitus tidak terdengar pada paru kiri.



10. Abdomen Tanggal Inspeksi Auscultasi Palpasi Percusi



29/05/2018 14.00



Tidak ada lesi Bising usus 10 x/menit Tidak ada nyeri tekan Suara tympani



11. Genetalia terpasang kateter 12. Ekstremitas atas dan bawah Ekstremitas atas Tanggal/ Jam 29/05/2018 14.00 Kuku Capillary refill



kesemutan Tidak dirasakan



Kanan Edema Baal Tidak Tidak dirasakan dirasakan Tidak ada finger clubbing 2 detik



Nyeri Tidak dirasakan



Kesemutan Tidak dirasakan



Nyeri Dirasakan



Kesemutan Tidak dirasakan



Kiri Edema Baal Nyeri Tidak Tidak Dirasakan dirasakan dirasakan Tidak ada finger clubbing 2 detik



Ekstremitas bawah Tanggal/ Jam 29/05/2018 14.00



kesemutan Tidak dirasakan



Kanan Edema Baal Tidak Tidak dirasakan dirasakan



Kiri Edema Baal Tidak Tidak dirasakan dirasakan



Nyeri Tidak dirasakan



Kemampuan ROM Fleksi + + + +



Atas Kanan Atas Kiri Bawah Kanan Bawah Kiri Motorik



29/05/2018 14.00



Ekstensi + + + +



Abduksi + + + +



Adduksi + + + +



Ekstremitas Atas Kanan Kiri 5 dari 0-5 5 dari 0-5 5 dari 0-5 5 dari 0-5



Kekuatan otot Tonus otot



Hiperekstensi + + -



Rotasi + + -



Ekstremitas Bawah Kanan Kiri 4 dari 0-5 4 dari 0-5 4 dari 0-5 4 dari 0-5



13. Kulit Tanggal / Jam



Warna kulit



Turgor



Coklat



2 detik



29/05/2018 14.00



Mukosa bibir Mukosa bibir lembab



Capilar refill



Kelainan



< 2 detik



Pada area kedua kaki warna kulit lebih gelap.



14. Data penunjang a. Hasil Pemeriksaan Peunjang 1) Laboratorium 29/05/2018 Nilai



Nilai



Nilai



-



-



33,9



-



-



jt/mmk



-



-



-



3.8-10.6



ribu/uL



6,93



-



-



150 - 440



ribu/uL



235



-



-



MCH



27 – 32



Pg



-



-



-



MCV



76 – 96



fL



-



-



-



RDW



11.6 – 14.8



%



-



-



-



MPV



4 – 11



fL



-



-



-



Glukosa sewaktu



75-110



mg/dl



103



-



-



Ureum



10 – 50



mg/dl



42



-



-



Creatinin



0.7 – 1.3



mg/dl



1,72



-



-



Nilai Normal



Satuan



Hb



13.2-17.3



g/dl



11,0



Ht



33-45



%



Eritrosit



45 – 65



Leucosit Trombosit



Pemeriksaan



-



Hematologi L



Kimia klinik



H



29/05/2018 Nilai -



Nilai -



Nilai -



CK-MB



Nilai Normal 0 – 15



CK-MB



0 – 15



u/L



-



-



-



Natrium



135 – 147



mmol/L



136,2



-



-



Kalium



3.5-5



mmol/L



4,50



-



-



Chlorida



95-105



mmol/L



98,5



-



-



Calcium



2.12 – 2.52



mmol/L



-



-



-



Magnesium



0.74 – 0.99



mmol/L



-



-



-



Asam Urat



2.60 – 7.20



mg/dl



-



-



-



Cholesterol



50 – 200



mg/dl



-



-



-



Trigliserida



30 – 150



mg/dl



-



-



-



HDL Cholestrol



35 – 60



mg/dl



-



-



-



LDL Cholesterol



62 – 130



mg/dl



-



-



-



Albumin



3.4 – 4.8



gr/dl



-



-



-



Non Reaktif



-



-



Pemeriksaan



Satuan u/L



Elektrolit



Kimia klinik



Imunologi HbsAg



Non Reaktif



Troponin



< 0.1



u/l



-



-



-



Troponin



< 0.1



u/l



-



-



-



b. Pemeriksaan Hasil Radiologi foto rontgen Diit Makanan selama di rumah sakit



Tanggal 29/05/2018



c. Therapy



Jenis Diit



Keterangan



Nasi, kuah sayur, tahu, buah Pasien menghabiskan makan 1 pepaya porsi sehari 3x yang disajikan oleh tim gizi.



Tgl



Nama Obat



Dosis



29/05 /2018



RL Sharox



20 tpm 2 x750 gr



30/05 /2018



RL Sharox Ranitidine Keterolax RL Sharox Ranitidine



20 tpm 2 x 750 gr 2x1A 3x1 20 tpm 2 x 750 gr 2x1A



31/05 /2018



Cara Pemberian IV Oral



Waktu pemberian ( Jam) 16.00



IV Oral IV IV Oral IV



16.00 18.00 08.00



18.00



20.00 24.00



20.00 16.00



B. ANALISA DATA



Nama klien No. register Umur No 1.



Tgl / jam Selasa, 29 Mei 2018 Jam 14.00



2.



Selasa, 29 Mei 2018 Jam 14.00



: Tn.. S : 01073979 : 80 tahun



Perawat Diagnosa



Data Fokus Ds : Pasien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah saat BAK P : nyeri saat bergerak Q : seperti menjalar R : perut bagian bawah S : skala 5 dari 0- 10 T : terus menerus Do : Pasien tampak melindungi area yang sakit. TTV TD : 120/80 mmHg HR : 80 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 36°C Ds : Pasien mengatakan tidak nyaman. Do : Pasien tampak merintih



: Khaerul Umam : Ca Buli-buli Problem Nyeri akut (00132)



Etiologi Agens cedera biologis (kanker)



Gangguan rasa nyaman (00214)



Gejala terkait penyakit



TTD



kesakitan Pasien tampak gelisah. TTV TD : 120/80 mmHg HR : 80 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 36°C C. DIAGNOSA KEPERAWATAN & PRIORITAS DIAGNOSA 1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis (kanker). 2. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala terkait penyakit.



D. PLANNING / INTERVENSI Tgl / jam Selasa, 29 Mei 2018 Jam 14.00



Diagnosa keperawatan Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis (kanker)



Tujuan & Kriteria Hasil Setelah dilakukan tindakan selama 3x24 jam diharapkan nyeri teratasi dengan kriteria hasil : Skala nyeri berkurang menjadi 3 Ekspresi wajah rileks TTV dalam batas normal TD : 120/80 mmHg HR : 80 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 36°C



Selasa, 29 Mei 2018 Jam 14.00



Gangguan rasa Setelah dilakukan tindakan nyaman selama 3x24 jam diharapkan berhubungan dengan gangguan rasa nyaman teratasi gejala terkait dengan kriteria hasil : penyakit Mampu mengontrol kecemasan Status kenyamanan meningkat Kualitas tidur dan istirahat adekuat mengontrol nyeri



Planning 1.



Kaji perubahan skala nyeri dengan PQRST 2. Ajarkan dan instruksikan relaksasi dengan nafas dalam 3. Pantau TTV 4. Kolaboras i pemberian analgetik



1. Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi. 2. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi. 3. Pantau TTV 4. Gunakan pendekatan yang menenangkan



TTD



E. IMPLEMENTASI No. 1.



Tgl / jam Selasa, 03 Mei 2018/ Jam 14.00



14.10



14.15



14.20



Diagnosa keperawatan Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis (kanker)



Implementasi



Respon Pasien



Mengkaji perubahan skala nyeri dengan PQRST 2. Mengajar kan dan menginstruksikan relaksasi dengan nafas dalam 3. Memanta u TTV 4. Berkolabo rasi pemberian analgetik



1. S: Pasien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah, P: nyeri saat bergerak, Q: seperti menjalar, R: perut bagian bawah, S: 5 dari 0-10, T: terusmenerus. O : pasien tampak menahan sakit. 2. S : Pasien mengatakan mau melakukan teknik relaksasi nafas dalam O : Pasien tampak melakukan teknik nafas dalam 3. S:O : Hasil TTV : TD : 140/80 mmHg HR : 80 x/menit, RR : 20 x/menit, Suhu : 36,7˚C 4. S:O : Pasien mendapatkan obat analgetik



1.



TT



Selasa, 29 Mei 2018 Jam 14.00



14.10



14.15



2.



14.20 Rabu, 30 Mei 2018 Jam 07.45 07.50



07.55



08.00



Gangguan rasa 1. Menginstruksikan 1. S: Pasien mengatakan mau nyaman (gejala pasien menggunakan melakukan teknik relaksasi. terkait penyakit) teknik relaksasi. O: Pasien tampak melakukan 2. Dorong pasien untuk teknik relaksasi. mengungkapkan 2. S: Pasien mengatakan rasa perasaan, ketakutan, takut berkurang. persepsi. O: Pasien tampak 3. Memantau TTV mengungkapkan rasa takutnya. 4. Menggunakan 3. S: pendekatan yang O: Hasil TTV : menenangkan - TD : 120/80 mmHg - HR : 80 x/menit, - RR : 20 x/menit, - Suhu : 36˚C 4. S: O: pasien kooperatif dalam tindakan.



Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis (kanker)



1.



Mengkaji 1. S: Pasien mengatakan nyeri perubahan skala pada perut bagian bawah, P: nyeri dengan nyeri saat bergerak, Q: PQRST seperti menjalar, R: perut 2. Mengajar bagian bawah, S: 4 dari 0-10, kan dan T: terus-menerus. menginstruksikan O : pasien tampak menahan relaksasi dengan sakit. nafas dalam 2. S : Pasien mengatakan mau 3. Memanta melakukan teknik relaksasi u TTV nafas dalam. 4. Berkolabo O : Pasien tampak melakukan rasi pemberian teknik nafas dalam. analgetik 3. S : O : Hasil TTV : - TD : 130/80 mmHg - HR : 84 x/menit, - RR : 20 x/menit, - Suhu : 36,6˚C 4. S : O : Pasien mendapatkan obat analgetik.



Rabu, 30 Mei 2018 Jam 07.45 07.50



Gangguan rasa 1. Menginstruksikan nyaman pasien menggunakan berhubungan teknik relaksasi. dengan gejala 2. Dorong pasien untuk terkait penyakit mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi. 3. Memantau TTV 4. Menggunakan pendekatan yang menenangkan



07.55



3.



08.00 Kamis, 31 Mei 2018 Jam 16.00



16.05



16.10



16.15



Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis (kanker)



1. Mengkaji perubahan skala nyeri dengan PQRST 2. Mengajarkan dan menginstruksikan relaksasi dengan nafas dalam 3. Memantau TTV 4. Berkolaborasi pemberian analgetik



1. S: Pasien mengatakan mau melakukan teknik relaksasi. O: Pasien tampak melakukan teknik relaksasi. 2. S: Pasien mengatakan rasa takut berkurang. O: Pasien tampak mengungkapkan rasa takutnya. 3. S: O: Hasil TTV : TD : 130/80 mmHg HR : 84 x/menit, RR : 20 x/menit, Suhu : 36˚C 4. S: O: Pasien kooperatif dalam tindakan. 1. S: Pasien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah, P: nyeri saat bergerak, Q: seperti menjalar, R: perut bagian bawah, S: 3 dari 0-10, T: terus-menerus. O : pasien tampak menahan sakit. 2. S : Pasien mengatakan mau melakukan teknik relaksasi nafas dalam. O : Pasien tampak melakukan teknik nafas dalam. 3. S : O : Hasil TTV : - TD : 160/90 mmHg - HR : 80 x/menit, - RR : 20 x/menit, - Suhu : 36,6˚C 4. S : O : Pasien mendapatkan obat analgetik.



Kamis, 31 Mei 2018 Jam 16.00



16.05



Gangguan rasa 1. Menginstruksikan nyaman pasien menggunakan berhubungan teknik relaksasi. dengan gejala 2. Dorong pasien untuk terkait penyakit mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi. 3. Memantau TTV 4. Menggunakan pendekatan yang menenangkan



16.10



1. S: Pasien mengatakan mau melakukan teknik relaksasi. O: Pasien tampak melakukan teknik relaksasi. 2. S: Pasien mengatakan rasa takut berkurang. O: Pasien tampak mengungkapkan rasa takutnya. 3. S: O: Hasil TTV : - TD : 160/90 mmHg - HR : 80 x/menit, - RR : 20 x/menit, - Suhu : 36˚C 4. S: O: Pasien kooperatif dalam tindakan.



16.15 F. Evaluasi No. 1.



Tgl / jam Selasa, 29 Mei 2018 Jam 18.00



Diagnosa Keperawatan Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis (kanker)



Catatan Perkembangan S : Pasien mengatakan nyeri pada perut bagia bawah, P: nyeri saat bergerak, Q: seperti menjalar, R: luka pada telapak kaki kanan, S: skala 5 dari 010, T: terus-menerus. O: Pasien tampak menahan sakit, TD: 120/80 mmHg, HR: 80 x/m, RR: 20 x/m, Suhu: 36˚C A : Masalah nyeri akut belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1-4



Selasa, 29 Mei 2018 Jam 18.00 2.



Rabu, 30 Mei 2018 Jam 12.00



Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala terkait penyakit



S: Pasien mengatakan tidurnya terganggu karena sakit O: Pasien tampak sering merintih kesakitan. A:. Masalah gangguan rasa nyaman belum teratasi. P: Lanjutka intervensi 1-4 Nyeri akut S : Pasien mengatakan nyeri pada perut bagian berhubungan dengan bawah, P: nyeri saat bergerak, Q: seperti menjalar, agens cedera biologis R: abdomen bawah, S: skala 4 dari 0-10, T: Terus(kanker) menerus. O :Pasien tampak menahan sakit, TD: 130/80 mmHg, HR: 84 x/m, RR: 20 x/m, Suhu: 36,6˚C. A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi 1-3



TTD



3.



Rabu, 30 Mei 2018 Jam 12.00 Kamis, 31 Mei 2018 Jam 18.00



Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala terkait penyakit



S: Pasien mengatakan sedikit bisa tidur O: Pasien tampak sedikit merintih kesakitan A: Masalah gangguan rasa nyaman teratasi sebagian. P: Lanjutka intervensi 1-3 Nyeri akut S : Pasien mengatakan nyeri pada perut bagian berhubungan dengan bawah, P: nyeri saat bergerak, Q: seperti menjalar, agens cedera biologis R: abdomen bagian bawah, S : skala 4 dari 0-10, T (kanker) : terus-menerus. O : Pasien tampak menahan sakit, TD: 160/90 mmHg, HR: 84 x/m, RR: 20 x/m, Suhu: 36,6˚C A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi 1-3



Kamis, 31 Mei 2018 Jam 18.00



Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala terkait penyakit



S: Pasien mengatakan bisa tidur O: Pasien tampak sedikit kesakitan A:Masalah gangguan rasa nyaman sebagian. P: Lanjutka intervensi 1-3



teratasi