Askep Ca Mamae [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. H DENGAN CA MAMAE DI RUANG BOUGENVILLE RSUD dr. MARGONO SOEKARJO



Disusun Oleh: Nur Alva Rachmawati I4B017081



KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN JURUSAN KEPERAWATAN PURWOKERTO 2018



ASUHAN KEPERAWATAN TN. R DENGAN DIABETES MELITUS DENGAN ULKUS



A. PENGKAJIAN Tanggal : 30 April 2018 Jam



: 08:00 WIB



1. Identitas Klien Nama



: Ny. H



Umur



: 50 tahun



Jenis Kelamin



: Perempuan



Pendidikan



: SD



Pekerjaan



: Ibu rumah tangga



Alamat



: Sumbang



Nomor RM



: 910781



Diagnosa Medis



: Ca Mamae Sinistra



2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan utama Klien mengatakan cemas terkait operasi pengangkatan payudara yang tak kunjung dilakukan. b. Riwayat penyakit sekarang Klien mengeluh payudara sebelah kiri terasa berat dan sakit. Nyeri yang dirasakan karena payudara klien membesar karena kanker payudara dengan skala nyeri 5 dan terasa seperti dibebani pemberat. Pada tahun 2017 klien mengeluh benjolan pada payudara sebelah kiri. Kemudian klien memeriksakan dirinya di RSUD dr. Margono Soekarjo. Setelah itu, dilakukan biopsi pada bulan Februari 2018. Klien mengatakan payudara semakin membesar sejak bulan Maret 2018. Pada tanggal 28 April 2018 klien masuk Rumah Sakit untuk perbaikan KU karena Hb dan Albumin di bawah normal dank lien dijadwalkan mastectomy pada Bulan Juni 20118. Sampai hari senin, klien mengatakan khawatir karena albumin tak kunjung naik, padahal klien ingin segera dilakukan pengangkatan payudara (mastectomy). Klien mengatakan jika



dia khawatir karena semakin lama payudara semakin membesar, dan terasa berat. Pada saat pengkajian klien terlihat sesekali menunduk seperti mengkhawatirkan sesuatu. c. Riwayat penyakit dahulu Pada tahun 2016, suami klien mengatakan jika Ny. H mengeluh sakit gigi dan mata sebelah kiri menonjol, setelah berobat klien didiagnosa tumor otak dan menjalani operasi pada tahun 2016. d. Riwayat penyakit keluarga Klien mengatakan jika tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit serupa. 3. Pola Kesehatan Fungsional a. Persepsi kesehatan dan pola manajemen kesehatan Klien mengatakan jika klien selalu memeriksakan kesehatannya di Rumah Sakit apabila ada keluhan. b. Pola nutrisi metabolik Klien makan seperti biasa yang terdiri dari nasi, lauk dan sayur. Klien dan suaminya mengetahui jika Ny. H harus mengkonsumsi putih telur untuk menambah kadar albumim. c. Pola eliminasi Klien mengatakan jika klien BAK di kamar mandi dengan dibantu oleh suami dengan frekuensi sebanyak 8x/hari, warna kuning. Sedangkan BAB tidak menentu terkadang frekuensi 1x/hari, konsistensi lembek. d. Pola aktivitas – latihan Selama Sakit Kemampuan perawatan diri Makan/minum



0



1



2



3



4



√



Mandi



√



Toileting



√



Berpakaian



√



Mobilitas di tempat tidur



√



Berpindah



√



Ambulasi/ROM



√



Keterangan : 0 : tergantung total 1 : dibantu orang lain dan alat 2 : dibantu orang lain 3 : alat bantu 4 : mandiri Dari tabel di atas dapat disimpulkan bahwa klien mengalami tidak mengalami defisit perawatan diri karena semua kebutuhan perawatan diri selama dirawat memerlukan bantuan orang lain. e. Pola kognitif – persepsi diri Klien mengatakan penglihatan, pendengaran, perasa dan penciuman tidak mengalami masalah, akan tetapi indra peraba mengalami masalah yakni dengan adanya ketidaknyamanan berupa nyeri : P : Ca Mamae Q : Berat seperti ada pemberat di bagian payudara R : daerah payudara sebelah kiri S : Skala nyeri 5 T : hilang timbul, bertambah ketika berdiri. f. Pola konsep diri Klien percaya bahwa dengan melakukan pola hidup yang lebih baik penyakitnya dapat berkurang, namun terkadang klien juga mengatakan tidak konsisten dalam menjaga pola hidupnya seperti mengurangi makanan yang asin – asin. g. Pola peran hubungan Klien mengatakan jika berkomunikasi baik dengan suaminya. Selama sakit, suaminya yang merawat dirinya. Klien juga mengatakan jika peran sebagai istrinya terganggu karena sakitnya. h. Seksualitas Klien memiliki 3 anak, dan klien mengatakan tidak memiliki masalah terhadap organ kewanitaannya. i. Pola toleransi stress koping



Klien khawatir karena tak kunjung dilakukan operasi pengangkatan payudara. j. Pola nilai – keyakinan Klien melakukan ibadah di tempat tidur dibantu oleh suaminya.



4. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum



: compos mentis,



b. Tanda – tanda vital



: TD: 130/85 mmHg, RR: 26 x/menit N: 82 x/menit, S: 36,5o C



c. Kepala: Mesocephal, rambut susah dicabut, konjungtiva anemis, mata sebelah kiri menonjol. d. Thoraks: Inspeksi



: tidak ada lesi, tak ada deviasi trakea, mamae sinistra lebih besar dibandingkan dextra.



Palpasi



: ada massa di mamae sinistra



Auskultasi



: suara paru vesikuler, tak ada murmur



Perkusi



: sonor



e. Abdomen: Inspeksi



: datar, tak ada lesi, pusat tak menonjol



Auskultasi



: bising usus 12 x/menit,



Perkusi



: pekak di kuadran kanan atas, timpani di kuadran kiri atas



Palpasi



: ren tidak teraba, tak teraba massa di abdomen, tak ada nyeri tekan



f. Ekstremitas: tangan kanan terpasang infus, tangan kiri tak ada luka, kaki kanan dan kiri tak ada luka. Pemeriksaan



Skala kekuatan otot Hasil



Normal



Tangan Kanan



5



5



Tangan Kiri



4



5



Kaki Kanan



5



5



Kaki kiri



5



5



g. Genitalia: tak ada kelainan



5. Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan darah Hari, tanggal



Jenis pemeriksaan



Hasil



Nilai Normal



9,3 g/dl



11,7 – 15, 5



12250 u/dL



3600 – 11.000



Hematokrit



30



40 – 52



Eritrosit



3,7



4,5 – 5,9 (juta/uL)



Minggu, 30 April



Hb



2018



Leukosit



Granulosit



7990/uL



Albumin



0,81 g/dL



3–5



6. Hasil Hispatologi Tanggal: 16 Maret 2018 Organ: Mamae Sinistra Makroskopis: jaringan kecoklatan ukuran 3x2x1 cm, kenyal, 2 kupe Mikroskopis: sediaan ditemukan atas sel – sel atipik, bulat, oval, inti pleomorfik, hiperkromatin, mitosis, mudah ditemukan berstruktur solid, diantaraknya tampak multi nucleated giant cell, tampak stroma jaringan ikat fibrous, jaringan dengan kesan tulang rawan, tampak jaringan nekrotik. Stroma jaringan tampak perdarahan, hiperemi keras, bersebukan sel radang kronis limfosit, histiosit dan makrofag, tampakmakrofag mengandung hemosiderin. Kesan: osteo clashic like giant cell carcinoma mamae. DD: Giant cell tumor mammae.



7. Terapi a. IVFD NaCl 20 tpm b. Ketorolac 30mg/12 jam c. Ceftriaxone 1gr/ 12 jam d. Vip albumin 3x1



B. ANALISA DATA DATA DS: -



ETIOLOGI



MASALAH



Krisis situasi



Kecemasan



Gangguan integritas kulit



Resiko Infeksi



Klien mengatakan khawatir karena albumin tak kunjung naik, padahal klien ingin segera dilakukan pengangkatan payudara (mastectomy).



-



Klien mengatakan jika dia khawatir karena semakin lama payudara semakin membesar, dan terasa berat.



DO: -



Pada saat pengkajian klien terlihat sesekali menunduk seperti mengkhawatirkan sesuatu.



-



Albumin 0, 81



DS: -



Klien mengeluh payudara sebelah kiri terasa berat dan sakit. Nyeri yang dirasakan karena payudara klien membesar karena kanker payudara dengan skala nyeri 5 dan terasa seperti dibebani pemberat



DO: -



Payudara sebelah kiri



membesar. -



Albumin 0, 81



-



Leukosit 12250 u/dL



C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Kecemasan berhubungan dengan krisis situasi 2. Resiko Infeksi berhubungan dengan gangguan integritas kulit.



D. RENCANA KEPERAWATAN NOMOR



TUJUAN



INTERVENSI



RASIONALISASI



NOC: Tingkat Kecemasan Indikator A T 1.Tidak 3 4 dapat beristirahat 2.Wajah 3 4 tampak gelisah 3.Rasa cemas yang 3 4 disampaikan secara lisan Keterangan: 1:Berat 2:Cukup berat 3:Sedang 4:Ringan 5:Tidak ada NOC : Immune Status Knowledge : Infection control  Risk control Kriteria Hasil :  Klien bebas dari tanda  dan gejala infeksi Menunjukkan  kemampuan untuk mencegah timbulnya



NIC: Pengurangan Kecemasan (5820) 1.Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan. 2.Jelaskan semua prosedur termasuk sensasi yang akan dirasakan yang mungkin akan dialami klien selama prosedur (dilakukan). 3.Berada di sisi klien untuk meningkatkan rasa aman dan mengurangi ketakutan. 4.Dengarkan klien.



1.Mengetahui kecemasan yang dialami pasien. 2.Mengurangi rasa kecemasan pasien. 3.Memberi motivasi atau mengurangi rasa kecemasan yang dialami pasien. 4.Mengetahui seberapa pasien takut.



NIC : Infection Control  (Kontrol infeksi) Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain  Pertahankan teknik isolasi Batasi pengunjung bila perlu Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci



NOC : Immune Status Knowledge : Infection control Risk control Kriteria Hasil : Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Menunjukkan kemampuan untuk



DIAGNOSA I



II     



infeksi  Jumlah leukosit dalam batas normal  Menunjukkan perilaku  hidup sehat    



  



        



tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit, WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan



mencegah timbulnya infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup sehat



membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif



        



E. IMPLEMENTASI NO 1.



HARI/TANGGAL



JAM



Senin, 30 April



08:00



NO DX I, II



2018



IMPLEMENTASI



RESPON



Melakukan



DS: Klien mengatakan



pengkajian



bahwa dirinya khawatir karena operasinya tak kunjung dilakukan DO: klien kooperatif



09:00



II



Melakukan injeksi



DS: klien mengucapkan



ceftriaxone 1gr



terima kasih DO: injeksi telah masuk via IV.



09:30



II



Melakukan



DS: klien mengatakan



perawatan luka



jika merasa lebih nyaman karena balutan luka sudah diganti.



DO: pada luka, darah terlihat menetes terus menerus. 11:00



2.



Selasa, 1 Mei 2018



09:00



I



II



Mendengarkan



DS: klien bercerita



klien bercerita



bahwa dirinya cemas



tentang



tentang kondisi dirinya



kecemasannya



DO: klien tampak lebih



Mengajarkan



tenang.



teknik nafas dalam



Klien dapat melakukan



untuk mengurangi



teknik nafas dalam



kecemasan



dengan baik.



Melakukan injeksi



DS: klien mengucapkan



ceftriaxone 1gr



terima kasih DO: injeksi telah masuk via IV.



09:30



II



Melakukan



DS: klien mengatakan



perawatan luka



jika merasa lebih nyaman karena balutan luka sudah diganti. DO: darah masih terlihat menetes ketika perban dibuka.



11:00



I



Mengevaluasi



DS: klien mengatakan



teknik nafas dalam



bahwa dirinya merasa



klien



lebih baik ketika melakukan teknik nafas dalam. DO: klien tampak lebih tenang. Klien dapat melakukan teknik nafas dalam



dengan baik. 3.



Rabu, 2 Mei 2018



II



15:00



Mengambil sampel



DS: klien mengatakan



darah untuk koreksi berharap jika albumin



albuminnya naik. DO: klien kooperatif.klien tampak lebih tenang



16:00



Mengobservasi



DS: klien



perban luka



berterimakasih, klien mengatakan merasa lebih nyaman ketika perban sudah diganti. DO: perban masih rembes, darah masih menetes.



I, II



20:30



Memberitahukan



DS:Klien mengatakan



hasil albumin



khawatir karena hasil albumin belum normal DO: Albumin 1,41 g/dL



F. EVALUASI NO 1.



HARI/TANGGAL Rabu, 2 Mei 2018



NO



EVALUASI



DX I



DS: klien mengatakan berharap jika albuminnya naik. DO: klien kooperatif. Klien tampak lebih tenang A:



Masalah teratasi sebagian P: lanjutkan intervensi 2.



Rabu, 2 Mei 2018



II



DS: klien mengatakan merasa lebih nyaman ketika perban sudah diganti. DO: perban masih rembes, darah masih menetes. Albumin 1,41 g/dL A: Masalah teratasi sebagian. P: lanjutkan intervensi