Askep Colic Abdomen [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.Y DENGAN GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULER (CHF) DI RUANG ANYELIR RSUD Dr. H ABDOUL MOELOEK PROVINSI LAMPUNG 2019



Disusun Oleh: 1. a



ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.Y DENGAN GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULER (CHF) DI RUANG ANYELIR RSUD Dr. H ABDOUL MOELOEK PROVINSI LAMPUNG 2019



Tanggal Pengkajian : 18 Maret 2019 Jam Pengkajian : 13:15 WIB Ruang/Kelas : IDENTITAS: 1.Identitas Pasien Nama



: Ny.Y



Umur



:35 Tahun



Jenis Kelamin



: Perempuan



Agama



: Islam



No. Register : 00.58.77.82 Tanggal MRS : 16 Maret 2019



Pendidikan



: SMP



Pekerjaan



: Ibu Rumah Tangga



Golongan Darah



:-



Alamat



: Jl. Pulau Pinang Suka Menanti, Liwa



2.Identitas Penanggung Jawab Nama



: Kusnadi



Umur



: 40 Tahun



Jenis Kelamin



: Laki - laki



Agama



: Islam



Pekerjaan



: Wiraswasta



Alamat



: Jl. Pulau Pinang Suka Menanti, Liwa



Hubungan dengan klien



: Suami



KELUHAN UTAMA 1. Keluhan Utama Saat MRS Pasien mengatakan nyeri dada 2. Keluhan utama saat pengkajian Pasien datang dengan keluhan nyeri di bagian perut, lalu disertai BAB yang susah hanya 3 hari 1x. Pasien menghabiskan 1/4 porsi dari yang disediakan rumah sakit, nyeri perut seperti di tusuk-tusuk, dengan skala 5. TD 120/60, N 69x/menit, RR 20x/menit, S 36,5°C DIAGNOSA MEDIS CHF



RIWAYAT SEKARANG 1. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke RSUD Dr. H Abdoul Moeloek pada tanggal 16 Maret 2019 pukul 19:00 WIB. Pasien mengatakan nyeri perut sejak 2 hari yang lalu. 2. Riwayat Kesehatan Dahulu Pasien mengatakan tidak pernah menderita sakit DM (Diabetes Millitus), HT ( Hipertensi), TBC ( Tuberkulosis, paru, kanker,dll). 3. Riwayat Kesehatan Keluarga Pasien dan keluarga tidak mempunyai penyakit keturunan GENOGRAM : laki – laki : perempuan : meninggal : orang yang tinggal serumah : usia klien (35 tahun)



RIWAYAT POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN KLIEN 1. Pola Aktivitas Sehari-hari ADL Di Rumah Pola pemenuhan kebutuhan Makan/Minum nutrisi dan cairan Jumlah : 3 x 1 Jenis  Nasi : Nasi  Lauk : Ikan, ayam, tahu tempe  Sayur : Sayur bening, Capcay  Minum : Air putih Pola eliminasi BAK : Jumlah , Warna , Bau BAK : 3-6 x dalam sehari Masalah : cara mengatasi Warna : kuning Bau : berbau pesing Tidak ada masalah



Di Rumah Sakit Makan/Minum Jumlah : 3 x 1 Jenis  Nasi : Bubur  Lauk : Ayam  Sayur : Sayur Bening  Minum : Air minum, RL



BAB : Jumlah, Warna, Bau



BAB : 3 hari sekali



BAB : 2 x dalam sehari



BAK : 2 – 3x sehari Warna : kekuningan jernih Bau : berbau pesing Tidak ada masalah



Masalah : cara mengatasi



Pola istirahat tidur  Jumlah  Gangguan tidur  Upaya mengatasi gangguan tidur  Hal – hal yang mempermudah tidur  Hal – hal yang mempermudah bangun



Warna : Kuning Bau : Khas Tidak ada masalah



   







Pola kesehatan diri (PH)  Frekuensi mandi  Frekuensi mencuci rambut  Frekuensi gosok gigi  Keadaan kuku  Ganti baju



    



Warna : kuning Bau : khas Cara mengatasinya minum obat ( dulcolax 3x2 dewasa : 1-2 tablet/hari)



Jumlah 2 x sehari, siang 3 jam, malam 8 jam Gangguan tidur tidak ada Upaya mengatasinya tidak ada Halhal yang mempermudah tidur adalah dipatikan lampu nya Hal – hal yang mempermudah bangun adalah suara bising







Mandi 2 x dalam sehari 1 x sehari mencuci rambut 3 x sehari gosok gigi Keadaan kuku bersih 2 x dalam sehari







   



   



Jumlah 2 x sehari, siang 35 menit, malam 6 jam Gangguan tidur tidak ada Upaya mengatasinya tidak ada Hal-hal yang mempermudah tidur tidak ada Halhal yang mempermudah bangun adalah suara bising



Mandi 1 x dalam sehari 1x dalam sehari mencuci rambut 1 x sehari gosok gigi Keadaan kuku bersih 1 x dalam sehari



Aktivitas lain: Aktivitas apakah yang di Mengobrol dengan anak, Megobrol dengan suami, anak lakukan klien untuk mengisi mengobrol dengan tetangga dan keluarganya waktu luang? dan keluarganya 2. Riwayat kesehatan psikologi a. Status emosi Pasien saat masuk Rumah Sakit tampak cemas. b. Gaya komunikasi Pasien tidak menolak untuk diajak berkomunikasi, pasien tidak menggunakan bahasa isyarat. c. Pola pertahanan



Pasien dapat mengatasi masalahnya, seperti dapat mengungkapkan semuanya. d. Dampak di Rawat di Rumah Sakit Pasien belum ada perubahan pada psikologi selama di rawat. e. Kondisi emosi/perasaan klien Pasien biasa saja, tidak terlihat sedih ataupu murung. PEMERIKSAAN FISIK a. Keadaan umum Keadaan umum yang tampak dari fisik pasien ketika perawat melakukan pengkajian adalah pasien tampak cemas. b. Pemeriksaan tanda- tanda vital 1. TD : 120/90 2. Nadi : 69 x/ menit 3. Suhu : 36,5°C 4. RR : 20 x/ menit 5. TB : 153 Cm 6. BB : 62 kg, setelah masuk Rumah Sakit menjadi 59 kg c. Pemeriksaan wajah 1. Mata Mata simetris, tidak ada palebra atau odeme ptosis/ dalam keadaan tidak sadar, mata tetap terbuka, tidak ada peradangan, tidak ada luka, tidak ada benjolan, bulu mata tidak rontok, konjungtiva anemis, warna iris hitam, dan tidak ada lesi. 2. Hidung Hidung simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembengkokan bentuk tulang, tidak ada pembengkakan, hidung tidak ada pembengkakan polip, tidak ada lesi, fungsi penciuman normal. 3. Mulut  Bibir : Tidak ada kelainan konginetal, warna bibir merah muda kecoklatan, tidak ada lesi, bibir tidak pecah-pecah, mukosa kering pucat.  Gigi : Gigi berwarna kuning, kebersihan : tampak sedikit kotor.  Lidah : Warna lidah merah muda, fungsi pengecap normal. 4. Telinga Telinga simetris, warna coklat, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, tidak ada peradangan, fungsi pendengaran normal, tidak ada penumpukan dengan serume. d. Pemeriksaan kepala dan leher a. Kepala  Inspeksi : Bentuk kepala bulat, warna rambut hitam, kepala simetris, tidak ada luka, tidak ada perdarahan, tidak ada terpanasi.  Palpasi : Tidak ada nyeri tekan. b. Leher  Inspeksi : Bentuk leher simetris, tidak ada peradangan, tidak ada jaringan parut, tidak ada perubahan warna, dan tidak ada perubahan massa.







Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, posisi trakea simetris, tidak ada pembesaran vena jugularis.



 e. Pemeriksaan thoraks/dada a. Pemeriksaan paru  Inspeksi : Bentuk thoraks normal chest, tidak ada kelainan susunan ruas tulang belakang, bentuk dada simetris, keadaan kulit baik. Tidak ada retraksi intercosta, tidak ada sternomastoid, tidak menggunakan pernapasan cuping hidung, tidak ada cianosis dan batuk kering.  Palpasi : Pemeriksaan taktil/vokal fremitus normal.  Perkusi : Area paru : Sonor.  Auskultasi : Suara nafas vesikuler. f. Pemeriksaan Abdomen  Inspeksi : Bentuk abdomen datar, tidak ada benjolan, abdomen simetris.  Auskultasi : Bising usus 8 x/ menit.  Palpasi : Ada nyeri dibagian perut, tidak ada pembesaran limfe dan hati.  Perkusi : Terdengar suara nafas tympani.



g. Pemeriksaan genetalia dan rektal  Pada wanita: Inspeksi : kebersihan rambut pubis bersih, tidak ada lesi, tidak ada keputihan, tidak ada peradangan, lubang uretra tidak ada stenosis/ sumbatan. h. Pemeriksaan punggung dan tulang belakang Tidak ada lesi pada kulit punggung, tidak ada kelainan bentuk tulang belakang dan tulang belakang simetris. i. Pemeriksaan ektremitas/ muskuloskeletal  Inspeksi : otot antara sisi kanan dan kiri simetris, tidak ada devormitas, tidak ada fraktur.  Oedem tidak ada. j. Pemeriksaan fungsi neurologis a. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS Respon membuka mata :5 Repon verbal :5 Respon motorik :4



b. c. d. e.



Tingkat kesadaran pasien : kompos mehs Memeriksa tanda – tanda rangsangan otak Tidak ada peningkatan suhu tubuh, tidak ada nyeri kepala, tidak ada kaku kuduk, tidak ada mual muntah, tidak ada kejang, tidak ada penurunan tingkat kesadran. Memeriksa fungsi motorik Ukuran otot simetris, tidak ada atropi, tidak ada gerakan-gerakan yang tidak disadari. Memeriksa fungsi sensorik Pasien bisa merasakan rasa hangat ketika meminum air hangat. Memeriksa refleks kedalaman tendon  Refleks fisiologis : R Bisep, R Trisep, R Brachioradialis, R Patella, R Achiles, normal semua.  Refleks pathologis : Tidak ada kelumpuhan extremitas pada kasus- kasus tertentu.



k. Pemeriksaan kulit/integumen a. Integumen Inspeksi : Tidak ada lesi, tidak ada jaringan parut, warna kulit normal. Palpasi : tekstur kulit lembut, turgor normal, kelenturan baik, struktur kulit kencang, tidak ada nyeri tekan. b. Pemeriksaan rambut Inspeksi dan palpasi Penyebaran rambut merata, rambut tidak rontok, warna rambut hitam. c. Pemeriksaan kuku Inspeksi dan palpasi Warna merah muda, bentuk normal dan kebersihan kuku bersih.



l. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Medik Pemeriksaan penunjang Laboratumrium 16/03/2019 15:31 No 1. 2. 3.



No. Parameter HEMATOLOGI Hemoglobin Leukosit Eritrosit



Hasil



Satuan



Nilai Rujukan



11,7 7.200 3,9



g/dl /μl Juta/μl



11,50-16,50 4.800-10.800 L : 4,7-6,1 P : 4,2-5,4



4.



Hematrokit



33



%



L : 42-52 P : 37-47 150.000-450.000 79-99 27-31 30-35



5. 6. 7. 8.



Trombosit MCV MCH MCHC



297.000 83 30 36



/μl FL Pg g/dl



9.



LED



17



Mm/jam



0-15



Hasil Pemeriksaan 16/03/2019 No 1. 2. 3. 4. 5.



No.Parameter KIMIA Gula darah sewaktu Natrium Kalium Calsium Chlorida



Hasil



Satuan



Nilai Rujukan



126 146 3,4 7,7 114



Mg/dl Mmol/L Mmol/L Mg/dL Mmol/L