Askep Dan LP Pasien Dyspnea Salma [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN Tn.R DENGAN DIAGNOSA MEDIS DYSPNEA DI BANGSAL MERAK RSUP HARDJOLUKITO Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah II



Disusun oleh : Salma Fira Haifani



(P07120218046)



Dosen Pembimbing : Destiana,S.SiT



PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA YOGYAKARTA 2021



LEMBAR PENGESAHAN



ASUHAN KEPERAWATAN Tn.R DENGAN DIAGNOSA MEDIS DYSPNEA DI BANGSAL MERAK RSUP HARDJOLUKITO Diajukan untuk disetujui pada : Hari



:



Tanggal



:



Tempat



:



Pembimbing Lapangan



Pembimbing Pendidikan



( ……………….. )



( Destiana,S.SiT )



KATA PENGANTAR Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan rahmat dan hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan asuhan keperawatan dengan judul “Asuhan Keperawatan Tn. R dengan diagnosa medis Dyspnea di Bangsal Merak RSUP Hardjolukito”. Laporan ini disusun untuk memenuhi tugas praktik klinik Keperawatan Anak



Ucapan terima kasih kami sampaikan kepada: 1. Bondan palestin, SKM., M.Kep. Sp.Kom selaku Ketua Jurusan Keperawatan Poltekkes Kementerian Kesehatan Yogyakarta. 2. Ns. Maryana, S.Psi, S.Kep., M.Kep selaku Kepala Prodi D IV Keperawatan Poltekkes Kementerian Kesehatan Yogyakarta. 3. Destiana, S.SiT selaku dosen pembimbing akademik yang telah memberikan bimbingan demi terselesainya laporan ini. 4. Pembimbing lapangan di bangsal yang telah mendampingi dan memberikan bimbingannya selama pelaksanaan praktek 5. Rekan-rekan yang telah memberikan bantuan dalam proses menyelesaikan penyusunan laporan ini. Kami berharap semoga laporan ini dapat membantu pembaca untuk lebih mengetahui tentang Asuhan Keperawatan Tn. R dengan diagnosa medis Dyspnea di Bangsal Merak RSUP Hardjolukito. Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan laporan ini, masih jauh dari kata sempurna. Oleh karena itu, penulis mengharapkan kritik dan saran dari berbagai pihak agar laporan ini lebih sempurna. Sleman ,24 Maret 2021



Penulis



Asuhan Keperawatan



BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Sesak nafas atau dyspnea (breathlessness) adalah keluhan yang sering memerlukan penanganan darurat, tetapi intensitas dan tingkatannya dapat berupa rasa tidak nyaman di dada yang serius (severe air hunger) sampai yang fatal. Tanda dan gejala meliputi adanya gangguan fisiologis akut, seperti serangan asma bronkial, emboli paru, pneumotoraks atau infark miokard. Gejala yang menyertai yaitu nyeri dada yang disertai dengan sesak, demam yang menggigil mendukung adanya suatu infeksi, dan



hemoptisis



mengisyaratkan ruptur kapiler/vaskuler. Gejala yang berasal dari kedaan lingkungan adalah alergen seperti serbuk, debu,



asap, bahan kimia yang



menimbulkan iritasi jalan nafas, dan obat – obatan yang dapat menyebabkan rasa sesak. Rasa sesak itu sendiri



dapat dikurangi



dengan



melakukan



latihan pernapasan diafragma (Sudoyo, 2013). Kebutuhan Dasar Manusia mempunyai banyak ketegori atau jenis, salah satunya ialah kebutuhan fisiologis seperti oksigenasi, cairan dan elektrolit, eliminasi, mobilisasi dan lain-lain. Sebagai kebutuhan yang mendasar dalam jasmaniyah. Namun setiap manusia pada hakekatnya mempunyai dua macam kebutuhan dasar yaitu secara materi atau nonmateri (Asmadi,2012). Kegagalan dalam pemenuhan kebutuhan dasar menimbulkan suatu kondisi yang tidak seimbang, sehingga diperlukan bantuan terhadap pemenuhan kebutuhan dasar tersebut. Peran perawat sebagai profesi kesehatan dimana salah satu tujuan pelayanan keperawatan adalah membantu klien dalam memenuhi kebutuhan dasarnya. Jenis – jenis kebutuhan dasar manusia yang menjadi lingkup pelayanan keperawatan bersifat holistik yang mencakup kebutuhan biologis, psikologis, sosial, dan spiritual (Asmadi, 2012).



Prodi Sarjana Terapan Keperawatan + Profesi Ners Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta



4



Asuhan Keperawatan



Oksigen merupakan salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses metabolisme, untuk mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel tubuh. Secara normal elemen ini diperoleh dengan cara menghirup udara ruangan dalam setiap kali nafas. Penyampaian oksigen ke jaringan tubuh ditentukan oleh interaksi sistem respirasi, kardiovaskuler, dan keadaan hematologis (Harahap, 2018). Oksigen memegang peranan penting dalam semua proses tubuh secara fungsional, tidak adanya oksigen akan menyebabkan tubuh secara fungsional mengalami kemunduran atau bahkan dapat berakibat kematian. Oleh karena itu kebutuhan oksigen merupakan kebutuhan yang paling vital bagi tubuh. Berdasarkan paparan tadi penulis memilih untuk melakukan Asuhan Keperawatan Tn. R dengan diagnosa medis Dyspnea di Bangsal Merak RSUP Hardjolukito.



B. Rumusan Masalah Dari latar belakang masalah dan temuan kasus yang terjadi, penulis mengambil rumusan masalah: Apakah definisi, penyebab, dan penatalaksanaan pada gangguan oksigenasi, serta bagaimana melakukan asuhan keperawatan pada gangguan oksigenasi secara benar.



C. Tujuan 1. Tujuan Umum Penulisan karya tulis ini bertujuan untuk memenuhi tugas asuhan keperawatan pada stase KMB II, serta mendapatkan pengalaman dan gambaran tentang proses dalam melakukan asuhan keperawatan pada gangguan oksigenasi secara tepat dan akurat.



Prodi Sarjana Terapan Keperawatan + Profesi Ners Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta



5



Asuhan Keperawatan



2. Tujuan Khusus Setelah melakukan pembelajaran tentang bagaimana membuat asuhan keperawatan dengan benar dan akurat penulis diharapkan: 1. Mampu memahami definisi oksigenasi 2. Mampu melakukan pengkajian terhadap pasien dengan gangguan oksigenasi 3. Mampu merumuskan diagnosa yang tepat berdasarkan data yang didapat pada gangguan oksigenasi 4. Mampu melakukan pengkajian terhadap pasien dengan gangguan oksigenasi 5. Mampu merumuskan diagnosa yang tepat berdasarkan data yang didapat pada gangguan oksigenasi 6. Mampu merencanakan tindakan keperawatan yang tepat pada pasien dengan gangguan oksigenasi 7. Mampu melaksanakan setiap tindakan keperwatan pada pasien gangguan oksigenasi yang sudah direncanakan. 8. Mampu



melaksanakan



evaluasi



dari



tindakan



yang



telah



dilaksanakan Mampu melakukan pengkajian terhadap pasien dengan gangguan oksigenasi



Prodi Sarjana Terapan Keperawatan + Profesi Ners Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta



6



Asuhan Keperawatan



BAB II TINJAUAN PUSTAKA



A DEFINISI Oksigenasi adalah pemenuhan akan kebutuhan oksigen (O 2). Kebutuhan fisiologis oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia



yang



digunakan



untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh. Apabila lebih



dari 4 menit orang



tidak mendapatkan oksigen maka akan berakibat pada kerusakan otak yang tidak dapat diperbaiki dan biasanya pasien akan meninggal (Asmadi, 2012). Oksigenasi adalah proses penambahan O2 ke dalam sistem (kimia atau fisika). Oksigenasi merupakan gas tidak berwarna dan tidak berbau yang sangat dibutuhkan dalam proses metabolisme sel. Sebagai hasilnya, terbentuklah karbon dioksida, energi, dan air. Akan tetapi penambahan CO 2 yang melebihi batas normal pada tubuh akan memberikan dampak yang cukup bermakna terhadap aktivitas sel (Mubarak, 2017). Menurut Guyton dan Hall (2006), bahwa mekanisme dasar pernapasan meliputi; 1) Ventilasi paru, yang berarti masuk dan keluarnya udara antar alveoli dan atmosfir; 2) Difusi dari oksigen dan karbondioksida antara alveoli dan darah; 3) Transpor oksigen dan karbondioksida dalam darah dan cairan tubuh ke dalam sel atau dari sel; 4) Pengaturan ventilasi (Priyanto,2010). Oksigenasi adalah proses pernapasan yang meliputi sistem inspirasi atau ekspirasi yang melibatkan oksigen dan karbondioksida dalam proses metabolisme sel. Oksigenasi merupakan salah satu kebutuhan dasar manusia yang paling vital, dan harus mendapatkan penanganan yang utama dari kebutuha dasar lainya, karena apabila lebih dari 4 menit seseorang kekurangan oksigen itu akan berdampak pada kerusakan otak yang sangat fatal.



Prodi Sarjana Terapan Keperawatan + Profesi Ners Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta



7



Asuhan Keperawatan



B ETIOLOGI Adapun faktor-faktor yang menyebabkan klien mengalami gangguan oksigenasi menurut SDKI (2017), adalah: 1.



Hiperventilasi (keadaan bernafas yang lebih cepat dari biasanya )



2.



Hipoventilasi (keadaan bernafas yang lebih lambat dari biasanya)



3.



Deformitas tulang dan dinding dada(kelainan tulang dan dinding dada)



4.



Nyeri



5.



Cemas



6.



Penurunan energy/kelelahan



7.



Kerusakan neuromuscular



8.



Kerusakan muskoloskeletal



9.



Kerusakan kognitif / persepsi



10. Obesitas 11. Posisi tubuh 12. Imaturitas neurologis 13. Kelelahan otot pernapasan dan adanya perubahan membrane kapileralveoli. C PATOFISIOLOGI proses pertukaran gas dipengaruhi oleh ventilasi, difusi dan transportasi. Proses ventilasi (proses penghantaran jumlah oksigen yang masuk dan keluar daridan ke paru-paru), apabila pada poses ini terdapat obstruksi maka oksigen tidak dapat tersalur dengan baik, dan sumbatan



akan



direspon jalan nafas sebagai benda asing yang menimbulkan pengeluaran mukus. Proses difusi (atau penyaluran oksigen dari alveolike jaringan) yang terganggu akan menyebabkan ketidakefektifan pertukaran gas. Selain kerusakan pada proses ventilasi



atau



difusi



maka



ke



pada



transportasi



seperti



perubahan



volumesekuncup, afterload, preload, dan kontraktilitas miokard juga berpengaruh terhadap gangguan pertukaran gas (Brunner and Suddarth, 2012).



Prodi Sarjana Terapan Keperawatan + Profesi Ners Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta



8



Asuhan Keperawatan



D PATHWAYS Obstruksi dyspnea yang disebabkan oleh berbagai etiologi Fungsi pernapasan terganggu



Ventilasi pernapasan



Obstruksi jalan nafas akibat



Perubahan sekuncup perload,afterload,serta Kontraktilitas



Pengeluaran mukus yang banyak .



Bersihan jalan nafas



Hipoventilasi/hiperventilasi



Tachpyneu/bradipneu



Terganggunya difusi Pertukaran O2danCO2 Dialveolus.



tidak efektif



Gangguan pertukaran gas



Pola nafas tidak efektif



Prodi Sarjana Terapan Keperawatan + Profesi Ners Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta



9



Asuhan Keperawatan



E MANIFESTASI KLINIS Adanya penurunan tekanan inspirasi ekspirasi menjadi tanda gangguan oksigenasi. Penurunan ventilasi permenit, penggunaaan otot



nafas



tambahan untuk bernafas, pernafasan nafas faring (nafas cuping hidung), dispnea, ortopnea, penyimpangan dada, nafas pendek, nafas memanjang, peningkatan diameter anterior-



dengan



mulut,



ekspirasi



posterior, frekuensi nafas kurang,



penurunan kapasitas vital menjadi tanda dan gejala adanya pola nafas yang tidak efektif sehingga menjadi gangguan oksigenasi. Beberapa tanda dan gejala kerusakan pertukaran gas yaitu tacikardi, hiperkapnea, kelelahan, somnolen, iritabilitas, hipoksia, kebingungan, sianosis, warna kulit abnormal (pucat, kehitam-hitaman), hipoksemia, hiperkapnia, sakit kepala ketika bangun, abnormal frekuensi, irama dan kedalaman nafas (NANDA, 2013) F KOMPLIKASI Komplikasi



yang



mungkin



terjadi



dari



ganguan



pemenuhan



oksigen adalah: 1.



Penurunan kesadaran



2.



Hipoksia (kondisi kurangnya pasokan oksigen dalam tubuh untuk menjalankan fungsi normalnya).



3.



Disorientasi



4.



Gelisah dan cemas



Prodi Sarjana Terapan Keperawatan + Profesi Ners Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta



10



Asuhan Keperawatan



G PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan diagnostic yang dapat dilakukan untuk mengetahui adanya gangguan oksigenasi yaitu: 1.



Pemeriksaan fungsi paru Untuk mengetahui kemampuan paru dalam melakukan pertukaran gas secara efisien.



2.



Pemeriksaan gas darah arteri Untuk memberikan informasi tentang difusi gas melalui membrane kapiler alveolar dan keadekuatan oksigenasi.



3.



Oksimetri Untuk mengukur saturasi oksigen kapiler



4.



Pemeriksaan sinar X dada Untuk pemeriksaan adanya cairan, massa, fraktur, dan proses-proses abnormal.



5.



Bronkoskopi Untuk memperoleh sampel biopsy dan cairan atau sampel sputum/benda asing yang menghambat jalan nafas.



6.



Endoskopi Untuk melihat lokasi kerusakan dan adanya lesi.



7.



Fluoroskopi Untuk mengetahui mekanisme radiopulmonal, misal: kerja jantung dan kontraksi paru.



8.



CT-SCAN Untuk mengintifikasi adanya massa abnormal.



H PENATALAKSANAAN KLINIS 1) Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif a. Pembersihan jalan nafas b. Latihan batuk efektif c. Suction d. Jalan nafas buatan



Prodi Sarjana Terapan Keperawatan + Profesi Ners Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta



11



Asuhan Keperawatan



2)



Pola Nafas Tidak Efektif a. Atur posisi pasien ( semi fowler ) b. Pemberian oksigen c. Teknik bernafas dan relaksasi



3) Gangguan Pertukaran Gas a. Atur posisi pasien ( posisi fowler ) b. Pemberian oksigen c. Suction



I



PENGKAJIAN SECARA TEORI 1.



BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF a. Data Subjektif (berisi data yang dikeluhkan oleh pasien tanpa adanya pengukuran atau penelitian secara kulaitatif).



1.



Pasien mengeluh sesak saat bernafas



2.



Pasien mengeluh batuk tertahan



3.



Pasien tidak mampu mengeluarkan sekresi jalan nafas



4.



Pasien merasa ada suara nafas tambahan b.



Data Objektif (data yang didapatkan dari hasil penelitian atau pengukuran menggunakan alat ukur ). 1.



Pasien tampak tersengal - sengal dan pernafasan dangkal



2.



Terdapat bunyi nafas tambahan



3.



Pasien tampak bernafas dengan mulut



4.



Penggunaan otot bantu pernafasan dan nafas cuping hidung



5.



Pasien tampak susah untuk batuk



2. POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF a.



Data Subjektif 1. Pasien mengatakan nafasnya tersengal-sengal dan dangkal 2. Pasien mengatakan berat saat bernafas



Prodi Sarjana Terapan Keperawatan + Profesi Ners Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta



12



Asuhan Keperawatan



b.



3.



1.



Irama nafas pasien tidak teratur



2.



Orthopnea



3.



Pernafasan disritmik



4.



Letargi



GANGGUAN PERTUKAN GAS a.



b.



J



Data Objektif



Data Subjektif 1.



Pasien mengeluh pusing dan nyeri kepala



2.



Pasien mengeluh susah tidur



3.



Pasien merasa lelah



4.



Pasien merasa gelisah



Data Objektif 1.



Pasien tampak pucat



2.



Pasien tampak gelisah



3.



Perubahan pada nadi



4.



Pasien tampak lelah



DIAGNOSA KEPERAWATAN SECARA TEORI a.Bersihan jalan nafas tidak efektif adalah ketidakmampuan membersihkan sekret atau obstruksi jalan napas untuk mempertahankan jalan nafas tetap paten. b. Pola napas tidak efektif Adalah inspirasi / ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat. c. Gangguan pertukaran gas Kelebihan atau kekurangan oksigenasi dan/ eliminasi karbondioksida pada membran alveolus-kapiler. (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia, Edisi III)



Prodi Sarjana Terapan Keperawatan + Profesi Ners Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta



13



Asuhan Keperawatan



K INTERVENSI KEPERAWATAN 1.



Diagnosa Keperawatan: Bersihan jalan napas tidak efektif Tujuan dan Kriteria Hasil: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan bersihan jalan napas efektif, dengan kriteria hasil sebagai berikut: a.



Menunjukan jalan napas bersih /tidak terdapat mukus.



b.



Suara napas normal atau tidak ada suara tambahan.



c.



Tidak terlihat penggunaan otot bantu.



d.



Mampu melakukan berbaikan bersihan jalan nafas sendiri.



Intervensi Keperawatan: 1)



Kaji suara nafas dengan cara auskultasi dada untuk mengetahui karakter



bunyi napas dan adanya sekret. Rasional :Pernapasan ronchi atau wheezing menunjukkan terdapat secret yang tertahan sebagai akibat dari obstrusi jalan napas 2)



Berikan posisi yang nyaman, seperti posisi semi fowler



Rasional :Memudahkan pasien untuk bernapas. 3)



Berikan air minum hangat



Rasional :Dapat membantu dalam mengencerkan secret. 4)



Ajarkan cara tehnik relaksasi



Rasional : Memberikan pengetahuan tentang teknik relaksasi yang



benar



sehingga pasien merasa tenang dan rileks sehingga pasien tidak merasa cemas. 5)



Sarankan kepada pasien untuk tidak memakai pakaian yang ketat



Rasional :Memberikan pengetahuan tentang teknik relaksasi yang sehingga pasien merasa tenang dan rileks sehingga pasien tidak merasa cemas.



Prodi Sarjana Terapan Keperawatan + Profesi Ners Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta



14



benar



Asuhan Keperawatan



6) Kolaboraskan dengan dokter pemberian terapi nebulizer Rasional :Membantu menghilangkan secret atau mukus,sehingga pernapasan menjadi normal. 2.



Diagnosa Keperawatan: Pola Napas Tidak efektif Tujuan dan Kriteria Hasil: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam,diharapkan bersihan pola napas efektif , dengan kriteria hasil sebagai berikut: a. Menunjukkan pola nafas efektif dengan frekuensi pernapasan 16- 20 kali per menit. b. Irama napas teratur. c. Mampu menunjukkan perilaku peningkatan fungsi paru. Intervensi Keperawatan: 1) Observasi frekuensi pernapasan. Rasional : Mengetahui frekuensi pernapasan pasien. 2) Bantu pasien untuk mengubah posisi, yaitu posisi semi fowler atau dengan kepala lebih tinggi. Rasional :Poisi semi fowler atau dengan posisi kepala lebih tinggi memungkinkan ekspansi paru, dan mempermudah pernapasan. 3) Ajarkan teknik bernapas dan relaksasi yang benar. Rasional :Dapat memberikan pengetahuan pada pasien teknik relaksasi yang benar, sehingga pasien merasa rileks dan tenang. 4) Kolaborasikan dengan dokter dalam pemberian terapi. Rasional :Membantu menghilangkan sekret atau mukus.



Prodi Sarjana Terapan Keperawatan + Profesi Ners Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta



15



Asuhan Keperawatan



3.



Diagnosa Keperawatan: Gangguan Pertukaran Gas Tujuan dan Kriteria Hasil: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan bersihan pola napas efektif , dengan kriteria hasil sebagai berikut: a. Menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan. b. Tidak tampak adanya sianosis. Intervensi Keperawatan: 1) Observasi bunyi napas dengan cara auskultasi dada untuk mengetahui karakter bunyi napas dan adanya sekret. Rasional : Wheezing atau ronchi mengindikasi akumulasi sekret



atau



ketidakmampuan membersihkan jalan napas, sehingga otot aksesori digunakan dan kerja pernapasan meningkat. 2) Anjurkan dan bantu pasien untuk bedrest, batasi dan bantu aktivitas sesui kebutuhan. Rasional : Mengurangi konsumsi oksigen pada periode respirasi. 3) Berikan posisi yang nyaman seperti posisi semi fowler. Rasional : Memberikan kemudahan pasien utnuk bernapas. 4) Ajarkan teknik bernapas dan relaksasi yang benar Rasional : Dapat memberikan pengetahuan pada pasien teknik relaksasi yang benar, sehingga pasien merasa rileks dan tenang. 5) Kolaborasikan dengan dokter untuk pemberian terapi oksigen. Rasional:Memaksimalkan



persediaan



oksigen



khususnya



ventilasi menurun.



Prodi Sarjana Terapan Keperawatan + Profesi Ners Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta



16



saat



Asuhan Keperawatan



POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA PROGRAM STUDI PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN Hari/Tanggal



: 31 Maret 2021



Jam



: 09.30 WIB



Tempat



: Ruang Merak RSPAU dr. S. Hardjolukito



Oleh



: Salma Fira Haifani



Sumber data



: Pasien, keluarga pasien, dan status rekam medis pasien



Metode



: Wawancara, observasi, pemeriksaan fisik, danstudi dokumentasi



A. PENGKAJIAN 1. Identitas a. Pasien 1)



Nama Pasien



: Tn.R



2)



Tempat Tgl Lahir



: Ba ntul, 28 April 2000



3)



Umur



4)



Jenis Kelamin



5)



Agama



6)



Pendidikan



: SMA



7)



Pekerjaan



:-



8)



Suku / Bangsa



: Jawa



9)



Alamat



: Singosaren, Kecamatan Banguntapan, Bantul



: 20 Thn : Laki-laki : Islam



10) Diagnosa Medis



: susp covid, dsypnea dd EPA, Anemia, Hiperkalemia, Hiperclorida



No. RM 11) Tanggal Masuk RS



: 2194XX : 29 Maret 2021



Prodi Sarjana Terapan Keperawatan + Profesi Ners Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta



17



Asuhan Keperawatan



b. Penanggung Jawab / Keluarga



2.



1)Nama



: Ny. K



2)Umur



: 43 Thn



3)Pendidikan



: SLTA



4)Pekerjaan



: Buruh



5)Alamat



: Banguntapan, Bantul



6)Hubungan dengan pasien



: Ibu



7)Status perkawinan



: Menikah



Riwayat Kesehatan a. Kesehatan Pasien 1) Keluhan Utama saat Pengkajian Pasien mengeluh sesak napas dan batuk-batuk. 2) Riwayat Kesehatan Sekarang a)



Alasan masuk RS : Pada saat masuk UGD RSPAU dr. S. Hardjolukito pasien mengeluh sesak napas disertai batuk, badan terasa lemas dan mual. Saat diperiksa swab antigen pada pasien ternyata reaktif, setelah itu pasien dibawa ke bangsal covid. Dinyatakan bebas covid pada tanggal 29 dan 30 Maret 2021. Tanda-tanda vital pasien : TD : 122/76 mmHg



RR



: 28x/menit



Nadi : 69x/menit



Suhu : 36,9ºC



SPO: 87%



b) Riwayat Kesehatan Pasien : Pasien mengatakan sudah dirawat di rumah sakit sebanyak 3 kali. Pasien mengatakan dirawat pertama



kali



di RSUD



Prambanan pada awal tahun sekitar bulan Februari awal. Lalu dirujuk untuk hemodialisa di RSUP Hardjolukito untuk melakukan



Prodi Sarjana Terapan Keperawatan + Profesi Ners Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta



18



Asuhan Keperawatan



Hemodialisa pada akhir februari. Pasien dirawat Kembali pada tanggal 28 Maret dengan keluhan sesak nafas dan anemia.



Prodi Sarjana Terapan Keperawatan + Profesi Ners Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta



19



Asuhan Keperawatan



3) Riwayat Kesehatan Dahulu Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah merasa sakit seperti sekarang, keluarga pasien mengatakan bahwa pasien termasuk aktif dalam kegiatan baik di sekolah maupun dilingkungan sekitar, pasien juga aktif berolahraga sepak bola. Gejala yang dirasakan mulai pada awal tahun sekitar bulan januari pasien menjadi sering merasa capek dan lelah, jika terlalu capek pasien merasa sesak nafas. pada bulan februari pasien dirawat inap pertama kali di RSUD Prambanan dengan keluhan mual-mual pusing dan sesak nafas.



b. Riwayat Kesehatan Keluarga 1) Genogram



2) Riwayat Kesehatan Keluarga Pasien mengatakan dikeluarga tidak mempunyai riwayat dengan penyakit yang sama.



Prodi Sarjana Terapan Keperawatan + Profesi Ners Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta



Asuhan Keperawatan



3.



Kesehatan Fungsional (11 Pola Gordon) 1) Nutrisi- metabolic Sebelum Sakit : Pasien mengatakan makan 3x sehari dan minum sebanyak 5-7 gelas sehari Selama Sakit : Selama sakit pasien mengatakan makan makanan dari rumah sakit 3 kali sehari akan tetapi hanya setengah porsi dari yang diberikan. Pasien minum dua sampai 3 gelas perhari. 2)Eliminasi Sebelum Sakit : pasien mengatakan bisa BAB normal 1x sehari, BAK normal tidak ada masalah Selama Sakit : pasien mengatakan selama di rumah sakit sudah BAB 1 kali, BAK sebanyak 2 kali sehari lancer tidak ada keluhan. 3)Aktivitas /latihan a) Keadaan aktivitas sehari – hari Sebelum Sakit : pasien mengatakan dapat melakukan aktifitas sehari-hari secara mandiri, dan berolahraga sepak bola dengan rutin Selama Sakit : pasien tidak bisa melakukan aktivitas dan hanya berbaring dan duduk ditempat tidur saja. Pasien sering merasa letih dan badan terasa lemas. Penglihatan seperti kabur. b) Keadaan pernafasan Sebelum Sakit : bentuk dada normal, pergerakan dada simetris. Pasien mengatakan tidak ada keluhan. Selama Sakit : bentuk dada normal, dan pergerakan dada simetris. Pasien mengatakan merasa sesak nafas dan dada tersa berat saat menarik nafas.



Prodi Sarjana Terapan Keperawatan + Profesi Ners Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta



Asuhan Keperawatan



c) Keadaan Kardiovaskuler Sebelum Sakit : pasien mengatakan tidak ada keluhan Selama Sakit : letak jantung pasien normal d) Skala Ketergantungan ( ADL ) Bartel Indeks



LEMBAR PENGKAJIAN INDEKS BARTHEL Nama Klien                : Tn.R Usia                       



: 20 Thn



Jenis Kelamin         



  : Laki-laki



No. 1.



Item yang dinilai Makan



Skor 0  = Tidak mampu 1  = Butuh bantuan memotong lauk, mengoles mentega dll



2.



Mandi



2  =  Mandiri 0  = Tergantung orang lain



3.



Perawatan diri



1  =  Mandiri 0 = Membutuhkan bantuan orang lain



Berpakaian



1 = Mandiri dalam perawatan muka, rambut, gigi, dan bercukur 0  =  Tergantung orang lain



4.



1  =  Sebagian dibantu (misal mengancing baju) 5.



Buang air kecil



2  =  Mandiri 0 =  Inkontinensia atau pakai kateter dan tidak terkontrol 1  =  Kadang Inkontinensia (maks, 1x24 jam)



6.



Buang air besar



2  =  Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7 hari) 0  =  Inkontinensia (tidak teratur atau perlu enema) 1  =  Kadang Inkontensia (sekali seminggu)



7.



Penggunaan toilet



2  =  Kontinensia (teratur) 0  =  Tergantung bantuan orang lain



Prodi Sarjana Terapan Keperawatan + Profesi Ners Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta



Asuhan Keperawatan



1  =  Membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan beberapa hal sendiri 2  =  Mandiri 0 =  Tidak mampu 8



Transfer



1  =   Butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang) 2  =   Bantuan kecil (1 orang) 3  =   Mandiri



. 9.



Mobilitas (berjalan 0  =   Immobile (tidak mampu) di permukaan datar) 1  =   Menggunakan kursi roda 2  =   Berjalan dengan bantuan satu orang



10.



Naik turun tangga



3  =   Mandiri (meskipun menggunakan alat bantu seperti, tongkat) 0  =   Tidak mampu 1  =   Membutuhkan bantuan (alat bantu) 2  =   Mandiri



Hasil Pemeriksaan : 2+1+1+2+2+1+2+2+2+1 = 16 (ketergantungan ringan) Hasil dari pemeriksaan Indeks Bartel di kategorikan menjadi 5 kategori dengan rentang nilai berikut ini : 1. 2. 3. 4. 5.



Skor 20        : Mandiri Skor 12-19   : Ketergantungan Ringan Skor 9-11     : Ketergantungan Sedang Skor 5-8       : Ketergantungan Berat Skor 0-4       : Ketergantungan Total



(Collin C., Wade D.T., Davies S., and Horne V., 1988) 4) Istirahat – tidur Sebelum Sakit : pasien mengatakan bisa istirahat-tidur seperti biasa. Pasien biasa tidur 6-8 jam setiap sehari, tidur siang 1-2 jam,



Prodi Sarjana Terapan Keperawatan + Profesi Ners Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta



Asuhan Keperawatan



Selama Sakit : pasien mengeluh tidak bisa istirahat-tidur dengan baik, pasien merasa seperti mengantuk setiap saat akan tetapi saat tidur sering terbangun dan tidak merasa nyaman karena merasa badannya lemas. Pasien mengatakan selama dirumah sakit pasien tidak tidur dengan nyenyak karena sering terbangun. 5) Persepsi, pemeliharaan dan pengetahuan terhadap kesehatan Pasien mengetahui penyakit yang diderita setelah dijelaskan oleh dokter dan perawat. 6) Pola Toleransi terhadap stress-koping Pasien selalu berfikitr positif untuk menghindari stres. Dan dukungan dari keluarga yang menemani sangat penting bagi kesehatan pasien 7) Pola hubungan peran Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga, masyarakat / tetangga disekitar rumah terjalin dengan harmonis dan tidak ada masalah. 8) Kognitif dan persepsi Pasien mengatakan menerima dan tidak merasa malu dengan penyakitnya. 9) Persepsi diri-Konsep diri a) Gambaran Diri Pasien sangat percaya diri dan tidak malu akan penyakit yang dideritanya b) Harga Diri Hubungan pasien dengan keluarga, masyarakat / tetangga terjalin dengan baik c) Peran Diri Pasien mengatakan harus menjadi contoh ibu dan istri yang baik untuk keluarganya . d) Ideal Diri



Prodi Sarjana Terapan Keperawatan + Profesi Ners Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta



Asuhan Keperawatan



Pasien mengharapkan agar dirinya dapat sembuh dan dapat beraktifitas seperti dahulu e) Identitas Diri Pasien mengatakan bahwa dirinya sebagai anak dan kakak dari dua adiknya. Pasien mengatakan harus cepat sembuh agar bisa membantu merawat kedua adiknya. 10) Reproduksi dan kesehatan Kesehatan reproduksi pasien tidak memiliki masalah dan tidak ada keluhan. 4. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan Umum 1) Kesadaran : Compos Metis E = 4, V = 6, M = 5 2) Status Gizi :TB =



168



cm



BB = 50 Kg IMT =



50 = 17,8 kg/m² (1,68)²



Kesimpulan : Pasien memiliki IMT Gizi yang kurang 3) Tanda Vital :TD



=



Suhu =



122/76 mmHg



Nadi



=



69x/mnt



36,9



RR



=



24 x/mnt



°C



4) Skala Nyeri Numerik Pain Rating Scale ( NRS )Usia > 36 tahun



Ket : beri tanda O b. Pemeriksaan Secara Sistematik (Cephalo – Caudal)



Prodi Sarjana Terapan Keperawatan + Profesi Ners Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta



Asuhan Keperawatan



1) Kulit -



Warna kulit coklat



-



Turgor kulit lembab



2) Kepala Keadaan kepala baik, bentuk simetris, warna rambut hitam, tampak bersih, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada jejas, bentuk rambut lurus 3) Leher Tidak ada pembesaran limfa, tidak ada tiroid, tidak ada gangguan menelan, tidak terdapat lesi 4) Tengkuk Tidak ada lesi, tidak ada benjolan / massa. 5) Dada  a)



Paru-paru Inspeksi



-



Bentuk dada simetris



-



Warna kulit coklat



-



Tidak ada : kemerahan, lesi, pembengkakan dan bekas operasi



b)



Jenis pernafasan: pernafasan dada Palpasi



-



Taktil fremitus teraba



-



Tidak ada nyeri tekan



-



Tidak ada pembengkakan



-



Tidak ada massa



c)



Perkusi -



d)



Terdapat bunyi resonan Auskultasi



-



Suara nafas vesikuler dekstra positif, vesikuler sinistra positif



-



Terdengar suara wheezing samar-samar



Prodi Sarjana Terapan Keperawatan + Profesi Ners Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta



Asuhan Keperawatan



6) Jantung a)



Inspeksi Bentuk dada simetris



b)



Palpasi



- Tidak ada nyeri tekan - Teraba adanya denyut apeks c)



Perkusi



-



Tidak ada pembesaran jantung



-



Sonor



d)



Auskultasi -



Terdengar suara “lub-dup”



-



Vesikuler



7) Payudara a)



Inspeksi -



Tampak simetris



-



Tidak ada lesi



b)



Palpasi : Tidak terdapat benjolan / massa, dan tidak terdapat nyeri tekan.



8) Punggung Tampak Simetris, tidak ada lesi 9) Abdomen a)



Inspeksi



-



Terdapat luka bekas post operasi hernia



-



Perut sedikit cembung (konkaf),



-



Kulit warna coklat



-



Ada pembesaran perut kuadran 4



b) Auskultasi Terdapat peristaltik usus dengan jelas 10x/menit



Prodi Sarjana Terapan Keperawatan + Profesi Ners Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta



Asuhan Keperawatan



c)



Perkusi Suara perut timpani



d) Palpasi Terdapat nyeri tekan Tidak terdapat asites 10) Anus dan Rectum -



Tidak terdapat kelainan



-



Tidak terdapat nyeri



-



Tidak terdapat lesi



11) Genetalia a)



Pada wanita Tidak ada kelainan / penyakit pada bagian vagina



b)



Pada pria



12) Ekstremitas a) Atas -



Anggota gerak lengkap



-



Warna kulit coklat rata



-



Gerak simetris



-



Turgor kulit kering



-



Tidak ada kelainan jari



-



Terpasang infus RL 20tpm pada punggung tangan kanan



b)



Bawah



-



Anggota gerak lengkap



-



Warna kulit coklat rata



-



Gerak simetris



-



Turgor kulit kering



-



Tidak ada kelainan jari



Prodi Sarjana Terapan Keperawatan + Profesi Ners Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta



Asuhan Keperawatan



Pengkajian VIP score (Visual Infusion Phlebithis) Skor visual flebitis pada luka tusukan infus : Tanda yang ditemukan



Sko r



Rencana Tindakan



Tempat suntikan tampak sehat



0



Tidak ada tanda flebitis



Salah satu dari berikut jelas:



1



 Nyeri tempat suntikan  Eritema tempat suntikan Dua dari berikut jelas :



- Observasi kanula Mungkin tanda dini flebitis



2



 Nyeri sepanjang kanula  Eritema  Pembengkakan Semua dari berikut jelas :  Nyeri sepanjang kanula  Eritema  Indurasi Semua dari berikut jelas :  Nyeri sepanjang kanula  Eritema  Indurasi  Venous cord teraba Semua dari berikut jelas :     



Nyeri sepanjang kanula Eritema Indurasi Venous cord teraba Demam



- Observasi kanula Stadium dini flebitis - Ganti tempat kanula



3



Stadium moderat flebitis  Ganti kanula  Pikirkan terapi



4



Stadium lanjut atau awal tromboflebitis  Ganti kanula  Pikirkan terapi



5



Stadium lanjut tromboflebitis  Ganti kanula  Lakukan terapi



*)Lingkari pada skor yang sesuai tanda yang muncul



Prodi Sarjana Terapan Keperawatan + Profesi Ners Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta



Asuhan Keperawatan



Prodi Sarjana Terapan Keperawatan + Profesi Ners Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta



Asuhan Keperawatan



PENGKAJIAN RESIKO JATUH DEWASA (SKALA MORSE)



Nama



: Tn R



Jenis Kelamin



:L/P



Tanggal lahir



: 01 April 2000



Ruang



: Merak



TGL/JAM KRITERIA Riwayat Jatuh Kondisi Kesehatan Bantuan Ambulasi



Terapi IV/antikoagulan Gaya berjalan / berpindah Staus Mental



PARAMETER



2021



 



 



 



 



 



PENGKAJIAN ULANG ** Keterangan: Keterangan:        



Keterangan:    



Keterangan:    



Keterangan:    



Kurang dari 3 bulan Lebih dari satu diagnosa penyakit



25 15



PENGKAJIAN AWAL * -   15



Di tempat tidur / butuh bantuan perawat / memakai kursi roda



0



 



 



 



 



 



 



Kruk, tongkat, walker Furniture: dinding, meja, kursi, almari



15 30



   



   



   



   



   



   



Terapi intravena terus menerus



20



 20



 



 



 



 



 



Normal/ di tempat tidur/ immobilisasi Lemah Kerusakan Orientasi dengan kemampuan sendiri Lupa keterbatasan



0 10 20 0 15 35        



0       0  



         



         



         



         



         



TR / RR / RT



TR / RR / RT    



TR / RR / RT    



TR / RR / RT    



TR / RR / RT    



TR / RR / RT    



TOTAL SKOR TR : Tidak Resiko (0-24), RR: Resiko Rendah (25-44), RT : Resiko Tinggi (≥ 45) lingkari Nama perawat yang melakukan pengkajian Paraf perawat yang melakukan pengkajian



 



 



Prodi Sarjana Terapan Keperawatan + Profesi Ners Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta



Asuhan Keperawatan



1.



Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan Patologi Klinik Tabel 3.4 Pemeriksaan laboratorium Tn.R di Ruang Merak



Tanggal Jenis Pemeriksaan Pemeriksaan 29 Maret Hematologi 2021 Darah Lengkap - Hemoglobin - Lekosit - Hematokrit - Eritrosit - Trombosit Index Eritrosit - MCV - MCH - MCHC



Hemostasis - Masa Pendarahan (BT) - Masa Pembekuan (CT) Kimia Klinik Fungsi Hati - AST (SGOT) - ALT (SGPT) Fungsi Ginjal - Ureum - Kreatin Elektrolit - Natrium (Na) - Kalium (K) - Klorida (Cl) Karbohidrat - Glukosa Darah Sewaktu Rapid Test Covid 19 - Covid 19 IgG - Covid 19 IgM Hepatitis Marker HbsAG



Hasil (satuan)



Normal



8.0 g/dL 20.570 /mm3 24 % 2.76 juta/mm3 192,000



11.7 ~ 15.5 3600 ~ 11000 35.0 ~ 47.0 3.8 ~ 5.2 150,000 ~ 440,000



86 fL 29 pg 34 g/dL



80 ~ 100 26.0 ~ 34.0 32.0 ~ 36.0



2’ 25” menit 12’ 45” menit



1~3 8 ~ 18



15 U/L 14 U/L



< 31 < 34



141 mg/dL 11.80 mg/dL



17 ~ 43 0.6 ~ 1.1



123,50 mmol/L 4,74 mmol/L 81,85 mmol/L



135.0 ~ 147.0 3.5 ~ 5.5 95.0 ~ 105.0



112 mg/dL



< 200



Negatif Negatif



Negatif Negatif



Negatif



Negatif



Prodi Sarjana Terapan Keperawatan + Profesi Ners Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta



Asuhan Keperawatan



1 April 2021 Hematologi Darah Lengkap - Hemoglobin - Lekosit - Hematokrit - Eritrosit - Trombosit Index Eritrosit - MCV - MCH - MCHC



1 April 2021 Kimia Klinik Fungsi ginjal - Ureum - Kreatinin



9,7 g/dL 7760 /mm3 28 % 3.48 juta/mm3 158,000



11.7 ~ 15.5 3600 ~ 11000 35.0 ~ 47.0 3.8 ~ 5.2 150,000 ~ 440,000



81 fL 28 pg 34 g/dL



80 ~ 100 26.0 ~ 34.0 32.0 ~ 36.0



125 mg/dL 7.71 mg/ dL



17-43 0.7-1.3



(Sumber Data Sekunder : RM Pasien )



Tabel 3.5 Hasil Pemeriksaan Radiologi Pasien Ny. Y di Ruang Merak Rumah Sakit AU dr. S. Hardjolukito Tanggal 22 Maret 2021 Hari/ Tanggal 23 Maret 2021



Jenis Pemeriksaan Thorax



Kesan/Interpretasi -



Tampak corakan bronchovascular meningkat, dengan groundlass pada central pulmo dan pelebaran pleural dextra - Tampak sinus costofrenicus sinistra lancip - Tampak kedua diafragma licin dan tak mendatar - Cor CTR > 0,5 - Sistema tulang yang tervisualisasi intact Kesan : - Oedem pulmo dengan pleura dextra - Cardiomegaly (Sumber Data Sekunder : RM Pasien)



Prodi Sarjana Terapan Keperawatan + Profesi Ners Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta



Asuhan Keperawatan



2.



Terapi Tabel 3.6 Pemberian Terapi Pasien Ny. Y di Ruang Merak Rumah Sakit AU dr. S. Hardjolukito



Har i/ Obat Tan ggal 31 01/ - Mecobalamin 02/ 202 - Ceftizoxime 1 - Levofloxacin



- Flexotide /Ventolin - Furosemid



- Citicolin



Dosis dan Satuan



Rute



Jam pemberian



500mcg/ 12 jam 1 g / 12 jam



IV



10.00 ; 22.00



IV



06.00 ; 18.00



500mg/ 24 jam



PO



22.00



100mg/8jam



Nebul



06.00 ; 14.00 ; 22.00 06.00 ; 14.00 ; 22.00



200mg/8jam



500mg/12 jam



IV



IV



06.00; 22.00



Fungsi/ Indikasi



-



-



-



-



Vit B12 untuk membantu tubuh meproduksi sel darah merah Antibiotik untuk ISK Antibiotik untuk penyakit infeksi bakteri Mengurangi iritasi pada paru-paru Mengeluarkan kelebihan cairan melalui urine Mencegah kerusakan otak



(Sumber Data Sekunder : RM Pasien)



Prodi Sarjana Terapan Keperawatan + Profesi Ners Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta



Asuhan Keperawatan



ANALISA DATA Tabel 3.7 Analisa Data Pasien Ny. A di Ruang Merak Rumah Sakit AU dr. S. Hardjolukito Tanggal 31 Maret 2021 No 1.



DATA DS:



PENYEBAB Penurunan energi



-Pasien mengatakan sesak napas, dada terasa penuh



MASALAH Pola Nafas Tidak Efektif (D.0005)



-Pasien mengeluh batuk-batuk -Pasien mengatakan lemas dan tidak bertenaga DO: -



Pasien tampak kesulitan saat bernapas. Irama napas tampak tidak teratur



-



Keadaan umum pasien lemas.



-



Kesadaran pasien composmentis.



-



Pasien tampak duduk, tampak otot bantu pernapasan



-



Terpasang infuse Nacl ditangan kanan.



-



Belum terpasang oksigen.



-



Tanda –tanda vital:



TD



:122/76mmhg



N



:69x/menit



Suhu :36,90C RR



:28x/ menit



SPO2 :87%



3.



Ds :



Ketidakadekuatan pertahanan tubuh



Resiko Infeksi (D.0142)



Prodi Sarjana Terapan Keperawatan + Profesi Ners Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta



Asuhan Keperawatan



sekunder -



Pasien mengatakan pada awal tahun (penurunan bulan februari sempat dirawat di hemoglobin) RSAU Harjolukito untuk melakukan cuci darah di ruang HD/ Hemodialisa.



-



Pasien mengatakan selama dibangsal covid pasien sudah melakukan cuci darah dan tranfusi di HD sebanyak dua kali.



Do : Hematologi - Hemoglobin - Lekosit - Hematokrit - Eritrosit - Trombosit Elektrolit :



8,0 g/dL 20.570 /mm3 24 % 2.76 juta/mm3 192,000/mm3



- Natrium (Na) 123,50 mmol/L - Kalium (K) 4,74 mmol/L - Klorida (C) 81,85 mmol/L Fungsi Ginjal : 3.



Ureum Kreatin



141 mg/dL 11.80 mg/dL



Ds : -



-



Kondisi fisiologis (anemia) Pasien mengeluh lelah, lemas dan badan terasa tidak bertenaga. Pasien mengatakan pusing dan tidak dapat tidur nyenyak karena sering terbangun Pasien mengatakan sesak nafas setelah beraktivitas.



Do : -



Ku Sedang, kesadaran compos mentis Pasien tampak pucat Pasien terlihat duduk dengan posisi semifowler



Prodi Sarjana Terapan Keperawatan + Profesi Ners Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta



Intoleransi Aktivitas (D.0056)



Asuhan Keperawatan



Hematologi : -



Hemoglobin Lekosit Hematokrit Eritrosit Trombosit



8,0 g/dL 20.570 /mm3 24 % 2.76 juta/mm3 192,000/mm3



B. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS 1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan energi 2. Resiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder (penurunan hemoglobin) 3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kondisi fisiologis (anemia)



Prodi Sarjana Terapan Keperawatan + Profesi Ners Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta



Asuhan Keperawatan



B. PERENCANAAN KEPERAWATAN Nama Pasien / NO RM Hari / Tgl/Jam Selasa, 29 Maret 2021 09.30



:Ny. Y/165517



Ruang: Merak



DIAGNOSA KEPERAWATAN Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan energi



TUJUAN Setelah diberikan asuhan



PERENCANAAN INTERVENSI 1. Observasi frekuensi 1.



keperawatan selama 3 x 24 jam, pola nafas membaik



pernapasan. 2. Bantu



pasien



-



Dispnea menurun



posisi semi fowler atau



-



Tekanan



dengan kepala lebih tinggi.



-



Tekanan



yaitu



2.



ekspirasi



dan relaksasi yang benar.



ekspansi



paru,



dan



mempermudah



pernapasan. 3.



Dapat memberikan pengetahuan pada



dengan



pasien teknik relaksasi yang benar,



dokter dalam pemberian



sehingga pasien merasa rileks dan



terapi



tenang.



4. Kolaborasikan



Irama nafas teratur



Posisi semi fowler atau dengan posisi kepala lebih tinggi memungkinkan



3. Ajarkan teknik bernapas



meningkat -



posisi,



untuk



mengubah



meningkat



pernapasan



pasien.



ditandai dengan: inspirasi



RASIONAL Mengetahui frekuensi



oksigen



NRM



10/lpm



4.



Membantu menghilangkan sekret atau mukus.



Resiko infeksi b.d ketidakadekuatan



Setelah diberikan asuhan -



Monitor tanda dan gejala 1. Mengetahui tanda dan gejala infeksi lokal



keperawatan selama 3 x 24



infeksi lokal dan sistemik



Prodi Sarjana Terapan Keperawatan + Profesi Ners Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta



dan sistemik



Asuhan Keperawatan



pertahanan tubuh sekunder (penurunan hemoglobin)



jam,



Tingkat



menurun



Infeksi -



infeksi dari lingkungan pengunjung ke



dengan:



sesudah



pasien



-



Kadar sel darah putih



pasien



membaik



pasien



infeksi di tanganperawat ke pasien dan



Pertahankan teknik aseptik



sebaliknya



Nafsu



makan -



meningkat -



Letargi menurun



-



Kultur urine membaik



-



Kultur darah membaik



kontak dan



dengan



lingkungan 3. Sebagai langkah pengurangan resiko



pada pasien beresiko tinggi -



Setelah diberikan asuhan



4. Sebagai langkah pengurangan resiko



Jelaskan tanda dan gejala



infeksisaat



infeksi



keperawatan



Anjurkan



melakukan



tindakan



meningkatkan 5. Mengetahui tanda dan gejala infeksi lokal



asupan cairan



Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kondisi fisiologis (anemia)



2. Sebagai langkah pengurangan resiko



Cuci tangan sebelum dan



-



ditandandai -



Batasi jumlah pengunjung



dan sistemik



Kalaborasi pemberian obat 6. Agar pemenuhan asupan cairan terpenuhi antibiotic dengan dokter



dan mencegah terjadinya tanda-tanda



-



Ceftizoxime 1gr/12jam



resiko infeksi



-



Levofloxacin 500mg/8jam



1. Identifikasi



7. Agar infeksi tidak terjadi dan menambah daya tahan tubuh gangguan



keperawatan selama 3 x 24



fungsi



jam, intoleransi aktivitas



mengakibatkan kelelahan



Prodi Sarjana Terapan Keperawatan + Profesi Ners Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta



tubuh



yang



1. Dapat mengetahui penyebab kelelahan 2. Dapat mengetahui perkembangan



Asuhan Keperawatan



meningkat



ditandandai



dengan: -



Verbalisasi



2. Monitor



kelelahan



fisik



dan emosional kepulihan



energi meningkat -



Tenaga meningkat



nyaman



-



Kemampuan



stimulasi



melakukan



aktivitas



rutin meningkat



3. Dapet mengetahui pola dan jam



3. Monitor pola dan jam tidur 4. Sediakan



lingkungan dan



rendah



Motivasi meningkat



-



Lesu menurun



-



Verbalisasi



5. Lakukan



latihan



gerak



4. Mengurangi keletihan dengan lingkungan yang baik



6. Anjurkan



aktivitas



7. Kolaborasi



fisik



gizi



tentang



-



Selera makan membaik



meningkatkan



-



Pola istirahat membaik



makan



1.



Prodi Sarjana Terapan Keperawatan + Profesi Ners Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta



7. Memenuhi nutrisi sesuai yang dibutuhkan



dengan



menurun



6. Meningkatkan gerak otot supaya menambah aktivitas



secara bertahap lelah



tidur sudah sesuai atau belum



5. Meningkatkan gerak otot



aktif dan atau pasif



-



kelelahan fisik an emosional



ahli cara



asupan



Asuhan Keperawatan



C. PELAKSANAAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN Nama Pasien / NO RM HARI / DIAGNOSA



:Ny. Y/101xxx PELAKSANAAN



TGL / JAM KEPERAWATAN Selasa,23 Ketidakstabilan Maret 2020



kadar glukosa darah



Pukul 19.00



b.d hiperglikemi



WIB



Ruang : Merak EVALUASI S : Pasien mengatakan tidak terasa nyeri saat dilakukan penusukan saat dilakukan GDS O:



1.



Memonitor TTV Ds : pasien mengatakan pusing dan



- Nama pasien Ny.Y



lemah.



- Hasil GDS : 146 mg/dL



Do : pasien tampak lesu



- Pasien tampak lemah dan lesu



TTV :



A : Masalah ketidakstabilan kadar glukosa darah teratasi sebagian







TD







Nadi : 82x/menit



P : Observasi TTV







Suhu : 36,8ºC



-Pantau GDS setiap 8jam.







RR



: 120/90 mmHg



: 20x/menit S : Pasien mengatakan sulit tidur pada malam hari O : TTV:



Prodi Sarjana Terapan Keperawatan + Profesi Ners Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta



TTD SALMA



Asuhan Keperawatan



TTV : 



TD







Nadi : 82x/menit







Suhu : 36,8ºC







RR







KU: Composmentis



: 120/90 mmHg



: 20x/menit



A : Masalah ketidakstabilan kadar glukosa darah teratasi sebagian P :Observasi TTV setiap 8 jam.



Rabu, 24



Ketidakstabilan



Maret 2021



kadar glukosa darah



Ds : pasien mengatakan tidak bisa



hari



Pukul 06.00



b.d hiperglikemi



tidur saat malam hari



O : TTV:



WIB



1. Memonitor TTV



Do : pasien tampak lesu TTV : 



TD







Nadi : 85x/menit







Suhu : 36,3ºC



: 149/74 mmHg



Prodi Sarjana Terapan Keperawatan + Profesi Ners Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta



S : Pasien mengatakan sulit tidur pada malam



TTV : 



TD







Nadi : 85x/menit







Suhu : 36,3ºC



: 149/74 mmHg



LATIFAH



Asuhan Keperawatan











RR







KU: Composmentis



: 20x/menit



A : Masalah ketidakstabilan kadar glukosa RR



: 20x/menit



darah teratasi sebagian P :Observasi ttv setiap 8 jam.



Rabu, 24



Ketidakstabilan



1. Memberikan kolaborasi pemberian S: Pasien mengatakan merasa lemas tidak RISA



Maret 2021



kadar glukosa darah



cairan infus NaCl 3% sebanyak 20 bertenaga dan belum bisa duduk. keluarga



Pukul 08.00



b.d hiperglikemi



tpm dan memonitor tanda tanda vital



WIB



pasien mengatakan infus menetes dengan baik dan tidak ada pembekakkan



Ds: pasien mengatakan merasa lemas tidak bertenaga, belum bisa duduk, O: Pasien tampak lemas dan selalu terbaring keluarga pasien mengatakan infus di tempat tidur menetes dengan baik dan belum



TTV:



sampai kehabisan



TD: 147/136 mmHg N : 86 x/menit



Do: pasien tampak lemas, pasien



RR: 20 x/menit



tambak mengantuk, pasien tampak



S: 36,6ºC



menguap, mata pasien tampak merah, -Infus NaCl 3% 20 tpm



Prodi Sarjana Terapan Keperawatan + Profesi Ners Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta



Asuhan Keperawatan



pemberian NaCl 3%



sebanyak



20tpm,



A: Masalah ketidakstabilan kadar glukosa



tidak ada plebitis.



darah teratasi sebagian



TTV: TD: 147/136 mmHg N : 86 x/menit RR: 20 x/menit S: 36,6ºC



P: -



Monitor intake dan output cairan



-



Kolaborasi insulin



-



Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi



-



Observasi tanda-tanda infeksi



-



Batasi pengunjung



Rabu, 24



Ketidakstabilan



1. Memberikan kolaborasi pemberian S: Pasien mengatakan badan masih lemas dan RAHMI



Maret 2021



kadar glukosa darah



cairan infus NaCl 3% 20tpm dan makan belum adekuat. Keluarga pasien



Pukul 18.00



b.d hiperglikemi



memonitor tanda tanda vital



mengatakan pasien belum bisa duduk lama



WIB Ds: Keluarga pasien mengatakan O: Pasien tampak lemas dan tirah baring cairan infus sering macet dan belum



TTV



bisa duduk lama, pasien mengatakan



TD: 128/69 mmHg



badan lemas



N : 70 x/menit RR: 20x/menit



Prodi Sarjana Terapan Keperawatan + Profesi Ners Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta



Asuhan Keperawatan



S: 36,3ºC KU: Composmentis Do:



Pasien



tampak



mengantuk,



pemberian NaCl 3% 20tpm Tidak ada plebitis TTV



Kamis,25 Maret 2021 Pukul 06.00



Infus NaCl 3% 20 tpm A: Masalah ketidakstabilan kadar glukosa darah teratasi sebagian



TD: 128/69 mmHg



P:



N : 70 x/menit



-



Monitor intake dan output cairan



RR: 20x/menit



-



Kolaborasi insulin,



S: 36,3ºC



-



Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi



-



Batasi pengunjung



Ketidakstabilankadar 1. Memonitor TTV dan mengecek kadar glukosa darah b.d glukosa darah hiperglikemi



S: Pasien mengatakan sudah bisa tidur saat malam hari O : keluhan pusing dan kurang tidur



WIB



berkurang Ds : pasien mengatakan pusing berkurang, sudah dapat tidur dengan nyenyak



Prodi Sarjana Terapan Keperawatan + Profesi Ners Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta



TTV : 



TD



: 148/81 mmHg



SALMA



Asuhan Keperawatan







Nadi : 69x/menit



Do : pasien tampak lebih bugar dari







Suhu : 36,4ºC



hari sebelumnya, lemas berkurang







RR







GDS : 160 mg/dL



TTV :



Selasa,



23 Keletihan



Maret 2021



kondisi







TD







Nadi : 69x/menit



A : Masalah ketidakstabilan kadar glukosa







Suhu : 36,4ºC



darah teratasi sebagian







RR







GDS : 160 mg/dL



: 148/81 mmHg



b.d 1. Memonitor fisiologis



: 20x/menit



kelelahan



P :observasi ttv setiap 8 jam. - Pantau GDS tiap 8 jam



fisik



dan S: Keluarga pasien mengatakan sejak post



emosional



Pukul 08.00 (anemia) WIB



: 20x/menit



hostpitalisasi ISK pasien kurang tidur karena sulit beristirahat dan tidak bisa tenang serta



Ds : keluarga pasien mengatakan berbicara tidak jelas dan tidak nyambung pasien tidak bisa tenang sehingga seperti orang meracau sulit untuk beristirahat dan selalu O: berbicara tidak jelas seperti orang emosi



Prodi Sarjana Terapan Keperawatan + Profesi Ners Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta







TD



: 110/60 mmHg



RISA



Asuhan Keperawatan



Do : pasien sadar, ku lemas, sedikit mobilisasi, tampak pasien berbicara dan terdengar tidak jelas apa yang diucapkan dan tidak nyambung







Nadi : 72 x/menit







Suhu : 36,5 ºC







RR







KU : Composmentis



: 23 x/menit



2. Menyediakan lingkungan nyaman dan A: Keletihan b.d kondisi fisiologis (anemia) teratasi sebagian rendah stimulasi : keluarga pasien mengatakan P: lingkungan tempat tidur bersih, - Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang Ds



mengakibatkan kelelahan



fasilitas sesuai dengan standar, dan juga tidak terdapat suara bising



-



Memonitor pola dan jam tidur



: pasien tampak nyaman dan tidak ada gangguan suara maupun -



Anjurkan aktivitas fisik secara bertahap



lingkungan termasuk udara (panas)



meningkatkan asupan makan



Do



3. Memonitor tanda – tanda vital Ds : pasien mengatakan pusing dan lemas. Do : pasien tampak tidak berdaya TTV :



Prodi Sarjana Terapan Keperawatan + Profesi Ners Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta



Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara Observasi TTV setiap 8 jam



Asuhan Keperawatan



Selasa,23



Keletihan



Maret 2020



kondisi



Pukul 14.00



(anemia)



WIB







TD







Nadi : 72 x/menit







Suhu : 36,5 ºC







RR



: 110/60 mmHg



: 23 x/menit



b.d 1. Mengidentifikasi fisiologis



gangguan



fungsi S: keluarga pasien mengatakan sejak tubuh yang mengakibatkan kelelahan seminggu tidak mau makan dan lemas sejak post hostpitalisasi ISK. Keluarga pasien Ds: keluarga pasien mengatakan mengatakan pasien tidur jam 19.00 dan pasien tidak mau makan sejak biasanya terbangun jam 1 malam seminggu yang lalu dan lemas sejak O: post hospitalisasi ISK -



TD: 110/60 mmHg



Do: Td: 110/60 mmHg



-



S: 36,5 ºC



KU: Composmentis



-



N: 72x/menit



Hb 7,2 g/dL



-



RR: 24x/menit



-



Hb: 7,2 g/dL



A: Keletihan teratasi sebagian 2. Memonitor pola dan jam tidur



P: Ds: mengatakan pasien tidur jam - Anjurkan aktivitas fisik secara bertahap 19.00 dan biasanya terbangun jam 1



Prodi Sarjana Terapan Keperawatan + Profesi Ners Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta



RAHMI



Asuhan Keperawatan



malam Do: Ku lemas, pasien sadar namun



-



meningkatkan asupan makan



minim aktivitas Selasa,23



Keletihan



Maret 2020



kondisi



Pukul 22.00 (anemia) WIB



Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara Observasi TTV setiap 8 jam



b.d 1. Memberikan obat Mecobalamin 500 S: Pasien mengatakan pusing dan lemah. LATIFAH fisiologis mg dengan rute IV O : Keluhan pusing dan kurang tidur Ds : pasien mengatakan pusing dan berkurang lemah. Do : pasien tampak lesu



Nama pasien: Ny Y



Nama pasien: Ny Y



Nama obat: Mecobalamin 500 mg/12 jam



Nama obat: Mecobalamin 500 mg/12



Rute: IV



jam



Manfaat: Mengatasi kekurangan vitamin



Rute: IV



B12



Manfaat:



Mengatasi



kekurangan



HB: 7,2 g/dL



vitamin B12



A : Keletihan b.d kondisi fisiologis (anemia)



HB: 7,2 g/dL



teratasi sebagian



P :Pantau efek samping obat (mual,muntah, sakit kepala)



Prodi Sarjana Terapan Keperawatan + Profesi Ners Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta



Asuhan Keperawatan



- Pantau TTV dan KU S : Pasien mengatakan pandangan kabur, 1. Memberikan tranfusi darah PRC 1kolf golongan darah B+ Rabu, 24



Keletihan



Maret 2021



kondisi



Pukul 22.00



(anemia)



WIB



b.d fisiologis



Ds: Pasien mengatakan pandangan kabur, merasa pusing Do: Transfusi darah PRC rhesus B+ 1 kolf. HB:7,2 g/dL



Rabu, 24



Keletihan



Maret 2021



kondisi



Pukul 08.00



(anemia)



WIB



merasa pusing O : Pasien tampak mengantuk, kantung mata tampak menghitam Nama: Ny. Y Goldar: B+ A: Keletihan b.d kondisi fisiologis (anemia) teratasi sebagian P : Pantau Hb pasien, kolaborasi dengan Analis



- Pantau TTV dan KU b.d 1. Memberikan tranfusi darah PRC 1kolf S : Pasien mengatakan pusing sudah fisiologis golongan darah B+ berkurang O : Pasien tampak mengantuk, kantung mata Ds: Pasien mengatakan pandangan



tampak menghitam



kabur, merasa pusing



Nama: Ny. Y



Do: Transfusi darah PRC rhesus B+



Goldar: B+



1 kolf.



HB: 7,3 g/dL



Prodi Sarjana Terapan Keperawatan + Profesi Ners Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta



SALMA



LATIFAH



Asuhan Keperawatan



A: Keletihan b.d kondisi fisiologis (anemia) teratasi sebagian P : Pantau Hb pasien, kolaborasi dengan Analis - Pantau TTV dan KU 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik



Selasa,23 Maret 2020 Pukul 22.00 WIB



Resiko infeksi b.d ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder



Rabu, 24



Resiko infeksi b.d



Maret 2021



ketidakadekuatan



S : pasien mengatakan pusing dan lemah.



O : Hematologi - Hemoglobin 7.2 g/dL Ds : pasien mengatakan pusing dan - Lekosit 24.700 /mm3 lemah. - Hematokrit 21 % Do : pasien tampak lesu - Eritrosit 2.69 juta/mm3 - Trombosit 608,000 Hematologi - Hemoglobin 7.2 g/dL Fungsi Ginjal : - Lekosit 24.700 /mm3 - Kreatin 4,25 mg/dL - Hematokrit 21 % - Pasien tampak lemah dan lesu - Eritrosit 2.69 juta/mm3 - Trombosit 608,000 A : Resiko Infeksi teratasi sebagian P : Observasi TTV Fungsi Ginjal : - Kreatin 4,25 mg/dL - Kalaborasi pemberian obat



LATIFAH



1. Memberikan antibiotik Ceftizoxime 1 S : pasien mengatakan tidak bisa tidur saat RAHMI g dan OMZ 400 mg dengan rute IV



Prodi Sarjana Terapan Keperawatan + Profesi Ners Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta



malam hari



Asuhan Keperawatan



O:



Ds: 18.00



pertahanan tubuh sekunder



pasien



mengatakan



lemas,



-



keluarga pasien mengatakan makan belum adekuat Do:



obat



masuk



antibiotik



Ceftizoxime 1 gr dan OMZ 400 mg Pasien tampak lemah, tirah baring



Nama pasien: Ny.Y Nama obat: Ceftrizoxime 1 g/12 jam Rute : IV Manfaat: mengatasi berbagai infeksi di dalam tubuh



-



Nama pasien: Ny.Y Nama obat: OMZ 400 mg Rute : IV Manfaat: mengatasi masalah perut - Pasien tampak lemah dan lesu A : Resiko Infeksi teratasi sebagian P: Monitor TTV dan efeksamping obat



Rabu, 24 Pukul 22.00



Resiko infeksi b.d 1. Memberikan Injeksi obat ketidakadekuatan Levofloxacime 500 mg pertahanan tubuh



WIB



sekunder



Maret 2021



S : pasien mengatakan badan masih tersa lemas O: pasien tampak mengantuk dan lesu



Ds: pasien mengatakan badan masih



-



Nama pasien: Ny.Y



tersa lemas



-



Nama obat: Levofloxacime 500 mg



Do : pasien tampak mengantuk dan



-



Rute : IV



lesu.



-



Manfaat: Mengobati penyakit ahkibat



Prodi Sarjana Terapan Keperawatan + Profesi Ners Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta



SALMA



Asuhan Keperawatan



infeksi bakteri A : Masalah resiko infeksi teratasi sebagian P : Monitor ttv pasien. S : pasien mengatakan badan masih terasa 1. Memberikan Injeksi obat Kamis,25 Maret 2021 Pukul 20.00 WIB



Resiko infeksi b.d



O: pasien tampak mengantuk dan lesu



Levofloxacime 500 mg



-



Nama pasien: Ny.Y



Ds: pasien mengatakan badan masih



-



Nama obat: Levofloxacime 500 mg



tersa lemas



-



Rute : IV



Do : pasien tampak mengantuk dan



-



Manfaat: Mengobati penyakit akibat



ketidakadekuatan pertahanan sekunder



tubuh



sedikit lemas



infeksi bakteri



lesu.



A : Masalah resiko infeksi teratasi sebagian P : Monitor ttv pasien.



DAFTAR PUSTAKA Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2019). SDKI. Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.



Prodi Sarjana Terapan Keperawatan + Profesi Ners Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta



RISA



Asuhan Keperawatan



Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2019). SIKI. Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia. Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2019). SLKI. Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia. https://id.scribd.com/document/352502048/LP-HHS diakses pada 24 Maret 2021 https://id.scribd.com/document/347021657/LP_HHS-docx diakses pada 24 Maret 2021 https://www.academia.edu/9823689/HYPERGLYCEMIC-HYPEROSMOLAR diakses pada 24 Maret 2021 https://pdfslide.tips/download/link/bab-i-revisi-567baecae4941 diakses pada 24 maret 2021



Prodi Sarjana Terapan Keperawatan + Profesi Ners Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta