Askep Dyspnea (Feronika) [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA DENGAN DYSPNEA DI RUANG FLAMBOYAN RSUD RAA SOEWONDO PATI Disusun Untuk Memenuhi Tugas Individu Stase Gerontik



Disusun Oleh : Nama



: Halimatus Sa’diah



NIM



: 82021040040



Prodi



: Profesi Ners



UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS Jl. GANESHA 01 PURWOSARI KUDUS TAHUN AJARAN 2021 / 2022



ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA DENGAN DYSPNEA DI RUANG FLAMBOYAN RSUD RAA SOEWONDO PATI I.



PENGKAJIAN ASKEP GERONTIK A. Data Umum Nama



: Tn.H



Umur



: 62 Tahun



Jenis kelamin



: Laki-Laki



Suku bangsa



: Jawa



Pendidikan terakhir



: SD



Status perkawinan



: kawin



Keluarga yang dapat dihubungi



: Tn.N



Telp



: 0896****



Keluhan Utama



: Pasien mengatakan sesak



Riwayat Penyakit Sekarang



: Pasien datang dengan keluhan sesak napas. Pasien tidak memiliki riwayat paru-paru. Pasien dibawa ke RSUD RAA Soewondo Pati tanggal 9 Juni 2022 jam 12.32 WIB diruang IGD. Di IGD pasien dilakukan pemeriksaan TD: 232/174 mmHg, S: 36oC, N: 106 X/menit, RR: 27 X/menit, dapat terapi infuse RL 16 tpm, injeksi ezola 1x1, injeksi lasix 3x1, ISDN 3x1, amlodipin 10 mg 1x1, candesartan 16 mg 0-0-1, spironolacton 25 mg 1-0-0, alprazolam 0,5 mg 0-0-1, infus pamol 3x1 gram, flunarizin 2x1. Pasien juga mendapat edukasi dan saran dari dokter untuk opname. Kemudian pasien memilih opname di ruang Flamboyan.



Riwayat penyakit dahulu



: Pasien mengatakan mempunyai riwayat hipertensi, tidak memiliki riwayat DM dan Asma.



Riwayat penggunaan obat- obatan



: Pasien mengatakan cuma minum obat dari dokter.



Riwayat Lansia 1) Saudara Kandung Nama



Alamat



Keterangan



1.. Tn. H



Juwana



Meninggal



2. Tn. S



Tayu



Meninggal



3. Tn. M



Juwana



Meninggal



4. Ny. R



Kauman



Meninggal



2) Riwayat kematian dalam lansia (1 tahun terakhir ) a) Nama



:-



b) Usia



:-



c) Penyebab



:-



B. Pengkajian Fisik 1.



2.



Data Klinik Tinggi badan



:165 cm



Temperatur



:36oC



Tekanan darah



:232/174 mmHg



BB Nadi



Pernafasan dan Sirkulasi Frekuensi nafas : 27 x/menit Kualitas : Normal Batuk



: Tidak



Auskutasi : Lobus kanan atas Lobus kiri atas



: normal : normal



Lobus kanan bawah : normal Lobus kiri bawah 3.



: normal



Metabolik Integumen a. Kulit Warna



:normal (sawo matang)



: 65 kg



: 106 x/menit



Turgor kulit : menurun Lecet



:tidak ada



Bengkak



:Tidak ada



Bercak



: tidak ada



Gusi



:normal



Gigi



: Normal



b. Abdomen : I : Perut datar ,simetris kanan dan kiri A :peristaltic usus 13 x/menit P : tidak ada nyeri tekan dan tidak masa P : thympani 4.



Persarafan sensori a. Pupil



: sama



b. Reaksi terhadap cahaya : bisa menangkap cahaya kanan dan kiri dengan baik c. Mata



: jelas



d. Penglihatan



: normal



e. Pendengaran : normal 5.



Muskuloskeletal a. Range of motion : pasien dapat melakukan beraktiftas sendiri b. Keseimbangan: stabil c. Menggenggam Kanan : kuat Kiri



: kuat



d. Kekuatan otot kaki Kanan :kuat Kiri : kuat Kekuatan otot



6.



5



5



5



5



Gastrointestinal : Pasien tidak ada keluhan, porsi makan dihabiskan.



BB: 65 kg, TB: 165 cm, IMT: 65/(1,65x1,65)= 23,8 (normal) 7.



Seksual : Tidak ada kelainan pada genetalia



8.



Eliminasi a. BAK :bak sehari ± 4 x sehari pasien terpasang pampers b. BAB :bab normal 1 – 2 x sehari c. Aktifitas dan Latihan



C. Kemampuan perawatan diri : NO KRITERIA



DENGAN



MANDIRI SKOR



BANTUAN



KETERANGAN



YANG DI DAPAT



1



Makan



5



10



10



FREKUENSI JUMLAH JENIS



2



Minum



5



10



10



FREKUENSI JUMLAH JENIS



3



Berpindah dari kursi roda 5-10 ke



tempat



15



5



5



0



5



10



5



(menyiram, 5



15



5



tidur



dan



sebaliknya 4



Personal



Toilet



(cuci 0



FREKUENSI



muka, menyisir rambut, gosok gigi) 5



Keluar masuk toilet



6



Mandi



FREKUENSI



menyeka tubuh) 7



Jalan di permukaan datar



0



15



5



8



Naik turun tangga



5



10



5



9



Mengenakan pakaian



5



10



10



10



Kontrol bowel (BAB)



5



10



10



FREKUENSI



KONSISTENSI 11



Kontrol bladder (BAK)



5



10



5



FREKUENSI WARNA



12



Olahraga/Latihan



5



10



5



JENIS FREKUENSI



13



Pemanfaatan



waktu 5



10



5



JENIS



luang/rekreasi FREKUENSI Jumlah



80



Interpretasi : : Ketergantungan Total 65-125 : Ketergantungan Sebagian 130



: Mandiri



Kesimpulan : Ketergantungan sebagian D. Kognitif dan perseptual 1. Status mental : Tingkat kesadaran : composmentis Afasia



:tidak



Dimensia



:tidak



Orientasi



:normal



2. Bicara



: normal



3. Bahasa yang digunakan



: Bahasa Jawa



4. Kemampuan membaca



: Bisa



5. Kemampuan interaksi



: Sesuai



6. Vertigo



: Tidak



E .Lingkungan 1. Jenis lantai



: ubin



2. Kondisi lantai



: lembab



3. Tangga rumah



: ada



4. Penerangan



: cukup



5. Tempat tidur



: aman



6. Alat dapur



: tertata rapi



7. WC



: ada (tidak aman,lantai licin, tidak ada pegangan)



8. Kebersihan lingkungan: bersih tidak ada barang yang membahayakan F . Psikologis 1. Apakah lansia mengenal masalah-masalah utamanya Ya, pasien mengerti saat ini tidak bisa berjalan karena karena sakit 2. Bagaimana sikapnya lansia terhadap proses penuaan Ya, pasien menerima proses penuaan yang terjadi pada dirinya. 3. Apakah dirinya dibutuhkan atau tidak Ya, pasien merasa dibutuhkan keluarganya. 4. Apakah lansia optimis dalam memandang suatu kehidupan Ya, pasien merasa optimis 5. Bagaimana lansia mengatasi stress yang dialami Pasien bila ada masalah selalu menyelesaikannya dengan cara berdiskusi dengan anakanaknya. 6. Apakah lansia mudah menyesuaikan diri Ya, pasien secara mudah bisa menyesuaikan diri 7. Apakah lansia sering mengalami kegagalan Tidak 8. Apakah harapan lansia pada saat ini dan akan datang Saat ini pasien berharap bisa cepat sembuh. Harapan yang akan datang pasien bisa diterima keluarganya dengan proses penuannya. 9. Daya ingat : a. Jangka pendek : normal, pasien dapat mengingat jangka pendek. b. Jangka panjang : normal, pasien dapat mengingat jangka panjang. 10. Proses pikir : normal, proses pikir lansia dapat berpikir secara logis. 11. Alam perasaan : normal, pasien bisa mengungkapkan perasaan yang dirasakannya 12. Orientasi : normal, pasien dapat menyesuaikan diri G . Sosial ekonomi



1. Sumber keuangan pasien dari anak anaknya. 2. Untuk mengisi waktu luang pasien sering berkumpul dengan tetangga dan keluarga 3. Pasien tinggal serumah dengan istri dan anak yang terakhir 4. Pasien tidak mengikuti kegiatan organisasi apapun 5. Pandangan pasien terhadap lingkungan : Lingkungan dimana tempat dia tinggal masih memperhatikan keberadaannya, anak-anaknya masih merawat dirinya ketika sakit 6. Pasien sering dikunjungi saudara dan tetangga 7. Pasien dalam beraktifitas sehari hari tergantung sama anggota keluarga lain. H. Pengkajian Status Mental Short Portable Mental Status Questioner (SPSMQ) Skor +



NO



Pertanyaan



1 2



Tanggal berapa hari ini? Hari apa sekarang ini ? (hari tanggal, tahun) Apa nama tempat ini ? Berapa nomer telepon anda Dimana alamat anda? (tanyakan hanya bila klien tidak mempunyai telepon) Berapa umur anda? Kapan anda lahir ? Siapa presiden indonesia sekarang? Siapa presiden sebelumnya?



Jawaban



-



3 4 5 6 7 8 9 10 11



Siapa nama kecil ibu anda? Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua secara menurun Jumlah kesalahan total



Penilaian SPMSQ: 1.



Salah 0-3 : Fungsi intelektual utuh



2.



Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan



3.



Salah 6-8 : kerusakan intelektual ringan



4.



Salah 9-10 : kerusakan intelektual berat



Kesimpulan : fungsi intelektual utuh



9 Kamis



RS Soewondo 0896*****



Juwana 62 tahun



15 Mei 1960 Bpk. Jokowi Bpk Susilo bambang yudoyono Ny. N



0



I. Pengkajian spiritual 1. Pasien teratur dalam melaksanakan ibadah sesuai kenyakinan yang dianut 2. Pasien sering mengikuti pengajian di lingkungan rumahnya 3. Cara lansia menyelesaikan masalahnya dengan bercerita pada anak-anaknya terkadang juga meminta pendapat orang lain 4. Pasien sadar menghadapi kondisinya saat ini dan yakin/percaya bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi situasi sakit saat ini . J. Riwayat pekerjaan 1. Selama sakit, pasien tidak bekerja 2. Sumber pendapatan pasien dari anaknya I. ANALISA DATA Hari/Tanggal



Data Fokus



Problem



Etiologi



Kamis/



DS : Pasien mengatakan sesak napas



Pola napas



hambatan upaya



9 Juni 2022



DO :



tidak



napas



08.00



 Pasien terpasang nasal kanul 3 liter



efektif



(kelemahan otot



 Pasien terlihat lemas



pernapasan)



TD: 232/174 mmHg, S: 36oC, N: 106 X/menit, RR: 27 X/menit Kamis/



DS :



Ketidaksei



Penurunan



9 Juni 2022



 Pasien mengatakan badannya lemas



mbangan



masukan oral,



08.00



 Pasien mengatakan tidak menghabiskan porsi



nutrisi



anoreksia, mual,



makanan yang dihidangkan, masih merasa



kurang



peningkatan



mual dan tidak ada nafsu makan



dari



metabolisme



DO :



kebutuhan



protein dan



Pasien terlihat bibir kering, lemah, tampak sakit



tubuh



lemak



Pasien tampak porsi makannya tidak habis II. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan masukan oral, anoreksia, mual, peningkatan metabolisme protein dan lemak



2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas (kelemahan otot pernapasan). III. INTERVENSI KEPERAWATAN NO 1



DIAGNOSA



NOC



Pola napas tidak efektif berhubungan



dengan



hambatan upaya napas (kelemahan



otot



pernapasan).



NIC  Monitor



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam



tambahan (gurgling, mengi, wheezing, ronki)  Posisikan semifowler



efektifan pola napas



 Kolaborasi



dapat teratasi.



pemberian



bronkodilator



Kriteria hasil:  Kapasitas



vital



membaik  Frekuensi pernapasan dalam rentang normal ada



napas



 Monitor saturasi oksigen



diharapkan ketidak



 Tidak



bunyi



 Posisikan setengah duduk  Lakukan nebulizer  Ajarkan teknik relaksasi napas dalam.



sianosis



dan dispneu 2



Ketidakseimbangan nutrisi



kurang



kebutuhan berhubungan



Setelah diberikan dari tindakan keperawatan tubuh selama 2x24 jam,



dengan diharapkan



penurunan masukan oral, ketidakseimbangan anoreksia,



mual, nutrisi kurang dari



peningkatan metabolisme kebutuhan tubuh dapat protein dan lemak



 Timbang berat badan setiap hari atau sesuai indikasi  Anjurkan pasien makan sedikit tapi sering  Libatkan keluarga pasien pada pengawasan diet  Observasi tanda-tanda



teratasi.



hipogrikemia seperti



Kriteria hasil:



perubahan tingkat kesadaran,



 Adanya peningkatan



kulit lembab/dingin, denyut



berat badan sesuai



nadi cepat, lapar, peka



dengan tujuan



rangsang, cemas, sakit kepala



 Berat badan ideal



sesuai dengan tinggi



 Kolaborasi dengan ahli diet



badan



untuk mengetahui diet yang



 Mampu



tepat



mengidentifikasi kebutuhan nutrisi  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti IV. NO



IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DX



TGL/JAM



IMPLEMENTASI



Kamis, 9



Memonitor



Juni 2022



napas



08.15



(gurgling,



WIB



wheezing, ronki)



RESPON



TTD



KEP 1



I



bunyi DS : Pasien mengatakan sesak napas



N



tambahan DO : mengi,



 Pasien terpasang nasal kanul 3 liter  Pasien terlihat lemas  TD: 232/174 mmHg, S: 36oC, N: 106 /menit, RR: 27 x/menit



X



08.30



Memonitor saturasi



DS : Pasien mengatakan mau di saturasi



WIB



oksigen



oksigen oleh perawat



08.45 WIB 09.00 WIB



DO : SPO2 pasien 98 % Memposisikan



DS : Pasien mengatakan minta



semifowler



diposisikan setengah duduk DO : Pasien terlihat nyaman



Berkolaborasi



DS : Pasien menagatakan mau diberikan



pemberian



bronkodilator



bronkodilator.



DO : Pasien mau diberikan



N



N



N



bronkodilator agar tidak terjadi sesak napas. 2



II



Jumat, 10



Menimbang berat



DS : Pasien mengatakan selama sakit



Juni 2022



badan setiap hari



merasa berat badannya turun



N



09.00



atau sesuai indikasi



WIB



DO : Berat badan sebelum sakit 68 kg. berat badan selama sakit 65 kg.



09.15



Menganjurkan



DS : Pasien mengatakan tidak



pasien makan



menghabiskan porsi makanan yang



sedikit tapi sering



dihidangkan, masih merasa mual dan



WIB



N



tidak nafsu makan DO : Pasien tidak menghabiskan porsi



09.30 Mengobservasi



WIB



tanda-tanda 09.45 WI B



hipogrikemia seperti perubahan tingkat kesadaran,



makanan yang dihidangkan. DS : Pasien mengatakan masing terasa



N



lemas DO : Pasien lemas karena tidak nafsu



N



makan



kulit lembab/dingin, denyut nadi cepat, lapar, peka rangsang, cemas, sakit kepala V.



EVALUASI KEPERAWATAN



TGL/JAM



DX KEP



EVALUASI



TTD



Jumat, 10



2



S : Pasien mengatakan sesak napas



N



Juni 2022



O:



09.15



 Pasien terpasang nasal kanul 3 liter



WIB



 Pasien terlihat lemas  TD: 232/174 mmHg, S: 36oC, N: 106 X/menit, RR: 27 x/menit A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 



Monitor bunyi napas tambahan (gurgling, mengi, wheezing, ronki)



Sabtu, 11



2







Monitor saturasi oksigen







Posisikan semifowler







Kolaborasi pemberian bronkodilator.



S:



N



Juni 2022



 Pasien mengatakan badannya lemas



10.00



 Pasien mengatakan tidak menghabiskan porsi makanan yang



WIB



dihidangkan, masih merasa mual dan tidak ada nafsu makan O: Pasien terlihat bibir kering, lemah, tampak sakit Pasien tampak porsi makannya tidak habis A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 



Timbang berat badan setiap hari atau sesuai indikasi







Anjurkan pasien makan sedikit tapi sering







Libatkan keluarga pasien pada pengawasan diet







Observasi tanda-tanda hipogrikemia seperti perubahan tingkat kesadaran, kulit lembab/dingin, denyut nadi cepat, lapar, peka rangsang, cemas, sakit kepala







Kolaborasi dengan ahli diet untuk mengetahui diet yang tepat