ASKEP-Diare KEL 2 [PDF]

Citation preview

C. PENGKAJIAN MRS



: 02 Mei 2013



No Ruangan



:5



Pengkajian tanggal



: 03 Mei 2013



Jam



: 18.00 WIB



Jam



: 16.00 WIB



A. Identitas Pasien Nama pasien



: Ny.” S “



Jenis kelamin



: Perempuan



Umur



: 23 Tahun



Alamat



: Ds.Waru kulon pucuk



Agama



: islam



Pekerjaan



: Swasta



Suku bangsa



: Jawa



Diagnosa medic



: Gastroenteritis



Yang bertanggung jawab Nama



: Tn. “ F “



Pekerjaan



: Swasta



Alamat



: Ds. Waru Kulon Pucuk



Agama



: Islam



Pendidikan



: SMP



Hub. Dengan pasien : Ayah B. Riwayat Kesehatan I. Keluhan Utama Saat MRS



: Demam, diare, disertai muntah



Saat pengkajian



: Klien mengatakan bahwa badannya terasa lemas, demam, diserta



muntah. II. Riwayat Penyakit Sekarang Ibu mengatakatan badannya panas 2 hari yang lalu, BAB 5x/hari warna kuning kehijauan bercampur lendir, dan disertai dengan muntah 2x/hari, lalu dibawa ke Balai Pengobatan AS SYIFA Desa Waru Kulon Pucuk Lamongan.



III. Riwayat Penyakit Dahulu Ibu mengatakan bahwa dahulu pernah sakit Diare 8x/hari tiap 1-2 jam sekali warna kuning, disertai muntah, badan panas dan tidak mau makan. IV. Riwayat Penyakit Keluarga Ibu mengatakan dalam anggota keluarga ada yang perna mengalami sakit diare seperti yang di alami klien. V. Riwayat Sosia Ibu mengatakan bahwa tinggal di lingkungan yang berdebu dan padat penduduknya dan ingin sekali cepat sembuh dan pulang kerumah. B. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum



: klien lemah, panas, muntah dan diare



Kesadaran



: composmentis



TTV



: Tensi 80/50 mmHg, Nadi 112x/mnt, suhu 390 C,RR 22x/mnt



Pemeriksaan kepala hingga ujung kaki a.           Kepala : Bentuk kepala bulat, warna rambut hitam, tidak ada benjolan,kulit kepala bersih b.           Mata



: Simetris, tidak ada sekret, konjungtiva merah muda, sklera putih, mata



cowong. c.           Mulut : Mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis, lidah bersih. d.          Hidung : Simetris, tidak ada sekret, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada polip. e.           Telinga : Simetris, tidak ada benjolan, lubang telinga bersih, tidak ad serumen. f.            Leher



: Tidak ada pembesaran kenjar tyroid, limphe, tidak ada bendungan vena



jugularis, tidak ada kaku kuduk. g.      Dada Inspeksi



: dada simetris, bentuk bulat datar, pergerakan dinding dada simetris, tidak ada retraksi otot bantu pernapasan.



Palpasi



: Tidak ada benjolan mencurigakan



Perkusi



: paru-paru sonor, jantung dullnes



Auskultasi



: Irama nafas teratur, suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan.



h.      Perut Inspeksi



: simetris



Auskultasi



: Peristaltik meningkat 40x/mnt



Palpasi



: Turgor kulit tidak langsung kembali dalam 1 detik



Perkusi



: Hipertimpan,perut kembung



Punggung



: Tidak ada kelainan tulang belakang (kyfosis, lordosis, skoliosis) tidada nyeri gerak.



j. Genetalia



: jenis kelamin perempuan, tidak odem, tidak ada kelainan, kulit perineal kemerahan



Anus



: Tidak ada benjolan mencurigakan,kulit daerah anus kemerahan.



Ekstremitas



: Lengan kiri terpasang infus, kedua kaki bergerak bebas, tidak ada odem.



C. Pengkajian Fungsional Gordon 1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan Keluarga mengatakan kesehatan merupakan hal yang penting, jika ada keluarga yang sakit maka akan segera dibawa ke pelayanan kesehatan terdekat. 2. Pola nutrisi dan metaboli Makan



: Ny. “ S “ tidak nafsu makan, makan hanya 3 sendok, tapi sebelum sakit



diare mau menghabiskan 1 porsi makan. Minum : Ny. “ S “ minumnya tidak terlalu banyak. 3. Pola Eliminasi BAK



:5x/hari



BAB



:5x/hari warna kuning kehijauan bercampur lendir



4. Pola aktifitas dan latihan Pasien merasa lemah dan mengeluh kesakitan 5. Pola istirahat tidur Pasien sering mengeluh tentang sulit untuk tidur 6. Pola persepsi sensoris dan kognitif



Pasien sudah mengenal dengan orang-orang di sekilingnya 7. Pola hubungan dengan orang lain Pasien sudah saling mengenal orang-orang disekitarnya 8. Pola reproduksi / seksual Klien berjenis kelamin perempuan, tidak mengalami gangguan genetalia 9. Pola persepsi diri dan konsep diri Klien ingin sembuh dengan cepat 10. Pola mekanisme koping Jika pasien tidak enak badan, maka akan mengeluh kesakitan 11. Pola nilai kepercayaan / keyakinan Keluarga semua beragama islam, keluarga yakin semuanya sudah diatur oleh Allah SWT.   Pemeriksaa Serologi/ Imunologi Jenis pemeriksaan



Hasil Pemeriksaan



Nilai Normal



-O



- (Negatif)



Negatif



-H



1/80



Negatif



-PA



- (Negatif)



Negatif



-PB



-(Negatif)



Negatif



Tes widal



Therapy : 1.      Infus RL 15 tpm (750 cc) : Untuk mengganti cairan tubuh yang hilang. 2.      Injeksi Novalgin 3x1 amp (metampiron 500 mg/ml) : Golongan Analgesik 3.      Injeksi Ulsikur 3x1 amp (simetidina 200mg/ 2ml) : Antasida dan Ulkus 4.      Injeksi Cefotaxime 3x1 amp (sefotaksim 500mg/ml) : Antibiotik. 3.2 ANALISA DATA Nama pasien



: Ny. “S”



Umur



: 23 tahun



Data



No. Ruangan Masalah keperawatan



Etiologi



:5



DS : klien mengatan berak Gangguan keseimbangan Output yang berlebihan kuning



kehijauan cairan



bercampur lendir DO : Turgor kulit menurun, mulut kering, malas makan DS : Pasien mengatakan Gangguan rasa nyaman Hiperperistaltik bahwa



mengalami



perut (nyeri)



kembung DO : setelah dilakukan perkusi



diketahui



distensi,



klien



klien tampak



menahan kesakitan. Peristaltik : 40x/ menit Skala nyeri : P : sebelum dan sesudah BAB Q : nyeri seperti teremas R : pada regio epigastrium S : skala nyeri 5 T : sering DS : klien mengatakan Gangguan pola eliminasi Infeksi bakteri bahwa klien BAB berkali- BAB kali DO :klien tampak lemas, mata cowong.



3.3  DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Gangguan keseimbangan cairan b/d output yang berlebihan 2. Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) b/d hiperperistaltik 3. Gangguan eliminasi BAB : diare b/d infeksi bakteri



3.4  INTERVENSI No. Dx 1



Tujuan dan KH Setelah



Intervensi



Rasional



Dilakukan 1.        pantau tanda kekurangan 1.     



Tindakan Keperawatan cairan 2x24



Jam



dengan 2.        observasi/catat hasil intake 2.     



elektrolit



tubuh



intervensi



selanjutnya



Tujuan : volume cairan output cairan dan



Menentukan Mengetahui



keseimbangan



cairan



dalam 3.        anjurkan klien untuk banyak 3.      Mengurangi kehilangan cairan



seimbang minum



4.      Meningkatkan partisipasi dalam



(kurangnya cairan dan 4.        jelaskan pada ibu tanda perawatan elektrolit terpenuhi) Dengan KH :        



kekurangan cairan



5.      mengganti cairan yang keluar



5.        berikan terapi sesuai advis :



dan mengatasi diare



Turgor kulit cepat         Infus RL 15 tpm



kembali.                



Mata kembali normal Membran



mukosa



basah        



2



Intake output seimbang



Setelah



dilakukan 1.      Teliti keluhan nyeri, cacat 1.      Identifikasi karakteristik nyeri &



tindakan 2x24



keperawatan intensitasnya (dengan skala0- factor jam



dengan 10).



Tujuan : rasa nyaman 2.      terpenuhi,



Anjurkan



yang



berhubungan



merupakan suatu hal yang amat klien



untuk penting



klien menghindari allergen



untuk



memilih



intervensi yang cocok & untuk



terbebas dari distensi 3.      Lakukan kompres hangat mengevaluasi ke efektifan dari abdomen dengan KH :        



Klien



tidak 4.      Kolaborasi



menyeringai kesakitan.        



       



terapi yang diberikan. 2.      Mengurangi bertambah beratnya



Berikan obat sesuai indikasi



Klien mengungkapkan         Steroid oral, IV, & inhalasi 3.     



verbal (-)        



pada daerah perut



Wajah rileks



       



penyakit. Dengan



Analgesik : injeksi novalgin distensi



3x1 amp (500mg/ml)



kompres



hangat,



abdomen



akan



mengalami relaksasi, pada kasus peradangan akut/peritonitis akan



       



Skala nyeri 0-3



       



Antasida dan ulkus : injeksi menyebabkan



penyebaran



ulsikur 3x1 amp (200mg/ infeksi. 2ml)



4.      Kortikosteroid untuk mencegah reaksi alergi. 5.      Analgesik untuk mengurangi nyeri.



3



Setelah



Dilakukan 1.      Mengobservasi TTV



1.      kehilangan cairan yang aktif



Tindakan Keperawatan 2.      Jelaskan pada pasien tentang secar 2x24



Jam



dengan penyebab dari diarenya



terus



menerus



akan



mempengaruhi TTV



Tujuan : Konsistensi 3.      Pantau leukosit setiap hari 2       



Klien



dapat



mengetahui



BAB lembek, frekwensi 4.      Kaji pola eliminasi klien penyebab dari diarenya. 1 kali perhari dengan setiap hari KH :      



3        Berguna



5.      Kolaborasi



mengetahui



penyembuhan infeksi



Tanda vital dalam batas-       Konsul ahli gizi untuk 4        Untuk mengetahui konsistensi normal



(N:



120-60 memberikan



diet



x/mnt, S; 36-37,50 c, kebutuhan klien.



      



untuk



sesuai dan frekuensi BAB 5        Metode makan dan kebutuhan



RR : < 40 x/mnt )



-       Antibiotik: cefotaxime 3x1 kalori



Leukosit



– amp (500mg/ml)



:



4000



didasarkan



pada



kebutuhan.



11.000      



Hitung jenis leukosit : 1-3/2-6/50-70/20-80/28



3.5  IMPLEMENTASI KEPERAWATAN



TGL/



Nama pasien



: Ny. “ S “



Umur



: 23 tahun NO.



IMPLEMENTASI



No.ruangan



:5



RESPON PS



TTD



JAM



Dx



Jumat,



1,2,3



03/5/13 16.00



       



Mengkaji keluhan pasien



       



Mengobservasi TTV setiap 8 BAB



jam



DS : Klien mengatakan bahwa berkali-kali, muntah,



dan perut kembung. DO : Turgor kulit menurun, mulut kering, mata cowong, dan menahan kesakitan TD = 80/50 mmHg, S = 39 0 C, N= 112, tampak lemah ,RR 22x/mnt DS : klien mengatakan akan



16.15



1



       



Menentukan



tanda-tanda minum yang banyak



kekurangan cairan



DO



Memasang infus RL 15 tpm



mukosa



       



:Turgor kulit berkurang, mulut



kering,disertai



muntah. DS : expesi wajah klien sedikit rileks 16.25



1,2



Memberikan obat:



DO



: keluarga kooperatif,dan



         Injeksi Novalgin 1 amp



akan memberikan banyak minum



         Injeksi Ulsikur 1 amp



agar klien tidak dehidrasi



         Injeksi Cefotaxime 1 amp



DS : -



: Ny. “ S “ keluarga Menganjurkan untuk klien DO kooperatif banyak minum



       



DS : 21.00



1,2



0 Menganjurkan klien untuk DO : TD = 100/70, S = 38 , N = istirahat dan melakukan 100x/mnt, RR = 20x/mnt



       



kompres hangat pada daerah perut Sabtu,04/5/13 1,3 06.30



       



Mengobservasi TTV



DS : -



       



Mengganti infus RL 15 tpm



DO : Keluarga kooperatif



       



Mengkaji pola eliminasi klien



Memberikan obat:          Injeksi Novalgin 1 amp DS



         Injeksi Ulsikur 1 amp 07.30



2,3          Injeksi Cefotaxime 1 amp Observasi/catat



hasil



output cairan



: Klien mengatakan akan



makan dalam porsi kecil tapi



intake sering. DO : Keluarga kooperatif



Menganjurkan makan dalam DS : pasien mengatakan akan minum sesering mungkin porsi sedikit tapi sering. 08.50



1,3



: Ny. banyak DO kooperatif minum agar tidak dehidrasi Menyuruh



       



pasien



“S”



keluarga



Jelaskan pada keluarga tanda- DS : DO : Ny. “ S “ keluarga tanda kekurangan cairan



       



kooperatif 11.30



1,2



DS : -



Memberikan obat:



DO : TD = 100/70, S = 370, N =



         Injeksi Dexa 1 amp



100x/mnt, RR = 22x/mnt



         Injeksi Ulsikur 1 amp          Injeksi Cefotaxime 1 amp 14.00



3,2



Mengopservasi TTV



       



Mengganti cairan infus + drip



porsi dikit tapi sering



DS : membaik , mukusa mulut lembab, muntah DS



06.00



Mengopservasi 3



dehidrasi



tanda



: Turgor kulis sedikit berkurang,diare



berkurang.



05/5/13



06.30



DO : keluarga kooperatif DO



Menganjurkan makan dalam 1,2,3



makan dalam porsi kecil tapi sering.



       



Neurobio



Minggu,



DS : klien mengatakan akan



tanda



:pasien mengatakan nyeri



saat disuntik DO



: Obat masuk tidak ada



tanda alergi DS : -



Memberikan obat 08.00



1,3          Injeksi Ulsikur 1 amp          Injeksi Cefotaxime 1 amp



DO : Leukosit : 8600/mm3 Hitung jenis leukosit : 1-3/26/50-70/20-80/2-8



Observasi leukosit 08.30



2,3



10.00



3



3.6  EVALUASI KEPERAWATAN No . Dx



Hari/tgl



Catatan Perkembangan



TTD



1.



Jumat,03/5/2013 S : Kien mengatakan bahwa masih merasa lemas O:       



Klien masih tampak lemas



Aktifitas klien masih dibantu keluarganya



A : Masalah belum teratasi P : Intervensi 1-4 dilanjutkan S : Klien mengatakan bahwa perutnya masih tersa sakit 2.



O:-



Kien tampak menyeringai kesaklitan



       



Klien terus memegangi perutnya



       



Skala nyeri 3



A : Masalah belum teratasi P : Intervensi 1,3,4,5 dan 6 dilanjutkan S : klien mengatakan bahwa klien BAB berkali-kali,sudah mulai berkurang 2x/hari, masih merasa mual tapi tidak 3.



sampai muntah. O : - klien BAB 2x/hari - Turgor kulit kembali < 1 detik - Mata tidak cowong - Klien merasa mual sehingga tidak menghabiskan porsi makannya - Klien tidak muntah A : Masalah gangguan pola eliminasi BAB teratasi sebagian P : Pertahankan intervensi 1-4 dilanjutkan



1.



Sabtu,04/5/2013



       



Kaji intak output cairan setiap 8 jam



       



Pantau tanda-tanda dehidrasi



S : Klien mengatakan bahwa merasa lebih sehat O:-



Klien tampak lebih sehat



       



Klien lebih mandiri dalam melakukan aktifitasnya



       



Turgor kulit < 1 detik kembali



       



Mata tidak cowong



       



Mukosa mulut tidak kering



A : Masalah teratasi



P : Intervensi dihentikan S : Kien mengatakan bahwa sakit perutnya sedikit 2.



berkurang O : Klien menyeringai menahan sakit, skala nyeri 2 A : Masalah tertasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan



3. S : Klien mengatakan bahwa BAB sudah lembek 1-2/hari mual sudah berkurang, tidak muntah lagi. O:               



Klien BAB 1-2x/hari, konsistensi sedikit lunak



Klien menghabiskan makanannya Klien tidak muntah



       



Turgor kulit kembali < 1 detik



       



Mata tidak cowong



       



Mukosa mulut tidak kering



       



Klien minum 1000cc/hari



A : Masalah teratasi sebagaian P : Intervensi 1-4 dilanjutkan 1.



Minggu,



S: Klien mengatakan bahwa perutnya sudah tidak sakit



05/5/2013



O:       



Skala nyeri 0



Klien tidak menyeringai kesakitan



A : Masalah teratasi P : Intervensi dihentikan S : Klien mengatakan bahwa sudah tidak merasa mual dan muntah, konsistensi BAB lunak. O:      



Klien tidak merasa mual dan muntah



       



2.



Klien BAB dengan konsistensi lunak



Klien menghabiskan porsi makannya dan minum kurang



lebih 1500cc/hari        



Jumlah leukosit normal



A : Masalah teratasi P : Intervensi dihentikan