Askep Edema Paru [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. W DENGAN DIAGNOSA MEDIS EDEMA PARU AKUT DI RUANG ICU RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNGARAN Pengkajian dilakukan pada tanggal 17 Juli



2018 pukul 08.00 WIB secara



autoanamesa: A. IDENTITAS 1. IDENTITAS PASIEN Nama



: Ny.W



Tanggal Lahir



: 23-04-1974



Usia



: 44 tahun



Jenis Kelamin



: Perempuan



Agama



: Islam



Pekerjaan



: wiraswasta



Suku bangsa Tanggal Masuk



: Jawa, Indonesia : 16 Juli 2018



Tanggal Pengkajian



: 17 Juli 2018



No Regrister



: 556091



Diagnosa Medik : Edema paru akut 2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB Nama Usia Jenis Kelamin Pekerjaan



: Tn.P : 26 tahun : Laki laki : swasta



Hubungan dengan Pasien : Anak B. KEADAAN PASIEN SECARA UMUM Pasien tampak lemah, sesak nafas dan mengeluh tidak bisa melakukan aktivitas karena sesak bewrtambah jika beraktivitas, kesadaran composmentis dengan GCS 15 (E4M5V6) C. KELUHAN UTAMA/ALASAN MASUK RS 1. Keluhan Utama Pasien mengatakan mengeluh sesak nafas



D. PENGKAJIAN PRIMER 1. Circulation -



HR: 84 x/menit



-



Irama Sinus Takikardi



-



Kekuatan nadi teratur



-



TD : 170/ 95 mmHg



-



Akral hangat



-



Tugor kulit lembab



-



CRT> 3 detik



2. Airway -



Pasien terpasang NOC 3 liter



-



Terdapat secret pada jalan nafas



3. Breathing -



RR: 24 xmenit



-



SPO2: 96 %



-



Pasien menggunakan alat bantu pernafasan NOC 3 liter



4. Disability -



Kesadaran Composmentis, GCS: 15 E: 4 M: 5 V: 6



-



Kedaan Umum : lemah



-



Reflek cahaya Kanan dan Kiri Baik



-



Kekuatan otot : 5



5



5



5



5. Eksprosure -



Tidak Terdapat luka



-



Terpasang Infus RL di tangan Kiri



-



Tangan kanan Klien terpasang manset tensi



-



Terdapat 5 Elektrode EKG di dada



-



Klien terpasang DC



E. PENGKAJIAN SEKUNDER 1. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengatakan pasien sebelumnya mengalami sesak nafas, dibawa ke IGD RSUD Ungaran untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut. Badan terasa lemah, kepala terasa pusing. Kemudian pasien dirawat diruang ICU. Saat dilakukan pengkajian pasien mengeluh sesak nafas, pasien terpasang NOC 3 liter/menit.Pasien mengatakan tidak mual dan muntah, makan tidak habis hanya 3-4 sendok makan, Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital TD: 170/95 mmhg, HR: 84 x/menit, RR;24x/menit, Suhu: 37,3 0C, SPO2: 96%, Kesadaran Composmentis , GCS: 15 E; 4 M: 5 V; 6 2. Riwayat Penyakit Dahulu Keluarga pasien mengatakan pasien mempunyai riwayat penyakit Hipertensi dan Diabetes mellitus 3. Riwayat Penyakit Keluarga Pasien mengatakan tidak mengetahui keluarga pasien ada yang memiliki penyakit Hipertensi, Jantung, Diabetes. 4.



Anamnesa singkat (AMPLE: Allergies, Medikasi, Nyeri, Terakhir kali makan, Event of injury/ Penyebab injury). a. A (Allergies): pasien mengatakan tidak mempunyai alergi makanan, udara, atau pun obat. b. M (Medikasi): pasien mengatakan pasien mengkonsumsi obat dari yang diberikan di Puskesmas sebelumnya. c. P ( Past Illness): pasien mengatakan sebelumnya pasien pernah mengalami penyakit Hipertensi dan Diabetes Mellitus. d. L (Last Meal): pasien mengatakan terakhir makan nasi beserta lauk dan minum teh manis satu hari yang lalu.



e. E (Event): pasien mengatakan penyebab timbulnya lemah 5. Pemriksaan Head To Toe a. Keadaan Umum -



Kesadaran



: Lemah



: Composmentis GCS: 15 E: 4 M: 5 V: 6



b. Antropomentri BB : 85 Kg TB : 160 cm c. Head To Toe Bagian Kepala



Keterangan Bentuk mesocepal, tidak terdapat lesi dan jaringan parut, kebersihan kulit kepala cukup terjaga. Bentuk simetris, Konjungtiva tidak anemis, Respon



Mata



terhadap



cahaya



+/+,



Fungsi



penglihatan



berkurang, Betuk Simetris, terpasang NGT, terpasang Hidung



nasal



kanul, tidak ada lesi, Fungsi penciuman baik, Tidak terdapat Polip Bentuk Simetris, Tidak terdapat lesi dan jaringan



Telinga



Mulut & Gigi Leher Jantung



parut,



serumen



sedikit,



telinga



bersih,



Fungsi



pendengaran baik Tidak terpasang ETT, kebersihan mulut dan gigi bersih, gigi berwarna kekuningan, Terdapat Gigi Palsu bagian atas dan bawah, Bentuk Simetris, Tidak terdapat lesi, tidak ada pembesaran kelenjar tirod Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat Palpasi



: Ictus kordis teraba di IC 5



Perkusi



: Terdengar redup



Batas jantung Kanan atas



: SIC 2 liea paasternalis dextra



Kanan bawah : SIC 4 linea parasternalis dextra Kiri atas



: SIC 2 linea parasternalis sinistra



Kiri bawah



: SIC 4 linea media klavikularis



sinistra Auskultasi : Terdengar bunyi jantung SI-II, takikardi reguler. Inspeksi : Terlihat gerakan napas saat inspirasi dan ekspirasi, tidak terlihat penggunaan otot



Dada dan Paru



bantu napas Palpasi



: Terdapat nyeri tekan



Perkusi



: Terdengar sonor



Auskultasi : Terdengar suara tambahan ronkhi Abdome



Inspeksi



n



lembab.



di



superior paru dextra dan sinistra : bentuk sedikit cembung, turgor kulit



Auskultasi : Bising usus 15x/menit Palpasi



: Tidak ada nyeri tekan



Perkusi Atas



: Terdengar timpani : Akral teraba hangat, CRT >3 detik,



terpasang



infus



pada



tangan



Ekstremi



terpasang



restrain.



tas



terpasang, klien tidak gelisah.



Rail



tempat



sinsitra, tidur



tidak selalu



Bawah : Akral teraba hangat, CRT >3 detik, tidak terpasang retstrain pada kedua kaki dan tidak Genetali



terpasang infus pada kaki dan kiri. Klien berjenis kelamin perempuan, terpasang DC ,



a Integum



klien masa menopause Kulit klien lembab, terlihat edema pada tangan dan



ent



kaki.



F. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan Laboraturium Pemeriksaan Laboraturium 17 /07/ 2018,



PEMERIKSAAN



HASIL



NILAI



SATUAN



RUJUKAN Gula



darah



sewaktu NAKCL Natrium Kalium Chlorida



185



75- 180



Mg/dl



137.3 5.28 104.5



136-146 3.5- 5.1 98-106



Mmol/L Mmol/L Mmol/L



Pemeriksaan KIMIA DARAH Lemak darah Cholesterol Trigliserida Fungsi Ginjal Ureum Kreatinin Asam urat



Hasil



Satuan



Nilai Rujukan



118 121



Mg/dl Mg/dl



< 200