Askep Efusi Pleura [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.W DENGAN EFUSI PLEURA DI RUANG FRESIA 1 RSUP DR HASAN SADIKIN BANDUNG (Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas stase keperawatan medikal bedah)



NENI ROCHMAYATI SATUHU 220112160110



PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXXII STASE KMB FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS PADJADJARAN 2016



ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.W DENGAN EFUSI PLEURA DI RUANG FRESIA 1 RSUP DR HASAN SADIKIN BANDUNG



I



Nama Mahasiswa



: Neni Rochmayati Satuhu



NPM



: 220112160110



Tanggal Pengkajian



: 04 Desember 2016



PENGKAJIAN 1 Identitas Identitas Klien Nama Usia Alamat Jenis Kelamin Pendidikan Status Perkawinan Pekerjaan Agama Suku Diagnosa Medis



: Ny. W : 31 tahun : Cicalengka Kulon, Kab. Bandung : Perempuan : SLTA : Kawin : karyawan swasta : Islam : Sunda : Post CTT Bilateral Efusi Pleura ec Malignasi



STGO No. Medrek : 0001401797 Tanggal masuk RS : 22 November 2016 Identitas Penanggung Jawab Nama : Tn.A Usia : 28 tahun Pekerjaan : Karyawan swasta Alamat : Cicalengka Kulon, Kab. Bandung Status : Suami 2 Keluhan Utama Klien mengeluh nyeri 3



Riwayat Kesehatan Sekarang Klien mengeluh nyeri pada dada, nyeri terasa bila beraktifitas, nyeri berkurang bila sudah diberi obat. Nyeri terasa seperti di tusuk-tusuk dan nyeri diarasakan di dada menjalar ke abdomen sampai ke punggung. Skala nyeri 5 dari 10 (NRS),



4



nyeri dirasakan terus-menenus setiap waktu. Riwayat Kesehatan Dahulu Pada tahun 2012 ± 6 bulan setelah melahirkan anak pertama, klien mengatakan terdapat benjolan pada anus kemudian klien memutuskan berobat ke poliklinik dan dinyatakan hemoroid. ± 4 bulan yang lalu perut klien mulai membesar dan klien berobat ke RS Cikopo, selain berobat ke RS Cikopo klien menggunakan



produk herbal untuk pengobatannya, akan tetapi klien merasa keadaannya 5



semakin memburuk sehingga memutuskan klien untuk berobat ke RSHS. Riwayat Kesehatan Keluarga Klien mengatakan di keluarganya nenek klien menderita penyakit asma, ayah klien mendererita tumor kelenjar dan adiknya mengidap penyakit TBC.



Keterangan: Laki laki Perempuan Meninggal Klien Tinggal serumah Menikah 6



Riwayat Psikososial Spiritual Klien tinggal bersama suami dan anaknya. Sebelum sakit klien suka mengikuti kegiatan yang ada di lingkungan sekitar tempat tinggalnya, seperti arisan dan mengantar anak sekolah. Klien melakukan sholat lima waktu dan kadang mengikuti pengajian di mesjid dekat rumah. Selama di rawat di RS klien merasa



tidak berguna karena semua aktivitas harus memerlukan bantuan dari orang lain. 7 Riwayat Activity Daily Living Pola Aktivitas Nutrisi Makan Frekuensi Nafsu Makan Jenis



Cairan Jenis Jumlah Eliminasi a.BAB frekuensi konsistensi



Sebelum sakit



Saat sakit



3x sehari porsi sedang 3X sehari Baik ½ porsi nasi + lauk pauk Nasi, daging, sayur (ayam,ikan,telor,asin,tahu,tempe) + sayuran Air putih 1000 ml/ hari



Air putih 1000ml/hari



1x sehari Padat



1x3 hari Lembek



warna keluhan b.BAK Warna Frekuensi Keluhan Aktivitas



Coklat Tidak ada



Warna kuning pucat



Kuning jernih 4x sehari Tidak ada



Kuning jernih 4xsehari Tidak ada



Klien dapat melakukan aktivitas secara mandiri



Klien tidak dapat melakukan aktivitas secara mandiri



± 8 jam Nyenyak



Kadang klien mengalami kesulitan tidur pada malam hari



Mandi



2x sehari



Keramas Sikat gigi



3x seminggu 2 x sehari



1x sehari dengan bantuan Belum pernah 2x sehari



Istirahat Tidur malam Kualitas



Personal Hygiene



II



Pemeriksaan Fisik 1. Pemeriksaan Antropometri BB sebelum sakit= 42 kg, TB= 148 cm, LLA= 16cm Estimasi BB=31kg IMT= 14,1 (57,7%), status nutrisi = gizi buruk 2. Tanda-tanda vital Tekanan Darah



: 120/70 mmHg



Nadi



: 92 x/ menit



RR



: 38 x/ menit



Suhu



: 36,2 ºC



3. Tingkat Kesadaran Klien : kesadaran umum komposmentis 4. Sistem Respirasi Klien mengeluh sesak, tidak terdapat bantuan cuping hidung saat bernafas. Bentuk dada simetris, pengembangan paru simetris, tampak retraksi interkortalis saat bernafas, klien diberikan terapi O2 menggunakan nasal kanul 3 liter/menit, RR: 38X/menit (tanpa O2), suara nafas ronchi, terpasang CTT pada dada kanan dan kiri.



5. Sistem Kardiovaskuler TD: 120/70mmHg, Nadi 92X/menit, konjungtiva anemis, kulit teraba hangat, CRT >2 detik, terdapat pembesaran pada JVP 5+3 cmH2O. 6. Sistem Gastrointestinal Sklera tidak ikterik, mukosa mulut dan bibir kering,klien mengeluh tidak nafsu makan. Tidak ada nyeri tekan pada abdomen, adanya pembesaran abdomen dengan diameter 98 cm. 7. Sistem Muskuloskeletal Rentang Gerak Sendi -



Rahang: gerakan membuka dan menutup baik, tidak ada kelainan



-



Leher: dapat bergerak mengangkat menunduk, miring kiri dan kanan, rotasi kedua arah, tidak ada kelaianan.



-



Bahu: dapat mengangkat bahu, tidak ada kelainan.



-



Siku: kedua siku dapat di fleksi dan ekstensikan



-



Pergelangan tangan: pergerakan pergelangan tangan kiri dapat bergerak bebas dan tangan kanan terpasang infus Nacl 0,9%.



-



Jari-jari tangan jari–jari tangan kanan dan kiri bebas digerakkan



-



Lutut: pergerakan lutut kaki kiri dan kanan bebas, dapat difleksi dan diekstensikan.



-



Tumit:



pergerakan



tumit



kaki



kanan



dan



kiri



bebas,



dapat



didorsofleksikan. -



Ibu jari: pergerakan kedua ibu jari bebas, dapat di fleksi dan di rotasikan.



-



Edema pada kaki kanan dan kiri derajat 1(±2mm kembali dalam < 3 detik)



-



8



Kekuatan otot



5 4



5 5



Sistem Neurologi Kesadaran dan tingkat orientasi terhadap tempat, waktu dan orang baik, fungsi pendengaran, penglihatan, penciuman baik, refleks pupil positif.



9



Sensori terhadap nyeri, raba, suhu baik. Sistem Urologi Tidak ada keluhan terkait BAK



10 Sistem Integumen Kulit kering, tidak ada nyeri, akral hangat. Rambut rontok. III



Pemeriksaan Diagnostik 1 Foto toraks, tanggal pemeriksaan 16 November 2016 Kesan : pneumotoraks kiri, efusi pleura dextra, bayangan opak lobulated 2



di perihiler kanan suspek pembesaran KGB kanan. Pemeriksaan Laboratorium, tanggal pemeriksaan 29November 2016 Jenis Pemeriksaan Kimia klinik Albumin Protein total



Hasil



Nilai Rujukan



Satuan



1,7 4,4



3,5-5,2 6,6-8,7



g/dl g/dl



Hasil



Nilai Rujukan



Satuan



Tanggal 24 November 2016 Jenis Pemeriksaan Hematologi Hematologi 14 Parameter Hemoglobin Hematokrit Leukosit Eritrosit Trombosit Index Eritrosit MCV MCH MCHC Hitung Jenis Leukosit Basofil Eosinofil Batang Segmen Limfosit Monosit



Kimia Klinik Natrium Kalium Kalsium (ca bebas) 



8,6 27 10.700 3,66 979.000



12-16 35-47 4400-11300 3,6-5,8 150000-4500000



74,9 23,5 31,4



80-100 26-34 32-36



0 3 0 79 9 9



0,1-1 1-6 3-5 40-70 30-45 2-10



% % % % %



129 4,1 4,63



135-145 3,6-5,5 4,7-5,2



Meq/l Meq/l Mg/dL



Kenapa Trombosit tinggi pada kasus diatas?



gr/dl % /mm3 Juta/UL /mm3 fl pg % %



Trombosit yang tinggi/ trombositosis disebabkan karena sumsum tulang belakang mengalami kelainan sehingga menghasilkan begitu besar sel yang membentuk trombosit dan melepaskan banyak trombosit dalam darah. Karena terdapat penyakit keganasan sehingga terjadi peningkatan pelepasan sitokin sebagai respon terhadap infeksi, vaskulitis, trauma jaringan dan faktor lain yang menyebabkan trombopoitin (TPO) dan interleukin 6, suatu sitokin primer untuk pembentukan trombosit, akan meningkat sebagai respon awal dan merangsang peningkatan trombosit. 



Kenapa HB rendah? Karen kasusnya CA ovarium, sehingga sel kanker meninvasi sumsum



tulang dan terjadi kerusakan pada sumsum tulang dimana sel darah merah dihasilkan. Selain itu respon imun yang muncul karena reaksi infeksi dan inflamasi menyebabkan dilepasnya protein yang disebut sitokin, Sitokin juga dapat mengganggu kegiatan normal dari erythropoietin dalam pembentukan sel darah merah, yang menyebabkan kadar HB menjadi rendah. Tanggal 20 November 2016 Jenis Pemeriksaan Kimia klinik Kreatinin Albumin AST (SGOT) ALT (SGPT) Protein total Ureum



Hasil



Nilai Rujukan



Satuan



0,40 2,1 31 16 5,1 35



0,5-0,9 3,5-5,2