![Askep Fraktur Femur [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/askep-fraktur-femur-e650ac3ef9a915.jpg)
4 0 322 KB
BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Konsep Penyakit a.
Definisi Fraktur adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang, yang biasanya disertai dengan luka sekitar jaringan lunak, kerusakan otot, ruptur tendon, kerusakan pembuluh darah, dan luka organ-organ tubuh dan ditentukan sesuai jenis dan luasnya, terjadinya fraktur jika tulang dikenai stress yang lebih besar dari yang besar dari yang dapat diabsorbsinya. (Smeltzer, 2001) Fraktur femur adalah diskontinuitas atau hilangnya struktur dari tulang femur (Mansjoer, 2000). Sedangkan menurut Sjamsuhidajat & Jong (2005) fraktur femur adalah fraktur pada tulang femur yang disebabkan oleh benturan atau trauma langsung maupun tidak langsung. Fraktur femur juga didefinisikan sebagai hilangnya kontinuitas tulang paha, kondisi fraktur femur secara klinis bisa berupa fraktur femur terbuka yang disertai adanya kerusakan jaringan lunak (otot, kulit, jaringan saraf dan pembuluh darah) dan fraktur femur tertutup yang dapat disebabkan oleh trauma langsung pada paha. Dari beberapa penjelasan tentang fraktur femur di atas, dapat disimpulkan bahwa fraktur femur merupakan suatu keadaan dimana terjadinya kehilangan kontinuitas tulang femur yang dapat disebabkan oleh trauma langsung maupun trauma tidak langsung disertai dengan adanya kerusakan jaringan lunak.
b. Etiologi a) Fraktur akibat peristiwa trauma Sebagian
fraktur
disebabkanoleh
kekuatan
yang
tiba-tiba
berlebihan yang dapat berupa pemukulan, penghancuran, perubahan
1
tempat. Bila tekanan kekuatan langsungan, tulang dapat pada tempat yang terkena dan jaringan lunak juga pasti akan ikut rusak serta kerusakan pada kulit. b) Akibat kelelahan atau tekanan Retak dapat terjadi pada tulang seperti halnya pada logam dan benda lain akibat tekanan berulang. Hal ini sering terjadi pada atlet, penari atau calon tentara yang berbaris atau berjalan dalam jarak jauh.
c) Fraktur patologik karena kelemahan pada tulang Fraktur dapat terjadi oleh tekanan yang normal bila tulang tersebut lunak (misalnya oleh tumor) atau tulang-tulang sangat rapuh.
c.
Tanda Dan Gejala a) Nyeri Terjadi karena adanya spasme otot tekanan dari patahan tulang atau kerusakan jaringan sekitarnya. b) Bengkak Bengkak muncul dikarenakan cairan serosa yang terlokalisir pada daerah fraktur dan ekstravasi daerah jaringan sekitarnya. c) Memar Terjadi karena adanya ekstravasi jaringan sekitar fraktur. d) Spasme otot Merupakan kontraksi involunter yang terjadi disekitar fraktur. e) Gangguan fungsi Terjadi karena ketidakstabilan tulang yang fraktur, nyeri atau spasme otot, paralisis dapat terjadi karena kerusakan saraf. f)
Mobilisasi abnormal
Adalah pergerakan yang terjadi pada bagian yang pada kondisi normalnya tidak terjadi pergerakan. g) Krepitasi Merupakan rasa gemeretak yang terjadi saat tulang digerakkan. h) Deformitas Abnormal posisi tulang sebagai hasil dari kecelakaan atau trauma dan pergerakan otot yang mendorong fragmen tulang ke posisi abnormal, dan menyebabkan tulang kehilangan bentuk normalnya.
d. Patofisiologi Fraktur dibagi menjadi fraktur terbuka dan fraktur tertutup. Tertutup bila tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar. Sedangkan fraktur terbuka bila terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar oleh karena perlukaan di kulit. Sewaktu tulang patah perdarahan biasanya terjadi di sekitar tempat patah ke dalam jaringan lunak sekitar tulang tersebut, jaringan lunak juga biasanya mengalami kerusakan. Reaksi perdarahan biasanya timbul hebat setelah fraktur. Sel- sel darah putih dan sel anast berakumulasi menyebabkan peningkatan aliran darah ketempat tersebut aktivitas osteoblast terangsang dan terbentuk tulang baru umatur yang disebut callus. Bekuan fibrin direabsorbsidan sel- sel tulang baru mengalami remodeling untuk membentuk tulang sejati. Insufisiensi pembuluh darah atau penekanan serabut syaraf yang berkaitan dengan pembengkakan yang tidak di tangani dapat menurunkan asupan darah ke ekstrimitas dan mengakibatkan kerusakan syaraf perifer. Bila tidak terkontrol pembengkakan akan mengakibatkan peningkatan tekanan jaringan, oklusi darah total dan berakibat anoreksia mengakibatkan rusaknya serabut syaraf maupun jaringan otot. Komplikasi ini di namakan sindrom compartment. (Brunner & Suddarth, 2002)
e.
Pemeriksaan Penunjang a) Pemeriksaan rontgen : menetukan lokasi/luasnya fraktur/trauma b) Scan tulang, scan CT/MRI: memperlihatkan fraktur, juga dapat digunakan untuk mengidentifikasi kerusakan jaringan lunak. c) Arteriogram : dilakukan bila kerusakan vaskuler dicurigai. d) Hitung darah lengkap: HT mungkin meningkat (hemokonsentrasi) atau menurun (perdarahan bermakna pada sisi fraktur) perdarahan bermakna pada sisi fraktur atau organ jauh pada trauma multipel. e) Kreatinin : trauma otot meningkatkan beban kreatinin untuk klien ginjal. f)
Profil koagulasi : perubahan dapat terjadi pada kehilangan darah, transfusi multipel, atau cidera hati. Golongan darah, dilakukan sebagai persiapan transfusi darah jika ada kehilangan darah yang bermakna akibat cedera atau tindakan pembedahan.
f.
Komplikasi Komplikasi setelah fraktur adalah syok yang berakibat fatal dalam beberapa jam setelah cedera, emboli lemak, yang dapat terjadi dalam 48 jam atau lebih, dan sindrom kompartemen, yang berakibat kehilangan fungsi ekstremitas permanen jika tidak ditangani segera. Adapun beberapa komplikasi dari fraktur femur yaitu: a) Syok Syok hipovolemik atau traumatik akibat pendarahan (baik kehilangan darah eksterna maupun interna) dan kehilangan cairan ekstrasel ke jaringan yang rusak dapat terjadi pada fraktur ekstremitas, toraks, pelvis, dan vertebra karena tulang merupakan organ yang sangat vaskuler, maka dapat terjadi kehilangan darah dalam jumlah yang besar sebagai akibat trauma, khususnya pada fraktur femur pelvis.
b) Emboli lemak Setelah terjadi fraktur panjang atau pelvis, fraktur multiple atau cidera remuk dapat terjadi emboli lemak, khususnya pada pria dewasa muda 20-30 tahun. Pada saat terjadi fraktur globula lemak dapat termasuk ke dalam darah karna tekanan sumsum tulang lebih tinggi dari tekanan kapiler atau karna katekolamin yang di lepaskan oleh reaksi stres pasien akan memobilitasi asam lemak dan memudahkan terjadiya globula lemak dalam aliran darah. Globula lemak akan bergabung dengan trombosit membentuk emboli, yang kemudian menyumbat pembuluh darah kecil yang memasok otak, paru, ginjal dan organ lain. Awitan dan gejalanya yang sangat cepat dapat terjadi dari beberapa jam sampai satu minggu setelah cidera, gambaran khasnya berupa hipoksia, takipnea, takikardi dan pireksia. c) Sindrom Kompertemen Sindrom kompartemen adalah suatu kondisi dimana terjadi peningkatan tekanan interstisial di dalam ruangan yang terbatas, yaitu di dalam kompartemen osteofasial yang tertutup. Peningkatan tekanan intra kompartemen akan mengakibatkan berkurangnya perfusi jaringan dan tekanan oksigen jaringan, sehingga terjadi gangguan sirkulasi dan fungsi jaringan di dalam ruangan tersebut. Ruangan tersebut terisi oleh otot, saraf dan pembuluh darah yang dibungkus oleh tulang dan fascia serta otot-otot
individual
yang
dibungkus
oleh
epimisium.
Sindrom
kompartemen ditandai dengan nyeri yang hebat, parestesi, paresis, pucat, disertai denyut nadi yang hilang. Secara anatomi sebagian besar kompartemen terletak di anggota gerak dan paling sering disebabkan oleh trauma, terutama mengenai daerah tungkai bawah dan tungkai atas. d) Nekrosis avaskular tulang
Cedera, baik fraktur maupun dislokasi, seringkali mengakibatkan iskemia tulang yang berujung pada nekrosis avaskular. Nekrosis avaskuler ini sering dijumpai pada kaput femoris, bagian proksimal dari os. Scapphoid, os. Lunatum, dan os. Talus (Suratum, 2008). e) Atropi Otot Atrofi adalah pengecilan dari jaringan tubuh yang telah mencapai ukuran normal. Mengecilnya otot tersebut terjadi karena sel-sel spesifik yaitu sel-sel parenkim yang menjalankan fungsi otot tersebut mengecil. Pada pasien fraktur, atrofi terjadi akibat otot yang tidak digerakkan (disuse) sehingga metabolisme sel otot, aliran darah tidak adekuat ke jaringan otot (Suratum, dkk, 2008).
g.
Penatalaksanaan Tindakan penanganan fraktur dibedakan berdasarkan bentuk dan lokasi serta usia. Berikut adalah tindakan pertolongan awal pada penderita fraktur : a) Kenali ciri awal patah tulang memperhatikan riwayat trauma yang terjadi karena benturan, terjatuh atau tertimpa benda keras yang menjadi alasan kuat pasien mengalami fraktur. b) Jika ditemukan luka yang terbuka, bersihkan dengan antiseptik dan bersihkan perdarahan dengan cara dibebat atau diperban. c) Lakukan reposisi (pengembalian tulang ke posisi semula) tetapi hal ini tidak boleh dilakukan secara paksa dan sebaiknya dilakukan oleh para ahli dengan cara operasi oleh ahli bedah untuk mengembalikan tulang pada posisi semula. d) Pertahankan daerah patah tulang dengan menggunakan bidai atau papan dari kedua posisi tulang yang patah untuk menyangga agar posisi tetap stabil.
e) Berikan analgetik untuk mengaurangi rasa nyeri pada sekitar perlukaan. f)
Beri perawatan pada perlukaan fraktur baik pre operasi maupun post operasi.
Prinsip penanganan fraktur adalah mengembalikan posisi patahan tulang ke posisi semula (reposisi) dan mempertahankan posisi itu selama masa penyembuhan patah tulang (imobilisasi). (Sjamsuhidajat & Jong, 2005) Penatalaksanaan yang dilakukan adalah : a) Fraktur Terbuka Merupakan kasus emergensi karena dapat terjadi kontaminasi oleh bakteri dan disertai perdarahan yang hebat dalam waktu 6-8 jam (golden period). Kuman belum terlalu jauh meresap dilakukan : pembersihan luka, exici, hecting situasi, antibiotik. Ada beberapa prinsipnya yaitu : Harus ditegakkan dan ditangani dahulu akibat trauma yang membahayakan jiwa airway, breathing, circulation. Semua patah tulang terbuka adalah kasus gawat darurat yang memerlukan
penanganan
segera
yang
meliputi
pembidaian,
menghentikan perdarahan dengan perban tekan, menghentikan perdarahan besar dengan klem. Pemberian antibiotika. Debridement dan irigasi sempurna. Stabilisasi. Penutup luka. Rehabilitasi. Life saving Semua penderita patah tulang terbuka harus di ingat sebagai penderita dengan kemungkinan besar mengalami cidera ditempat lain yang
serius. Hal ini perlu ditekankan mengingat bahwa untuk terjadinya patah tulang diperlukan suatu gaya yang cukup kuat yang sering kali tidak hanya berakibat total, tetapi berakibat multi organ. Untuk life saving prinsip dasar yaitu : airway, breath and circulation. Semua patah tulang terbuka dalam kasus gawat darurat. Dengan terbukanya barier jaringan lunak maka patah tulang tersebut terancam untuk terjadinya infeksi seperti kita ketahui bahwa periode 6 jam sejak patah tulang tebuka luka yang terjadi masih dalam stadium kontaminsi (golden periode) dan setelah waktu tersebut luka berubah menjadi luka infeksi. Oleh karena itu penanganan patuah tulang terbuka harus dilakukan sebelum golden periode terlampaui agar sasaran akhir penanganan patah tulang terbuka, tercapai walaupun ditinjau dari segi prioritas penanganannya. Tulang secara primer menempati urutan prioritas ke 6. Sasaran akhir di maksud adalah mencegah sepsis, penyembuhan tulang, pulihnya fungsi. Pemberian antibiotika Mikroba yang ada dalam luka patah tulang terbuka sangat bervariasi tergantung dimana patah tulang ini terjadi. Pemberian antibiotika yang tepat sukar untuk ditentukan hany saja sebagai pemikiran dasar. Sebaliklnya antibiotika dengan spektrum luas untuk kuman gram positif maupun negatif. Debridemen dan irigasi Debridemen untuk membuang semua jaringan mati pada darah patah terbuka baik berupa benda asing maupun jaringan lokal yang mati. Irigasi untuk mengurangi kepadatan kuman dengan cara mencuci luka dengan larutan fisiologis dalam jumlah banyak baik dengan tekanan maupun tanpa tekanan. Stabilisasi.
Untuk penyembuhan luka dan tulang sangat diperlukan stabilisasi fragmen tulang, cara stabilisasi tulang tergantung pada derajat patah tulang terbukanya dan fasilitas yang ada. Pada derajat 1 dan 2 dapat dipertimbangkan pemasangan fiksasi dalam secara primer. Untuk derajat 3 dianjurkan pemasangan fiksasi luar. Stabilisasi ini harus sempurna agar dapat segera dilakukan langkah awal dari rahabilitasi penderita. b) Seluruh Fraktur Rekognisis/Pengenalan Riwayat kejadian harus jelas untuk mentukan diagnosa dan tindakan selanjutnya. Reduksi/Manipulasi/Reposisi Upaya untuk memanipulasi fragmen tulang sehingga kembali seperti semula secara optimun. Dapat juga diartikan Reduksi fraktur (setting tulang) adalah mengembalikan fragmen tulang pada kesejajarannya dan rotasfanatomis. OREF Penanganan intraoperatif pada fraktur terbuka derajat III yaitu dengan cara reduksi terbuka diikuti fiksasi eksternal (open reduction and external fixation=OREF) sehingga diperoleh stabilisasi fraktur yang baik. Keuntungan fiksasi eksternal adalah memungkinkan stabilisasi fraktur sekaligus menilai jaringan lunak sekitar dalam masa penyembuhan fraktur. Penanganan pascaoperatif yaitu perawatan luka dan
pemberian
antibiotik
untuk
mengurangi
risiko
infeksi,
pemeriksaan radiologik serial, darah lengkap, serta rehabilitasi berupa latihan-latihan secara teratur dan bertahap sehingga ketiga tujuan utama penanganan fraktur bisa tercapai, yakni union (penyambungan tulang secara sempurna), sembuh secara anatomis (penampakan fisik
organ anggota gerak; baik, proporsional), dan sembuh secara fungsional (tidak ada kekakuan dan hambatan lain dalam melakukan gerakan). ORIF ORIF adalah suatu bentuk pembedahan dengan pemasangan internal fiksasi pada tulang yang mengalami fraktur. Fungsi ORIF untuk mempertahankan posisi fragmen tulang agar tetap menyatu dan tidak mengalami pergeseran. Internal fiksasi ini berupa Intra Medullary Nail biasanya digunakan untuk fraktur tulang panjang dengan tipe fraktur tranvers. Retensi/Immobilisasi Upaya yang dilakukan untuk menahan fragmen tulang sehingga kembali seperti semula secara optimun. Imobilisasi fraktur. Setelah fraktur
direduksi,
fragmen
tulang
harus
diimobilisasi,
atau
dipertahankan dalam posisi kesejajaran yang benar sampai terjadi penyatuan. Imobilisasi dapat dilakukan dengan fiksasi eksterna atau interna. Metode fiksasi eksterna meliputi pembalutan, gips, bidai, traksi kontinu, pin dan teknik gips, atau fiksator eksterna. Implan logam dapat digunakan untuk fiksasi interna yang berperan sebagai bidai interna untuk mengimobilisasi fraktur. Rehabilitasi Menghindari atropi dan kontraktur dengan fisioterapi. Segala upaya diarahkan pada penyembuhan tulang dan jaringan lunak. Reduksi dan imobilisasi
harus
dipertahankan
sesuai
kebutuhan.
Status
neurovaskuler (mis. pengkajian peredaran darah, nyeri, perabaan, gerakan) dipantau, dan ahli bedah ortopedi diberitahu segera bila ada tanda gangguan neurovaskuler.
h. Pathway
B. Rencana Asuhan Klien Dengan Fraktur Femur a.
Pengkajian a) Pemeriksaan fisik : data fokus 1. Primery survey a. Airway: Memastikan kepatenan jalan napas tanpa adanya sumbatan atau obstruksi, b. Breathing: memastikan irama napas normal atau cepat, pola napas teratur, tidak ada dyspnea, tidak ada napas cuping hidung,dan suara napas vesikuler, c. Circulation: nadi lemah/ tidak teraba, cepat >100x/mt, tekanan darah dibawah
normal bila terjadi syok, pucat oleh karena
perdarahan, sianosis, kaji jumlah perdarahan dan lokasi, capillary refill >2 detik apabila ada perdarahan. d. Disability: kaji tingkat kesadaran sesuai GCS, respon
pupil
anisokor apabila adanya diskontinuitas saraf yang berdampak pada medulla spinalis. e. Exposure/Environment: fraktur terbuka di femur dekstra, luka laserasi pada wajah dan tangan, memar pada abdomen, perut semakin menegang. 2.
Secondary survey a. Fokus Asesment 1.
Kepala: Wajah, kulit kepala dan tulang tengkorak, mata, telinga, dan mulut. Temuan yang dianggap kritis: Pupil tidak simetris, midriasis tidak ada respon terhadap cahaya ? Patah tulang tengkorak (depresi/non depresi, terbuka/tertutup)? Robekan/laserasi pada kulit kepala? Darah, muntahan atau kotoran di dalam mulut? Cairan serebro spinal di telinga atau di hidung?
Battle sign dan racoon eyes? 2.
Leher: lihat bagian depan, trachea, vena jugularis, otot-otot leher bagian belakang. Temuan yang dianggap kritis: Distensi vena jugularis, deviasi trakea atau tugging, emfisema kulit
3.
Dada: Lihat tampilan fisik, tulang rusuk, penggunaan otot-otot asesoris, pergerakan dada, suara paru. Temuan yang dianggap kritis: Luka terbuka, sucking chest wound, Flail chest dengan gerakan dada para doksikal, suara paru hilang atau melemah, gerakan dada sangat lemah dengan pola napas yang tidak adekuat (disertai dengan penggunaaan otot-otot asesoris).
4.
Abdomen: Memar pada abdomen dan tampak semakin tegang, lakukan auskultasi dan palpasi dan perkusi pada abdomen. Temuan yang dianggap kritis ditekuannya penurunan bising usus, nyeri tekan pada abdomen bunyi dullness.
5.
Pelvis: Daerah pubik, Stabilitas pelvis, Krepitasi dan nyeri tekan. Temuan yang dianggap kritis: Pelvis yang lunak, nyeri tekan dan tidak stabil serta pembengkakan di daerah pubik
6.
Extremitas: ditemukan fraktur terbuka di femur dextra dan luka laserasi pada tangan. Anggota gerak atas dan bawah, denyut nadi, fungsi motorik, fungsi sensorik.Temuan yang dianggap kritis: Nyeri, melemah atau menghilangnya denyut nadi, menurun atau menghilangnya fungsi sensorik dan motorik.
7.
Pemeriksaan tanda-tanda vital yang meliputi suhu, nadi, pernafasan dan tekanan darah.
Pemeriksaan status kesadaran dengan penilaian GCS (Glasgow Coma Scale): terjadi penurunan kesadaran pada pasien.
b. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul
Diagnosa 1 : Nyeri akut (NANDA NIC-NOC, 2015: 317 [45]) a) Definisi : Pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa (International Association for the study of Pain); awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung < 6 bulan. b) Batasan karakteristik 1) Perubahan selera makan 2) Perubahan tekanan darah 3) Perubahan frekuensi jantung 4) Perubahan frekuensi pernapasan 5) Laporan isyarat 6) Diaforesis 7) Perilaku distraksi (mis. Berjalan mondar-mandir mencari orang lain dan atau aktivitas lain, aktivitas yang berulang) 8) Mengekspresikan perilaku (mis. Gelisah, merengek, menangis) 9) Masker wajah (mis. Mata kurang bercahaya, tampak kacau, gerakan mata berpencar atau tetap pada satu focus meringis) 10) Sikap melindungi area nyeri 11) Fokus menyempit (mis. gangguan persepsi nyeri, hambatan proses berfikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) 12) Indikasi nyeri yang dapat diamati 13) Perubahan posisi untuk menghindari nyeri 14) Sikap tubuh melindungi 15) Dilatasi pupil 16) Melaporkan nyeri secara verbal 17) Gangguan tidur c) Faktor yang berhubungan
Agen cedera (mis. biologis, zat kimia, fisik, psikologis)
Diagnosa 2 : Hambatan mobilitas fisik (NANDA NIC-NOC, 2011: 472) a) Definisi : keterbatasan dalam, pergerakan fisik mandiri dan terarah pada tubuh atau satu ekstremitas atau lebih (sebutkan tingkatnya) : Tingkat 0 : mandiri total Tingkat 1 : memerlukan penggunaan peralatan atau alat bantu Tingkat 2 : memerlukan bantuan dari orang lain untuk pertolongan, pengawasan, atau pengajaran Tingkat 3 : membutuhkan bantuan dari orang lain dan peralatan atau alat bantu Tingkat 4 : ketergantungan, tidak berpartisipasi dalam aktivitas b) Batasan karaktersitik Objektif 1.
Penurunan waktu reaksi
2.
Kesulitan membolak balik tubuh
3.
Asyik dengan aktivitas lain sebagai pengganti pergerakan (misalnya peningkatan perhatian terhadap aktivitas orang lain, perilaku mengendalikan,
berfokus
pada
kondisi
sebelum
sakit
atau
ketunadayaan aktivitas) 4.
Dispnea saat beraktivitas
5.
Perubahan cara berjalan (misalnya penurunan aktivitas dan kecepatan berjalan, kesulitan untuk memulai berjalan, langkah kecil, berjalan dengan menyeret kaki, pada saat berjalan badan mengayun ke samping)
6.
Pergerakan menyentak
7.
Keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik halus
8.
Keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik kasar
9.
Keterbatasan rentang pergerakan sendi
10. Tremor yang diinduksi oleh pergerakan 11. Ketidakstabilan postur tubuh (saat melakukan rutinitas aktivitas kehidupan sehari-hari) 12. Melambatnya pergerakan 13. Gerakan tidak teratur atau tidak terkoordinasi c) Faktor yang berhubungan 1.
Intoleransi aktivitas
2.
Perubahan metabolism selular
3.
Ansietas
4.
Indeks masa tubuh di atas perentil ke 75 sesuai usia
5.
Gangguan kognitif
6.
Konstraktur
7.
Kepercayaan budaya tentang aktivitas sesuai usia
8.
Fisik tidak bugar
9.
Penurunan ketahanan tubuh
10. Penurunan kendali otot 11. Penurunan massa otot 12. Malnutrisi 13. Gangguan muskuloskeletal 14. Gangguan neuromuskular, nyeri 15. Agens obat 16. Penurunan kekuatan otot 17. Kurang pengetahuan tentang aktivitas fisik 18. Keadaan mood depresif 19. Keterlambatan perkembangan 20. Ketidaknyamanan 21. Disuse, kaku sendi 22. Kurang dukungan lingkungan (misal fisik atau sosial)
23. Keterbatasan ketahanan kardiovaskuler 24. Kerusakan integritas struktur tulang 25. Program pembatasan gerak 26. Keengganan memulai pergerakan 27. Gaya hidup monoton 28. Gangguan sensori perseptual
c. N o 1
Perencanaan Diagnosa Keperawatan Nyeri
Tujuan dan criteria Hasil NOC :
Definisi : Sensori
Pain
tidak
NIC : PAIN MANAGEMENT
Level, yang
Intervensi
Pain
secara
control,
menyenangkan
dan pengalaman
Comfort level
secara
aktual
atau
Mampu
(tahu
penyebab
kerusakan
nyeri,
mampu
adanya
nonfarmakologi
kerusakan
untuk
nyeri,
Internasional):
bantuan)
mendadak
atau
durasi, kualitas
dan
mencari
Observasi reaksi nonverbal
Gunakan teknik komunikasi
pengalaman nyeri pasien Kaji
kultur
yang
mempengaruhi respon nyeri
mengurangi
karakteristik,
terapeutik untuk mengetahui
Nyeri
serangan
tehnik
Studi
lokasi,
dari ketidaknyamanan
menggunakan
menggambarkan
(Asosiasi
mengontrol nyeri
atau
termasuk
faktor presipitasi
potensial
jaringan
komprehensif
frekuensi,
emosional yang Kriteria Hasil : muncul
Lakukan pengkajian nyeri
Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang
Melapor
ketidakefektifan
kan bahwa nyeri
kontrol
nyeri masa lampau
pelan
berkurang
intensitasnya
dengan
untuk
dari
menggunakan
menemukan dukungan
ringan
sampai
berat
yang
dapat
manajemen nyeri
Mampu
Bantu pasien dan keluarga
Kontrol
mencari
lingkungan
dan
yang
dapat mempengaruhi nyeri
diantisipasi
mengenali nyeri
seperti
pencahayaan dan kebisingan
dengan
akhir
(skala, intensitas,
yang
dapat
frekuensi
diprediksi dengan kurang
dan durasi
dari
dan
tanda nyeri)
6
bulan.
Menyata
(farmakologi,
nyeri
farmakologi
Tanda
-
rentang normal
dalam
Posisi
inter
menentukan
Ajarkan tentang teknik non
Berikan
analgetik
untuk
mengurangi nyeri
Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
untuk
Tingkatkan istirahat
menghindari
Kolaborasikan
dengan
nyeri
dokter jika ada keluhan dan
Gerakan
tindakan nyeri tidak berhasil
melindungi -
dan
farmakologi
antalgic
-
non
intervensi
observasi -
nyeri
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
non verbal Fakta dari
lakukan
personal)
secara
-
dan
setelah
vital
verbal atau
Pilih
penanganan
karakteristik : Laporan
Kurangi faktor presipitasi
kan rasa nyaman
ruangan,
nyeri
berkurang Batasan
suhu
Tingkah
Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
laku berhatihati -
Muka topeng
-
Gangguan
Analgesic Administration
Tentukan
lokasi,
karakteristik, kualitas, dan
tidur (mata
derajat
sayu,
pemberian obat
tampak
-
jenis
atau gerakan
frekuensi
obat,
dosis,
kacau,
Cek riwayat alergi
menyeringai
Pilih
analgesik
dan
yang
)
diperlukan atau kombinasi
Terfokus
dari
pada diri
pemberian lebih dari satu
analgesik
ketika
Tentukan pilihan analgesik
Fokus
tergantung tipe dan beratnya
menyempit
nyeri
(penurunan
Tentukan analgesik pilihan,
persepsi
rute pemberian, dan dosis
waktu,
optimal
kerusakan
Pilih rute pemberian secara
proses
IV, IM untuk pengobatan
berpikir,
nyeri secara teratur
penurunan
Monitor vital sign sebelum
interaksi
dan
dengan
analgesik pertama kali
orang dan
-
sebelum
Cek instruksi dokter tentang
capek, sulit
sendiri -
nyeri
sesudah
Berikan
pemberian
analgesik
tepat
lingkungan)
waktu terutama saat nyeri
Tingkah
hebat
laku
Evaluasi
efektivitas
distraksi,
analgesik, tanda dan gejala
contoh :
(efek samping)
jalan-jalan,
menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulangulang) -
Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)
-
Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
-
Tingkah laku
ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/ber keluh kesah) -
Perubahan dalam nafsu makan dan minum
Faktor
yang
berhubungan : Agen
injuri
(biologi, kimia, fisik, psikologis) 2
Kerusakan
NOC
:
Tissue NIC : Pressure Management
integritas kulit
Integrity : Skin and
Mucous Membranes Definisi
epidermis dermis
menggunakan
: Kriteria Hasil :
Perubahan pada dan
kulit
baik
pakaian
yang longgar Integrita
s
Anjurkan pasien untuk
yang bisa
dipertahankan
Hindari
kerutan
padaa
tempat tidur
Jaga
kebersihan
kulit
agar tetap bersih dan
Batasan
(sensasi,
karakteristik :
elastisitas,
-
posisi pasien) setiap dua
n pada
hidrasi,
jam sekali
bagian
pigmentasi) ada
n lapisa
pada kulit
Ganggua
luka/lesi
jaringan baik
pemahaman
an kulit
dalam
(epiderm
perbaikan kulit
is)
dan mencegah
proses
terjadinya
berhubungan :
sedera
Eksternal :
berulang
-
-
Mampu
atau
melindungi
hipotermia
kulit
Substansi
mempertahank
kimia
an kelembaban
Kelembaban
kulit
udara
perawatan
Faktor
alami
mekanik (misalnya :
dan
dan
akan
Oleskan
lotion
atau
oil
pada
derah yang tertekan
Monitor
aktivitas
dan
mobilisasi pasien
permuka
Hipertermia
Menunj ukkan
yang
kulit
adanya kemerahan
Perfusi
Monitor
minyak/baby
n
Faktor
-
Tidak
Kerusaka
(dermis)
-
Mobilisasi pasien (ubah
temperatur,
kulit
-
Ganggua
tubuh -
kering
Monitor
status
nutrisi
pasien
pasien dengan sabun dan air hangat
alat yang dapat menimbulka n luka, tekanan, restraint) -
Immobilitas fisik
-
Radiasi
-
Usia yang ekstrim
-
Kelembaban kulit
-
Obat-obatan
Internal : -
Perubahan status metabolik
-
Tulang menonjol
-
Defisit imunologi
-
Faktor yang berhubunga n dengan perkembang an
-
Perubahan sensasi
-
Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
3
Perubahan
status cairan Kurang
NOC :
NIC :
Pengetahuan
Kowlwdge :
Teaching : disease Process
disease process Kowledge : health
Definisi : Tidak atau
adanya
Behavior
kurangnya Kriteria Hasil : Pasien dan
informasi
1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang
proses
penyakit
yang spesifik 2. Jelaskan patofisiologi dari
kognitif
keluarga
penyakit dan bagaimana hal
sehubungan
menyatakan
ini
pemahaman
anatomi
tentang penyakit,
dengan cara yang tepat.
dengan
topic
spesifik.
kondisi, prognosis Batasan karakteristik
:
memverbalisasik an
adanya
berhubungan dan
dengan fisiologi,
3. Gambarkan tanda dan gejala
dan program
yang biasa muncul pada
pengobatan
penyakit, dengan cara yang
Pasien dan keluarga mampu
tepat 4. Gambarkan proses penyakit,
masalah,
melaksanakan
ketidakakuratan
prosedur yang
mengikuti
dijelaskan secara
penyebab, dengna cara yang
instruksi,
benar
tepat
Pasien dan
6. Sediakan
perilaku sesuai.
tidak
dengan cara yang tepat 5. Identifikasi
kemungkinan
informasi
keluarga mampu
pasien
tentang
menjelaskan
dengan cara yang tepat
pada
kondisi,
kembali apa yang Faktor
yang
berhubungan
:
keterbatasan
dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya
7. Hindari
harapan
yang
kosong 8. Sediakan
bagi
keluarga
informasi tentang kemajuan
kognitif,
pasien dengan cara yang
interpretasi
tepat
terhadap informasi
9. Diskusikan perubahan gaya yang
hidup
yang
mungkin
salah, kurangnya
diperlukan untuk mencegah
keinginan untuk
komplikasi di masa yang
mencari
akan datang dan atau proses
informasi, tidak
pengontrolan penyakit
mengetahui
10. Diskusikan
sumber-sumber
pilihan
terapi
atau penanganan
informasi.
11. Dukung
pasien
untuk
mengeksplorasi
atau
mendapatkan
second
opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan 12. Eksplorasi sumber
kemungkinan atau
dukungan,
dengan cara yang tepat 13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, 4
Defisit Volume NOC: Fluid balance
Cairan Definisi Penurunan
:
dengan cara yang tepat NIC : •
Fluid
Hydration
managem
Nutritional
ent
cairan
Status : Food and
intravaskuler,
Fluid Intake
interstisial,
ertahankan
mengarah
output
ke
Memp
intrasellular. Ini
Timbang
popok/pembalut
jika diperlukan
Kriteria Hasil :
dan/atau
urine
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
sesuai
Monitor (
status
kelembaban
hidrasi membran
dehidrasi,
dengan usia dan
mukosa,
kehilangan
BB,
tekanan darah ortostatik ),
cairan
normal,
dengan
pengeluaran sodium
BJ
urine HT
normal an
sesuai dengan retensi cairan
nadi,
(BUN , Hmt , osmolalitas
suhu tubuh dalam
Karakteristik :
batas normal Tidak
- Haus
ada tanda tanda
- Penurunan
dehidrasi,
turgor
Elastisitas
kulit/lidah
kulit
- Membran
turgor
membran mukosa lembab, tidak ada
kering
rasa
denyut nadi,
Monitor vital sign
Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
mukosa/kulit
- Peningkatan
urin )
baik,
haus
yang
Kolaborasi pemberian cairan IV
Monitor status nutrisi
Berikan cairan
Berikan
berlebihan
diuretik
sesuai
interuksi
penurunan tekanan
Monitor hasil lAb yang
Tekan darah,
adekuat,
jika diperlukan
Batasan
- Kelemahan
nadi
Berikan cairan IV pada suhu ruangan
Dorong masukan oral
Berikan
darah, penurunan volume/tekan
penggantian
nesogatrik sesuai output
an nadi - Pengisian
Dorong
- Perubahan
Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
status mental
- Konsentrasi
Kolaborasi dokter jika tanda cairan
urine
berlebih
muncul
meburuk
meningkat
Atur kemungkinan tranfusi
- Temperatur tubuh meningkat - Hematokrit meninggi - Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: - Kehilangan volume cairan secara aktif - Kegagalan mekanisme pengaturan Resiko infeksi
untuk
membantu pasien makan
vena menurun
5
keluarga
NOC :
NIC :
Definisi
:
Infection
infeksi)
Peningkatan resiko masuknya organisme patogen
Infection control Kriteria Hasil :
Klien
Faktor-faktor
dan
resiko :
infeksi
-
Prosedur
kripsikan proses
Ketidakcuku
penularan
pan
penyakit, factor
pengetahuan
yang
untuk
mempengaruhi
menghindari
penularan
paparan
penatalaksanaan
patogen
nya,
Instruksikan
setelah
Cuci tangan setiap sebelum dan
sesudah
kemampuan
peningkatan
untuk mencegah
paparan
timbulnya
lingkungan
infeksi
tindakan
kperawtan
Gunakan
baju,
tangan
jaringan dan
sebagai
sarung alat
pelindung
Pertahankan
lingkungan
aseptik selama pemasangan alat
Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
Jumlah
membran
leukosit
amnion
batas normal
sesuai
dalam
Menunj ukkan
Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
serta
ukkan
berkunjung
meninggalkan pasien
Menunj
pada
pengunjung untuk mencuci
Kerusakan
farmasi
Batasi pengunjung bila perlu
-
Agen
Mendes
Trauma
-
Pertahankan teknik isolasi
tangan saat berkunjung dan
Infasif
Ruptur
lingkungan
gejala
-
-
Bersihkan
(Kontrol
setelah dipakai pasien lain
bebas dari tanda
-
Control
perilaku
dengan
petunjuk
umum
Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
(imunosupre
hidup sehat
kandung kencing
san)
Tingktkan intake nutrisi
-
Malnutrisi
Berikan terapi antibiotik bila
-
Peningkatan
perlu
paparan
-
lingkungan
Infection
patogen
terhadap infeksi)
Imonusupres
i -
Ketidakadek
-
pertahanan
Saring pengunjung terhadap penyakit menular
Tidak
perawatan
kuliat
Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap
kemerahan, panas, drainase
(kulit tidak
jaringan,
Berikan
pada area epidema
pertahanan
utuh, trauma
Pertahankan teknik isolasi k/p
adekuat
tubuh primer
Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
inflamasi) -
kerentanan
Batasi pengunjung
penekanan respon
Monitor
Hb, Leukopenia,
Monitor hitung granulosit,
terhadap infeksi
sekunder (penurunan
Monitor tanda dan gejala
WBC
Tidak adekuat
(proteksi
infeksi sistemik dan lokal
uatan imum buatan
Protection
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
Dorong masukkan nutrisi
penurunan
yang cukup
kerja silia,
Dorong masukan cairan
cairan tubuh
Dorong istirahat
statis,
Instruksikan pasien untuk
perubahan
minum
sekresi pH,
resep
perubahan
peristaltik) -
sesuai
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
Penyakit
kronik
6
antibiotik
Ajarkan cara menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif
Kecemasan
NOC :
NIC :
berhubungan
-
Kontrol kecemasan
Anxiety Reduction (penurunan
dengan
-
Koping
kecemasan)
Faktor
Setelah
dilakukan
keturunan,
asuhan
selama
Krisis
……………klien
situasional,
kecemasan teratasi dgn
harapan
Stress,
kriteria hasil:
pasien
● Gunakan pendekatan yang menenangkan ● Nyatakan
dengan terhadap
jelas pelaku
perubahan status ❖ Klien
mampu
● Jelaskan
semua
prosedur
kesehatan,
mengidentifikasi
dan apa yang dirasakan
ancaman
dan
selama prosedur
kematian,
mengungkapkan
perubahan
gejala cemas
konsep kurang
mengungkapkan
pengetahuan dan
dan
hospitalisasi
tehnik
menunjukkan untuk
mengontol cemas
- Insomnia - Kontak mata kurang - Kurang istirahat - Berfokus pada diri sendiri - Iritabilitas
❖ Vital sign dalam
❖ Postur
● Berikan informasi faktual mengenai
tindakan prognosis ● Libatkan
keluarga
untuk
mendampingi klien pada
pasien
untuk menggunakan tehnik
wajah,
relaksasi
aktivitas
● Dengarkan dengan penuh perhatian
menunjukkan
● Identifikasi
berkurangnya
kecemasan
kecemasan
diagnosis,
tubuh,
bahasa tubuh dan tingkat
untuk
mengurangi takut
● Instruksikan
batas normal
ekspresi
pasien
memberikan keamanan dan
diri, ❖ Mengidentifikasi,
DO/DS:
● Temani
● Bantu
tingkat
pasien
mengenal
- Takut
situasi yang menimbulkan
- Nyeri perut
kecemasan
- Penurunan TD
● Dorong
pasien
dan denyut
mengungkapkan
nadi
ketakutan, persepsi
- Diare, mual, kelelahan - Gangguan tidur - Gemetar
untuk perasaan,
● Kelola pemberian obat anti cemas:........
- Anoreksia, mulut kering - Peningkatan TD, denyut nadi, RR - Kesulitan bernafas - Bingung - Bloking dalam pembicaraan - Sulit berkonsentrasi 7
Defisit
NOC :
NIC :
perawatan diri
❖ Self care : Activity
Self Care assistane : ADLs
Berhubungan
of Daily Living
dengan
:
▪
(ADLs)
Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang
penurunan atau Setelah
dilakukan
mandiri. ▪
kurangnya
tindakan
motivasi,
selama
Defisit
untuk alat-alat bantu untuk
hambatan
perawatan diri teratas
kebersihan diri, berpakaian,
lingkungan,
dengan kriteria hasil:
berhias, toileting dan makan.
kerusakan
❖ Klien terbebas dari
muskuloskeletal, kerusakan
keperawatan ….
▪
bau badan
Monitor
kebutuhan
klien
Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh
❖ Menyatakan
untuk melakukan self-care.
neuromuskular,
kenyamanan
nyeri, kerusakan
terhadap
melakukan aktivitas sehari-
persepsi/
kemampuan untuk
hari yang normal sesuai
kognitif,
melakukan ADLs
kemampuan yang dimiliki.
▪
Dorong
klien
untuk
❖ Dapat melakukan
kecemasan, kelemahan
dan
kelelahan.
▪
Dorong untuk melakukan
ADLS dengan
secara mandiri, tapi beri
bantuan
bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya. ▪
DO :
Ajarkan
klien/
keluarga
ketidakmampua
untuk
n untuk mandi,
kemandirian,
ketidakmampua
memberikan bantuan hanya
n
jika pasien tidak mampu
untuk
berpakaian,
mendorong untuk
untuk melakukannya.
ketidakmampua
▪
Berikan
aktivitas
n untuk makan,
sehari-
ketidakmampua
kemampuan.
n untuk toileting
▪
hari
rutin sesuai
Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.
8
Gangguan
NOC :
NIC :
mobilitas fisik
❖ Joint Movement :
Exercise therapy : ambulation
Berhubungan
Active
▪
Monitoring
vital
sign
dengan :
❖ Mobility Level
sebelm/sesudah latihan dan
- Gangguan
❖ Self care : ADLs
lihat
❖ Transfer
latihan
metabolisme sel - Keterlembatan perkembangan
performance Setelah tindakan
▪
selama….gangguan
- Kurang
mobilitas fisik teratasi
tentang
ambulasi
keperawatan
pasien
saat
Konsultasikan dengan terapi fisik
dilakukan
- Pengobatan
respon
rencana
sesuai
dengan
kebutuhan ▪
Bantu
klien
untuk
support
dengan kriteria hasil:
menggunakan tongkat saat
lingkungan
❖ Klien meningkat
berjalan dan cegah terhadap
- Keterbatasan ketahan kardiovaskuler - Kehilangan integritas struktur tulang - Terapi
cedera
dalam aktivitas fisik
▪
❖ Mengerti tujuan
kesehatan
▪
❖ Memverbalisasikan perasaan dalam
lain
tentang
teknik ambulasi
dari peningkatan mobilitas
Ajarkan pasien atau tenaga
Kaji
kemampuan
pasien
dalam mobilisasi ▪
Latih
pasien
dalam
pembatasan
meningkatkan
pemenuhan
gerak
kekuatan dan
ADLs secara mandiri sesuai
- Kurang
kemampuan
kemampuan
pengetahuan tentang
berpindah ❖ Memperagakan
kegunaan
penggunaan alat
pergerakan
Bantu untuk
fisik
mobilisasi (walker)
- Indeks massa
▪
kebutuhan
Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.
▪
Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
▪
Ajarkan pasien bagaimana
tubuh diatas
merubah posisi dan berikan
75 tahun
bantuan jika diperlukan
percentil
sesuai dengan usia - Kerusakan persepsi sensori - Tidak nyaman, nyeri - Kerusakan muskuloskelet al dan neuromuskule r - Intoleransi aktivitas/penur unan kekuatan dan stamina - Depresi mood atau cemas - Kerusakan kognitif - Penurunan kekuatan otot, kontrol dan atau masa - Keengganan untuk memulai gerak - Gaya hidup yang menetap,
tidak digunakan, deconditionin g - Malnutrisi selektif atau umum DO: - Penurunan waktu reaksi - Kesulitan merubah posisi - Perubahan gerakan (penurunan untuk berjalan, kecepatan, kesulitan memulai langkah pendek) - Keterbatasan motorik kasar dan halus - Keterbatasan ROM - Gerakan
disertai nafas pendek atau tremor - Ketidak stabilan posisi selama melakukan ADL - Gerakan sangat lambat dan tidak terkoordinasi
Daftar Pustaka Ahern, N. R & Wilkinson, J. M. (2011). Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 9 Edisi Revisi. Jakarta: EGC. Smeltzer, S. C. (2001). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC. M a n s j o e r , A . ( 2 0 0 0 ) . Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga Jilid 2. Jakarta: Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Nurarif, A. H & Kusuma, H. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan Nanda NIC-NOC Edisi Revisi Jilid 2. Yogyakarta: Penerbit Mediaction. Sjamsuhidajat, Wim de Jong. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi II. Jakarta: EGC.
