Askep Gadar Ina Pebrina [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT AN. H DENGAN DIAGNOSA MEDIS EPILEPSI DI INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA



Oleh : INA PEBRINA NIM : 2019.NS.B.07.014



YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI PROFESI NERS TAHUN 2020



LEMBAR PERSETUJUAN



Asuhan Keperawatan ini disusun oleh: Nama



: Ina Pebrina, S.Kep



Nim



: 2019.NS.B.07.014



Judul



: Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Pada An. H dengan Diagnosa Medis Epilepsi di Ruang IGD RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya Telah



melaksanakan



asuhan



keperawatan



sebagai



persyaratan



untuk



menyelesaikan Program Profesi Ners Stase Keperawatan Gawat Darurat pada Program Studi Ners Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Eka Harap Palangka Raya.



Laporan Asuhan Keperawatan ini telah disetujui Tanggal,



Preseptor Akademik



Meilitha Carolina, Ners, M. Kep.



Oktober 2020



Preseptor Lahan



Katarina, S.Kep.,Ners



KATA PENGANTAR Puji syukur saya panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena berkat, rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan asuhan keperawatan stase gawat darurat ini dengan judul “Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Pada An. H dengan Diagnosa Medis Epilepsi di Ruang IGD RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya”. Dalam penyusunan laporan ini penulis banyak mendapat bimbingan dan dukungan dari berbagai pihak, oleh karena itu pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada: 1. drg. Yayu Indriaty, Sp.KGA. selaku Direktur RSUD Dr. Doris Sylvanus Palangka Raya yang telah menyediakan tempat bagi pelaksanaan Praktik Profesi Ners Stase Keperawatan Dasar Profesi STIKes Eka Harap Palangka Raya. 2. Ibu Maria Adelheid Ensia, S.Pd., M.Kes. Selaku Ketua STIKes Eka Harap Palangka Raya yang telah memberikan kesempatan dan fasilitas kepada penyusun untuk mengikuti dan menyelesaikan pendidikan Profesi Ners Keperawatan. 3. Ibu Meilitha Carolina, Ners, M. Kep. selaku Ketua Program Studi Ners dan selaku pembimbing akademik yang telah banyak memberi saran dan bimbingannya dalam menyelesaikan Asuhan Keperawatan Gawat Darurat ini. 4. Ibu Katarina, S.,Kep.Ners selaku pembimbing lahan yang telah banyak memberi saran dan bimbingannya dalam menyelesaikan Asuhan Keperawatan Gawat Darurat ini. 5. Orang tua dari An. H yang telah bersedia kasus anaknya menjadi kasus kelolaan. 6. Semua pihak yang telah memberikan kontribusi dalam penyusunan asuhan keperawatan ini. Penulis menyadari sepenuhnya bahwa asuhan keperawatan ini jauh dari v sempurna. Maka dengan ini penulis sangat mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari berbagai pihak. Akhir kata, semoga asuhan keperawatan ini dapat berguna bagi pengembangan ilmu kesehatan khususnya dalam bidang keperawatan medikal bedah dan semoga Tuhan Yang Maha Esa senantiasa memberikan berkat dan karunia-Nya kepada kita semua. Palangka Raya,



Penulis



Oktober 2020



DAFTAR ISI



LEMBAR PERSETUJUAN ................................................................................ iii KATA PENGANTAR ...........................................................................................iv DAFTAR ISI ..........................................................................................................vi BAB 1 PENDAHULUAN ...................................................................................... 1 1.1 Latar Belakang........................................................................................... 1 1.2 Rumusan Masalah...................................................................................... 1 1.3 Tujuan Penulisan ....................................................................................... 2 1.4 Manfaat Penulisan ..................................................................................... 2 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA ............................................................................. 4 2.1 Konsep Dasar Epilepsi .............................................................................. 4 2.1.1 Definisi Epilepsi ................................................................................. 4 2.1.2 Jenis Epilepsi ...................................................................................... 4 2.1.3 Klasifikasi Epilepsi ............................................................................ 5 2.1.4 Etiologi ............................................................................................... 5 2.1.5 Tanda dan Gejala................................................................................ 8 2.1.6 Patofisiologi ....................................................................................... 8 2.1.7 Pemeriksaan Penunjang ...................................................................12 2.1.8 Penatalaksanaan Medis ....................................................................12 2.2 Manajemen Asuhan Keperawatan ...........................................................14 2.2.1 Pengkajian ........................................................................................14 2.2.2 Diagnosa Keperawatan.....................................................................17 2.2.3 Intervensi Keperawatan ....................................................................17 2.2.4 Implementasi Keperawatan ..............................................................21 2.2.5 Evaluasi Keperawatan ......................................................................21 BAB 3 ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN KELOLAAN .......................... 21 3.1 Identitas Pasien ........................................................................................22 3.2 Data Primer ..................................................................................................22 3.3 Data Sekunder (Head To Toe) .................................................................22 3.4 Data Penunjang ........................................................................................24 3.5 Terapi Medis ............................................................................................24 3.6 Analisa Data ............................................................................................25 3.7 Prioritas Masalah .....................................................................................27 3.8 Intervensi Keperawatan ...........................................................................28 3.9 Implementasi dan Evaluasi ......................................................................29 BAB 4 PEMBAHASAN .......................................................................................31 4.1 4.2 4.3 4.4



Pengkajian ...............................................................................................31 Diagnosa Keperawatan ............................................................................32 Intervensi Keperawatan ...........................................................................33 Implementasi Keperawatan .....................................................................34 vi



vii



4.5 Evaluasi Keperawatan .............................................................................36 BAB 5 PENUTUP .................................................................................................38 5.1 5.2



Kesimpulan ..............................................................................................38 Saran ........................................................................................................39



DAFTAR PUSTAKA



BAB 1 PENDAHULUAN



1.1



Latar Belakang Kejang adalah perubahan fungsi otak mendadak dan sementara sebagai



akibat dari aktifitas neuronal yang abnormal dan sebagai pelepasan listrik serebral yang berlebihan. Aktivitas ini bersifat dapat parsial atau vokal, berasal dari daerah spesifik korteks serebri, atau umum, melibatkan kedua hemisfer otak. Manifestasi jenis ini bervariasi, tergantung bagian otak yang terkena. Penyebab kejang mencakup faktor-faktor perinatal, malformasi otak congenital, factor genetic, penyakit infeksi (ensefalitis, meningitis), penyakit demam, gangguan metabilisme, trauma, neoplasma, toksin, gangguan sirkulasi, dan penyakit degeneratif susunan saraf. Kejang disebut idiopatik bila tidak dapat ditemukan penyebabnya. Epilepsi adalah gangguan yang ditandai dengan kejang yang kronik, kejang yang terutama berasal dari serebri menunjukkan disfungsi otak yang mendasarinya. Epilepsy sendiri bukan suatu penyakit 1.1



Rumusan Masalah Berdasarkan hasil pembahasan di atas “Bagaimana pelaksanaan



Asuhan Keperawatan Gawat Darurat pada An. H dengan Diagnosa Medis Epilepsi di Ruang IGD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya, mulai dari pengkajian, diagnosa, intervensi, implementasi, evaluasi sampai dengan dokumentasi keperawatan? ” 1.2



Tujuan Penulisan



1.2.1 Tujuan Umum Tujuan umum dari penulis studi kasus ini adalah untuk memberikan Asuhan Keperawatan Gawat Darurat pada An. H dengan Diagnosa Medis Epilepsi di Ruang IGD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya dengan menggunakan proses keperawatan dari pengkajian sampai dengan evaluasi keperawatan.



6



1.2.2 Tujuan Khusus 1)



Mengidentifikasi pengkajian pada An. H dengan Diagnosa Medis Epilepsi di Ruang IGD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya.



2)



Mengidentifikasi diagnosa pada An. H dengan Diagnosa Medis Epilepsi di Ruang IGD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya.



3)



Mengidentifikasi intervensi pada An. H dengan Diagnosa Medis Epilepsi di Ruang IGD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya.



4)



Mengidentifikasi implementasi pada An. H dengan Diagnosa Medis Epilepsi di Ruang IGD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya.



5)



Mengidentifikasi evaluasi dari hasil tindakan keperawatan yang dilakukan pada An. H dengan Diagnosa Medis Epilepsi di Ruang IGD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya.



1.3



Manfaat Penulisan



1.3.1 Bagi Peningkatan Kualitas Asuhan Keperawatan Laporan kasus ini diharapkan dapat digunakan sebagai salah satu acuan dalam meningkatkan kualitas pelayanan asuhan keperawatan pada pasien Hipertensi yang digunakan dalam peningkatan profesi keperawatan dan pelayanan kesehatan. 1.3.2 Bagi Pengembangan IPTEK Dengan adanya laporan studi kasus diharapkan dapat menimbulkan ide-ide dalam pengembangan ilmu pengetahuan dan teknologi di bidang keperawatan



terutama



penembangan



dalam



pelaksanaan



asuhan



keperawatan dengan konsep pendekatan proses keperawatan. 1.3.3 Bagi Institusi 1)



Pendidikan3 Sebagai



tolak



ukur



tingkat



kemampuan



mahasiswa



dalam



penguasaan terhadap ilmu keperawatan dan pendokumentasian proses keperawatan khususnya bagi mahasiswa STIKES Eka Harap Palangka Raya dalam memberikan asuhan keperawatan gawat darurat pada pasien anak dengan epilepsi sehingga dapat diterapkan di masa yang akan datang.



7



2)



Rumah Sakit Memberikan kerangka pemikiran ilmiah yang bermanfaat bagi



rumah sakit dalam peningkatan mutu pelayanan kesehatan dan memberikan gambaran pelayanan asuhan keperawatan gawat darurat pada pasien anak dengan kasus epilepsi. 3)



Bagi Profesi Asuhan keperawatan gawat darurat dengan pasien anak dengan



epilepsi ini diharapkan dapat memberikan masukan sebagai salah satu referensi bagi perawat untuk meningkatkan mutu asuhan keperawatan.



8



BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA



2.1 Definisi Epilepsi



Epilepsi didefinisikan sebagai suatu gangguan atau terhentinya fungsi otak secara periodik yang disebabkan oleh terjadinya pelepasan muatan listrik secara berlebihan dan tidak teratur oleh sel-sel otak dengan tiba-tiba, sehingga penerimaan dan pengiriman impuls antara bagian otak dan dari otak ke bagian lain tubuh terganggu (Mutiawati, 2008). Epilepsi atau yang lebih sering disebut ayan atau sawan adalah gangguan sistem saraf pusat yang disebabkan karena letusan pelepasan muatan listrik sel saraf secara berulang-ulang, dengan gejala penurunan kesadaran, gangguan motorik, sensorik dan mental, dengan atau tanpa kejang-kejang (Ramali, 2014). Menurut Harsono (2011) Epilepsi merupakan gangguan susunan saraf pusat (SSP) yang dicirikan oleh terjadinya bangkitan (seizure, fit, attact, spell) yang bersifat spontan dan berkala.



Epilepsi merupakan gangguan kejang kronis dengan serangan yang berulang dan tanpa di provokasi (Wong, 2012). Dari beberapa pengertian tersebut dapat disimpulkan bahwa epilepsi adalah suatu manifestasi lepasnya muatan listrik yang berlebihan dan abnormal dari sel-sel saraf otak yang bersifat spontan dan berkala ditandai dengan kejang kronik dengan serangan yang berulang.



2.2 Anatomi dan Fisiologi Otak



2.2.1



Anatomi



Gb.2.1 Otak Menurut Setiadi (2013), otak merupakan alat tubuh yang sangat penting karena merupakan pusat komputer dari semua alat tubuh. Bagian dari saraf pusat yang terletak dirongga tengkorak (cranium) dibungkus oleh selaput otak yang kuat. Cranium berkembang dari sebuah tabung yang mulanya memperlihatkan 3 gerak pembesaran otak awal. 1) Otak depan menjadi hemisfer serebri, korpus stiartum, thalamus, serta hipotalamus. 2) Otak tengah, otak ini menjadi tegmentum, krus serebri, korpus kuadrigeminus. 3) Otak belakang (pons), bagian otak yang menonjol yang tersusun dari lapisan fiber dan termasuk sel yang terlibat dalam pengontrolan pernafasan, dimana pons ini terdiri atas pons varoli, medulla oblongata dan cerebellum. Otak dilindungi oleh kulit kepala, rambut, tulang tengkorak, dan columna vertebral serta meningen (selaput otak).



1.



Bagian - bagian otak Secara garis besar terdiri atas cerebrum (otak besar), brainsteam (batang otak), dan cerebellum (otak kecil).



1) Cerebrum (Otak besar) Menurut Syaifuddin (2012), cerebrum atau otak besar merupakan bagian yang terluas dan terbesar dari otak, berbentuk telur, mengisi penuh bagian depan atas rongga, masing-masing di sebut fosa kanialis anterior atas dan bawah. Kedua permukaan ini di lapisi oleh lapisan kelabu (zat kelabu) yaitu pada bagian korteks serebral dan zat putih terdapat pada bagian dalam yang mengandung serabut saraf. Sedangkan menurut Setiadi (2013), permukaan cerebrum berasal dari bagian yang menonjol (gyri) dan lekukan (sulci). Cerebrum pada otak besar ditemukan beberapa lobus, yaitu:



(1) Lobus frontalis, adalah bagian dari cerebrum yang terletak di depan



sulkus sentralis. (2) Lobus parientalis, terdapat di depan sulkus sentralis dan di



belakang oleh karako-oksipitalis. (3) Lobus temporalis, terdapat di bawah lateral dari fisura serebralis



dan di depan lobus oksipitalis. (4) Lobus oksipitalis, yang mengisi bagian belakang dari cerebrum.



2) Batang Otak (Brainsteam) Menurut Pearce (2014), batang otak terdiri atas otak tengah, pons varoli, dan medulla oblongata. Otak tengah merupakan bagian atas batang otak akuduktus serebri yang menghubungkan ventrikel ketiga dan keempat melintas melalui otak tengah ini.



Menurut Syaifuddin (2012), batang otak terdiri atas: (1) Dianzefalon, bagian batang otak paling atas terdapat di antara



cerebellum dengan meansefalon. Kumpulan dari sel-sel saraf yang



terdaoat di bagian depan lobus temporalis terdapat kapsula interna dengan sudut menghadap ke samping. (2) Meansefalon, meansefalon terdiri atas 4 bagian yang menonjol ke



atas, 2 di sebelah atas disebut korpus kudrigeminus inferior serat saraf okulomontorius berjalan ke ventrikel bagian medial, serat nervus troklearis berjalan ke arah dorsal menyilang garis tengah ke sisi lain. (3) Pons varoli, brakium pontis yang menghubungkan meansefalon



dengan pons varoli dengan cerebellum terletak di depan cerebellum diantara otak tengah dan medulla oblongata. Di sini terdapat premotoksid yang mengatur gerakan pernafasan dan refleks. (4) Medulla Oblongata, merupakan bagian dari batang otak yang



paling bawah yang menghubungkan pons varoli dengan medulla spinalis, bagian bawah medulla oblongata merupakan sambungan medulla spinalis ke atas, bagian atas medulla oblongata yang melebar disebut kanalis sentralis didaerah tengah bagian ventral medulla oblongata. 3) Cerebellum Menurut Syaifuddin (2012), cerebellum atau otak kecil terletak pada bagian bawah dan bagian belakang tengkorak di pisahkan dengan cerebellum oleh fisura tranversalis oleh pons varoli dan di atas medulla oblongata. Organ ini banyak menerima serabut eferen sensoris. Sedangkan menurut Setiadi (2013), cerebellum mempunyai 2 hemisfer yang dihubungkan oleh fermis, berat cerebellum lebih kurang 150 gram (85-90%) dari berat otak seluruhnya.



Bentuknya oval,bagian yang mengecil pada sentral di sebut vermis dan bagian-bagian yang melebar pada lateral disebut hemisfer. Cerebellum berhubungan dengan batang otak melalui pendunkulus serebriinferior. Permukaan cerebellum berlipat-lipat menyerupai cerebellum tetapi lipatannnya lebih kecil dan lebih teratur permukaan cerebellum ini mengandung zat kelabu.



Menurut Setiadi (2013), setiap pergerakan memerlukan koordinasi dalam kegiatan sejumlah otot. Otot antagonis harus mengalami relaksasi secara teratur dan otot diperlukan oleh bermacam pergerakan.



2.2.2



Fisiologis



Menurut Syaifuddin (2012), sistem saraf mengatur kegiatan tubuh yang cepat seperti kontraksi otot, peristiwa fiselar yang berubah dengan cepat menerima ribuan informasi dari berbagai organ sensoris kemudian menginterpretasikannnya untuk menentukan reaksi yang harus dilakukan. Membran sel bekerja sebagai suatu sekat pemisah yang sangat efektif dan selektif antara cairan ekstra seluler dan cairan intra seluler. Di dalam ruangan ektra seluler, di sekitar neuron terdapat cairan intraseluler terdapat kalium. Bagian-bagian otak secara garis besar terdiri atas cerebrum, brainsteam, cerebellum. 1) Menurut Syaifuddin (2012), fungsi cerebrum yaitu: (1) Mengingat pengalaman masa lalu. (2) Pusat persarafan yang menangani, aktivitas mental, akal intelegensi,



keinginan dan memori. (3) Pusat menangis, buang air besar dan buang air kecil



2) Menurut Setiadi (2013), cerebrum pada otak besar di bagi atas 4 lobus



yaitu: (1) Lobus fontalis, menstimulasi pergerakan otot, yang bertanggung



jawab untuk proses berfikir. (2) Lobus parientalis, fungsinya merupakan area sensoris dari otak yang



merupakan sensasi peraba, tekanan, dan sedikit menerima perubahan temperatur. (3) Lobus temporalis, mengandung area auditori yang menerima sensasi



dari telinga. (4) Lobus oksipitalis yang mengisi bagian belakang dari cerebrum



mengandung area visual yang menerima area sensasi dari mata. 3) Area khusus otak besar (cerebrum) adalah: (1) Somatic sensory area yang menerima impuls dari reseptor sensori



tubuh. (2) Primary motor area yang mengirim impuls ke otot skeletal. (3) Broca’s area yang terlibat dalam kemampuan bicara.



2.3 Etiologi Pada epilepsi tidak ada penyebab tunggal, banyak faktor yang dapat mencederai sel – sel saraf otak atau lintasan komunikasi antar sel otak. Apabila faktor – faktor tersebut tidak diketahui, maka epilepsi yang ada disebut sebagai epilepsi idiopatik, sekitar 65% dari seluruh kasus epilepsi tidak diketahui faktor penyebabnya (Harsono, 2011). Pada epilepsi idiopatik yang disebut juga epilepsi primer ini tidak dapat ditemukan kelainan pada jaringan otak, diduga terdapat gangguan keseimbangan zat kimiawi dalam sel – sel saraf pada jaringan otak yang abnormal (Harsono, 2011).



Sementara epilepsi yang faktor – faktor penyebabnya diketahui disebut dengan epilepsi simtomatik (Harsono, 2011). Pada epilepsi simtomatik yang disebut juga dengan epilepsi sekunder ini, gejala yang timbul ialah sekunder atau akibat dari adanya kelainan pada jaringan otak. Penyebab yang spesifik dari epilepsi pada anak diantaranya adalah sebagai berikut :



1) Kelainan yang terjadi selama perkembangan janin/kehamilan ibu, seperti ibu menelan obat – obat tertentu yang dapat merusak otak janin, ibu mengalami infeksi pada saat kehamilan. 2) Kelainan yang terjadi pada saat kelahiran, seperti hipoksia, kerusakan karena tindakan (forsep), dan trauma lain pada otak bayi. 3) Cedera kepala pada anak yang dapat menyebabkan kerusakan pada otak. 4) Post operasi pada kepala, misalnya post operasi hidrosefalus. 5) Penyumbatan pembuluh darah otak atau kelainan pembuluh darah otak. 6) Radang atau infeksi, seperti meningitis atau radang otak. 7) Kejang Demam 8) Penyakit keturunan, seperti fenilketonuria, sklerosis tuberose, dan neurofibromatosis. 9) Kecenderungan timbulnya epilepsi yang diturunkan.



Selain itu, terdapat juga epilepsi yang dianggap simptomatik, tetapi penyebabnya belum diketahui, yang disebut epilepsi kriptogenik. Yang termasuk epilepsi kriptogenik adalah sindrom West, sindrom LenoxGastaut dan epilepsi mioklonik (Perdossi, 2016).



2.4 Patofisiologi Sistem saraf merupakan communication network



(jaringan komunikasi),



otak berkomunikasi dengan organ-organ tubuh lain melalui sel-sel saraf (neuron). Pada kondisi normal, impuls saraf dari otak secara elektrik dan dibawa neuro transmitter seperti GABBA (Gamma Aminobutric Acid Glutamat) melalui sel-sel saraf ke organ tubuh lainnya. Faktor-faktor penyebab epilepsi di atas mengganggu sistem ini sehingga menyebabkan ketidakseimbangan aliran listrik pada sel saraf dan menimbulkan kejang yang merupakan salah satu ciri epilepsi (Harsono, 2011).



Bangkitan epilepsi berasal dari sekelompok sel neuron yang abnormal di otak yang melepas muatan secara berlebihan dan hipersinkron. Sekelompok sel ini yang disebut fokus epileptik. Lepas muatan ini kemudian menyebar melalui jalur-jalur fisiologis anatomis dan melibatkan daerah sekitarnya. Serangan epilepsi terjadi apabila proses eksitasi di alam otak lebih dominan dari pada proses inhibisi (hambatan). Seperti kita ketahui bersama bahwa aktivitas neuron di atur oleh konsentrasi ion di dalam ruang ekstra seluler dan di dalam intra seluler dan oleh gerakan masuk ion-ion menerobos membran neuron. Pada kejadian epilepsi ion-ion tersebut terkoordinasi baik sehingga dapat timbul loncatan muatan. Akibat loncatan neuron yang tidak terkoordinasi dengan baik sekelompok neuron akan mengalami abnormal depolarisasi yang berkepanjangan berkenaan dengan cetusan potensial aksi secara cepat dan berulang-ulang. Cetusan listrik yang abnormal ini kemudian mengajak neuron-neuron sekitarnya sehingga menimbulkan serangkaian gerakan yang melibatkan otot dan menimbulkan kejang. Spasme otot terjadi hampir pada semua bagian termasuk otot mulut sehingga penderita mengalami ancaman permukaan pada lidah. Kelainan sebagian



besar dari neuron otak yang di akibatkan gangguan listrik juga mengakibatkan penurunan kesadaran tiba-tiba sehingga beresiko cidera karena benturan benda sekitar atau terkena benda yang berbahaya seperti api, listrik, atau benda lain (Riyadi, 2011).



2.5 Manifestasi Klinis 2.5.1



Serangan Epilepsi Parsial Serangan parsial disebabkan oleh lesi atau kelainan lokal pada



otak; dengan demikian evaluasi diagnostik ditujukan untuk menemukan atau membuktikan adanya lesi lokal tersebut. Serangan parsial dibagi menjadi dua yaitu serangan dengan kesadaran yang tetap baik (parsial sederhana) dan serangan dengan gangguan kesadaran (parsial kompleks). Akan tetapi terdapat pula jenis parsial yang berkembang menjadi serangan partial continue. Manifestasi klinis serangan parsial bervariasi sesuai dengan fungsi korteks yang berbeda-beda. Namun demikian, secara individual serangan parsial cenderung untuk bersifat stereopatik dan secara neuro-anatomik (Harsono, 2011).



1. Serangan Parsial Sederhana Parsial sederhana dengan manifestasi klinis Serangan parsial jenis ini biasanya berhubungan dengan area otak tertentu yang terlibat, dengan demikian manifestasi klinisnya sangat bervariasi, termasuk manifestasi motorik, sensorik, otonomik, dan psikis. Adapun gejala-gejala yang sering dijumpai adalah: 1) Tidak terjadi gangguan atau penurunan kesadaran 2) Bersifat stereopatik (sama) 3) Kejang tonik (badan dan anggota gerak kaku) 4) Kejang klonik (badan dan anggota gerak berkejut-kejut,



kelojotan) 5) Berkeringat dingin 6) Denyut jantung (nafas) cepat 7) Berlangsung Sekitar 31-60 detik 2. Serangan Parsial Kompleks Parsial komplek sering juga disebut dengan lobus frontalis atau psikomotor. Pada serangan parsial kompleks terjadi gangguan atau penurunan kesadaran. Dalam hal ini penderita mengalami gangguan dalam berintekrasi dengan lingkungannya. Serangan parsial kompleks melibatkan bagian-bagian otak yang bertanggung jawab atas berlangsungnya kesadaran dan memori, dan pada umumnya melibatkan kedua belah lobus temporalis atau frontalis dan sistem limbik. Selama serangan parsial kompleks sering tampak adanya otomatisme sederhana dan kompleks (aktifitas motorik yang berulang-ulang, tanpa tujuan, tanpa arah, dan aneh). Sementara itu terdapat juga serangan parsial kompleks yang tidak disertai otomatisme (Harsono, 2011).



2.5.2 Serangan Epilepsi Umum Serangan ini menunjukkan terlibatnya kedua belah hemisferium secara sinkron sejak awal. Mula serangan berupa hilangnya kesadaran, kemudian diikuti gejala lainnya yang bervariasi. Jenisjenis serangan epilepsi umum dibedakan oleh ada atau tidaknya aktifitas motorik yang khas (Harsono, 2011).



1. Grandmal Serangan grandmal disebut juga serangan tonik-klonik atau bangkitan mayor (serangan besar) atau generalized tonicclonic seizures (GTCS). Bangkitan grandmal merupakan jenis epilepsi yang paling sering dijumpai. Serangan meliputi seluruh tubuh, dimulai dengan rigiditas otot-otot tubuh (tonik) kemudian diikuti oleh kontraksi otot-otot secara ritmik (klonik), dan kehilangan kesadaran (Harsono, 2011).



2. Petit Mal Serangan petit mal disebut juga dengan lena dan absence. Pada jenis ini terdapat tiga jenis sindrom epilepsi yang berbeda yaitu childhood absence epilepsi, juvenile absence epilepsi, dan absence with eye myoclonia. Serangan petit mal dicirikan oleh 3 Hz spike and wave pada rekaman EEG (Harsono, 2011). 3. Serangan Tonik dan Klonik 1) Serangan tonik Serangan tonik dicirikan oleh pengkakuan atau sentakan bilateral dan sinkron secara mendadak pada tubuh, lengan atau tungkai. Adapun gejala-gejalanya adalah : (1)



Tidak terjadi gangguan atau penurunan kesadaran



(2)



Terjadi sentakan sinkron



(3)



Terjadi sentakan bilateral



(4)



Terjadi gangguan metabolik (defisit neurologis)



(5)



Lidah tergigit



(6)



Kulit sianotik (biru)



(7)



Mulut keluar busa



(8)



Leher tertekuk ke depan pasca serangan



(9)



Terjadi pada waktu tidur



(10)



Berlangsung Sekitar 0-30 detik



(11)



Terjadi pada usia 6-12 bulan



(12)



Kejang tonik (badan dan anggota gerak kaku)



2) Serangan klonik Klonus epileptik biasanya menyebabkan sentakan sinkron dan bilateral pada leher, bahu, lengan atas, tubuh dan tungkai atas. Gejala-gejala yang sering dijumpai sebagai berikut: (1) Tidak terjadi gangguan atau penurunan kesadaran (2) Kedutan (twitching) fokal pada wajah (3) Neuro anatomik (datang dan menghilang secara mendadak) (4) Tekanan vesika urinaria (ngompol) (5) Tubuh bergetar pasca serangan (6) Terjadi sentakan sinkron (7) Terjadi sentakan bilateral (8) Terjadi gangguan metabolik (defisit neurologis) (9) Kejang klonik (badan dan anggota gerak berkejut-kejut, kelojotan) (10) Terjadi pada waktu tidur (11) Berlangsung Sekitar 7-8 menit



(12) Terjadi pada anak usia 4-6 tahun 2.6 Pemeriksaan Penunjang 1) Elektro Ensefalografi (EEG) Pemeriksaan EEG harus dilakukan pada semua pasien epilepsi dan merupakan pemeriksaan penunjang yang paling sering dilakukan untuk rnenegakkan diagnosis epilepsi. Adanya kelainan fokal pada EEG menunjukkan kemungkinan adanya lesi struktural di



otak,



sedangkan



menunjukkan



adanya



kemungkinan



kelainan adanya



umum



kelainan



pada



EEG



genetik



atau



metabolik. Rekaman EEG dikatakan abnormal apabila: 1.



Asimetris irama dan voltase gelombang pada daerah yang sama di kedua hemisfer otak.



2.



Irama gelombang tidak teratur, irama gelombang lebih lambat dibanding seharusnya misal gelombang delta.



3.



Adanya gelombang yang biasanya tidak terdapat pada anak normal, misalnya gelombang tajam, paku (spike), pakuombak, paku majemuk, dan gelombang lambat yang timbul secara paroksimal.



Bentuk epilepsi tertentu mempunyai gambaran EEG yang khas, misalnya spasme infantile mempunyai gambaran EEG hipsaritmia, epilepsi petit mal gambaran EEG nya gelombang paku ombak 3 siklus per detik (3 spd), epilepsi mioklonik mempunyai gambaran EEG gelombang paku / tajam / lambat dan paku majemuk yang timbul secara serentak (sinkron).



2) Rekaman video EEG Rekaman EEG dan video secara simultan pada seorang penderita yang sedang mengalami serangan dapat meningkatkan ketepatan diagnosis dan lokasi sumber serangan. Rekaman video EEG memperlihatkan hubungan antara fenomena klinis dan EEG, serta memberi kesempatan untuk mengulang kembali gambaran klinis yang ada. Prosedur yang mahal ini sangat bermanfaat untuk penderita yang penyebabnya belum diketahui secara pasti, serta bermanfaat pula untuk kasus epilepsi refrakter. 3) Pemeriksaan Radiologis Pemeriksaan



yang



dikenal



dengan



istilah



neuroimaging



bertujuan untuk melihat struktur otak dan melengkapi data EEG. Bila dibandingkan dengan CT Scan maka MRl lebih sensitif dan secara anatomik akan tampak lebih rinci. MRI bermanfaat untuk membandingkan hipokampus kanan dan kiri (Harsono, 2011).



2.7 Penatalaksanaan 2.7.1 Penatalaksanaan umum



1. Non farmakologi 1) Amati faktor pemicu 2) Menghindari faktor pemicu (jika ada), misalnya: stress, olahraga, konsumsi kopi atau alkohol, perubahan jadwal tidur, terlambat makan, dan lain - lain. 2. Farmakologi Menggunakan obat-obat antiepilepsi yaitu :



1) Obat-obat yang meningkatkan inaktivasi kanal Na+ : Inaktivasi kanal



Na,



menurunkan



menghantarkan



muatan



kemampuan listrik.



syaraf



Contoh:



untuk fenitoin,



karbamazepin, lamotrigin, okskarbazepin, valproat. 2) Obat-obat



yang



meningkatkan



transmisi



inhibitori



GABAergik: Agonis reseptor GABA, meningkatkan transmisi inhibitori dg mengaktifkan kerja reseptor GABA, contoh: benzodiazepin, barbiturat. Menghambat GABA transaminase, konsentrasi



GABA



meningkat,



contoh:



Vigabatrin.



Menghambat GABA transporter, memperlama aksi GABA, contoh: Tiagabin. Meningkatkan konsentrasi GABA pada cairan



cerebrospinal



pasien



mungkin



dg



menstimulasi



pelepasan GABA dari non- vesikularpool contoh: Gabapentin (Anonim, 2018). 2.7.2



Penatalaksanaan Keperawatan



1. Fokus pengkajian Menurut Riyadi (2013), fokus pengkajian yang di kaji yaitu: 1) Keluhan utama, timbulnya serangan kejang umum yang sering



dan mengganggu aktifitas penderita atau keluhan akibat dari kejang. 2) Riwayat kesehatan, kondisi yang lalu terkait dengan fungsi



neuron juga ikut menjadi pemicu timbulnya epilepsi seperti peradangan pada selaput otak (meningitis), penderita yang mengalami tumor otak, defek kongenital, atau penyakit



sistemik seperti AIDS. 3) Pola kebutuhan, fungsi pernafasan, fungsi kardiovaskuler, fungsi belajar, fungsi pertumbuhan dan perkembangan. 4) Pemeriksaan Fisik (1) Tingkat kesadaran, pada epilepsi tipe umum akan terjadi penurunan kesadaran yang mendadak, akan tetapi nilai GCS justru sulit terkaji karena terjadi peningkatan motorik. (2) Mata, saat timbul serangan mata penderita ada yang terbelalak dan bola mata berputar ke atas (pada jenis absence). Sedangkan pada jenis parsial pandangan mata pasien tampak sayu seperti orang kebingungan. Jika penyinaran dengan senter pupil akan tampak melebar (3) Mulut, pada tipe absence mulut pasien tampak komatkamit seperti membaca doa. (4) Ekstremitas, pada ekstremitas atas dan bawah serta otot luar saat serangan tampak kaku, akan tetapi setelah serangan hilang akan normal lagi. 2. Fokus diagnosa Keperawatan 1) Resiko cedera berhubungan dengan disfungsi afektor 2) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan spasme jalan nafas 3) Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan hipoksia jaringan



4) Keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan berhubungan dengan gangguan neurologi 5) Ansietas orangtua berhubungan dengan perubahan status kesehatan 6) Defisit pengetahuan keluarga berhubungan dengan keterbatasan kognitif.



BAB 3 KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT



3.1 Pengkajian 1) Pengkajian umum Kondisi umum Klien nampak sakit berat 2) Penggolongan Triage Kasus ini adalah emergensi karena dapat mengancam jiwa dan akan mati tanpa tindakan dalam 0 menit. Untuk itu maka kejang termasuk dalam P1 (Urgent) 3) Pengkajian kesadaran Pada kasus kejang demam kesadaranya adalah antara Unrespon sebab klien tidak sadar terhadap penyakitnya. Pengkajian kesadaran dengan metode AVPU meliputi : (1) Alert (A) : Kelien tidak berespon terhadap lingkungan sekelilingx (2) Respon Verbal



(V) : Klien tidak berespon terhadap pertanyaan



perawat (3) Respon Nyeri (P) : Klien tidak berespon terhadap respon nyeri. (4) Tidak berespon (U) : Klien tidak berespon terhadap stimulus verbal



dan nyeri ketika dicubit dan ditepuk wajahnya. 4) Pengkajian Primer (1) Airway : Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d gerakan mulut dan



lidah tidak terkontrol. Jalan nafas tidak efektif karena pada kasus kejang demam Inpuls-inpuls radang dihantarkan ke hipotalamus yang



merupakan



pusat



pengatur



suhu



tubuh



Hipotalamus



menginterpretasikan impuls menjadi demam Demam yang terlalu tinggi merangsang kerja syaraf jaringan otak secara berlebihan , sehingga jaringan otak tidak dapat lagi mengkoordinasi persyarafanpersyarafan pada anggota gerak tubuh. wajah yang membiru, lengan dan kakinya tesentak-sentak tak terkendali selama beberapa waktu. Gejala ini hanya berlangsung beberapa detik, tetapi akibat yang ditimbulkannya dapat membahayakan keselamatan anak balita.



Akibat langsung yang timbul apabila terjadi kejang demam adalah gerakan mulut dan lidah tidak terkontrol. Lidah dapat seketika tergigit, dan atau berbalik arah lalu menyumbat saluran pernapasan. Tindakan yang dilakukan : 1) Semua pakaian ketat dibuka 2) Posisi kepala sebaiknya miring untuk mencegah aspirasi isi lambung 3) Usahakan agar jalan nafas bebas untuk menjamin kebutuhan oksigen 4) Pengisapan lendir harus dilakukan secara teratur dan diberikan oksigen. Evaluasi : 1) Inefektifan jalan nafas tidak terjadi 2) Jalan nafas bersih dari sumbatan 3) RR dalam batas normal 4) Suara nafas vesikuler



(2) Breathing :



Pola



napas



tidak



efektif



berhubungan



dengan



penyumbatan jalan nafas. Pola nafas tidak efektif karena pada kejang yang berlangsung lama misalnya lebih 15 menit biasanya disertai apnea, Na meningkat, kebutuhan O2 dan energi meningkat untuk kontraksi



otot



skeletal



yang akhirnya terjadi



hipoxia dan



menimbulkan terjadinya asidosis. Tindakan yang dilakukan : 1) Mengatasi kejang secepat mungkin Diberikan antikonvulsan secara intravena jika klien masih dalam keadaan kejang, ditunggu selama 15 menit, bila masih terdapat kejang diulangi suntikan kedua dengan dosis yang sama juga secara intravena. Setelah 15 menit suntikan ke 2 masih kejang diberikan suntikan ke 3 dengan dosis yang sama tetapi melalui intramuskuler, diharapkan kejang akan berhenti. Bila belum juga



berhenti dapat diberikan fenobarbital atau paraldehid 4 % secara intravena. 2) Usahakan agar jalan nafas bebas untuk menjamin kebutuhan oksigen Evaluasi : 1) Respirasi Rate dalam batas normal 2) Tidak terjadi asfiksia 3) Tidak terjadi hipoxia



(3) Circulation : Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan tidak



efektif pertukaran O2 dan C02 dalam darah. Karena gangguan peredaran darah mengakibatkan hipoksia sehingga meningkatkan permeabilitas kapiler dan timbul edema otak yang mengakibatkan kerusakan sel neuron otak. Kerusakan pada daerah medial lobus temporalis setelah mendapat serangan kejang yang berlangsung lama dapat menjadi matang dikemudian hari sehingga terjadi serangan epilepsi spontan, karena itu kejang demam yang berlangsung lama dapat menyebabkan kelainan anatomis diotak hingga terjadi epilepsi Tindakan yang dilakukan : 1) Mengatasi kejang secepat mungkin Diberikan antikonvulsan secara intravena jika klien masih dalam keadaan kejang, ditunggu selama 15 menit, bila masih terdapat kejang diulangi suntikan kedua dengan dosis yang sama juga secara intravena. Setelah 15 menit suntikan ke 2 masih kejang diberikan suntikan ke 3 dengan dosis yang sama tetapi melalui intramuskuler, diharapkan kejang akan berhenti. Bila belum juga berhenti dapat diberikan fenobarbital atau paraldehid 4 % secara intravena. 2) Pengobatan penunjang saat serangan kejang adalah : (1) Semua pakaian ketat dibuka (2) Posisi kepala sebaiknya miring untuk mencegah aspirasi isi



lambung



(3) UsahakaN agarjalan napas bebasuntuk menjamin kebutuhan



oksigen (4) Pengisapan lendir harus dilakukan secara teratur dan



diberikan oksigen Evaluasi : 1) Tidak terjadi gangguan peredaran darah 2) Tidak terjadi hipoxia 3) Tidak terjadi kejang 4) RR dalam batas normal 5) Pengkajian sekunder (1) S (sign and symptom) : Perubahan tonus otot, leher terasa kaku,



sakit kepala. (2) A (Allergies) : Kaji apakah klien mempunyai riwayat alergi (3) M (Medication) : Kaji riwayat pengobatan klien. (4) P (Pentinant past medical histori) :Kaji Riwayat dahulu klien. (5) L (Last oral intake solid liquid) : kaji kejadian sebelum kejang (6) E (Event leading to injuri ilmes)



3.2 Pemeriksaan fisik (Head to Toe) 1) Kepala Adakah tanda-tanda mikro atau makrosepali? Adakah dispersi bentuk kepala? Apakah tanda-tanda kenaikan tekanan intrakarnial, yaitu ubunubun besar cembung, bagaimana keadaan ubun-ubun besar menutup atau belum. 2) Rambut Dimulai warna, kelebatan, distribusi serta karakteristik lain rambut. Pasien dengan malnutrisi energi protein mempunyai rambut yang jarang, kemerahan seperti rambut jagung dan mudah dicabut tanpa menyebabkan rasa sakit pada pasien. 3) Muka/ Wajah. Paralisis fasialis menyebabkan asimetri wajah; sisi yang paresis tertinggal bila anak menangis atau tertawa, sehingga wajah tertarik ke sisi sehat.



Adakah tanda rhisus sardonicus, opistotonus, trimus ? Apakah ada gangguan nervus cranial ? 4) Mata Saat serangan kejang terjadi dilatasi pupil, untuk itu periksa pupil dan ketajaman penglihatan. Apakah keadaan sklera, konjungtiva ? 5) Telinga Periksa fungsi telinga, kebersihan telinga serta tanda-tanda adanya infeksi seperti pembengkakan dan nyeri di daerah belakang telinga, keluar cairan dari telinga, berkurangnya pendengaran. 6) Hidung Apakah ada pernapasan cuping hidung? Polip yang menyumbat jalan napas ? Apakah keluar sekret, bagaimana konsistensinya, jumlahnya? 7) Mulut Adakah tanda-tanda sardonicus? Adakah cynosis? Bagaimana keadaan lidah? Adakah stomatitis? Berapa jumlah gigi yang tumbuh? Apakah ada caries gigi ? 8) Tenggorokan Adakah tanda-tanda peradangan tonsil ? Adakah tanda-tanda infeksi faring, cairan eksudat ? 9) Leher Adakah tanda-tanda kaku kuduk, pembesaran kelenjar tiroid ? Adakah pembesaran vena jugulans ? 10) Thorax Pada infeksi, amati bentuk dada klien, bagaimana gerak pernapasan, frekwensinya, irama, kedalaman, adakah retraksi Intercostale ? Pada auskultasi, adakah suara napas tambahan ? 11) Jantung Bagaimana keadaan dan frekwensi jantung serta iramanya ? Adakah bunyi tambahan ? Adakah bradicardi atau tachycardia ? 12) Abdomen



Adakah distensia abdomen serta kekakuan otot pada abdomen ? Bagaimana turgor kulit dan peristaltik usus ? Adakah tanda meteorismus? Adakah pembesaran lien dan hepar ?



13) Kulit Bagaimana keadaan kulit baik kebersihan maupun warnanya? Apakah terdapat oedema, hemangioma ? Bagaimana keadaan turgor kulit ? 14) Ekstremitas Apakah terdapat oedema, atau paralise terutama setelah terjadi kejang? Bagaimana suhunya pada daerah akral ? 15) Genetalia Adakah kelainan bentuk oedema, sekret yang keluar dari vagina, tandatanda infeksi ?



3.3 Tanda - tanda Vital 1) Tekanan darah



: Menurun



2) Suhu



: tinggi di atas 38 0C



3) Respirasi



: Meningkat



4) Nadi



: Meningkat



3.4 Analisa Data No 1



2



Data Fokus Ds:Do: Suhu tubuh↑, wajah tampak kebiruan, lengan dan kakinya tesentak-sentak tak terkendali, lidah tergigit



Ds:Do: Hipoksia, RR↑, penggunaan otot nafas bantu.



Etiologi Kejang ↓ Terjadi kerusakan sel otak ↓ Gerakan mulut dan lidah tidak terkontrol ↓ Ketidakefektipan bersihan jalan nafas Kejang ↓ Terjadi kerusakan sel otak ↓ Gerakan mulut dan lidah tidak terkontrol ↓



Masalah Ketidakefektifan bersihan jalan nafas



Pola nafas tidak efektif



Ketidakefektipan bersihan jalan nafas ↓ Pola nafas tidak efektif



3



Ds:Do: RR↑, Hipoksia, badan terlihat kakum, suhu tubuh↑.



4



Ds:Do: pasien tampak berkeringat dan kepanasan. Suhu tubuh meningkat.



5



Ds: Do: bibir pasien tampak kering, pasien tampak berkeringat. Suhu: 38°C, ↑Denyut nadi, ↓Tekanan darah Ds: Do: pasien tampak tidak sadar, GCS: 12



6.



Na↑, O2↑ (tdk terpenuhi) ↓ Hipoksia ↓ Gangguan perfusi jaringan Infeksi bakteri virus dan parasit ↓ reaksi inflamasi ↓ Proses demam ↓ Hipertermi Suhu tubuh ↓ Gangguan pemenuhan cairan ↓ Dehidrasi Kejang ↓ Kesadaran menurun ↓ Resiko injuri



Gangguan perfusi jaringan



Hipertermi



Devisit volume cairan



Resiko injuri



3.5 Diagnosa Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul 1) Ketidakefektipan bersihan jalan nafas tidak efektif b/d gerakan mulut dan lidah tidak terkontrol 2) Pola napas tidak efektif berhubungan dengan penyumbatan jalan nafas. 3) Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan tidak efektif pertukaran O2 dan CO2 dalam darah. 4) Hipertermi berhubungan dengan proses peradangan 5) Devisit volume cairan berhubungan dengan output berlebihan (dehidrasi) 6) Resiko tinggi injuri berhubungan dengan kejang.



3.6 Intervensi Dx 1 : Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan gerakan mulut dan lidah tidak terkontrol Tujuan : Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 15 menit diharapkan Jalan napas klien lancar/normal. Kriteria hasil : 1. Menunjukkan batuk yang efektif. 2. Tidak ada lagi penumpukan sekret di saluran pernapasan. 3. Klien nyaman. Intervensi Rasional 1 Letakkan klien pada posisi Meningkatkan aliran (drainase) miring, permukaan datar, secret, mencegah lidah jatuh miringkan kepala selama sehingga menyumbat jalan napas serangan kejang 2 Tanggalkan pakaian pada Untuk memfasilitasi usaha daerah leher, dada, dan bernapas abdomen 3



Masukkan spatel lidah/ jalan Mencegah tergigitnya lidah dan napas buatan atau gulungan memfasilitasi saat melakukan benda lunak sesuai indikasi penghisapan lender. Jalan napas buatan mungkin diindikasikan setelah meredanya aktivitas kejang jika pasien tersebut tidak sadar dan tidak dapat mempertahankan posisi lidah yang aman



Dx2 : Pola napas tidak efektif berhubungan dengan penyumbatan jalan nafas Tujuan : Setelah dilakukan tindakan 2 x 60 menit diharapkan pola nafas klien efektif Kriteria Hasil : Mempertahankan pola pernapasan efektif dengan jalan napas paten. Intervensi Rasional 1. Anjurkan klien untuk 1. Menurunkan resiko aspirasi mengosongkan mulut dari atau masuknya benda asing ke benda/zat tertentu/gigi palsu faring atau alat lainnya jika fase aura terjadi dan untuk menghindari rahang mengatup jika kejang terjadi tanpa ditandai gejala awal 2. Letakkan klien pada posisi 2. Meningkatkan aliran (drainase) miring, permukaan datar, secret, mencegah lidah jatuh miringkan kepala selama sehingga menyumbat jalan serangan kejang napas 3. Tanggalkan pakaian pada 3. Untuk memfasilitasi usaha daerah leher, dada, dan bernapas abdomen



4. Masukkan spatel lidah/ jalan napas buatan atau gulungan benda lunak sesuai indikasi



5. Berikan tambahan oksigen/ ventilasi manual sesuai kebutuhan pada fase posiktal



6. Siapkan/bantu melakukan intubasi jika ada indikasi



4. Mencegah tergigitnya lidah dan memfasilitasi saat melakukan penghisapan lender. Jalan napas buatan mungkin diindikasikan setelah meredanya aktivitas kejang jika pasien tersebut tidak sadar dan tidak dapat mempertahankan posisi lidah yang aman 5. Dapat menurunkan hipoksia serebral sebagai akibat dari sirkulasi yang menurun atau oksigen sekunder terhadap spasme vaskuler selama serangan kejang 6. Munculnya apneu yang berkepanjangan pada fase posiktal membutuhkan



Dx3 : Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan tidak efektif pertukaran O2 dan CO2 dalam darah Tujuan : Setelah dilakukan tindakan 2 x 60 menit diharapkan perfusi jaringan lebih efektif Kriteria Hasil : akral tidak dingin, tidak terjadi sianosis pada jaringan perifer. Intervensi Rasional 1. Atur posisi kepala dan leher 1. Untuk mempertahankan ABC untuk mendukung airway (jaw dan mencegah terjadi thrust). Jangan memutar atau obstruksi jalan napas menarik leher ke belakang (hiperekstensi), 2. Untuk menurunkan keparahan mempertimbangkan pemasangan dari poikilothermy. intubasi nasofaring. 3. Meningkatkan aliran balik 2. Atur suhu ruangan vena ke jantung. 4. Stabilisasi tulang servikal 3. Tinggikan ekstremitas bawah 4. Gunakan servikal collar, imobilisasi lateral kepala, meletakkan papan di bawah tulang belakang.



Dx4 : Hipertermi berhubungan dengan proses peradangan Tujuan :setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 menit . diharapkan hipertermi tidak terjadi. Kriteria Hasil : suhu tubuh normal (36 0C – 37 0C), klien bebas dari demam (Efendi,1995)



Interverensi Beri kompres hangat Beri dan anjurkan minum



Rasional Dapat membantu mengurangi demam



klien banyak Semakin banyak minum akan dapat antu menurunkan demam



anjurkan klien istirahat dengan tirah



Istirahat yang baik akan dapat sedikit membantu penyembuhan



Anjurkan klien untuk memakai Pakaian yang tipis akan memudahkan pakaian tipis dan menyerap keringat sirkulasi dalam dan luar tubuh Ciptakan suasana yang nyaman (atur Suhu ruangan harus diubah untuk ventilasi) mempertahankan suhu mendekati normal



Dx5 : Devisit volume cairan berhubungan dengan output berlebihan (dehidrasi ) Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4 menit diharapkan devisit voleme cairan tidak terjadi Kriteria Hasil : menunjukkan keseimbangan cairan, tanda-tanda vital dalam batasInterverensi normal Rasional



kaji perubahan tanda- tanda vital



peningkatan suhu atau memanjangnya demam meningkatnya laju metabolic dan kehilangan cairan melalui evaporasi



kaji turgor kelembapan membrane Indikator langsung keadekuatan mukosa ( bibir dan lidah ) voleme cairan meskipun membran mukosa mulut mungkin kering karena napas mulut dan oksigen tambahan. catat laporan muntah



mual



atau



adanya gejala masukan oral



ini



menurunkan



pantau masukan dan haluaran



memberikan informasi tentang keadekuatan volume cairan dan kebutuhan pengganti



tekankan cairan sedikitnya 2500 ml/hari atau sesuai kondisi individual.



pemenuhan kebutuhan cairan, menurunkan dehidrasi



dasar risiko



Dx5 : Risiko terjadi kerusakan sel otak berhubungan dengan kejng (Ngastiyah, 1997, hal:236) Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan s el a m a 5 m e ni t di h a ra pk an tidak terjadi kerusakan sel otak, tidak terjadi komplikasi Kriteria hasil: Tidak ada tanda-tanda kejang, peredaran darah lancar, suplaiIntervensi oksigen lancar, tidak ada tanda-tanda apnue. Rasional Bila terjadi kejang, tidurkan pasien Diharapkan sistem pernapasan tidak ditempat yang rata, miringkan terjadi gangguan ataupun sumbatan kepala Pasang sudip lidah



Agar lidah tidak tergigit atau lidah menutup jalan napas



Longgarkan pakaian yang mengikat



Proses inspirasi dan ekspirasi dapat maksimal dan dapat memberikan rasa nyaman pada pasien Melonggarkan pernapasan dan mencegah terjadinya aspirasi



Isap lendir sesuai indikasi Berikan oksigen



Diharapkan kebutuhan jaringan



dapat memenuhi oksigen diseluruh



Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat anti kejang



Diharapkan dapat mempercepat proses penyembuhan dan juga dengan memantau efek samping secara dini jika timbul efek samping



Dx6 : Risiko injuri berhubungan dengan kejang (suriadi,2001,hal:52) Tujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5 menit diharapkan resiko injuri tidak terjadi Kriteria hasil : Faktor penyebab diketahui, mempertahankan aturan pengobatan, meningkatkan keamanan lingkungan Intervensi Rasional Hindarkan anak dari benda-benda Tindakan ini dapat membantu yang membahayakan menurunkan injuri Gunakan alat pengaman



dapat melindungi klien dari bahaya injuri



Bila terjadi kejang, pasang sudip Agar lidah tidak tergigit atau Lidah lidah menutup jalan napas. Kolaborasi pemberian obat anti kejang Diharapkan dapat mempercepat proses penyembuhan dan juga dengan memantau efek samping secara dini jika timbul efek samping



3.7 Implementasi Sesuai dengan intervensi 3.8 EVALUASI 1.



Melihat dan menilai kemampuan klien dalam mencapai tujuan



2.



Menemtukan apakah tujuan keperawatan telah tercai atau belum



3.



Mengkaji ulang penyebab jika tujuan asuhan keperawatan belum tercapai.



BAB 4 ASUHAN KEPERAWATAN KELOLAAN



Nama Mahasiswa



: Ina Pebrina



NIM



: 2019.NS.B.07.014



Ruang Praktek



: Instalasi Gawat Darurat (IGD)



Tanggal Praktek



: 06 Oktober 2020



Tanggal dan Jam Pengkajian



: Selasa, 06 Oktober 2020 pukul 17.19 WIB



3.1 Identitas Pasien Nama



: An. H



Umur



: 1 Tahun



Jenis Kelamin



: Perempuan



Tanggal MRS



: 06 Oktober 2020



No. RM Diagnosa Medis



: 34.10.xx : Epilepsi



3.2 Prioritas Triase Prioritas Triase



: Merah



Keluhan Utama Diagnosa Medis



: Kejang dan demam : Epilepsi



3.3 Data Primer Airway



Breathting



:



Di mulut tampak ada lendir, tidaka ada suara nafas tambahan, adanya hembusan nafas, respirasi rate 34 x/menit



: Pola nafas spontan, SPO2 90%, respirasi 34 x/m, bunyi nafas vesikuler. irama pernapasan tidak teratur, tipe pernapasan dada dan perut, pola nafas dalam



Circulation



: Irama nadi regular, nadi teraba kuat, CRT < 2 detik, adanya peningkatan suhu tubuh dengan suhu 38 oC, turgor kulit baik, bibir tampak sianosis, bunyi jantung S1-S2 tunggal, hasil pemeriksaan nadi 164 x/menit.



Disability



: Tingkat kesadaran pada kejang dikaji dengan metode AVPU meliputi : 1) Alert : Kien tidak berespon terhadap lingkungan sekelilingnya 2) Verbal : Tidak berespon terhadap suara 3) Pain : Klien tidak berespon terhadap nyeri 4) Unrespon : Klien tidak berespon terhadap stimulus verbal dan nyeri ketika dicubit dan ditepuk wajahnya



Exposure



: Tidak ada jejas pada dada, perut, punggung ataupun edema palpebral.



3.4 Data Sekunder (Head To Toe) Kepala Thorak/Jantung



: Bentuk kepala simetris, tidak ada benjolan, distribusi rambut tidak merata. : Tidak ada terdapat fraktur, bunyi jantung saat diauskultasi S1 S2 tunggal, irama regular,pola nafas tidak teratur, CRT < 2 detik.



Punggung



: Tidak ada luka pada punggung, punggung simetris, tidak ada fraktur, dll.



Abdomen



: Tidak terdapat nyeri abdomen, bising usus normal, tidak ada peradangan , hematome ataupun trauma



Genitourinary Ekstermitas Atas dan Bawah



: Tidak ada masalah :



Ektermitas atas bawah simetris, tidak ada fraktur, skala kekuatan otot atas 5/5 dan kekuatan otot bawah 5/5.



1. Pengkajian Nyeri Klien tidak merespon terhadap nyeri karena masih dalam fase kejang 2. Pengkajian Cemas : Orang tua klien tampak sangat cemas 3. Riwayat Penkajian 1) Riwayat Penyakit Sekarang : An. H diantar oleh orang tuanya ke ruang IGD dengan keluhan kejang ±20 menit pada tubuh sebelah kiri disertai dengan demam, pada pukul 17.09 WIB klien langsung dibawa ke IGD RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya, kemudian langsung dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital yaitu nadi 164 x/m, respirasi 34 x/m, suhu 38 oC, SPO2 97%. Saat IGD klien langsung diberikan obat anti konvulsan yaitu Stesolid 5 mg per rectal namun kejang belum berhenti, kemudian diberikan



lagi obat anti konvulsan Phenobarbital 130 mg per IM (intra muscular) dan kejang berhenti. Kemudian dilakukan pemasangan infus D5 ¼ NS 7 Tpm ditangan sebelah kiri dan diberikan paracetamol drop 0,6 ml per oral. Keadaan umum klien tampak lemah, klien tampak tertidur setelah diberikan obat anti konvulsan, konjungtiva tidak anemis, diberikan terapi oksigen nasal kanul 2 Lpm, akral teraba hangat. 2) Riwayat Penyakit Dahulu : Orang tua klien mengatakan anaknya riwayat pernah operasi hidrocefalus 3 bulan yang lalu dan pernah kejang sebelumnya 2 bulan yang lalu, obat rutin yang digunakan selama di rumah adalah Asam Valproat 2 x 1,4 ml per oral, yaitu obat antikonvulsan yang digunakan untuk mengatasi kejang yang bekerja dengan menyeimbangkan substansi alami dalam otak (neurotransmitter). 3) Riwayat Penyakit Keluarga : Pada keluarga klien tidak ada yang memiliki riwayat penyakit epilepsy. 3.5 Data Penunjang Tabel Pemeriksaan Laboratorium Tanggal : 06 Oktober 2020 Parameter WBC RBC HGB PLT Glukosa -Sewaktu Natrium (Na) Kalium (K) Calcium (Ca)



Hasil 13,30 x 10^3/uL 4,14 x 10^6/uL 10,5 g/dL 313 x 10^3/uL 100 139 4,0 1,20



Satuan



mg/dl mmol/L mmol/L mmol/L



Nilai Normal 4,00 - 10,00 3,50 - 5,50 11,0 - 16,0 150 - 400 35)



1) 2) 3) 4) 1) 2) 3) 1) 2) 3) 4)



Idiopatik Trauma Gejala putus obat dan alcohol Malformasi anteriovena Trauma Alkoholisme Tumor otak Tumor otak Penyakit serebrovaskular Gangguan metabolik (uremia, gagal hepatik, dll Alkoholisme



3. Pengertian Kejang Kejang adalah rentetan sentakan kontraksi otot yang tidak terkendali disebabkan oleh rangsangan abnormal dan hebat pada susunan syaraf. 4. Tanda dan Gejala Kejang Tanda dan gejala akan terjadinya kejang pada seseorang meliputi : 1) Dapat mengalami sensasi yaitu suatu tanda sebelum kejang epileptic (dapat berupa perasaan tidak enak, melihat sesuatu, mencium bau – bauan yang tidak enak, mendengar suara gemuruh, mengecap sesuatu, sakit kepala dan sebagainya). 2) Napas terlihat sesak dan jantung berdebar. 3) Raut muka pucat dan badannya berlumuran keringat. 4) Satu jari atau tangan yang bergetar dan mulut tersentak. 5) Individu terdiam tidak bergerak atau secara automatic, dan terkadang individu tidak ingat kejadian tersebut setelah episode epileptikus tersebut lewat. 6) Di saat serangan, penyandang epilepsy terkadang juga tidak dapat berbicara secara tiba – tiba. 7) Kedua lengan dan tangannya kejang, serta dapat pula tungkainya menendang – menendang. 8) Gigi geliginya terkancing. 9) Hitam bola matanya berputar – putar 10) Terkadang keluar busa dari liang mulut dan diikuti dengan buang air kecil.



5. Penanganan Kejang 1) Selama Kejang (1) Berikan privasi dan perlindungan pada pasien dari penonton yang ingin tahu. (2) Mengamankan pasien di lantai jika memungkinkan.



(3) Hindarkan benturan kepala atau bagian tubuh lainnya dari bendar keras, tajam atau panas. Jauhkan ia dari tempat / benda berbahaya. (4) Longgarkan bajunya. Bila mungkin, miringkan kepalanya kesamping untuk mencegah lidahnya menutupi jalan pernapasan. (5) Biarkan kejang berlangsung. Jangan memasukkan benda keras diantara giginya, karena dapat mengakibatkan gigi patah. Untuk mencegah gigi klien melukai lidah, dapat diselipkan kain lunak disela mulut penderita tapi jangan sampai menutupi jalan pernapasannya. (6) Ajarkan penderita untuk mengenali tanda2 awal munculnya epilepsi atau yg biasa disebut "aura". Aura ini bisa ditandai dengan sensasi aneh seperti perasaan bingung, melayang2, tidak fokus pada aktivitas, mengantuk, dan mendengar bunyi yang melengking di telinga. Jika Penderita mulai merasakan aura, maka sebaiknya berhenti melakukan aktivitas apapun pada saat itu dan anjurkan untuk langsung beristirahat atau tidur. (7) Bila serangan berulang-ulang dalam waktu singkat atau penyandang terluka berat, bawa ia ke dokter atau rumah sakit terdekat.



2) Setelah Kejang (1) Penderita akan bingung atau mengantuk setelah kejang terjadi. (2) Pertahankan pasien pada salah satu sisi untuk mencegah aspirasi. Yakinkan bahwa jalan napas paten. (3) Biasanya terdapat periode ekonfusi setelah kejang grand mal (4) Periode apnea pendek dapat terjadi selama atau secara tiba- tiba setelah kejang (5) Pasien pada saaat bangun, harus diorientasikan terhadap lingkungan (6) Beri penderita minum untuk mengembalikan energi yg hilang selama kejang dan biarkan penderita beristirahat. (7) Jika pasien mengalami serangan berat setelah kejang (postiktal), coba untuk menangani situasi dengan pendekatan yang lembut dan member restrein yang lembut. (8) Laporkan adanya serangan pada kerabat terdekatnya. Ini penting untuk pemberian pengobatan oleh dokter.



DAFTAR PUSTAKA Mansjoer, Arif. 2013. Kapita Selekta kedokteran Jilid 2. Jakarta : Media Aesculapius Tarwoto, 2015. Perawatan Anak Sakit. Jakarta : EGC.



Oleh : INA PEBRINA



YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYASEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI PROFESI NERS TAHUN 2020