Askep GADAR Trauma KHUSUS PADA ANAK [PDF]

Citation preview

KEGAWATDARURATAN TRAUMA KHUSUS PADA ANAK Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Kegawatdaruratan Dosen Pengampu : Ns. Wahyu Rima Agustin, M.Kep



Disusun Oleh : KELOMPOK 1 Ans Efi Irawati



(ST182004)



Edy Septiwibowo



(ST182012)



Faisal Hidayatullah



(ST182014)



Noary Ramadhany La’ade



(ST182028)



Purnaning Sintya Krisna Utami



(ST182035)



Ratih Dwi Rahmawati



(ST182038)



Ratnawati Kusumaningsih



(ST182039)



Retno Budi Cahyanti



(ST182042)



Susilowati



(ST182047)



PROGRAM TRANSFER PRODI SARJANA KEPERAWATAN STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA TAHUN AKADEMIK 2019/2020



KATA PENGANTAR



Puji syukur atas kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat dan karuniaNya sehingga makalah ini dapat diselesaikan dengan baik. Makalah ini bertujuan untuk memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Kegawatdaruratan dibimbing oleh Ns. Wahyu Rima Agustin, M.Kep dalam menempuh Pendidikan Sarjana Keperawatan. Kami berharap setelah memahami makalah ini teman-teman dapat menambah pengetahuan yang lebih baik, sehingga dapat bermanfaat bagi kita semua. Kami menyadari bahwa kami masih banyak kekurangan dan juga kesalahan dalam penulisan makalah ini. Maka dari itu, kami mengharap kritik dan saran yang membangun demi menyempurnakan makalah ini. Demikian makalah kami, kami mengucapkan terima kasih.



Surakarta, 16 Januari 2020 Penulis Kelompok 1



BAB I PENDAHULUAN



A. Latar Belakang Pelayanan gawat darurat merupakan bentuk pelayanan yang



bertujuan untuk



menyelamatkan kehidupan penderita, mencegah kerusakan sebelum tindakan/perawatan selanjutnya dan menyembuhkan penderita pada kondisi yang berguna bagi kehidupan. Karena sifat pelayanan gawat daruarat yang cepat dan tepat, maka sering dimanfaatkan untuk memperoleh pelayanan pertolongan pertama dan bahkan pelayanan rawat jalan bagi penderita dan keluarga yang menginginkan pelayanan secara cepat. Oleh karena itu diperlukan perawat yang mempunyai kemampuan yang bagus dalam mengaplikasikan asuhan keperawatan gawat darurat untuk mengatasi berbagai permasalahan kesehatan baik aktual atau potensial mengancam kehidupan tanpa atau terjadinya secara mendadak atau tidak di perkirakan tanpa atau disertai kondisi lingkungan yang tidak dapat dikendalikan. Asuhan keperawatan gawat darurat adalah rangkaian kegiatan praktek keperawatan gawat darurat yang diberikan kepada klien oleh perawat yang berkompeten di ruang gawat darurat. Asuhan keperawatan yang diberikan meliputi biologis, psikologis, dan sosial klien baik aktual yang timbul secara bertahap maupun mendadak, maupun resiko tinggi. Ada beberapa faktor yang mempengaruhi asuhan keperawatan gawat darurat, yaitu : kondisi kegawatan seringkali tidak terprediksi baik kondisi klien maupun jumlah klien yang datang ke ruang gawat darurat, keterbatasan sumber daya dan waktu, adanya saling ketergantungan yang sangat tinggi diantara profesi kesehatan yang bekerja di ruang gawat darurat, keperawatan diberikan untuk semua usia dan sering dengan data dasar yang sangat mendasar, tindakan yang diberikan harus cepat dan dengan ketepatan yang tinggi (Maryuani, 2009). Mengingat sangat pentingnya pengumpulan data atau informasi yang mendasar pada kasus gawat darurat, maka setiap perawat gawat darurat harus berkompeten dalam melakukan pengkajian gawat darurat. Keberhasilan pertolongan terhadap penderita gawat darurat sangat tergantung dari kecepatan dan ketepatan dalam melakukan pengkajian awal yang akan menentukan bentuk pertolongan yang akan diberikan kepada pasien. Semakin cepat pasien ditemukan maka semakin cepat pula dapat dilakukan pengkajian awal sehingga pasien tersebut dapat segera mendapat pertolongan sehingga terhindar dari kecacatan atau kematian.



Pengkajian pada kasus gawat darurat dibedakan menjadi dua, yaitu : pengkajian primer dan pengkajian sekunder. Pertolongan kepada pasien gawat darurat dilakukan dengan terlebih dahulu melakukan survei primer untuk mengidentifikasi masalah-masalah yang mengancam hidup pasien, barulah selanjutnya dilakukan survei sekunder. Tahapan pengkajian primer meliputi : A: Airway, mengecek jalan nafas dengan tujuan menjaga jalan nafas disertai kontrol servikal; B: Breathing, mengecek pernafasan dengan tujuan mengelola pernafasan agar oksigenasi adekuat; C: Circulation, mengecek sistem sirkulasi disertai kontrol perdarahan; D: Disability, mengecek status neurologis; E: Exposure, enviromental control, buka baju penderita tapi cegah hipotermia (Holder, 2002). Pengkajian primer bertujuan mengetahui dengan segera kondisi yang mengancam nyawa pasien. Pengkajian primer dilakukan secara sekuensial sesuai dengan prioritas. Tetapi dalam prakteknya dilakukan secara bersamaan dalam tempo waktu yang singkat (kurang dari 10 detik) difokuskan pada Airway Breathing Circulation (ABC). Karena kondisi kekurangan oksigen merupakan penyebab kematian yang cepat. Kondisi ini dapat diakibatkan karena masalah sistem pernafasan ataupun bersifat sekunder akibat dari gangguan sistem tubuh yang lain. Pasien dengan kekurangan oksigen dapat jatuh dengan cepat ke dalam kondisi gawat darurat sehingga memerlukan pertolongan segera. Apabila terjadi kekurangan oksigen 6-8 menit akan menyebabkan kerusakan otak permanen, lebih dari 10 menit akan menyebabkan kematian. Oleh karena itu pengkajian primer pada penderita gawat darurat penting dilakukan secara efektif dan efisien (Mancini, 2011). Berdasarkan latar belakang diatas, maka kelompok kami tertarik untuk membahas mengenai pengkajian dan asuhan keperawatan gawat darurat pada anak.



B. Rumusan Masalah 1. Bagaimanakah clinical presentation trauma khusus pada anak meliputi pengkajian primer, pengkajian sekunder dan prosedur diagnostik? 2. Bagaimanakah asuhan kegawadaruratan cedera anak spesifik pada trauma kepala, trauma tumpul abdomen, dan trauma ekstremitas?



C. Tujuan Penelitian 1. Mengetahui clinical presentation trauma khusus pada anak meliputi pengkajian primer, pengkajian sekunder dan prosedur diagnostik 2. Mengetahui asuhan kegawadaruratan cedera anak spesifik pada trauma kepala, trauma tumpul abdomen, dan trauma ekstremitas.



BAB II TINJAUAN PUSTAKA



A. Clinical Presentation Trauma Khusus Pada Anak 1. Pengkajian Awal pada Kegawatdaruratan Pediatrik Triase merupakan proses penilaian klinis awal yang mengklasifikasikan pasien, tergantung pada seberapa mendesak mereka perlu dirawat dan risiko kondisi pasien memburuk (Fernandez et al., 2016). Salah satu alat pengkajian yang dapat digunakan pada tahap pertama triase di unit gawat darurat anak adalah Pediatric Assessment Triangle (PAT). Hasil penelitian Fernandez et al. (2016) menunjukkan bahwa PAT dapat menjadi alat yang valid untuk mengidentifikasi pasien yang paling parah sebagai langkah pertama dalam proses triase. Selanjutnya, PAT digunakan untuk memulai penilaian darurt bayi dan anak-anak yang terdiri dari 3 komponen meliputi penampilan, kerja pernapasan, dan sirkulasi ke kulit (Dieckmann, Brownstein, & Gausche-hill, 2010). Dieckmann et al. (2010) mengatakan bahwa PAT adalah langkah pertama dalam menjawab 3 pertanyaan kritis yaitu: Seberapa parah penyakit atau cedera anak? Apa kelainan fisiologis yang paling mungkin? Apa urgensi untuk perawatan?



Gambar 1. PAT dari American Academy of Pediatrics (Fuchs et al., 2016)



Dalam artikel Fuchs et al. (2016) menjelaskan komponen penilaian pasien langkah demi langkah berikut dalam penilaian darurat pediatrik: 1. Keamanan Tempat Kejadian (Scene Safety) Penilaian keamanan tempat pengkajian meliputi:



a. Penilaian keselamatan penyedia perawatan, pasien, pengasuh, dan / atau penonton yang melihat kejadian. b. Perlindungan dari kekerasan atau terhadap penyakit menular dan termasuk pencegahan pajanan terhadap bahaya lingkungan lainnya. 2. Penilaian PAT a. Appearance (Penampilan) dapat dibantu dengan kata "Tickles" (TICLS) meliputi: Karakteristik Tone (Nada) Interactiveness (Interaktivitas) Consolability (Konsolabilas) Look/gaze (Lihat/tatap) Speech/cry (Berbicara/ menangis)



Tampilan Normal Bergerak spontan, menolak dikaji, duduk atau berdiri (sesuai usia). Tampak waspada/terlibat dengan petugas kesehatan atau pengasuh, berinteraksi secara baik dengan orang/lingkungan, meraih objek. Berhenti menangis dengan pelukan/ pemberian rasa nyaman dari pemberi perawatan, memiliki respons yang berbeda terhadap pengasuh dengan pemeriksa. Membuat kontak dengan tenaga kesehatan, melacak secara visual (tracks visually). Berbicara sesuai usia



b. Work of Breathing (Kerja Napas) meliputi: Karakteristik Bunyi saluran napas abnormal Posisi abnormal



Tampilan Abnormal Mendengkur, suara teredam/serak, stridor, mendengus, mengi. Posisi mengendus, tripoding, lebih suka postur duduk.



Gambar 2. Posisi Tripoding Retraksi



Supraklavikula, intercostal, atau substernal, head bobbing (bayi).



Gambar 3. Head Bobbing



Gambar 4. Retraksi



Flaring



substernal (a), intercostal (b), subcostal (c), dan sternal (d) Nares (lubang eksternal rongga hidung) yang terbakar terlihat saat inspirasi.



c. Circulation to Skin (Sirkulasi ke Kulit) meliputi: Karakteristik Pallor (pucat) Mottling



Tampilan Abnormal Kulit putih/pucat atau selaput lendir. Perubahan warna kulit tidak merata karena vasokonstriksi. Perubahan warna kebiruan pada kulit/selaput lendir.



Sianosis



Seorang anak dengan temuan PAT yang abnormal dapat mengindikasikan bahwa anak membutuhkan evaluasi dan manajemen yang cepat seperti pasien apnea dan tidak terak teraba nadi membutuhkan resusitasi kardiopulmoner untuk intervensi segera. 3. Penilaian Primer Penilaian primer menggunakan pendekatan ABCDE (Airway, Breathing, Circulaton, Disability, Exposure) dan penilaian atas tanda-tanda vital pasien (termasuk saturasi oksigen oleh pulsa oksimetri). Berikut penjelasan dari masingmasing komponen. a. Airway - Evaluasi jalan napas, patensi jalan napas, dan posisi jalan napas yang menjaga aliran udara yang baik. - Pertahankan posisi leher netral.



Gambar 6, Manajemen airway - Jika terdapat sekresi, lakukan pengisapan jalan napas. - Lakukan jaw thrust pada pasien trauma untuk membuka jalan napas. Atau buka jalan napas dengan teknik head tilt chin lift.



Gambar 7. Head Tilt Chin Lift



Gambar 8. Jaw Trhrust - Jika tidak dapat membuka jalan napas, pertimbangkan obstruksi dan lakukan finger sweeps untuk menyingkirkan obstruksi. - Tentukan apakah jalan napas dapat dipertahankan. (Kyle & Carman, 2017; Darr, 2018) b. Breathing - Look : Lihat pergerakan dinding dada anak. - Listen : Dengarkan adanya aliran udara pernapasan. - Feel



: Rasakan adanya udara yang keluar dari dalam mulut atau hidung



anak. (Kyle & Carman, 2017) c. Circulaton Lihat adanya tanda sirkulasi meliputi, responsivitas, batuk (coughing), dan pernapasan normal. Evaluasi detak jantung melalui auskultasi langsung atau palpasi denyut sentral dan denyut nadi. Pada bayi muda periksa nadi di arteri brakialis, sedangkan pada anak dan remaja, evaluasi nadi karotis. Lakukan penilaian nadi tidak lebih dari 10 detik. Penilaian lain yang perlu dilakukan adalah nilai perfusi, warna kulit, dan suhu, tekanan darah, irama jantung, dan tingkat kesadaran (Kyle & Carman, 2017).



Gambar 9. Pemeriksaan nadi brakialis pada bayi d. Disability Untuk kesadaran (disability) dapat dievaluasi menggunakan AVPU skala yaitu: - Alert (waspada) - responds to Verbal stimuli (merespons secara verbal rangsangan) - responds to Painful stimuli (merespons rangsangan yang menyakitkan) - Unresponsive (tidak responsif) Pada disability juga dilakukan penilaian pupil sebagai berikut: Kanan Pupil Kiri



Ukuran Reaksi Ukuran Reaksi



Reaksi: U ++ ++ = Cepat + + = Tersendat-sendat 1 - = Tidak ada T = Mata menutup karena bengkak



Ukuran skala pupil: 1– 8 mm



Sumber: Wong (2004) Lebih lanjut, tingkat kesadaran dinilai menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS) skor. Berikut bagian dari Skala Koma Glasgow Pediatrik: Secara spontan Terhadap bicara Terhadap nyeri Tidak ada Mematuhi perintah Melokalisir nyeri Respons Fleksi menarik motorik yang Fleksi abnormal terbaik Ekstensi Tidak ada < 2 tahun Respons Tersenyum, mendengar, mengikuti terbaik Menangis, tenang terhadap Menangis persisten yang tidak tepat stimulus Agistasi, gelisah auditori dan/visual Tidak ada respons Mata membuka



4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1



R



54321T-



Respons yang biasa di catat adalah respons terbaik lengan atau respons yang sesuai dengan usia



> 2 tahun 5- Orientasi 4- Konfusi 3- Kata-kata tidak tepat 2-Kata-kata tidak jelas 1- Tidak ada T-ETT atau trakeostomi



Total skala koma



Sumber: Wong (2004)



e. Exposure Eksposur termasuk mengekspos dan memeriksa anak untuk tanda-tanda lain yang mengindikasikan adanya trauma atau penyakit, berikan perhatian khusus pada anak di bagian tubuh meliputi: wajah, tubuh, dan kulit, saat pemeriksaan berlangsung tetap jaga anak agar terhindar dari hipotermia. Kelainan yang mengancam jiwa hasil temuan penilaian primer harus di rawat secara real-time. Ketika penilaian primer selesai dan setelah masalah yang mengancam jiwa telah diatasi, penyedia tenaga kesehatan dapat melanjutkan ke penilaian sekunder. 4. Penilaian Sekunder Penilaian sekunder terdiri dari riwayat terfokus dan pemeriksaan fisik untuk penilaian ulang status fisiologis. a. Riwayat terfokus Riwayat terfokus dikaji dengan SAMPLE yaitu: -



Signs and symptoms (tanda dan gejala)



-



Allergies (alergi)



-



Medications (obat-obatan)



-



Past history (riwayat masa lalu)



-



Lastmeal or liquids consumed (makanan terakhir atau cairan yang dikonsumsi)



-



Events leading to presentation )



b. Pemeriksaan fisik head-to-toe sesuai dengan penyakit atau cedera, yang dirancang untuk mendeteksi cedera atau penyakit yang tidak diidentifikasi oleh penilaian primer. Kompleksitas dan ketelitian pemeriksaan terfokus didasarkan pada konteks penyakit atau cedera. Pemeriksaan head to toe pada pasien trauma dengan mekanisme cidera yang signifikan maka pemeriksaan fisik pasien harus tidak lebih dari 2 – 3 menit. Berikut pemeriksaan fisik head to toe pada kasus tersebut (U.S. Department of Healt & Human Services, 2017): 1) Leher – Periksa adakah titik nyeri atau deformitas tulang belakang leher. Kelembutan atau kelainan bentuk apa pun harus menjadi indikasi kemungkinan cidera tulang belakang. Periksa apakah pasien bernafas lega, periksa deviasi trakea. 2) Kepala – Periksa kulit kepala apakah ada luka, memar, bengkak, dan tandatanda cidera lainnya. Periksa tengkorak untuk mencari kelainan bentuk, depresi, dan tanda-tanda cidera lainnya. Periksa kelopak mata/mata untuk



benda yang tertusuk atau cidera lainnya. Tentukan ukuran pupil, persamaan, dan reaksi terhadap cahaya. Perhatikan warna bagian dalam permukaan bagian dalam kelopak mata. Temukan adanya darah, cairan bening, atau cairan berdarah di hidung dan telinga. Periksa mulut untuk mencari penghalang jalan napas, darah, dan bau aneh. 3) Dada – Periksa dada apakah ada luka, memar, penetrasi, dan benda yang tertusuk. Periksa fraktur. Perhatikan gerakan ekspansi dada apakah sama atau berbeda. 4) Perut – Periksa perut untuk melihat memar, penetrasi, dan benda yang tertusuk. Rasakan perut lembut atau tidak. Tekan dengan lembut di perut dengan sisi telapak jari, perhatikan area yang kaku, bengkak, atau nyeri. Catat apakah rasa sakitnya ada di satu titik atau menyeluruh. Periksa kuadran dan dokumentasikan masalah apa pun di kuadran tertentu. 5) Punggung bawah – Rasakan kelemahan titik, kelainan bentuk, dan tanda-tanda cedera lainnya. 6) Pelvis – Rasakan panggul apakah terdapat cedera atau kemungkinan patah tulang. Setelah memeriksa punggung bawah, geser tangan anda ke bagian lateral panggul. Tekan masuk dan turun pada saat yang sama memperhatikan adanya rasa sakit dan/atau kelainan bentuk. 7) Genitalia – Temukan adanya basah yang disebabkan oleh inkontinensia atau perdarahan atau benda yang tertusuk. Pada pasien pria periksa priapismus (ereksi persisten penis). Ini merupakan indikasi penting dari cedera tulang belakang. 8) Ekstremitas Bawah - Periksa adanya kelainan bentuk, pembengkakan, perdarahan, perubahan warna, tonjolan tulang, dan fraktur yang jelas. Periksa denyut nadi distal. Periksa kaki untuk mengetahui fungsi dan sensasi motorik. 9) Ekstremitas Atas - Periksa adanya kelainan bentuk, pembengkakan, perdarahan, perubahan warna, tonjolan tulang, dan fraktur yang jelas. Periksa denyut nadi radial (pergelangan tangan). Pada anak-anak periksa waktu pengisian ulang kapiler. Periksa fungsi dan kekuatan motor. 5. Penilaian ulang Penilaian ulang berfungsi untuk mengevaluasi respons terhadap pengobatan dan untuk melacak perkembangan masalah fisiologis dan anatomi yang diidentifikasi. Penilaian ulang ini dilakukan secara real time sesuai kebutuhan berdasarkan kondisi



klinis anak melalui semua fase penilaian. Masalah baru juga dapat diidentifikasi pada penilaian ulang. Data dari penilaian ulang akan memandu pengobatan yang sedang berlangsung. 6. Penilaian diagnostik (tersier) Penilaian diagnostik adalah penilaian dengan menggunakan laboratorium dan prosedur tambahan lainnya (misalnya, radiologis, hemodinamik invasif) misalnya penilaian glukosa secara cepat. Tes diagnostik dapat membantu mengonfirmasi penilaian fisik untuk keadaan fisiologis anak, seperti adanya asidosis pernapasan yang konsisten dengan kegagalan pernapasan dan dapat digunakan untuk memandu intervensi pengobatan. Ketika teknologi berkembang, penilaian diagnostik di tempat kejadian atau tempat perawatan mungkin menjadi lebih mudah diakses dan berguna dalam pengaturan resusitasi. 7. Pengkajian Nyeri a. Skala Peringkat Nyeri Wajah (Wong-Baker Faces Scale)



0



1



2



3



4



5



Gambar 8. Skala Peringkat Nyeri Wajah Sumber: The Pediatric Triage Working Group of the Western Cape Government (2012) Keterangan: 1) Wajah 0 sangat senang karena tidak ada nyeri (gembira) 2) Wajah 1 nyeri yang sangat sedikit (sedikit tersenyum) 3) Wajah 2 nyeri yang sedikit lebih banyak (netral) 4) Wajah 3 nyeri lebih banyak (sedikit cemberut) 5) Wajah 4 sangat nyeri (cemberut) 6) Wajah 5 nyeri sebanyak yang bisa ditoleransi (menangis) b. FLACC Alat pengkajian nyeri FLACC adalah skala interval yang mencakup lima kategori perilaku: ekspresi muka (Face), gerakan kaki (Legs), aktivitas (Activity), menangis (Cry), dan kemampuan dihibur (Consability). Alat ini mengukur nyeri dengan mengobservasi perilaku nyeri yaitu pada rentang skor dari 0-2, dan setelah dijumlahkan maka total skor antara 0 (tidak ada perilaku nyeri) sampai 10



(perilaku paling nyeri).



Tabel 1. Skala Nyeri Perilaku FLACC 0 1 2 Tidak ada ekspresi Kadangkala meringis atau Sering mengerutkan dahi yang khusus atau mengerutkan dahi, secara terus menerus, senyum menarik diri mengatupkan rahang, dagu bergetar 0 1 2 Legs Posisi normal atau Tidak tenang, gelisah, tegangMenendang, atau menarik rileks kaki 0 1 2 Activity Berbaring tenang, Menggeliat-geliat, bolak Melengkung, kaku, atau posisi normal, balik berpindah, tegang menyentak bergerak dengan mudah 0 1 2 Cry Tidak menangis Merintih atau merengek, Menangis terus menerus, (terjaga atau tidur) kadangkala mengeluh berteriak atau terisakisak, sering mengeluh 0 1 2 ConsolaSenang, rileks Ditenangkan dengan Sulit untuk dihibur atau bility sentuhan sesekali, sulit untuk nyaman pelukan atau berbicara, dapat dialihkan Sumber: The Pediatric Triage Working Group of the Western Cape Government Face



(2012) 8. Triase Triase berasal dari bagasa Prancis "trier", secara harfiah berarti: "untuk menyortir". Tujuannya adalah untuk membawa "kebaikan terbesar ke sejumlah besar orang". Hal ini dicapai dengan memprioritaskan sumber daya yang terbatas untuk mencapai manfaat sebesar mungkin. Pasien diurutkan dengan skala triase ilmiah dalam urutan urgensi dengan hasil akhirnya adalah pasien dengan kebutuhan terbesar akan dibantu terlebih dahulu (The Pediatric Triage Working Group of the Western Cape Government, 2012). Didalam South African Triage Scale (SATS) terdapat 5 penanda warna dengan 5 langkah identifikasi meliputi: 1. Langkah 1: Cari rambu-rambu darurat dan tanyakan keluhan yang muncul. Kriteria keadaan darurat : jalan napas terhambat - tidak bernafas, kejang - saat ini, terbakar- wajah/inhalasi, hipoglikemia - glukosa kurang dari 3 mmol / L, dan gagal jantung.



2. Langkah 2: Cari tanda yang sangat mendesak atau mendesak 3. Langkah 3: Ukur tanda-tanda vital dan hitung TEWS 4. Langkah 4: Periksa investigasi tambahan utama 5. Langkah 5: Tetapkan tingkat prioritas triase akhir



Tabel 2. Level prioritas SATS dan waktu target Prioritas WarnaTarget Waktu Merah S Segera Oranye Kuning Hijau Biru



Manajemen Segera bawa ke ruang resusitasi untuk manajemen darurat