Askep Gagal Nafas [PDF]

Citation preview

STIKES RS BAPTIS KEDIRI PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS : 26-11-2021



Jam



: 14.00



Tanggal MRS



: 17-11-2021



NO. RM



: 020753



Ruang/Kamar



: ICU



Dx. Masuk



: Gagal Nafas



Identitas



Pengkajian tgl



Nama



: By. Ny. S



Jenis Kelamin



: P



Umur



: 9 Hari



Status Perkawinan



:-



Agama



: Islam



Penanggung biaya



: Orang tua



Pendidikan



:-



Penanggung jawab



: Orang Tua



Pekerjaan



:-



Suku/Bangsa



: Jawa/ Indonesia



Alamat



: Jl. Letjend Suprapto, Banjaran, Kota Kediri



Riwayat Sakit dan Kesehatan



Keluhan utama : Px tranfer dari ruang neonatus RSUD SLG Kediri, Bayi lahir spontan Neo Prematur (32-33 minggu) dan mengalami sesak nafas Riwayat penyakit saat ini: Bayi Ny. S lahir tanggal 17 November 2021, karena bayi Ny. S lahir dengan BB: 1700 gr, PB: 40 cm, tangis (+), sesak nafas (+), retraksi dada(+). ICU Neonatus bayi langsung ditempatkan di inkubator dan mendapatkan O2 PEEP:6. Penyakit yang pernah diderita: Ny. S mengatakan tidak ada keluhan saat hamil. Ny. S hanya mengonsumsi obat-obatan yang diberikan oleh Bidan. Ny. S tidak mempunyai riwayat penyakit kencing manis dan tekanan darah tinggi. Penyakit yang pernah diderita keluarga: Ny. S mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit keturunan maupun menular. Di dalam keluarga Ny. S maupun suaminya tidak ada yang mempunyai riwayat BBLSR. Riwayat alergi:



 ya



PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum:  baik Tanda vital:



HR : 184



tidak



Jelaskan :



 sedang



 lemah



Kesadaran:



RR: 68x/m



SpO2 : 90%



Suhu Badan: 36 C0



FIO2 : 40%



Pola nafas:



irama:



Teratur



Jenis



 Dispnoe



 Kussmaul  Ceyne Stokes



Suara nafas:  Vesikuler



 Tidak teratur



 Stridor



Lain-lain: -



 Wheezing  Ronchi



Lain-



lain:Pernafasan



Sesak nafas:  Ya



 Tidak



Batuk:



 Ya







Tidak Alat bantu nafas : NIV( PEEP 6) Lain – lain : terdapat hipersaliva, terdapat retraksi dinding dada Masalah: Gangguan Pertukaran Gas, Pola Napas Tidak Efektif, Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif



Irama jantung:



 Reguler  Ireguler



S1/S2 tunggal:



 Ya







Kardiovasker



Tidak Nyeri dada:



 Ya



 Tidak



Bunyi jantung:



 Normal



 Murmur



CRT:



< 3 dt



 > 3 dt



JVP :



 Normal



 Meningkat



Akral:



 Hangat



 Panas



 Gallop



Dingin kering



basah CVP : Lain – lain :



Peryarafan



Masalah: Tidak ada masalah



GCS



Eye: Total: -



-



Verbal:



-



Motorik: -



 Lain-lain,



 Dingin



Refleks fisiologis:



 Patella



 Triceps



Refleks patologis:



 Babinsky



 Brudzinsky  Kernig



Tanda peningkatan TIK :  Nyeri kepala



 Biceps



 Pusing



lain-lain: lain-lain: Keinginan



muntah Lain-lain:Istirahat / tidur: 16 jam/hari Gangguan tidur: Tidak Ada Masalah: Tidak ada masalah



Penglihatan (mata) Pupil



:  Isokor



 Anisokor



 Lain-lain:



Sclera/Konjungtiva



:  Anemis



 Ikterus



 Lain-lain: Tidak Ada



Pendengaran/Telinga



Penginderaan



Gangguan pendengaran :  Ya



 Tidak



Lain-lain: Tidak Ada



Penciuman (Hidung) Bentuk



:  Normal



Gangguan Penciuman :  Ya



 Tidak



Jelaskan:



Tidak



Jelaskan:



Lain-lain:



Masalah: Tidak ada masalah



Kebersihan:  Bersih Urin: Jumlah: 720



 Kotor



cc/hr:



Warna: Kuning Jernih



Bau: Tidak



Alat bantu (kateter, dan lain-lain): -



Perkemihan



Kandung kencing:



Gangguan:



Membesar



 Ya



 Tidak



Nyeri tekan



 Ya



 Tidak



 Anuria



 Oliguri



 Retensi  Inkontinensia



 Nokturia



 Inkontinensia  Lain-lain: Tidak ada



Lain – lain : Masalah: Tidak ada masalah



Nafsu makan:  Baik Porsi makan:



 Menurun



 Habis



Minum: 48 cc/hari



Frekuensi:



x/hari



 Tidak Jelaskan: Bayi Masih ASI



Jenis: ASI



Mulut dan Tenggorokan Mulut:



 Bersih



 Kotor



 Berbau



Mukosa



 Lembab



 Kering



 Stomatitis



Tenggorokan  Sakit menelan/nyeri tekan



 Kesulitan menelan



 Pembesaran tonsil



 Lain-lain: Tidak Ada



Pencernaan



Abdomen Perut



 Tegang



 Kembung



 Ascites







Nyeri



lokasi: Jelaskan: Tidak Ada Peristaltik:



10



x/mnt



Pembesaran hepar



 Ya



 Tidak



Pembesaran lien



 Ya



 Tidak



Buang air besar: ............. x Konsistensi:



Teratur:  Ya Bau:



Lain-lain: Masalah: Tidak ada masalah



 Tidak Warna:



tekan,



 Ya



 Tidak



Hiperglikemia :  Ya



 Tidak



Hipoglikemia  Ya  Tidak



Luka gangren :  Ya



 Tidak



Pus



Endokrin



Tyroid



Membesar



Jelaskan: Masalah: Tidak Ada masalah



 Bebas



Kemampuan pergerakan sendi: Kekuatan otot:



 Terbatas



5 5 5



5  Patah tulang



 Peradangan



 Tidak ada kelainan



Ekstrimitas bawah :  Patah tulang



 Peradangan



 Tidak ada kelainan



Ekstrimitas atas : Mulkuloskeletal/Integumen



 Ya  Tidak



Kulit Warna kulit:  Ikterus  Sianotik



 Kemerahan



 Pucat



 Hiperpigmentasi Turgor:



 Baik



Odema:



 Ada



 Cukup



Jelek,



 Tidak ada



Jelaskan: Lokasi:



Lain-lain : Masalah: Tidak ada masalah



Data penunjang (Lab, Foto, USG, dll) No Pemeriksaaan Hasil 1. 2. 3. 4. 5. 6. 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3.



Blood Gas Analyzer Ph pO2 pCO2 Bikarbonat (HCO3) Kelebihan Basa (BE) Saturasi O2 Hematologi/Darah Hemoglobin Hitung Leukosit Hitung Eritrosit Hematokrit Hitung Trombosit Kimia Klinik Bilirubin Direct Bilirubin Total Bilirubin Indirect



Nilai Norma



Interpretasi Hasil



7.346 72.0 33.5 20.3 -5.5 90.1



7.35-7.45 mmHg 80-100 mmHg 35-45 mmHg 21-28 mmol/L (-3) – (+3) mmol/L >95%



Rendah Rendah Normal Rendah Tinggi Rendah



18.9 29.700 5.270.000 50.5 358.000



12.5-16 4.300-11.000 3.900.000 35-45% 150.000-450.000/ul



Tinggi Tinggi Tinggi Tinggi Normal



1.87 5.71 3.84