14 0 113 KB
STIKES RS BAPTIS KEDIRI PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS : 26-11-2021
Jam
: 14.00
Tanggal MRS
: 17-11-2021
NO. RM
: 020753
Ruang/Kamar
: ICU
Dx. Masuk
: Gagal Nafas
Identitas
Pengkajian tgl
Nama
: By. Ny. S
Jenis Kelamin
: P
Umur
: 9 Hari
Status Perkawinan
:-
Agama
: Islam
Penanggung biaya
: Orang tua
Pendidikan
:-
Penanggung jawab
: Orang Tua
Pekerjaan
:-
Suku/Bangsa
: Jawa/ Indonesia
Alamat
: Jl. Letjend Suprapto, Banjaran, Kota Kediri
Riwayat Sakit dan Kesehatan
Keluhan utama : Px tranfer dari ruang neonatus RSUD SLG Kediri, Bayi lahir spontan Neo Prematur (32-33 minggu) dan mengalami sesak nafas Riwayat penyakit saat ini: Bayi Ny. S lahir tanggal 17 November 2021, karena bayi Ny. S lahir dengan BB: 1700 gr, PB: 40 cm, tangis (+), sesak nafas (+), retraksi dada(+). ICU Neonatus bayi langsung ditempatkan di inkubator dan mendapatkan O2 PEEP:6. Penyakit yang pernah diderita: Ny. S mengatakan tidak ada keluhan saat hamil. Ny. S hanya mengonsumsi obat-obatan yang diberikan oleh Bidan. Ny. S tidak mempunyai riwayat penyakit kencing manis dan tekanan darah tinggi. Penyakit yang pernah diderita keluarga: Ny. S mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit keturunan maupun menular. Di dalam keluarga Ny. S maupun suaminya tidak ada yang mempunyai riwayat BBLSR. Riwayat alergi:
ya
PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum: baik Tanda vital:
HR : 184
tidak
Jelaskan :
sedang
lemah
Kesadaran:
RR: 68x/m
SpO2 : 90%
Suhu Badan: 36 C0
FIO2 : 40%
Pola nafas:
irama:
Teratur
Jenis
Dispnoe
Kussmaul Ceyne Stokes
Suara nafas: Vesikuler
Tidak teratur
Stridor
Lain-lain: -
Wheezing Ronchi
Lain-
lain:Pernafasan
Sesak nafas: Ya
Tidak
Batuk:
Ya
Tidak Alat bantu nafas : NIV( PEEP 6) Lain – lain : terdapat hipersaliva, terdapat retraksi dinding dada Masalah: Gangguan Pertukaran Gas, Pola Napas Tidak Efektif, Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Irama jantung:
Reguler Ireguler
S1/S2 tunggal:
Ya
Kardiovasker
Tidak Nyeri dada:
Ya
Tidak
Bunyi jantung:
Normal
Murmur
CRT:
< 3 dt
> 3 dt
JVP :
Normal
Meningkat
Akral:
Hangat
Panas
Gallop
Dingin kering
basah CVP : Lain – lain :
Peryarafan
Masalah: Tidak ada masalah
GCS
Eye: Total: -
-
Verbal:
-
Motorik: -
Lain-lain,
Dingin
Refleks fisiologis:
Patella
Triceps
Refleks patologis:
Babinsky
Brudzinsky Kernig
Tanda peningkatan TIK : Nyeri kepala
Biceps
Pusing
lain-lain: lain-lain: Keinginan
muntah Lain-lain:Istirahat / tidur: 16 jam/hari Gangguan tidur: Tidak Ada Masalah: Tidak ada masalah
Penglihatan (mata) Pupil
: Isokor
Anisokor
Lain-lain:
Sclera/Konjungtiva
: Anemis
Ikterus
Lain-lain: Tidak Ada
Pendengaran/Telinga
Penginderaan
Gangguan pendengaran : Ya
Tidak
Lain-lain: Tidak Ada
Penciuman (Hidung) Bentuk
: Normal
Gangguan Penciuman : Ya
Tidak
Jelaskan:
Tidak
Jelaskan:
Lain-lain:
Masalah: Tidak ada masalah
Kebersihan: Bersih Urin: Jumlah: 720
Kotor
cc/hr:
Warna: Kuning Jernih
Bau: Tidak
Alat bantu (kateter, dan lain-lain): -
Perkemihan
Kandung kencing:
Gangguan:
Membesar
Ya
Tidak
Nyeri tekan
Ya
Tidak
Anuria
Oliguri
Retensi Inkontinensia
Nokturia
Inkontinensia Lain-lain: Tidak ada
Lain – lain : Masalah: Tidak ada masalah
Nafsu makan: Baik Porsi makan:
Menurun
Habis
Minum: 48 cc/hari
Frekuensi:
x/hari
Tidak Jelaskan: Bayi Masih ASI
Jenis: ASI
Mulut dan Tenggorokan Mulut:
Bersih
Kotor
Berbau
Mukosa
Lembab
Kering
Stomatitis
Tenggorokan Sakit menelan/nyeri tekan
Kesulitan menelan
Pembesaran tonsil
Lain-lain: Tidak Ada
Pencernaan
Abdomen Perut
Tegang
Kembung
Ascites
Nyeri
lokasi: Jelaskan: Tidak Ada Peristaltik:
10
x/mnt
Pembesaran hepar
Ya
Tidak
Pembesaran lien
Ya
Tidak
Buang air besar: ............. x Konsistensi:
Teratur: Ya Bau:
Lain-lain: Masalah: Tidak ada masalah
Tidak Warna:
tekan,
Ya
Tidak
Hiperglikemia : Ya
Tidak
Hipoglikemia Ya Tidak
Luka gangren : Ya
Tidak
Pus
Endokrin
Tyroid
Membesar
Jelaskan: Masalah: Tidak Ada masalah
Bebas
Kemampuan pergerakan sendi: Kekuatan otot:
Terbatas
5 5 5
5 Patah tulang
Peradangan
Tidak ada kelainan
Ekstrimitas bawah : Patah tulang
Peradangan
Tidak ada kelainan
Ekstrimitas atas : Mulkuloskeletal/Integumen
Ya Tidak
Kulit Warna kulit: Ikterus Sianotik
Kemerahan
Pucat
Hiperpigmentasi Turgor:
Baik
Odema:
Ada
Cukup
Jelek,
Tidak ada
Jelaskan: Lokasi:
Lain-lain : Masalah: Tidak ada masalah
Data penunjang (Lab, Foto, USG, dll) No Pemeriksaaan Hasil 1. 2. 3. 4. 5. 6. 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3.
Blood Gas Analyzer Ph pO2 pCO2 Bikarbonat (HCO3) Kelebihan Basa (BE) Saturasi O2 Hematologi/Darah Hemoglobin Hitung Leukosit Hitung Eritrosit Hematokrit Hitung Trombosit Kimia Klinik Bilirubin Direct Bilirubin Total Bilirubin Indirect
Nilai Norma
Interpretasi Hasil
7.346 72.0 33.5 20.3 -5.5 90.1
7.35-7.45 mmHg 80-100 mmHg 35-45 mmHg 21-28 mmol/L (-3) – (+3) mmol/L >95%
Rendah Rendah Normal Rendah Tinggi Rendah
18.9 29.700 5.270.000 50.5 358.000
12.5-16 4.300-11.000 3.900.000 35-45% 150.000-450.000/ul
Tinggi Tinggi Tinggi Tinggi Normal
1.87 5.71 3.84