Askep Gerontik Dengan Gagal Jantung (Pengkajian-Evaluasi) [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PASIEN LANSIA DENGAN KASUS GAGAL JANTUNG (KEPERAWATAN GERONTIK BP/PL)



DISUSUN OLEH : SEPTIAN YOGA P. LISA ANGGRAINI RAHMATUL LAILI M. ALI ROZIQIN ABIYYUDDHAGA P.



192303102190 192303102079 192303102090 192303102105 192303102191



PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER KAMPUS KOTA PASURUAN



2021



ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK LANSIA DENGAN KASUS GAGAL JANTUNG I.



PENGKAJIAN A. IDENTITAS KLIEN Nama Umur Alamat Agama Pendidikan Jenis kelamin Suku Status Perkawinan Tanggal masuk Panti



: Tn. A : 63 Tahun : Gondang : Islam : SMA : Laki-laki : Jawa : Menikah : 30 Maret 2021



2. STATUS KESEHATAN SAAT INI a. Nutrisi : Makan 3x sehari dengan diet rendah garam. Jenis makanan bubur, ikan, sayur. Klien hanya makan 5-6 sendok, klien tidak nafsu makan. b. Cairan dan elektrolit : Klien minum 350cc c. Aktivitas : keletihan/kelelahan terus sepanjang hari Keluhan – keluhan kesehatan utama (sekarang) : Tn A mengeluh merasa letih sepanjang hari, insomnia, nyeri dada saat beraktivitas, dan dispnea saat istirahat dan klien mengatakan sudah mengalami batuk selama 2 minggu dan 1 minggu terakhir ini batuk terhambat karena ada penyumbatan. 3. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU a. Nutrisi : makan 3x sehari, jenis makanan: nasi, dan makanan yang mengandung garam, serta nafsu makan baik dan klien terbiasa merokok sebelum dan sesudah makan b. Cairan dan elektrolit : klien minum air putih 4-5 gelas/hari, c. Aktivitas : baik, bisa melakukan aktivitas secara mandiri, misalnya makan, minum, dan person hygiene. 4. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Tn A mengatakan dikeluarganya tidak ada yang mempunyai riwayat sakit jantung tetapi ibunya mempunyai riwayat hipertensi tetapi sekarang sudah meninggal Daftar nama anggota keluarga NO



1. 2.



NAMA



Ny K Ny P



HUBUNGAN KELUARGA



Istri Anak



JK



UMUR



Pr Pr



55 thn 30 thn



PENDIDIKAN



SMP SMA



PEKERJAAN



IRT Pegawai Toko



Riwayat Kesehatan Anggota Keluarga NO



1. 2.



NAMA



Ny K Ny P



HUBUNGAN KELUAGA



Istri Anak



JK



UMUR



Pr Pr



55 thn 30 thn



STATUS KESEHATAN



-



IMUNISASI



-



5. TINJAUAN SISTEM ❖ Keadaan Umum : keadaan Tn A tampak lemah/letih. berat badan 85 kg. ❖ Integumen : kulit pucat dan sianosis, turgor kulit elastis ❖ Kepala Bentuk : tidak bulat, tidak ada benjolan, keadaan rambut bersih, tidak ada ketombe, rambut rontok, rambut putih ❖ Mata Bentuk tampak simetris, konjungtiva tampak anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor, penglihatan kabur, tidak ada peradangan, tampak menggunakan kaca mata, tidak ada nyeri dan tidak ada benjolan. ❖ Hidung Bentuk tampak simetris, tidak ada luka, tidak ada peradangan, tidak ada secret pada hidung, tidak ada nyeri tekan, penciuman masih cukup baik. ❖ Mulut dan Tenggorokan Kebersihan mulut baik, tidak ada caries, gigi tidak lengkap, tidak ada gangguan menelan, mukosa basah. ❖ Telinga Bentuk simetris, tidak ada luka, tidak tampak serumen, tidak ada peradangan, tidak nyeri tekan pada bagian belakng telinga (mastoideus), tidak ada benjolan, pendengaran masih bagus ❖ Leher Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada luka, tidak ada bendungan vena jugularis. ❖ Payudara Simetris, tidak ada benjolan ❖ Sistem pernapasan • Paru simetris kiri dan kanan, pergerakan dada mengikuti irama pernapasan, bentuk dada normal terdengar bunyi krekels, ronkhi. RR 12x/menit ❖ Sistem kardiovaskuler • Jantung Irama Jantung ; Disritmia. Frekuensi jantung ; Takikardia. N : 105x/menit TD : 120/75 mmHg, bunyi jantung S1 dan S2 terdengar pelan,bunyi jantung S3 (gallop) terdengar, dan terdengar murmur sistolik dan diastolic. ❖ Sistem gastrointestinal I : Simetris, tidak ada bekas luka A : Bising usus 8 x/ menit P : Tidak ada nyeri tekan P : Timpani ❖ Sistem perkemihan Klien mengatakan biasa buang air kecil di kamar mandi, klien buang air kecil kurang dari 400 ml/hari, Ngompol (-) ❖ Sistem genitoreproduksi Tidak ada keluhan, normal. Klien memiliki 1 orang anak perempuan.



❖ Sistem musculoskeletal klien kurang seimbang dalam berjalan, kemampuan menggenggam lemah, otot ekstremitas ka/ki sama kuat, terdapat edema pada ekstremitas klien , tidak ada kelainan tulang, atrofi dll. ❖ Sistem saraf Nervus I (Olfactorius) : Tn A dapat membedakan bau dari minyak kayu putih dan minyak wangi/parfum. Nervus II (Opticus) : Tn A sudah tidak dapat melihat jauh tulisan, orang dan benda-benda yang kecil, Tn A menggunakan bantuan kacamata Nervus III, IV, V (Oculomotoris, Trochlearis, Abdusen) Nervus V (Trigeminus) : Sensasi sensorik kulit wajah klien baik, dapat merasakan goresan kapas pada pipi kanan. Nervus VII (Facialis) : Tn A dapat, menggerakan alis dan mengerutkan dahi Nervus VIII (Vestibulococlear) : Fungsi keseimbangan kurang baik Nervus IX, X (Glasopharingeus, Vagus) : Reflek menelan baik Nervus XI (Accesorius) : Tn A dapat menggerakkan kedua bahunya dan menggerakkan kepalanya Nervus XII : Tn A dapat berbicara dengan jelas dan lidah berfungsi baik ❖ Sistem endokrin Klien mengatakan tidak menderita kencing manis. Palpasi: tidak ada pembesaran kelenjar thyroid. 6. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPRITUAL a. psikososial • Hubungan antar keluarga Tn. A sering dikunjungi keluarga setiap 1 minggu sekali. • Hubungan dengan orang lain Tn. A termasuk orang yang ramah, mudah bergaul dengan penghuni panti yang lain maupun dengan pegawai dan pengasuh panti, tetapi Tn A kurang ikut serta dalam kegiatan yang diadakan panti karena mnengalami mudah lelah dan penurunan kekatan tonus otot b. Identifikasi masalah emosional • Apakah klien mengalami susah tidur? Ya, klien hanya tidur 3-4 jam/hari • Apakah klien merasa gelisah ? Ya • Apakah klien sering murung atau menangis sendiri? Tidak • Apakah klien sering was-was atau khawatir? Ya Penjelasan pertanyaan diatas : • Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 11 kali dalam 1 bulan? Ya • Ada masalah atau banyak pikiran?Ya • Ada gangguan atau masalah dengan keluarga lain? Tidak • Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter? Tidak • Cenderung mengurung diri? Tidak ❖ Spiritual Tn. A mengatakan selalu menjalankan ibadah sholat lima waktu. Tn. A memasrahkan semuanya pada Allah SWT.



c. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN a. KATZ Indeks INDEKS KATZ SKORE KRITERIA A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian dan mandi B Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari fungsi tersebut C Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi dan satu fungsi tambahan D Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan E Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian,ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan F Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian, berpindah, dan satu fungsi tambahan G Ketergantungan pada enam fungsi tersebut Lain-lain Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi, tidak dapat diklasifikasikan sebagai C, D, E, F dan G Berdasarkan data, maka Tn. A memperoleh skor B. Maka lansia tsb mempunyai Kemandirian dalam aktivitas sehari-hari. b. Barthel Indeks NO 1



Makan



DENGAN BANTUAN 5



2



Minum



5



10



3



5 - 10



15



0



5



5



10



6



Berpindah dari kursi ke tempat tidur, sebaliknya Personal toilet (Cuci muka, menyisir rambut, menggosok gigi) Keluar masuk toilet (Mencuci pakaian, menyeka tubuh) Mandi



5



15



7 8



Jalan dipermukaan datar Naik turun tangga



0 5



5 10



4



5



KRITERIA



MANDIRI 10



KETERANGAN



NILAI



Frekuensi : 3x 10 sehari Jumlah : 1 porsi Jenis : nasi + lauk pauk Frekuensi : bila 10 haus Jumlah : 7-8 gelas/hari Jenis : air putih, kopi 8 Frekuensi : 2x sehari



5



10



Frekuensi : 2x sehari



15 5 5



9 10



Mengenakan pakaian Kontrol bowel (BAB)



5 5



10 10



11



Kontrol bladder (BAK)



5



10



12



Olah raga /latihan



5



10



13



Rekreasi pemanfaatan waktu luang



5



10



Frekuensi : 1-2 kali/ hari Konsistensi : normal Frekuensi : 2-3 kali/hari Warna : kuning Frekuensi : 1kali/minggu Jenis : senam Frekuensi : 1 kali/hari Jenis : nonton tv



Total score



10 10



10



5



10



113



Jumlah skoring : a. 130 : Mandiri b. 65 – 125 : Ketergantungan sebagian c. 60 : Ketergantungan total d. PENGKAJIAN STATUS MENTAL LANSIA 1. SPMSQ (Short Portable Mental Status Questioner) Identifikasi tingkat kerusakan intelektual NO PERTANYAAN 1 Tanggal berapa hari ini ? 2 Hari apa sekarang ini ? 3 Apa nama tempat ini ? 4 Dimana alamat anda ? 5 Berapa umur anda ? 6 Kapan anda lahir (Min tahun lahir) ? 7 Siapa presiden Indonesia sekarang ? 8 9 10



a. b. c. d.



Siapa presiden Indonesia sebelumnya ? Siapa nama ibu anda Kurangi 3 dari 20 dan tetap lakukan pengurangan 3 dari setiap angka baru (20 – 3,17 – 3, 14 – 3,11 – 3) Total score



BENAR ✓ ✓ ✓ ✓



SALAH KETERANGAN ✓ Tidak ingat ✓ Tidak ingat Panti Panti 63 tahun 1952 ✓ Tidak ingat ✓



✓ ✓



5



Tidak ingat Putri Hanya dapat menjawab 1 pertanyaan



5



Interprestasi hasil : Salah 0 – 3 Fungsi intelektual utuh Salah 4 – 5 Kerusakan intelektual ringan Salah 6 – 8 Kerusakan intelektual sedang Salah 9 – 10 Kerusakan intelektual berat Dari hasil Short Portable Mental Status Questionare ( SPMSQ ) di dapatkan hasil 5 benar dan 5 salah ini menunjukkan bahwah kerusakan fungsi intelektual Tn”A” ringan



2. MMSE (Mini Mental Status Exam) Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental ASPEK NILAI NILAI KRITERIA KOGNITIF MAKSIMAL KLIEN Orientasi waktu 5 3 Menyebut dengan benar : o Tahun o Musim o Tanggal o Hari o Bulan Orientasi ruang 5 5 Dimana sekarang kita berada : o Negara Indonesia o Propinsi Jawa timur o Kota Mojokerto o o Registrasi 3 3 Sebutkan nama objek yang telah disebut oleh pemeriksa : (Contoh) o Gelas o Sendok o Piring Perhatian dan 5 1 Minta klien meyebutkan kalkulasi angka 100 – 15 sampai 5 kali : o 85 o 70 o 55 o 40 o 25 Mengingat 3 2 Minta klien untuk kembali mengulangi 3 obyek pada no. 2 (Pada registrasi diatas) o Gelas o Sendok o Piring Bahasa 9 6 Tunjukan klien benda, tanyakan apa namanya : (Contoh) o Jam tangan o Pensil Minta klien untuk mengulangi kata – kata ”tidak ada, jika dan atau tetapi. o Bila benar, 1 point



KETERANGAN



2021 (benar) Panas (benar) 1 (salah) Kamis (salah) Maret (benar) Benar semua



Benar semua



Benar hanya 10015 = 85



Salah menyebutkan sendok



Minta klien untuk mengikuti perintah berikut terdiri dari 3 langkah : Ambil kertas ditangan anda lipat dua Taruh di lantai Perintahkan klien dengna menutup mata klien, untuk point seperti no. 1 jam tangna /Pensil Perintahkan pada klien : o Menulis 1 kalimat o Menyalin 1 gambar TOTAL



20 POINT



Interprestasi nilai : 24 – 30 : Tidan ada gangguan kognitif 18 – 23 : Gangguan kognitif sedang 0 – 17 : Gangguan kognitif berat Dari hasil MMSE (Mini Mental Status Exam) di dapatkan hasil 19 ini menunjukkan bahwah Tn.A mengalami gangguan kognitif sedang. e. PENGKAJIAN KESEIMBANGAN UNTUK KLIEN LANSIA 1. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan a. Bangun dari kursi Tidak bangun dari duduk dengan satu kali gerakan, tetapi mendorong tubuhnya ke atas dengan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali. Nilai : 1 b. Duduk ke kursi Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk ditengah kursi. Nilai : 0 c. Menahan dorongan pada sternum (Pemeriksaan mendorong sternum klien perlahan – lahan 3 kali) Menggerakkan kaki, memegang obyek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya. Nilai : 1 d. Mata klien tertutup dengan pengkajian menahan dorongan pada sternum, bagaimana penglihatan dan keseimbangannya Nilai : 1 e. Perputaran leher Menggerakkan kaki, menggenggam objek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya, keluhan vertilago, pusing, keadaan tidak stabil. Nilai : 1 f. Membungkuk (Perintahkan klien untuk mengambil obyek di lantai)



Tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil (misalnya pulpen) dari lantai, memegang suatu objek untuk bisa berdiri lagi, memerlukan usaha – usaha multipel untuk bangun. Nilai : 0 2. Komponen berjalan /gerakan a. Perintahkan klien untuk gerjalan ke tempat yang telah ditentukan (Jarak dekat) Ragu-ragu tersandung, memegang objek untuk dukungan. Nilai : 0 b. Ketinggian langkah kaki (Mengangkat kaki pada saat melangkah) Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret kaki), mengangkat kaki terlalu tinggi (≥2 inci). Nilai : 0 c. Kontinuitas langkah kaki (Observasi dari samping klien), langkah kaki konsisten /tidak Setelah langkah-langkah awal tidk konsisten, memulai mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai Nilai : 1 e. Kesimetrisan langkah (Observasi dari samping klien, analisa), panjang langkah sama /tidak Panjang langkah tidak sama (sisi yang patologis biasanya memiliki langkah yang lebih panjang, masalah dapat terjadi pada pinggul, lutut, pergelangan kaki, atau otot-otot disekitarnya) Nilai : 1 f. Penyimpangan jalur pada saat berjalan (Observasi dari belakang klien), Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi. Nilai : 1 Interpretasi hasil : Resiko jatuh sedang Keterangan : 0-5 : resiko jatuh rendah 6-10 : resiko jatuh sedang 11-15 : resiko jatuh tinggi



ANALISA DATA Nama Umur No Register



: Tn.A : 63 Tahun :-



No 1.



Data DS : • • •



DO



• • • •



DS



• • •



DO



(D.0008) Penurunan Curah klien mengeluh cepat lelah Jantung b.d Perubahan Klien menngeluh susah bernafas Kontraktilitas Klien mengatakan sandal yang digunakannya menjadi lebih sempit



Frekuensi jantung klien takikardi klien tampak letih ekstremitas klien mengalami edema terdengar bunyi murmur pada auskultasi jantung klien RR klien 13x/menit



• 2.



Diagnosa Keperawatan



• • •



Klien mengatakan sulit bernafas Klien mengatakan sulit batuk karena ada yang menahan Klien mengatakan sesak nafas Klien mengalami sulit bernafas (dispnea) Terdengar bunyi ronkhi pada klien RR 13x/menit



(D.0001) Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif b.d Sekresi Yang Tertahan



DIAGNOSA KEPERAWATAN Nama Umur No Register NO.



: Tn. A : 63 Tahun :-



1.



TGL MUNCUL 30 Maret 2021



DIAGNOSA KEPERAWATAN (D.0008) Penurunan Curah Jantung b.d Perubahan Kontraktilitas



TGL TERATASI -



2.



30 Maret 2021



(D.0001) Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif b.d Sekresi Yang Tertahan



-



TT



RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama : Tn. A Umur : 63 Tahun No. Register : TGL 30032021



NO DX 1



SDKI



SLKI



SIKI



(D.0008) Penurunan Curah Jantung b.d Perubahan Kontraktilitas



(L.02008) Curah Jantung: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam pasien diharapkan: - Kekuatan nadi perifer meningkat - Takikardi menurun - Lelah menurun - Edema menurun - Pucat/sianosis menurun - Batuk menurun - Murmur jantung menurun



(I.02075) Perawatan Jantung: Tindakan: Observasi: - Identifikasi tanda dan gejala primer penurunan curah jantung - Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan curah jantung - Monitor tekanan darah - Monitor intake output cairan - Monitor saturasi oksigen - Monitor keluhan nyeri dada Terapeutik - Posisikan pasien semi fowler atau fowler dengan kaki ke bawah atau posisi nyaman - Berikan diet jantung yang sesuai - Fasilitasi pasien dan keluarga untuk memodifikasi gaya hidup sehat - Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stress Edukasi: - Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi - Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap - Ajarkan pasien dan keluarga mengukur intake dan output cairan harian



TT



Kolaborasi: - Berikan pemberian antiaritmia, jika perlu - Rujuk ke program rehabilitasi jantung 30032021



2



(D.0001) Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif b.d Sekresi Yang Tertahan



(L.01001) Bersihan Jalan Napas: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam pasien diharapkan: - Batuk efektif meningkat - Produksi sputum menurun - Dipsnea menurun - Sianosis menurun - Gelisah menurun - Frekuensi napas membaik - Pola napas membaik



(I.01011) Manajemen Jalan Napas: Tindakan Observasi: - Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas) - Monitor bunyi napas tambahan (mis, gurgling, wheezing, ronkhi kering) - Monitor sputum (jumlah, warna, aroma) Terapeutik: - Posisikan semi fowler atau fowler - Berikan minum hangat - Lakukan fisioterapi dada, jika perlu - Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik Edukasi: - Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi - Ajarkan teknik batuk efektif Kolaborasi: - Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu



CATATAN KEPERAWATAN Nama : Tn. A Umur : 63 Tahun NO. Register : NO DX 1



TGL/JAM



TINDAKAN



TT



30-03-2021 07.00



-



Mengidentifikasi tanda dan gejala primer penurunan curah jantung. Frekuensi jantung klien mengalami takikardi yaitu 105x/menit



08.00



-



Mengidentifikasi



tanda/gejala



sekunder



penurunan curah jantung Bunyi jantung S3 klien (gallop) terdengar, dan murmur sistolik & diastolic 09.00



-



Memonitori tekanan darah



09.30



-



Memonitori intake output cairan



10.00



-



Memonitori saturasi oksigen



10.30



-



Memonitori keluhan nyeri dada



11.00



-



Memosisikan pasien semi fowler atau fowler dengan kaki ke bawah atau posisi nyaman



2



30-03-2021 12.00



-



Memonitori pola napas



13.00



-



Memonitori bunyi napas tambahan Napas klien terdengar ronkhi



14.00



-



Memonitori jumlah, warna, dan aroma sputum



15.00



-



Memberikan minum hangat



16.00



-



Mengajarkan teknik batuk efektif



EVALUASI Nama : Tn. A Umur : 63 Tahun No. Register : -



NO DX KEP 1



TANGGAL 30-03-2021 S: Klien mengatakan sesaknya sudah berkurang O: K/U Baik Klien tampak rileks Klien tidak terlihat letih A: Masalah keperawatan penurunan curah jantung teratasi sebagian P: Intervensi dipertahankan



2



S: Klien mengatakan batuknya sudah berkurang dan tidurnya sudah nyaman karena tidak terlalu sesak O: Irama nafas klien dalam batas normal Ronkhi pada klien terdengar berkurang RR dalam batas normal yaitu 15x/menit A: Masalah keperawatan bersihan jalan napas tidak efektif teratasi sebagian P: Intervensi dipertahankan