Askep Gerontik Hipertensi [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA TN. S DENGAN HIPERTENSI



Untuk Menyelesaikan Tugas Profesi Keperawatan Gerontik Program Profesi Ners



Disusun Oleh: Azna Yuliana NIM: 11194692110094



PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS SARI MULIA BANJARMASIN 2021



LEMBAR PERSETUJUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S DENGAN HIPERTENSI



Tanggal 11 November 2020



Disusun oleh : Azna Yuliana 11194692110094



Banjarmasin, 11 November 2021



Mengetahui, Preseptor Akademik,



Yunina Elasari, Ns.,M. Kep NIK. 1166122014070



Nama Mahasiswa



: Azna Yuliana



Preseptor Klinik,



Rizqah Amaliya, S.Kep.,Ns NRPTT: 01.5.2016.2.3.03



Tanggal Praktik



: 08 November 2020 – 25 November 2020



Tanggal Pengkajian



: 11 November 2020



ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA DENGAN HIPERTENSI A. Pengkajian Keperawatan 1. Pengkajian Lansia a. Identitas klien



Nama Umur Jenis Kelamin Suku Agama Status Perkawinan Pendidikan Pekerjaan Alamat



: Tn. S : 60 : Laki- laki : Banjar : Islam : Duda : SD :: Desa Paku Alam RT 02



b. Identitas keluarga terdekat



Nama Hubungan Alamat Jenis Kelamin



: Ny. P : Anak : Desa Paku Alam RT 02 : Perempuan



c. Riwayat Keluarga



Genogram :



Keterangan: :Laki – laki



: Perempuan meninggal



:Laki – laki meninggal



: Pasien



:Perempuan



: Serumah



d. Status Kesehatan



1) Keluhan utama saat ini :



Klien mengatakan nyeri tengkuk dan sakit kepala 2) Riwayat kesehatan sekarang : Klien mengatakan mempunyai tekanan darah yang tinggi dan klien rutin meminum obat amplodipin 10 mg satu kali sehari sebelum tidur sesuai anjuran dokter. Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 10 November 2020, Klien mengatakan merasa nyeri tengkuk ketika kelelahan dan banyak pikiran semenjak ± 3 tahun yang lalu, nyeri hilang timbul seperti ditusuk- tusuk pada leher belakang dengan skala 5 (sedang), klien juga mengatakan merasa lemas, sulit tidur dan sering kesemutan. Hasil pemeriksaan klien tampak meringis, tekanan darah 170/100 mmHg, respirasi 24x/menit, frekuensi nadi 89x/menit, suhu 36.5oC. 3) Riwayat kesehatan dahulu : Klien mengatakan memiliki penyakit hipertensi dan maag sejak 30 tahun yang lalu, klien juga seorang perokok aktif. 4) Riwayat penyakit keluarga : Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit keturunan yaitu hipertensi dari ayah klien. Klien tidak memiliki riwayat penyakit menular seperti TBC, hepatitis dan HIV/AIDS. 5) Riwayat pekerjaan a) Status pekerjaan saat ini : Swasta b) Pekerjaan sebelumnya : Swasta c) Sumber-sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan: klien memiliki proyek pekerjaan untuk memenuhi kebutuhan sehari- hari d) Jarak tempat kerja dari rumah : 4 km e) Alat transportasi : Motor 6) Alergi Klien mengatakan tidak memiliki alergi pada obat-obatan, makanan, dan faktor lingkungan 7) Sumber / sistem pendukung yang digunakan a) Pelayanan kesehatan : Rumah sakit dan dokter praktik b) Tenaga kesehatan : Dokter, perawat, apoteker c) Jarak tempat pelayanan kesehatan dari rumah / panti : 2 km 8) Obat-obatan a) Nama : Amlodipin b) Dosis : 10 mg c) Bagaimana / kapan menggunakannya : Obat oral yang diminum 1 kali/hari sebelum tidur



e. Kebiasaan sehari-hari



1) Biologis a) Pola makan : Klien mengatakan makan 3x/hari 1 porsi dengan nasi, lauk dan sayuran. Klien mengatakan mulai belajar untuk mengurangi makanan yang tidak sehat seperti makanan yang berlemak, bersantan dan yang digoreng. b) Pola minum : Klien mengatakan biasanya setiap pagi minum teh panas manis dan minum air putih kurang lebih 1.5 L/hari. c) Pola tidur : Klien mengatakan pada malam hari tidur jam sekitar jam 11 dan bangun jam setengah 5 subuh. Klien sangat jarang tidur siang karena klien masih ada pekerjaan dari pagi sampai sore hari. d) Pola eliminasi (BAB/BAK) : Klien mengatakan BAB klien teratur yaitu setiap pagi dan tidak ada keluhan saat BAB. Klien mengatakan BAK kurang lebih 67x/hari e) Aktifitas sehari-hari : Klien mengatakan setiap hari senin- sabtu klien bekerja karena klien memiliki proyek pekerjaan dari pagi sampai sore. f) Rekreasi : Klien mengatakan ketika hari libur klien selalu menggunakan waktu luang untuk memancing bersama teman maupun keluarga. 2) Psikologis a) Keadaan emosi : Klien tampak ramah, emosi klien terkontrol b) Status depresi dan kecemasan : Klien mengatakan tidak merasa depresi tetapi sedikit cemas terkait kesehatan klien c) masalah/ penyakit : hipertensi 3) Sosial a) Dukungan keluarga : Klien mengatakan keluarga klien selalu mendukung dan memberikan semangat. Keluarga selalu berkumpul ketika merayakan peringatan besar dan komunikasi antar keluarga tetap terjaga dengan baik b) Hubungan antar keluarga :



Klien mengatakan hubungan antar keluarga seperti saudara, istri, anak dan cucu sangat baik dan tidak ada masalah. Anak, cucu dan saudara klien sering mengunjungi dan menginap di rumah klien. c) Hubungan dengan orang lain : Klien mengatakan hubungan dengan teman kerja dan tetangga sangat baik dan selalu tolong- menolong. 4) Spiritual/ Kultural a) Pelaksanaan ibadah : Klien mengatakan selalu sholat 5 waktu baik di rumah bersama istri dan anak dan juga berjamaah di masjid. b) Keyakinan tentang kesehatan : Klien mengatakan prioritas saat ini adalah kesehatan klien, karena semakin bertambahnya umur klien semakin sering sakit. f. Pemeriksaan fisik



1) Kondisi pasien dan tanda-tanda vital a) Keadaan umum : Baik b) Kesadaran : Composmentis o c) Suhu : 36.5 C d) Nadi : 89 x/menit e) Tekanan darah : 170/100 mmHg f) Pernafasan : 24 x/menit g) Tinggi badan : 165 cm h) Berat badan : 64 kg i) IMT : BB/TB2 = 64/1.652 = 23.5 (Normal) 2) Pengkajian head to toe a) Kepala Kebersihan



Kerontokan rambut Warna Tekstur rambut Keluhan b) Mata Pupil Konjungtiva Sklera Strabismus Penglihatan Peradangan Riwayat katarak



: Kepala klien tampak bersih karena klien rutin keramas, tidak tampak ada ketombe : Klien mengatakan tidak mengalami kerontokan rambut : Warna rambut klien hitam pekat karena disemir : halus : Tidak ada keluhan : refleks cahaya ada : tidak anemis : tidak ikterik : tidak : mata klien rabun dekat dan dibantu alat penglihatan yaitu kacamata : daerah mata klien tidak mengalami peradangan : klien mengatakan tidak memiliki riwayat katarak



Nyeri tekan Kacamata Keluhan c) Hidung Kondisi hidung Bentuk Peradangan



: tidak terdapat nyeri tekan pada mata : klien menggunakan alat bantu penglihatan yaitu kacamata karena memiliki rabun dekat : tidak ada keluhan



: hidung klien tampak bersih : simetris : klien tidak mengalami peradangan pada daerah hidung Penciuman : klien mampu mencium bebauan dengan baik Pernafasan cuping hidung : tidak Nyeri tekan : tidak terdapat nyeri tekan pada hidung Obstruksi : pada hidung klien tidak terdapat sumbatan Keluhan : tidak ada keluhan d) Mulut dan tenggorokan Kebersihan : mulut klien tampak bersih karna klien rutin menggosok gigi Mukosa : mukosa tampak kering dan mengelupas Peradangan/stomatitis : klien tidak mengalami peradangan dan stomatitis Lidah : lidah klien tampak bersih dan berwarna merah muda Gigi : gigi klien sudah ada yang ompong pada gigi geraham dan gigi depan klien menggunakan gigi palsu Radang gusi : gusi klien tidak terdapat peradangan Karies : tidak ada karies pada gigi klien Lesi : pada mulut klien tidak terdapat lesi maupun benjolan Kesulitan mengunyah : klien dapat mengunyah dengan nyaman Kesulitan menelan : klien dapat menelan dengan baik Keluhan : tidak ada keluhan e) Telinga Kebersihan : telinga klien tampak kotor, tampak adanya serumen Peradangan : telinga klien tidak mengalami peradangan Obstruksi : adanya serumen pada telinga klien Pendengaran : klien mampu mendengar dengan baik Keluhan : tidak ada keluhan f) Leher Pembesaran kelenjar thyroid : tidak ada JVP : tidak ada Kaku kuduk : tidak ada Nyeri tekan : pada leher klien tidak terdapat nyeri tekan Benjolan/massa : pada leher klien tidak terdapat benjolan dan massa Keluhan : sakit tengkuk



g) Dada Inspeksi



Perkusi Palpasi



Auskultasi Keluhan h) Abdomen Inspeksi



Auskultasi Palpasi Perkusi Keluhan i) Genetalia Kebersihan Haemoroid Infeksi Keluhan j) Ekstremitas Kekuatan otot



: dada klien tampak bersih, bentuk dada normal chest, perkembangan dada saat bernapas simetris antara kanan dan kiri, respirasi 24x/menit : suara paru sonor, suara jantung redup : tidak terdapat massa maupun benjolan pada dada, fremitus kanan dan kiri teraba simetris, ictus cordis tidak kuat angkat : suara paru vesikuler, suara jantung S1 S2 tunggal : tidak ada keluhan : abdomen klien tampak bersih, tampak membuncit, berwarna kuning langsat dan lembab, tidak terdapat lesi, luka maupun bekas jahitan : bising usus 10 kali / menit : tidak terdapat massa, asites, dan distensi. Turgor kulit kembali < 3 detik dan tidak terdapat nyeri tekan : timpani : tidak ada keluhan : bersih / tidak, area genetalia klien bersih : ada / tidak, klien tidak memiliki haemoroid : ada /tidak, klien tidak mengalami infeksi pada bagian genetalia : tidak ada keluhan :



5555 5555 5555 5555



Postur tubuh Rentang gerak Deformitas Tremor Nyeri



: bungkuk : maksimal : tulang belakang klien tampak kifosis : ektremitas klien tidak mengalami tremor : klien mengatakan tidak terdapat nyeri pada ekstremitas Pembengkakan sendi : ekstremitas klien tidak terdapat pembengkakkan sendi Edema : ekstremitas klien tidak terdapat edema Penggunaan alat bantu: klien masih mampu bergerak sendiri Refleks Area Kanan Kiri Biceps + +



Triceps Knee Achiles Keterangan: Refleks (+) : normal Refleks ( - ) : menurun



+ + +



+ + +



k) Integumen Kebersihan Warna Kelembaban Lesi Turgor Akral Pruritus



: baik : pucat : kering : kulit klien tidak terdapat lesi : kembali dalam < 3 detik : hangat : klien tidak mengalami masalah pruritus pada kulit Perubahan tekstur : kulit klien bertekstur lembek Gangguan pada kulit : hiperpigmentasi



g. Pengkajian keseimbangan untuk lansia



No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14



Pengkajian posisi dan keseimbangan (sullivan) Tes koordinasi Berdiri dengan postur normal Berdiri dengan postur normal, menutup mata Berdiri dengan kaki rapat Berdiri dengan satu kaki Berdiri, fleksi trunk dan berdiri ke posisi netral Berdiri, lateral dan fleksi trunk Berjalan, tempatkan tumit salah satu kaki didepan jari kaki yang lain Berjalan sepanjang garis lurus Berjalan mengikuti tanda gambar pada lantai Berjalan menyamping Berjalan mundur Berjalan mengikuti lingkaran Berjalan pada tumit Berjalan dengan ujung kaki Jumlah



Keterangan



Keterangan 4 : mampu melakukan aktifitas dengan lengkap 3 : mampu melakukan aktifitas dengan bantuan 2 : mampu melakukan aktifitas dengan bantuan maksimal 1 : tidak mampu melakukan aktifitas Nilai 42-54 : mampu melakukan aktifitas 28-41 : mampu melakukan sedikit bantuan 14-27 : mampu melakukan bantuan maksimal 14 : tidak mampu melakukan



Nilai 4 4 4 3 4 4 4 4 4 4 4 4 3 3 53



Kesimpulan : 53 (mampu melakukan aktifitas)



h. Pengkajian fungsional lansia



KATZ Indeks kemandirian Katz untuk menilai aktifitas kehidupan sehari-hari (ADL) No 1



2



3



4



5



6



Aktivitas Mandi Mandiri : Bantuan hanya pada satu bagian mandi (seperti punggung atau ekstremitas yang tidak mampu) atau mandi sendiri sepenuhnya Tergantung : Bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh, bantuan masuk dan keluar dari bak mandi, serta tidak mandi sendiri Berpakaian Mandiri : Mengambil baju dari lemari, memakai pakaian, melepaskan pakaian, mengancingi/mengikat pakaian. Tergantung : Tidak dapat memakai baju sendiri atau hanya sebagian Ke Kamar Kecil Mandiri : Masuk dan keluar dari kamar kecil kemudian membersihkan genetalia sendiri Tergantung : Menerima bantuan untuk masuk ke kamar kecil dan menggunakan pispot Berpindah Mandiri : Berpindah ke dan dari tempat tidur untuk duduk, bangkit dari kursi sendiri Bergantung : Bantuan dalam naik atau turun dari tempat tidur atau kursi, tidak melakukan satu, atau lebih perpindahan Kontinen Mandiri : BAK dan BAB seluruhnya dikontrol sendiri Tergantung : Inkontinensia parsial atau total; penggunaan kateter,pispot, enema dan pembalut ( pampers) Makan Mandiri : Mengambil makanan dari piring dan menyuapinya sendiri Bergantung : Bantuan dalam hal mengambil makanan



Mandiri V



V



V



V



V



V



Tergantung



dari piring dan menyuapinya, tidak makan sama sekali, dan makan parenteral ( NGT )



Keterangan : Beri tanda ( v ) pada point yang sesuai kondisi klien Analisis hasil/ nilai: A : Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian, dan mandi. B : Kemandirian dalam semua hal, kecuali satu dari fungsi tersebut. C : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi tambahan. D : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan. E : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, dan satu fungsi tambahan. F : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, berpindah, dan satu fungsi tambahan. G : Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut. Kesimpulan: A (Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian, dan mandi)



Modifikasi Barthel Indeks Barthel Indeks merupakan skala yang digunakan untuk mengukur kinerja dalam aktifitas sehari-hari. N o 1 2 3



4 5 6



7 8 9 10



KRITERIA Makan Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, sebaliknya Kebersihan diri, mencuci muka, menyisir, mencukur dan menggosok gigi Aktivitas di toilet (menyemprot, mengelap) Mandi Berjalan di jalan yang datar (jika tidak mampu jalan / melakukannya dengan kursi roda) Naik turun tangga Berpakaian termasuk mengenakan sepatu Mengontrol BAB Mengontrol BAK Total



NILAI BANTUAN MANDIRI 5 10 5-10



15



0



5



5



10



0



5



10



15



5



10



5



10



5 5



10 10



KETERANGAN 10 10 10



10 10 10



10 10 10 10 100



Penilaian: 0 – 20 21 – 61 62 – 90 91 – 99 100



: Ketergantungan : Ketergantungan berat/ sangat ketergantungan : Ketergantungan moderat : Ketergantungan ringan : Mandiri



Kesimpulan : 100 (mandiri)



i. Pengkajian masalah emosional



1)



Pertanyaan tahap 1 a) Apakah klien mengalami susah tidur? Tidak b) Apakah klien sering merasa gelisah? Tidak c) Apakah klien murung atau menangis sendiri? Tidak d) Apakah klien sering was-was atau kuatir? Tidak Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika jawaban “ya” 1 atau lebih. 2) Pertanyaan tahap 2 a) Keluhan > 3 bulan atau > 1 kali dalam sebulan b) Ada masalah atau banyak pikiran c) Ada gangguan atau masalah dengan orang lain d) Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter e) Cenderung mengurung diri Jika >1 atau = 1 jawaban “ya”, maka ada masalah gangguan emosional. Gangguan emosional Kesimpulan: Tidak terdapat masalah gangguan emosional j. Pengkajian status kognitif dan afektif



1)



SPMSQ (short portable mental status quesioner). Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar dibawah ini: No 1 2 3 4



Item Pertanyaan Jam berapa sekarang? Jawab: Jam 8 malam Tahun berapa sekarang? Jawab: 2020 Kapan bapak/ ibu lahir? Jawab: 5 Februari 1960 Berapa umur bapak/ ibu sekarang? Jawab: 60 tahun



Benar V V V V



Salah



5



Dimana alamat bapak/ ibu sekarang? Jawab: Jl. Sungai Miai Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal bersama bapak/ ibu? Jawab: 2 orang Siapa nama anggota keluarga yang tinggal bersama bapak/ ibu? Jawab: Ibu Endang dan Febry Tahun berapa Hari kemerdekaan Indonesia? Jawab: 17 Agustus 2020 Siapa nama Presiden Republik Indonesia sekarang? Jawab: Bapak Joko Widodo Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1? Jawab: 20, 19, 18, 17, 16, 15, 14, 13, 12, 11, 10, 9, 8, 7, 6, 5, 4, 3, 2, 1 Jumlah



6



7



8 9



10



Analisis Hasil Skor salah (0 – 2) Skor salah (3 – 4) Skor salah (5 – 7) Skor salah (8 – 10)



V V



V



V V



V



10



0



: Fungsi intelektual utuh : Kerusakan intelektual ringan : Kerusakan intelektual sedang : Kerusakan intelektual berat



Kesimpulan: 0 (fungsi intelektual utuh) 2) MMSE (Mini Mental Status Exam) No 1



Aspek Kognitif Orientasi



Nilai Maksimal 5



Nilai Klien 5



2



Orientasi



5



5



3



Registrasi



3



3



Kriteria Menyebutkan dengan benar Tahun : Musim : Tanggal: Hari : Bulan : Dimana sekarang kita berada? Negara : Propinsi: Kabupaten/kota: Panti werda: Wisma : Sebutkan 3 nama obyek (misal: kursi, meja, kertas), kemudian ditanyakan kepada klien, menjawab: 1. Objek ........ 2. Objek ........



4



Perhatian dan kalkulasi



5



5



5



Mengingat



3



3



6



Bahasa



9



9



Total nilai



30



30



3. Objek ........ Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudian kurangi 15 sampai 5 tingkat. Jawaban: a. 85 b. 70 c. 40 d. 25 e. 10 Minta klien untuk mengulangi ketiga objek pada poin ke 2 (tiap poin nilai 1), misal: kursi, meja, kertas 1. Objek ........ 2. Objek ........ 3. Objek ........ a. Menanyaka n pada klien tentang benda (sambil menunjukan benda tersebut). Contoh : Jam tangan, meja, kursi, pensil b.



Minta klien untuk mengulangi kata berikut: tidak ada, dan, jika/ tetapi



c.



Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri 3 langkah: 1. Ambil kertas ditangan anda 2. Lipat dua 3. Taruh di lantai



d.



Perintahka n pada klien untuk hal berikut (bila aktifitas sesuai perintah nilai satu poin). “tutup mata anda”



e.



Perintahka n kepada klien untuk menulis kalimat atau menyalin gambar. Klien menulis/ menggambar



Interpretasi hasil > 23 : aspek kognitif dari fungsi mentak baik 18 – 22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan 0 – 17 : terdapat kerusakan fungsi mental berat Kesimpulan: 30 (aspek kognitif dari fungsi mentak baik k. Pengkajian skala jatuh pada lansia



Morse Fall Scale (MFS) digunakan untuk melakukan pengkajian skala jatuh pada lansia No 1 2 3



4 5



6



Pengkajian Riwayat jatuh: Apakah lansia pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir? Diagnosa sekunder: Apakah lansia memiliki lebih dari satu penyakit? Alat bantu jalan: - Bed rest/ dibantu perawat - Kruk/ tongkat/ walker - Berpegangan pada benda-benda disekitar (kursi, lemari, meja) Terapi intravena : Apakah saat ini lansia terpasang infus? Gaya berjalan/ cara berpindah - Normal/ bed rest/ imobilisasi (tidak dapat bergerak sendiri) - Lemah (tidak bertenaga) - Gangguan/ tidak normal (pincang, diseret)



Skala Tidak : 0 Ya : 25 Tidak : 0 Ya : 15



Nilai 25 15 0



0 15 30 Tidak : 0 Ya : 20



Status mental - Lansia menyadari kondisi dirinya sendiri - Lansia mengalami keterbatasan daya ingat TOTAL SKALA



0 0



0 10 20



0 0 15 40



Tingkatan risiko jatuh 0 – 24 : Tidak berisiko (tindakan perawatan dasar) 25 – 50 : Risiko rendah (pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar) >51 : Risiko tinggi (pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko) Kesimpulan: 40 (Risiko rendah) l. Pengkajian tingkat depresi pada lansia



Geriatric Depression Scale merupakan skala yang digunakan untuk pengkajian tingkat depresi pada lansia No 1 2



Pertanyaan Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda? Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan



Keterangan Ya Tidak Ya



Tidak



3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15



dan minat atau kesenangan anda? Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? Apakah anda sering merasa bosan? Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat? Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda? Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda? Apakah anda sering merasa tidak berdaya? Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada pergi ke luar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru? Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat anda dibandingkan kebanyakan orang? Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini menyenangkan? Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat ini? Apakah anda merasa penuh semangat? Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan? Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaanya dari anda? SKOR



Ya Ya Ya



Tidak Tidak Tidak



Ya



Tidak



Ya



Tidak



Ya Ya



Tidak Tidak



Ya



Tidak



Ya



Tidak



Ya



Tidak



Ya Ya



Tidak Tidak



Ya



Tidak



Keterangan: Lingkari pilihan jawaban berdasarkan pernyataan klien Skor : hitung jumlah jawaban yang bercetak tebal Setiap jawaban bercetak tebal mempunyai nilai 1 Skor antara 5 – 9 menunjukkan kemungkinan besar depresi Skor 10 atau lebih menunjukkan depresi Kesimpulan: 1 ( Tidak ada depresi) m. Penilaian potensi dekubitus



Skor norton digunakan untuk menilai potensi dekubitus No 1



2



3



Item Penilaian Kondisi fisik:  Baik  Cukup baik  Buruk  Sangat buruk Kondisi mental:  Waspada/ sadar penuh  Apatis  Bingung  Pingsan/ tidak sadar Aktifitas:  Dapat berpindah sendiri  Berjalan dengan bantuan  Terbatas dikursi  Terbatas ditempat tidur



Skor 4 3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1



4



Mobilitas:  Penuh/ bergerak bebas  Sedikit terbatas  Sangat terbatas  Sulit bergerak Inkontinensia:  Tidak ngompol  Kadang-kadang  Sering inkontinensia urin  Inkontinensia alvi dan urin SKOR



5



Keterangan: Skor < 14 Skor < 12 diabetikum Skor 12 – 13 Skor > 14



4 3 2 1 4 3 2 1 20



: Resiko tinggi terjadinya ulkus diabetikum : Peningkatan risiko 50 kali lebih besar terjadinya ulkus : Resiko sedang : Resiko kecil



Kesimpulan : 20 (resiko kecil) n. Informasi Penunjang



1) Diagnosa Medis Hipertensi 2) Hasil laboratorium 3) Terapi medis Amplodipin 10 mg 4) Keadaan lingkungan Pencahayaan ruangan dan kamar cukup terang, kondisi lantai keramik dilapisi karpet, wc yang digunakan wc jongkok dan tidak terdapat handrail atau pegangan di kamar mandi/ toilet.



B. Data Fokus Data subjektif : 



Klien mengatakan nyeri tengkuk P : Ketika kelelahan



Q : Ditusuk- tusuk R : Leher belakang S : 5 (Sedang) T : Hilang Timbul 



Klien mengatakan merasa lemas







Klien mengatakan sulit tidur







Klien mengatakan sering kesemutan







Klien mengatakan rutin minum obat amplodipin 10 mg sebelum tidur







Klien mengatakan mulai mengurangi kebiasaan merokok







Klien mengatakan mulai mengurangi makanan yang tidak sehat seperti makanan yang berlemak, bersantan dan yang digoreng



Data Objektif : 



Klien tampak lemas







Klien tampak meringis







Mukosa bibir tampak kering







Kulit klien tampak kering







Kulit klien tampak pucat







Klien tampak menggunakan kacamata







Klien tampak memiliki stok obat- obatan







TTV : tekanan darah 170/100 mmHg, respirasi 24x/menit, nadi 89x/menit, suhu 36.5oC



C. Analisa Data No 1



Data DS: 



Klien mengatakan nyeri



Masalah Nyeri kronis



Etiologi Penekanan saraf



2



3



tengkuk ± 3 tahun P : Ketika kelelahan Q : Ditusuk- tusuk R : Leher belakang S : 5 (Sedang) T : Hilang Timbul  Klien mengatakan sulit tidur DO:  Klien tampak meringis  TTV = TD 170/100 mmHg, respirasi 24x/menit, nadi 89x/menit, suhu 36.5oC DS:  Klien mengatakan sering kesemutan DO:  Klien tampak pucat  TTV = TD 170/100 mmHg, respirasi 24x/menit, nadi 89x/menit, suhu 36.5oC DS:  Klien mengatakan mulai mengurangi kebiasaan merokok  Klien mengatakan rutin minum obat amplodipin 10 mg sebelum tidur  Klien mengatakan mulai mengurangi makanan yang tidak sehat seperti makanan yang berlemak, bersantan dan yang digoreng DO:  Klien tampak memiliki stok obat- obatan



Risiko perfusi perifer



Faktor risiko hipertensi



tidak efektif



dan merokok



Kesiapan peningkatan



Keinginan merubah



manajemen kesehatan



pola hidup yang tidak sehat



D. Prioritas Diagnosa Keperawatan  Nyeri kronis berhubungan dengan penekanan saraf  Risiko perfusi perifer tidak efektif dibuktikan dengan faktor risiko hipertensi dan merokok



  Kesiapan



peningkatan



manajemen



kesehatan



dibuktikan



dengan



keinginan merubah pola hidup yang tidak sehat E. Perencanaan Keperawatan No



1.



Diagnosa Keperawatan (SDKI) Nyeri kronis b/d penekanan saraf (D.0078)



Tujuan (SLKI)



Intervensi (SIKI)



Tingkat Nyeri (L.08066) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 maka masalah nyeri menurun dengan kriteria hasil: 1. Keluhan nyeri dari skala 3 (sedang) ke skala 4 (cukup menurun) 2. Meringis dari skala 3 (sedang) ke skala 5 (menurun) 3. Kesulitan tidur dari skala 3 (sedang) ke skala 4 (cukup menurun) 4. Tekanan darah dari skala 3 (sedang) ke skala 4 (cukup membaik)



Manajemen Nyeri (I.08238) Observasi 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri 2. Identifikasi skala nyeri 3. Identifikasi respon nyeri verbal 4. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri Terapeutik 1. Berikan teknik nonfarmakologis 2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri 3. Fasilitasi istirahat dan tidur Edukasi 1. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri 2. Jelaskan strategi meredakan nyeri 3. Ajarkan teknik nonfarmakologis secara tepat



2.



Risiko perfusi perifer tidak efektif d/d faktor risiko hipertensi dan merokok (D.0015)



Perfusi Perifer (L.02011) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 maka risiko perfusi perifer



Kolaborasi 1. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu Perawatan Sirkulasi (I.02079) Observasi 1. Periksa sirkulasi perifer 2. Identifikasi fakto risiko



tidak efektif tidak terjadi dengan kriteria hasil: 1. Warna kulit pucat dari skala 3 (sedang) ke skala 4 (cukup menurun) 2. Parastesia dari skala 3 (sedang) ke skala 4 (cukup menurun) 3. Tekanan darah sistolik dari skala 3 (sedang) ke skala 4 (cukup membaik) 4. Tekanan darah diastolik dari skala 3 (sedang) ke skala 4 (cukup membaik)



3.



Kesiapan Peningkatan Manajemen Kesehatan d/d keinginan merubah pola hidup yang tidak sehat (D.0112)



Manajemen Kesehatan (L.12104) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 maka manajemen kesehatan meningkat dengan kriteria hasil: 1. Melakukan tindakan untuk mengurangi faktor risiko dari skala 3 (sedang) ke skala 5 (meningkat) 2. Menerapkan program perawatan dari skala 3 (sedang) ke skala 4 (cukup meningkat) 3. Aktivitas hidup seharihari efektif memenuhi tujuan kesehatan dari skala 3 (sedang) ke skala 4 (cukup meningkat) 4. Verbalisasi kesulitan dalam menjalani program perawatan dari skala 3 (sedang) ke skala 4 (cukup menurun)



gangguan sirkulasi (hipertensi) Terapeutik 1. Hindari pengukuran tekanan darah pada ekstremitas dengan keterbatasan perfusi 2. Lakukan perawatan kaki dan kuku 3. Lakukan hidrasi Edukasi 1. Anjurkan berhenti merokok 2. Anjurkan berolahraga rutin 3. Anjurkan menggunakan obat penurun tekanan darah 4. Anjurkan minum obat pengontrol tekanan darah secara teratur Edukasi Kesehatan (I.12383) Observasi 1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi 2. Identifikasi faktor- faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan motivasi perilaku hidup bersih dan sehat Terapeutik 1. Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan 2. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan 3. Berikan kesempatan untuk bertanya



Edukasi 1. Jelaskan faktor risiko yang dapat mempengaruhi kesehatan 2. Ajarkan perilaku hidup



bersih dan sehat 3. Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat F. Implementasi dan Evaluasi No. Dx 1.



Tgl/ jam 10 November 2020 / 19.00



2.



10 November 2020 / 19.00



3.



10 November



Implementasi 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri 2. Mengidentifikasi skala nyeri 3. Mengidentifikasi respon nyeri verbal 4. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri 5. Memberikan teknik nonfarmakologis 6. Menjelaskan strategi meredakan nyeri 7. Mengajarkan teknik nonfarmakologis secara tepat



1. Mengidentifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi (hipertensi) 2. Menghindari pengukuran tekanan darah pada ekstremitas dengan keterbatasan perfusi 3. Menganjurkan berhenti merokok 4. Menganjurkan berolahraga rutin 5. Menganjurkan menggunakan obat penurun tekanan darah 6. Menganjurkan minum obat pengontrol tekanan darah secara teratur 1. Mengidentifikasi kesiapan



Evaluasi S: 



 O:  



Klien mengatakan nyeri tengkuk P : Ketika kelelahan Q : Ditusuk- tusuk R : Leher belakang S : 5 (Sedang) T : Hilang Timbul Klien mengatakan sulit tidur



Klien tampak meringis TTV = TD 170/100 mmHg, respirasi 24x/menit, nadi 89x/menit, suhu 36.5oC A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi S:  Klien mengatakan sering kesemutan O:  Klien tampak pucat  TTV = TD 170/100 mmHg, respirasi 24x/menit, nadi 89x/menit, suhu o 36.5 C A : Masalah belum terjadi P : Lanjutkan Intervensi



S:



2020 / 19.00 2.



3. 4.



5. 6.



7.



dan kemampuan menerima informasi Mengidentifikasi faktor- faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan motivasi perilaku hidup bersih dan sehat Menyediakan materi dan media pendidikan kesehatan Menjadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan Memberikan kesempatan untuk bertanya Menjelaskan faktor risiko yang dapat mempengaruhi kesehatan Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat















Klien mengatakan mulai mengurangi kebiasaan merokok Klien mengatakan rutin minum obat amplodipin 10 mg sebelum tidur Klien mengatakan mulai mengurangi makanan yang tidak sehat seperti makanan yang berlemak, bersantan dan yang digoreng



O: 



Klien tampak memiliki stok obat- obatan A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan Intervensi



G. Catatan Perkembangan No. Dx 1.



Tgl/ jam 14 November 2020 / 19.00



2.



14 November 2020 / 19.00



Evaluasi Catatan Perkembangan S: 



Klien mengatakan nyeri tengkuk berkurang P : Ketika kelelahan Q : Ditusuk- tusuk R : Leher belakang S : 3 (ringan) T : Hilang Timbul Klien mengatakan sulit tidur



 O:  Klien tampak meringis  TTV = TD 160/100 mmHg, respirasi 24x/menit, nadi 89x/menit, suhu 36.5oC A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi S:  Klien mengatakan sering kesemutan O:  Klien tampak pucat  TTV = TD 160/100 mmHg, respirasi 24x/menit, nadi 89x/menit, suhu 36.5oC A : Masalah belum terjadi



Paraf



P : Lanjutkan Intervensi 3.



14 November



S:



2020 / 19.00



  







Klien mengatakan mulai mengurangi kebiasaan merokok Klien mengatakan rutin minum obat amplodipin 10 mg sebelum tidur Klien mengatakan mulai mengurangi makanan yang tidak sehat seperti makanan yang berlemak, bersantan dan yang digoreng Klien mengatakan rutin cek tekanan darah setiap hari



O:  Klien tampak memiliki stok obat- obatan A : Masalah teratasi P : Lanjutkan Intervensi No. Dx 1.



2.



Tgl/ jam 16 November



S:



2020 / 19.00







16 November



 O:  Klien tampak tidak meringis  TTV = TD 150/80 mmHg, respirasi 24x/menit, nadi 89x/menit, suhu 36.5oC A : Masalah teratasi P : Hentikan intervensi S:  Klien mengatakan sering kesemutan O:  Klien tampak tidak pucat  TTV = TD 150/80 mmHg, respirasi 24x/menit, nadi 89x/menit, suhu 36.5oC A : Masalah tidak terjadi P : Hentikan Intervensi



2020 / 19.00



3.



Evaluasi Catatan Perkembangan



16 November



S:



Klien mengatakan nyeri tengkuk berkurang P : Ketika kelelahan Q : Ditusuk- tusuk R : Leher belakang S : 1 (ringan) T : Hilang Timbul Klien mengatakan tidak sulit tidur



Paraf







2020 / 19.00



 







Klien mengatakan mulai mengurangi kebiasaan merokok Klien mengatakan rutin minum obat amplodipin 10 mg sebelum tidur Klien mengatakan mulai mengurangi makanan yang tidak sehat seperti makanan yang berlemak, bersantan dan yang digoreng Klien mengatakan rutin cek tekanan darah setiap hari



O:  Klien tampak memiliki stok obat- obatan A : Masalah teratasi P : Hentikan Intervensi



Lampiran Dokumentasi Selasa, 10 November 2020



Sabtu, 14 November 2020



Senin, 16 November 2020